发展中国家新生儿医学一些争议性问题
作者：何乃强
单位：何乃强(新加坡竹脚医院儿科 新加坡国立大学医学院)
关键词：
中华儿科杂志000332 发展中国家和发达国家新生儿医学所面对的争议性问题是完全不同的。发达国家要争辩的问题有：(1)怀孕23周到25周的孕妇是否要施行剖宫手术挽救小生命；(2)表面活性物质是否用来预防或是营救使用；(3)使用红细胞生成素(erythropoietin，EPO)治疗早产儿贫血；(4)基因医疗；(5)一氧化氮的使用；(6)新生儿心脏外科等问题。
至于发展中国家所面对具有争议性的问题又不同，如：(1)新生儿复苏法。(2)建立新生儿重症监护室(NICU)，设置人工呼吸机。(3)维生素K是否要口服或用以预防新生儿出血病。(4)用什么药物预防新生儿眼炎。(5)胎龄评估及早产儿免疫预防注射。(6)早产儿的喂养问题等。
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1.“新法”复苏：采用“新法”复苏 (neonatal resuscitation program, NRP)已经是不争的事实，每家产科或妇幼医院必须聘有合格的医务人员，能够施行复苏法抢救婴儿。要评审一家产科医院是否达到合格水平，如果没有采用NRP复苏法的话，恐怕医院就得关闭。目前NRP复苏法所面对争议的问题，是儿科医生在产房碰上胎龄低、体重轻，或是窒息的婴儿时，应当如何处理[1-3]。对于抢救那些低于999克的婴儿，每个国家都有不同的处理方针及决策。1986年洛登(Rhoden)曾把这些处理方法概括为3类：(1)用尽办法去救孩子，直到没有希望为止，这是美国所采取的一贯方法。(2)瑞典是根据过去病例治愈机会的统计资料进行抢救。前者会把无望的患儿生命拖延下去，这不但耗费金钱，而且把苦难加在父母家人身上；后者是会误及有望得救的生命。所以许多国家，如英国、日本、澳大利亚等都采取“中庸”政策，即：(3)先抢救，后观察，再评估。至于在什么情况下才放弃抢救复苏，很多人认为婴儿心脏停止跳动，无可挽救的情况之下作出这一决定[4，5]。
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一项在加拿大进行的研究发现，所学的复苏技巧，以及复苏知识会在几个月内迅速退步，所以有必要定期进行在职人员的培训和复习[6]。
2.建立NICU：在发展中国家有一个常见的现象，即很多医院都在计划建立NICU，每家医院都竞相配置呼吸机，治疗病重的新生儿。因此，每个州的乡镇，每个省的县城都拥有自己的NICU，数目可能多达100～200个以上。如果把每个NICU每年的开支乘上这些数目，开支预算的数字可能是个天文数字[7]。
如果每家医院都要拥有最先进的医疗设备，根据同原则，所有的医院是否也要设立心脏外科部门进行冠状动脉搭桥手术，腹膜透析，血液透析，骨髓移植，肾脏、肝脏甚至心脏移植等?这些高度专门化的医疗法，往往都集中在规模很大的重点综合医院或医科大学的附属医院，这样可以让所有的资源集中在一起，把人力、财力、物力都聚在一起，减轻医药成本，获取更高的医疗效益。基于这样的原则，很多年前西方国家就把围产医疗定为三级制，只让规模大的医院及重点教学医院设立NICU，这也是围产保健方案(perinatal regionalization program)。
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只是配置几台呼吸机并不能够达到NICU的水平和要求。以为有了呼吸机帮助新生儿呼吸就算是NICU，那就大错特错了。购置了呼吸机的同时，是否有购买其他装置的设备，例如推动呼吸机的气体是纯氧气或混入压缩空气。如果只用纯氧气的话，不但会大量耗费氧气，而且吸入过多的纯氧气会导致早产儿失明。所以必需持续为新生儿测血氧浓度，要购买很多监测器。
NICU的激增导致很多医院重复设置昂贵仪器，结果患儿不足，仪器使用率低下，失去经济效益，资源不能充分利用。虽然先进医疗方法的确救活了不少新生儿，尤其是那些体重低、胎龄小的早产儿。如果要治疗越来越多的未成熟儿，毫无疑问，医疗费用也必定随之上升。医院间的激烈竞争是NICU激增主要原因之一。医院行政管理局为了提高医院形象，让人民知道它拥有齐全先进的专业服务，从而吸引更多的患儿，于是大力发展更新、更专门化的医疗服务。这一趋势尤以私立医院为甚。一般患者的心理是选择设备比较齐全的医院，万一有并发症或危急情况出现，也能够迅速获得更好的医疗服务。我们问问自己，这样的发展是为了患儿，还是……。为了不让医院无限制的发展，有些地方政府立下指导原则，限制这些医院购买高科技仪器、引进复杂新技术，并规定在何种情况之下需要将患儿转运到重点医院去。
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这些问题值得发展中国家参考。应该认清各自的人力、财力和物力问题，然后配合国家所需定下目标，如何发展围产及新生儿医学。目前连很多发达国家也为了高昂的医药开支而烦恼，想办法缩减医药津贴。所以很多国家正在寻求医药费开支较低廉的方案，例如家庭分娩，分娩中心和分娩后提早出院这些方法的可行性。发展中国家是不可一味仿效西方国家，跟着他们相同路线发展，发达国家和发展中国家是不一样的。
3.预防新生儿出血病，维生素K是否可以用口服剂或是肌肉注射剂：新生儿缺乏维生素K，在出生后注射1 mg维生素K对预防新生儿出血病有明确的效应。1990年Golding[8]在《英国癌症杂志》上发表一篇文章，认为维生素K1肌肉注射剂可能增加患白血病及癌症的机会，一时引起恐慌，加上大众媒体的渲染，更加人心惶惶，一时之间很多人放弃肌肉注射剂而改用口服维生素K。可是Golding理论的弱点是，她所研究的对象只是来自两家医院的患儿，没有以地区人口作为研究对象，而且对照资料偏差，得不到别人支持她的理论。其他实验也证明，维生素K并没有对人类产生致癌作用。统计数字显示，小儿癌症的风险是每10万新生儿有166人，比起那些没有注射维生素K的新生儿，每1 000人就有10人有出血病的危险。所以婴儿出血的危险比患癌症高得多。有鉴于此，美国儿科学会设立一个特别小组，获得以下结论：维生素K预防疗法并没有造成小儿白血病的增加，所以没有必要改变目前所采取的常规做法。
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开始英国却持不同的看法，变为就算癌症病例稍为增加也是不能接受的，于1992年发出指导原则，推荐使用口服维生素K。可惜的是，还不到一年竟然出现了5例迟发性的出血病。瑞典查阅1973到1989年之间出生新生儿的记录，包括396例患癌症的儿童的记录，证明了口服或肌肉注射维生素K的患癌风险是没有差别的。接着英国(另外一个报告)、美国、德国、丹麦也提出报告，否定这项假定[9,10]。
值得注意的是，肌肉注射维生素K每1毫克的价格大约为0.15美元，但是口服维生素K每剂(5 ml)则为6.5美元。如果让新生儿在出生后1个月和满月后口服维生素K，需付出19.50美元。如果新生儿只以母乳哺养，每星期需要一剂口服维生素K，要付出更多的费用，即65到85美元，是肌肉注射费用的130倍[11]。
给新生儿口服维生素K有许多不方便，不但要定时就医取药，而且父母还要定时给孩子服药，不然麻烦更多。
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我们应该从上面得到一些教训，那就是利用统计方法做研究可以误导一些事实，传媒所作的报道也深具影响力。要做科研，要发表一些报告，必须慎重，三思而行!
4.胎龄评估：在处理很多围产期问题，要知道确实胎龄是很重要的。不过发展中国家的妇女，往往不能告诉医生或护士准确的末次月经日期或胎龄，唯有靠新生儿的出生体重来帮助医务人员作出决定，这是一个较妥善的折衷办法。秤体重容易做到，而且较客观。可惜很多地方连秤体重这么简单的步骤也不能做到[12]。
理论上婴儿的出生体重和胎龄应该是成正比的。可是根据新加坡1990至1993年的经验，有些胎龄小的新生儿体重反而会高，故以体重来评估胎龄[13]并不一定可靠。国外有关早产儿方面的医学文献，大多数以胎龄为根据，如果以出生体重来作根据，要作相比研究，恐怕有困难。有些医院把750 g定为分界线，低于这个体重就不考虑抢救。所以产房应备有准确秤体重的设施，知道早产儿的体重，决定是否尽力抢救[14]。
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5.新生儿淋病双球菌眼炎：该病仍然是导致失明的主要原因之一。因为所用的预防眼炎药物不完全有效，而且药物价格不便宜。常用于防治新生儿眼炎的药物有1%硝酸银眼溶液(每瓶7.30美元)，0.5%红霉素软膏(每支0.31美元)，以及1%四环素软膏(每支0.74美元)等。有研究报告，这些药物有抗药性和毒性。最近在非洲肯尼亚的一个研究报告，发现2.5%的聚维酮碘溶液(povidone-iodine)有广谱抗菌和抗病毒作用，价格便宜，毒性低，每小瓶为一毛美元，是很好的防治新生儿眼炎的药物，它比硝酸银和红霉素治疗衣原体沙眼病更有效[15，16]。
6.早产儿的预防免疫：新生儿容易染上传染病，尤以早产儿为甚。因此更要小心预防免疫。这些早产儿的免疫反应通常仰赖出生后对各种抗原接触后的经验，所以免疫预防是和新生儿实际年龄，而不是和胎龄有关。一般来说，早产儿能够对疫苗有所反应，和同龄的足月儿都能接受预防注射。至于患病的早产儿可能对疫苗的反应较差，需要不同的安排，使用一半的疫苗剂量并非是正确做法，早产儿应该和足月儿一样，要接受同样的剂量。
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虽然新生儿对BCG的反应很好，不过对病毒类的疫苗则不同。例如足月儿出生后口服脊髓灰质炎(小儿麻痹症)病毒减毒活疫苗(OPV或称 Sabin疫苗)能够产生抗体，也不受母亲抗体的干扰。而早产儿通常在出生2个月后也能对OPV有所反应。由于服用OPV疫苗的新生儿，每100万人可能会有1人患上小儿麻痹症，因此美国改用了灭活脊髓灰质炎病毒注射疫苗(Salk 疫苗)。一般首两剂是用 Salk疫苗，第3剂则用 OPV。几年前香港对B型肝炎疫苗的反应研究提出报告，发现那些出生体重低于1 750 g的婴儿对疫苗的反应比足月儿差。不过如把注射疫苗延迟到30 d时(体重已达到 2 000 g)会更有效[17]。相反，母亲的麻疹抗体就能干扰麻疹疫苗。这可能是用活疫苗口服剂的缘故。有些预防疫苗如白喉-百日咳-破伤风则要等到出生后2个月方能有效[18]。
参考文献
1，Ho NK. Resuscitation of the small baby-Is there a limit? Singapore Med J, 1992,33:595-596.
, http://www.100md.com
2，Ginsberg HG, Goldsmith JP. Controversies in neonatal resuscitation. Clin Perinatol, 1998,25:1-15.
3，Davis DJ. How aggressive should delivery room cardiopulmonary resuscitation be for extremely low birth weight neonates? Pediatrics, 1993,92:447-450.
4，Rhoden NK. Treating baby doe, the ethics of uncertainty. Hastings Cent Rep, 1986,16:34-42.
5，Barr P, Courtman SP. Cardiopulmonary resuscitation in the newborn intensive care unit. J Paeditr Child Health, 1998,34:507.
, 百拇医药
6，Kaczorowski J, Levitt C, Hammond M, et al. Retention of neonatal resuscitation skills and knowledge, a randomized controlled trial, Fam Med, 1998,30:705-711.
7，Marshall PB, Halls HJ, James SL, et al. The cost of intensive and special care of the new born. Med J Aust, 1989, 150:568-574.
8，Golding J, Paterson M, Kinlen LJ. Factors associated with childhood cancer in a national cohort study. Br J Cancer, 1990,62:304-830.
, http://www.100md.com
9，Ansell P, Bull D, Roman E. Childhood leukaemia and intramuscular vitamin K, findings from a case-control study. BMJ, 1996,313:204-205.
10，von Kries R, G obel U. Oral vitamin K prophylaxis and late haemorrhagic disease of the newborn. Lancet, 1994,343:352.
11，Ho NK. Neonatal caare: can it be less costly? Singapore Paeditar J, 1998,40:120-125.
12，Lantos JD, Meadow W, Miles Sh, et al. Providing and forgoing resuscitative therapy for babies of very low birth weight. J Clin Ethics, 1992,3:283-287.
, 百拇医药
13，Ho NK. Outcome of the extremely low birth weight infants (less than 999 GRAM): What messages are we getting? Singapore Med J, 1995,36:527-531.
14，Davis DJ. How aggressive should delivery room cardiopulmonary resuscitation be for extremely low birth weight neonates? Pediatrics, 1993,92:447-450.
15，Isenberg SJ, Apt L, Wood M. Acontrolled trial of povidone-iodine as prophylaxis against ophthalmia neonatorum. N Engl J Med, 1995,332:562-566.
, http://www.100md.com
16，Isenberg SJ, Apt L, Yoshimori R. Povidone-ioding for ophthalmia neonatorum prophylaxis. Am J Ophthalmol, 1994,118:701-706.
17，Lau YL, Tam AYC, Ng KW, et al. Responses of preterm infants to hepatitis B vaccine. J Pediatr, 1992,121:962-965.
18，Angio CT, Maniscalco WM, Pichichero ME. Immunologic response of extremely premature infants to tetanus. Haemophilus influenzae and polio immunizations. Pediatrics, 1995,96:18-22.
(收稿：1999-11-11), 百拇医药
单位：何乃强(新加坡竹脚医院儿科 新加坡国立大学医学院)
关键词：
中华儿科杂志000332 发展中国家和发达国家新生儿医学所面对的争议性问题是完全不同的。发达国家要争辩的问题有：(1)怀孕23周到25周的孕妇是否要施行剖宫手术挽救小生命；(2)表面活性物质是否用来预防或是营救使用；(3)使用红细胞生成素(erythropoietin，EPO)治疗早产儿贫血；(4)基因医疗；(5)一氧化氮的使用；(6)新生儿心脏外科等问题。
至于发展中国家所面对具有争议性的问题又不同，如：(1)新生儿复苏法。(2)建立新生儿重症监护室(NICU)，设置人工呼吸机。(3)维生素K是否要口服或用以预防新生儿出血病。(4)用什么药物预防新生儿眼炎。(5)胎龄评估及早产儿免疫预防注射。(6)早产儿的喂养问题等。
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1.“新法”复苏：采用“新法”复苏 (neonatal resuscitation program, NRP)已经是不争的事实，每家产科或妇幼医院必须聘有合格的医务人员，能够施行复苏法抢救婴儿。要评审一家产科医院是否达到合格水平，如果没有采用NRP复苏法的话，恐怕医院就得关闭。目前NRP复苏法所面对争议的问题，是儿科医生在产房碰上胎龄低、体重轻，或是窒息的婴儿时，应当如何处理[1-3]。对于抢救那些低于999克的婴儿，每个国家都有不同的处理方针及决策。1986年洛登(Rhoden)曾把这些处理方法概括为3类：(1)用尽办法去救孩子，直到没有希望为止，这是美国所采取的一贯方法。(2)瑞典是根据过去病例治愈机会的统计资料进行抢救。前者会把无望的患儿生命拖延下去，这不但耗费金钱，而且把苦难加在父母家人身上；后者是会误及有望得救的生命。所以许多国家，如英国、日本、澳大利亚等都采取“中庸”政策，即：(3)先抢救，后观察，再评估。至于在什么情况下才放弃抢救复苏，很多人认为婴儿心脏停止跳动，无可挽救的情况之下作出这一决定[4，5]。
, 百拇医药
一项在加拿大进行的研究发现，所学的复苏技巧，以及复苏知识会在几个月内迅速退步，所以有必要定期进行在职人员的培训和复习[6]。
2.建立NICU：在发展中国家有一个常见的现象，即很多医院都在计划建立NICU，每家医院都竞相配置呼吸机，治疗病重的新生儿。因此，每个州的乡镇，每个省的县城都拥有自己的NICU，数目可能多达100～200个以上。如果把每个NICU每年的开支乘上这些数目，开支预算的数字可能是个天文数字[7]。
如果每家医院都要拥有最先进的医疗设备，根据同原则，所有的医院是否也要设立心脏外科部门进行冠状动脉搭桥手术，腹膜透析，血液透析，骨髓移植，肾脏、肝脏甚至心脏移植等?这些高度专门化的医疗法，往往都集中在规模很大的重点综合医院或医科大学的附属医院，这样可以让所有的资源集中在一起，把人力、财力、物力都聚在一起，减轻医药成本，获取更高的医疗效益。基于这样的原则，很多年前西方国家就把围产医疗定为三级制，只让规模大的医院及重点教学医院设立NICU，这也是围产保健方案(perinatal regionalization program)。
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只是配置几台呼吸机并不能够达到NICU的水平和要求。以为有了呼吸机帮助新生儿呼吸就算是NICU，那就大错特错了。购置了呼吸机的同时，是否有购买其他装置的设备，例如推动呼吸机的气体是纯氧气或混入压缩空气。如果只用纯氧气的话，不但会大量耗费氧气，而且吸入过多的纯氧气会导致早产儿失明。所以必需持续为新生儿测血氧浓度，要购买很多监测器。
NICU的激增导致很多医院重复设置昂贵仪器，结果患儿不足，仪器使用率低下，失去经济效益，资源不能充分利用。虽然先进医疗方法的确救活了不少新生儿，尤其是那些体重低、胎龄小的早产儿。如果要治疗越来越多的未成熟儿，毫无疑问，医疗费用也必定随之上升。医院间的激烈竞争是NICU激增主要原因之一。医院行政管理局为了提高医院形象，让人民知道它拥有齐全先进的专业服务，从而吸引更多的患儿，于是大力发展更新、更专门化的医疗服务。这一趋势尤以私立医院为甚。一般患者的心理是选择设备比较齐全的医院，万一有并发症或危急情况出现，也能够迅速获得更好的医疗服务。我们问问自己，这样的发展是为了患儿，还是……。为了不让医院无限制的发展，有些地方政府立下指导原则，限制这些医院购买高科技仪器、引进复杂新技术，并规定在何种情况之下需要将患儿转运到重点医院去。
, 百拇医药
这些问题值得发展中国家参考。应该认清各自的人力、财力和物力问题，然后配合国家所需定下目标，如何发展围产及新生儿医学。目前连很多发达国家也为了高昂的医药开支而烦恼，想办法缩减医药津贴。所以很多国家正在寻求医药费开支较低廉的方案，例如家庭分娩，分娩中心和分娩后提早出院这些方法的可行性。发展中国家是不可一味仿效西方国家，跟着他们相同路线发展，发达国家和发展中国家是不一样的。
3.预防新生儿出血病，维生素K是否可以用口服剂或是肌肉注射剂：新生儿缺乏维生素K，在出生后注射1 mg维生素K对预防新生儿出血病有明确的效应。1990年Golding[8]在《英国癌症杂志》上发表一篇文章，认为维生素K1肌肉注射剂可能增加患白血病及癌症的机会，一时引起恐慌，加上大众媒体的渲染，更加人心惶惶，一时之间很多人放弃肌肉注射剂而改用口服维生素K。可是Golding理论的弱点是，她所研究的对象只是来自两家医院的患儿，没有以地区人口作为研究对象，而且对照资料偏差，得不到别人支持她的理论。其他实验也证明，维生素K并没有对人类产生致癌作用。统计数字显示，小儿癌症的风险是每10万新生儿有166人，比起那些没有注射维生素K的新生儿，每1 000人就有10人有出血病的危险。所以婴儿出血的危险比患癌症高得多。有鉴于此，美国儿科学会设立一个特别小组，获得以下结论：维生素K预防疗法并没有造成小儿白血病的增加，所以没有必要改变目前所采取的常规做法。
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开始英国却持不同的看法，变为就算癌症病例稍为增加也是不能接受的，于1992年发出指导原则，推荐使用口服维生素K。可惜的是，还不到一年竟然出现了5例迟发性的出血病。瑞典查阅1973到1989年之间出生新生儿的记录，包括396例患癌症的儿童的记录，证明了口服或肌肉注射维生素K的患癌风险是没有差别的。接着英国(另外一个报告)、美国、德国、丹麦也提出报告，否定这项假定[9,10]。
值得注意的是，肌肉注射维生素K每1毫克的价格大约为0.15美元，但是口服维生素K每剂(5 ml)则为6.5美元。如果让新生儿在出生后1个月和满月后口服维生素K，需付出19.50美元。如果新生儿只以母乳哺养，每星期需要一剂口服维生素K，要付出更多的费用，即65到85美元，是肌肉注射费用的130倍[11]。
给新生儿口服维生素K有许多不方便，不但要定时就医取药，而且父母还要定时给孩子服药，不然麻烦更多。
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我们应该从上面得到一些教训，那就是利用统计方法做研究可以误导一些事实，传媒所作的报道也深具影响力。要做科研，要发表一些报告，必须慎重，三思而行!
4.胎龄评估：在处理很多围产期问题，要知道确实胎龄是很重要的。不过发展中国家的妇女，往往不能告诉医生或护士准确的末次月经日期或胎龄，唯有靠新生儿的出生体重来帮助医务人员作出决定，这是一个较妥善的折衷办法。秤体重容易做到，而且较客观。可惜很多地方连秤体重这么简单的步骤也不能做到[12]。
理论上婴儿的出生体重和胎龄应该是成正比的。可是根据新加坡1990至1993年的经验，有些胎龄小的新生儿体重反而会高，故以体重来评估胎龄[13]并不一定可靠。国外有关早产儿方面的医学文献，大多数以胎龄为根据，如果以出生体重来作根据，要作相比研究，恐怕有困难。有些医院把750 g定为分界线，低于这个体重就不考虑抢救。所以产房应备有准确秤体重的设施，知道早产儿的体重，决定是否尽力抢救[14]。
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5.新生儿淋病双球菌眼炎：该病仍然是导致失明的主要原因之一。因为所用的预防眼炎药物不完全有效，而且药物价格不便宜。常用于防治新生儿眼炎的药物有1%硝酸银眼溶液(每瓶7.30美元)，0.5%红霉素软膏(每支0.31美元)，以及1%四环素软膏(每支0.74美元)等。有研究报告，这些药物有抗药性和毒性。最近在非洲肯尼亚的一个研究报告，发现2.5%的聚维酮碘溶液(povidone-iodine)有广谱抗菌和抗病毒作用，价格便宜，毒性低，每小瓶为一毛美元，是很好的防治新生儿眼炎的药物，它比硝酸银和红霉素治疗衣原体沙眼病更有效[15，16]。
6.早产儿的预防免疫：新生儿容易染上传染病，尤以早产儿为甚。因此更要小心预防免疫。这些早产儿的免疫反应通常仰赖出生后对各种抗原接触后的经验，所以免疫预防是和新生儿实际年龄，而不是和胎龄有关。一般来说，早产儿能够对疫苗有所反应，和同龄的足月儿都能接受预防注射。至于患病的早产儿可能对疫苗的反应较差，需要不同的安排，使用一半的疫苗剂量并非是正确做法，早产儿应该和足月儿一样，要接受同样的剂量。
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虽然新生儿对BCG的反应很好，不过对病毒类的疫苗则不同。例如足月儿出生后口服脊髓灰质炎(小儿麻痹症)病毒减毒活疫苗(OPV或称 Sabin疫苗)能够产生抗体，也不受母亲抗体的干扰。而早产儿通常在出生2个月后也能对OPV有所反应。由于服用OPV疫苗的新生儿，每100万人可能会有1人患上小儿麻痹症，因此美国改用了灭活脊髓灰质炎病毒注射疫苗(Salk 疫苗)。一般首两剂是用 Salk疫苗，第3剂则用 OPV。几年前香港对B型肝炎疫苗的反应研究提出报告，发现那些出生体重低于1 750 g的婴儿对疫苗的反应比足月儿差。不过如把注射疫苗延迟到30 d时(体重已达到 2 000 g)会更有效[17]。相反，母亲的麻疹抗体就能干扰麻疹疫苗。这可能是用活疫苗口服剂的缘故。有些预防疫苗如白喉-百日咳-破伤风则要等到出生后2个月方能有效[18]。
参考文献
1，Ho NK. Resuscitation of the small baby-Is there a limit? Singapore Med J, 1992,33:595-596.
, http://www.100md.com
2，Ginsberg HG, Goldsmith JP. Controversies in neonatal resuscitation. Clin Perinatol, 1998,25:1-15.
3，Davis DJ. How aggressive should delivery room cardiopulmonary resuscitation be for extremely low birth weight neonates? Pediatrics, 1993,92:447-450.
4，Rhoden NK. Treating baby doe, the ethics of uncertainty. Hastings Cent Rep, 1986,16:34-42.
5，Barr P, Courtman SP. Cardiopulmonary resuscitation in the newborn intensive care unit. J Paeditr Child Health, 1998,34:507.
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6，Kaczorowski J, Levitt C, Hammond M, et al. Retention of neonatal resuscitation skills and knowledge, a randomized controlled trial, Fam Med, 1998,30:705-711.
7，Marshall PB, Halls HJ, James SL, et al. The cost of intensive and special care of the new born. Med J Aust, 1989, 150:568-574.
8，Golding J, Paterson M, Kinlen LJ. Factors associated with childhood cancer in a national cohort study. Br J Cancer, 1990,62:304-830.
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9，Ansell P, Bull D, Roman E. Childhood leukaemia and intramuscular vitamin K, findings from a case-control study. BMJ, 1996,313:204-205.
10，von Kries R, G obel U. Oral vitamin K prophylaxis and late haemorrhagic disease of the newborn. Lancet, 1994,343:352.
11，Ho NK. Neonatal caare: can it be less costly? Singapore Paeditar J, 1998,40:120-125.
12，Lantos JD, Meadow W, Miles Sh, et al. Providing and forgoing resuscitative therapy for babies of very low birth weight. J Clin Ethics, 1992,3:283-287.
, 百拇医药
13，Ho NK. Outcome of the extremely low birth weight infants (less than 999 GRAM): What messages are we getting? Singapore Med J, 1995,36:527-531.
14，Davis DJ. How aggressive should delivery room cardiopulmonary resuscitation be for extremely low birth weight neonates? Pediatrics, 1993,92:447-450.
15，Isenberg SJ, Apt L, Wood M. Acontrolled trial of povidone-iodine as prophylaxis against ophthalmia neonatorum. N Engl J Med, 1995,332:562-566.
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16，Isenberg SJ, Apt L, Yoshimori R. Povidone-ioding for ophthalmia neonatorum prophylaxis. Am J Ophthalmol, 1994,118:701-706.
17，Lau YL, Tam AYC, Ng KW, et al. Responses of preterm infants to hepatitis B vaccine. J Pediatr, 1992,121:962-965.
18，Angio CT, Maniscalco WM, Pichichero ME. Immunologic response of extremely premature infants to tetanus. Haemophilus influenzae and polio immunizations. Pediatrics, 1995,96:18-22.
(收稿：1999-11-11), 百拇医药