新出现的几种感染性疾病的诊断与治疗
作者：
单位：照日格图(100009 北京，中国医学论坛报社)
关键词：
中华儿科杂志000414
[编者按] 近年抗生素及化学药物 被广泛的应用，为临床感染性疾病的治疗提供了多种有效的药物，但也由于用药不当，造成其耐药菌株不断增加。为了更好地探讨合理用药机制和合理用药的可能性，本刊自2000年第4期起，开辟"临床合理用药"栏目。该栏目内容可以是述评、论著、技术交流、综述、讲座等，在2000年及2001年该栏目将重点侧重于对抗生素的合理应用方面。望广大作者积极投稿，支持我们办好这一栏目。
照日格图
本文简要介绍几种新出现或过去少见的感染性疾病的病原、流行病学、诊断及治疗的要点。所谓新出现的感染性疾病是指在过去的20年左右时间段出现者。其中有的疾病在国内几乎或完全无病例报告；而有的疾病国内已有若干病例报告，但也许因为不很常见，尚未引起儿科临床医师足够的重视。埃波拉病毒和大肠杆菌O157：H7感染有可能发生暴发流行。当今国际航空交通的快速发展大大缩短了世界各地间的旅行时间，这可能使处于某种传染病潜伏期的病例在症状出现之前作远距离旅行而传播该病。这些病原体还有可能成为生物恐怖主义的武器。因此，对这些病有一定的了解，可能有利于对这些疾病的识别、治疗和控制。
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埃波拉出血热
埃波拉出血热是由埃波拉病毒(Ebola virus)引起的急性传染病,至今仅在非洲少数国家发生过数起暴发流行。该病病死率很高(达60%以上),危害很大,故应引起我国医务人员的注意。
1.病原学:本病的病原体是埃波拉病毒，属于线状病毒属(filoviviradae),是一种负链RNA病毒,在电子显微镜下呈细丝状。其毒粒含有7种结构蛋白,对此病毒基因组第六基因的序列分析表明,其基因序列与马尔堡病毒(Marburg virus)十分相似[1]。
2.流行病学： 到目前为止，本病的传染源只有患本病的病例，而且是在疾病极期的患者。已受该病毒感染但无活动性疾病表现的患者传播本病的可能性不大。对本病病原体在自然界中的来源尚不清楚。但已证实，猴类和猩猩对本病亦易感。
本病的传播方式主要是密切接触。此外，将给本病患者用过的注射器(未经彻底消毒)用于其他患者，也曾引起本病的传播。本病也有可能通过性接触传播。凡未患过本病的人，可能对本病普遍易感。
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本病已发生过数次暴发流行。最初两次都发生于1976年,分别在扎伊尔和苏丹东部发生。当时发病人数达550余人,死亡340人。1979年在苏丹发生规模较小的暴发,34人患病,死亡22人。1995年4月在扎伊尔的Kikwit市发生的，1例患者接受外科手术，其后手术组的人员出现病毒性出血热的症状。此后于1996年在非洲的象牙海岸、利比亚、加蓬和南非先后发生本病暴发。加蓬北部出现24例患者,17例死亡。1996年10月再次发生流行,17例患者中10例死亡[2] 。
3.临床表现：本病的潜伏期为2至21 d,但多在7至14 d。患者突然出现发热、寒战、头痛、肌痛、疲乏与食欲减退。随着疾病进展，出现呕吐、腹泻、排血样便。可有腹痛、胸痛、咽痛。发病数日后可出现斑丘疹样皮疹。患者出现凝血障碍，注射部位可出血不止，皮肤、胃肠道及其它内脏亦可出血。严重出血可导致休克及死亡。
4.诊断：本病的临床表现与其它病毒性出血热相似,确定诊断须靠病原学或血清学诊断。用实验室方法从患者或可疑受感染者血液或其它临床标本中培养出埃波拉病毒或检出其抗原、抗体或核酸即可诊断。但因本病传染性强，作诊断检测的实验室必须具备严格的防护设施和相应的措施。用免疫组化法检出皮肤中的病毒抗原有助于检疫和预防本病[3]。
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5.治疗：对本病尚无特异性治疗方法，因此对本病应采用全面对症、支持疗法。对患者必须进行严格的隔离。隔离的方法称做“屏障技术”(barrier technique)。其内容包括：(1) 医护人员在检查治疗患者时必须穿、戴隔离衣、口罩、手套 和护目镜；(2) 严格限制探视患者;(3) 可丢弃用品在使用之后应焚毁处理;(4) 一切重复使用的用品在用前须消毒处理;(5) 因为本病病原体易被消毒剂破坏,所有的硬表面(如桌面、地板等)均应用消毒剂擦拭清洁。
体外实验研究表明碳环3-去氮腺苷(carbocyclic 3- deazaadenosine)可治愈受埃波拉病毒感染的实验动物[4]。
对患者应避免创伤性操作；要谨慎地保持液体供给，做到既保证供给，又避免心肌损伤或影响肺血管的通透性。可补充凝血因子和血小板。只有当存在弥漫性血管内凝血(DIC)的实验室证据，并且有足够的血液学检查、监测支持时才应考虑用肝素或其他针对DIC的疗法。
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6.预防和控制：对患者进行就地严格的隔离,并采取上述各项防护措施,对控制本病蔓延是有效的。对曾经发生本病流行的地区进行人员进出方面严格的管制，对从疫区来的人员进行严格的检疫是必要的。
美国学者报告的DNA疫苗在动物实验中显示了78%的保护率[5]。
隐孢子虫病
本病是由细小隐孢子虫(cryptosporidium parvum)感染造成的疾病,其主要临床表现是水样腹泻。该病不仅可使有免疫缺陷或免疫受抑制的患者发生严重腹泻，也可发生于一般婴幼儿。
1.病原学： 细小隐孢子虫是隐孢子虫纲球虫亚纲隐孢子虫科的主要成员，是单宿主寄生的原虫，是发展中国家持续性腹泻的主要病原。其生活史包括卵囊、子孢子、滋养体、裂殖体、配子体及合子等阶段，生活周期为10 d左右。卵囊大小为4.5～5 μm, 有薄壁与厚壁两种。薄壁卵囊中的子孢子可直接侵入宿主肠粘膜上皮细胞，发育繁殖、重复感染，引起本病。卵囊对多种消毒剂有抵抗力，但10%的甲醛或5%的氨水可使其灭活。加热至65℃经30 min可消除其感染力[6]。
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2.流行病学：本病的传染源是感染此病原体的动物和人，动物中主要的是牛羊等家畜中的幼小者。人做传染源的主要是受感染的婴幼儿。本病的传播方式主要是粪-口途径和密切接触，但有因游泳池水受污染而造成本病暴发流行的可能[7]。儿童，特别是婴幼儿对本病易感。1993年在美国Milwaukee发生的隐孢子虫病暴发流行导致大约40.3万人发病(腹泻)。西非的一项研究表明，家庭中养狗、烹制的食物放置一段时间以后食用、以及性别(男孩较易感) 为婴幼儿发生本病的主要危险因素。母乳喂养对本病有一定保护作用[8]。
3.临床表现：本病的潜伏期为4至12 d。免疫功能正常者多表现为急性胃肠炎。在一次流行时所作病例对照研究中，患者年龄中位数为4岁, 水样腹泻见于94%的病例; 上腹部绞痛见于93%的病例, 呕吐见于53%的病例, 腹泻持续时间的中位数为14 d。少数病例有低热。腹泻严重的病例有脱水的表现。
有免疫缺陷或免疫受抑制的患者, 特别是艾滋病患者患本病后表现为慢性持续性腹泻, 缓慢起病, 在数周至数月期间粪便次数逐渐增多, 可多至每日10次以上, 可有暂时的缓解。粪便呈水样, 有时可呈血性。腹泻重且持续时间长者出现脱水、电解质与酸碱平衡紊乱甚至营养不良、恶病质，可导致死亡。但在CD+4细胞计数在180/ mm3以上的艾滋病患者, 本病可呈自限性过程。年幼时患本病可能对以后体质及认知功能产生不良影响[9]。
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4.诊断：对发生急、慢性腹泻的儿童，特别是婴幼儿或有免疫缺陷或患有艾滋病患者，结合临床表现及流行病学资料，在排除引起水样腹泻的常见病因之后，应疑及本病。确定诊断要靠实验室检查,主要方法有漂浮浓集及抗酸染色镜检法以及免疫学等方法。
5.治疗：对表现为急性胃肠炎的患者应给予充分的支持治疗和对症治疗，可根据病情适当补液、纠正电解质和酸碱平衡紊乱。对腹泻严重者可试用前列腺素抑制剂，如吲哚美辛(消炎痛)。
对本病似乎尚无成熟的病因治疗。对于免疫健全的患者，可试用螺旋霉素50～100 mg/d; 亦可用大蒜素胶囊, 每日4次, 每次4 mg, 首剂加倍, 6日为一疗程。然而，对有免疫缺陷的患者，已证实口服或静脉给予螺旋霉素都是无效的。较新的研究表明, 用巴龙霉素治疗艾滋病患者所患隐孢子虫病是有效的，用该药口服治疗2周, 剂量25 ～ 35 mg/(kg.d)，可使卵囊的排出和腹泻次数均显著减少[10,11]。
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6.预防：对受隐孢子虫感染并排出其卵囊的动物和人的粪便需加强管理，避免其污染水源和食物。与受感染动物或人接触后须洗净消毒。给患者用过的肠镜和便具等须用有效的消毒剂消毒处理。
大肠杆菌O157:H7感染
大肠杆菌O157:H7感染是由致病性大肠杆菌中的肠出血性大肠杆菌(EHEC)的O157:H7菌株引起的感染, 一般表现为急性肠炎, 典型病例出现血性腹泻, 一定比例的病例并发溶血尿毒综合征(HUS)或中枢神经系统异常, 预后不良。
1.病原学及发病机制： EHEC只有一个血清型, 即O157:H7, 是于1982年首次被鉴定为人类病原菌的。此菌的特点是, 感染人体后产生较大量的Vero毒素。这些毒素引起结肠和肓肠粘膜上皮细胞的坏死、粘膜的充血、水肿和出血。毒素亦可进入血流，引起血栓性微血管病。这类病变主要发生于肾脏时可致HUS, 发生于脑部则造成中枢神经系统异常。
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2.流行病学：大肠杆菌O157:H7感染在美国、加拿大、欧洲、日本均有过多次暴发流行或散发的报告。有人估计,美国每年约有20 000例腹泻患者的腹泻病原体是大肠杆菌O157:H7，每年由于大肠杆菌O157:H7感染造成的医疗费用和经济损失大约在2.16至5.80亿美元。1996年7月,在日本的大阪地区Sakai市学龄儿童中发生大肠杆菌O157:H7感染的暴发,波及62所公立小学6～12岁学生, 发病6 259例, 其中92例(1.5%)发生HUS。
本病的传染源包括受大肠杆菌O157:H7感染的牛和人。牛中以年幼者排菌率较高，而且在夏季排菌者多。但该菌对牛并没有致病性。食用烹制不彻底的牛肉末等可引起本病暴发。对大肠杆菌O157: H7易感的人群主要是儿童和老年人。美国的一项调查结果表明，2年期间从10家医院各年龄组腹泻患者粪便中分离出大肠杆菌O157:H7的最高阳性率见于5～9岁的患者(0.90%)和50～59岁的患者(0.89%)[12]。
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我国儿科医师曾报告从个别散发性腹泻病例的粪便标本中检出本病病原菌[13]。我国尚无本病流行的报告。但既然存在此菌，发生本病流行或暴发流行的可能性是存在的，故应引起重视。
3.临床表现： 大肠杆菌O157:H7感染的主要临床表现为腹泻，可为轻度腹泻，排水样便, 持续1 ～ 8 d; 亦可表现为严重的出血性结肠炎, 其特点是粪便中有明显可见的血, 严重的腹部绞痛, 可有低热及呕吐等症状。许多病例尚有腹部压痛; 有研究报告表明, 用X线钡剂灌肠检查或用结肠镜检查发现部分病例有升结肠的炎症。这一点对散发病例的诊断和鉴别诊断有参考意义，部分病例可能因这类临床表现而被误诊为阑尾炎或肠套叠，因而导致不必要的外科手术。
大约10%的年幼病例出现危及生命的HUS，其特征是微血管病性的溶血性贫血、急性肾功能衰竭、血小板减少和中枢神经系统的各种异常表现[14] 。
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对大肠杆菌O157:H7感染, 最可靠的实验室检查方法是将粪便标本接种于甘露糖醇-McConkey琼脂培养基。培养得到甘露糖醇阴性菌株后，可用O157特异的抗血清鉴定。
5.治疗：大肠杆菌O157:H7感染治疗的重点是处理脱水。最近的研究表明，在发病早期使用磷霉素或氟喹酮类药，可防止HUS发生[15,16]。有限的临床试验资料表明，使用抑制肠蠕动的药物对大肠杆菌O157:H7感染的患者可能是有害的, 因此不主张使用该类药物。
HUS是大肠杆菌O157:H7感染常见的严重并发症，HUS的治疗可能需要血液透析以及输红细胞和血小板。
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为防止继发性的人对人传播，对诊断明确的患者应进行适当的隔离，直至粪便培养转为阴性。
6.预防：肉类的生产和加工行业以及食品生产销售行业都必须严格实行食品卫生有关的法律、法规和正确操作程序，防止大肠杆菌O157:H7以及其他病原微生物污染肉类及食品。
新变异型克-雅病
新变异型克-雅病(new variant Creutzfeldt-Jakob disease, nvCJD)是与朊病毒(prion)感染相关的中枢神经系统变性性疾病，首例患者于1995年得到鉴定。本病的病理改变和临床结局酷似克鲁茨非尔德-雅各布病(Creutzfeldt-Jakob disease, CJD, 克-雅病)和牛海绵状脑病(bovine spongiform encephalo-pathy, BSE, 俗称“疯牛病”)，而且其出现与BSE有密切关系。
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CJD是以中枢神经系统的退行性变为主的一种散发性疾病。发病年龄多在50～75岁之间，多以精神衰退(记忆力减退、情绪改变、判断障碍、平衡及运动障碍等)起病。疾病进展期出现幻觉、意识障碍、谵妄、无欲状、痴呆、肌阵挛、肌强直等。多数患者于6个月以内死亡。病理改变：脑组织呈广泛的空泡样变或海绵状改变，大脑萎缩，神经细胞丧失。电镜研究发现脑内有由淀粉样蛋白质组成的纤丝。本病患者脑组织内有抗蛋白酶的蛋白质(PrP)。这些蛋白质很可能是与引起羊瘙痒症(scrapie)的朊病毒是同一类的病原体。使用从人类尸体脑组织提取的制剂或用人硬脑脊髓膜进行修补、角膜移植等曾引起本病的传播。在有明确传播史的情况下，CJD的潜伏期很长，可达20年以上。但输血以及同患者密切接触并不传播此病。本病的发病率在不同国家和地区十分一致，大约是1/百万。
BSE是于1986年在英国首先被识别的牛的海绵状脑病。在其后的数年中，英国BSE病牛的头数多达16.6万。在1992～1993年该病在牛中的流行达到了高峰。从那以后病畜头数逐年减少，目前已减少到很低。该病流行的原因是，用可能受羊瘙痒症因子感染的羊的肉和骨制成的饲料饲养牛造成的。而羊瘙痒症相当于绵羊或山羊的海绵状脑病。其感染因子是所谓朊病毒[17]。
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英国学者对患BSE的牛以及大量实验动物的研究表明，受BSE因子感染动物的脑和脊髓传染性最强，淋巴结和肠淋巴组织有一定传染性，而肌肉、血液和乳汁没有可测定出的传染性。
患BSE的牛主要临床表现是以下三个方面：(1) 行为的改变：不安、疯狂和紧张；(2) 体位和运动异常：共济失调、震颤和跌倒；(3) 感觉的改变：对声音和接触的知觉异常。病程通常是数周至数月[17]。
nvCJD是由于暴露于牛海绵状脑病因子而造成的具有特征性临床和神经病理学特点的新的人类朊病毒疾病。至今为止，全世界报告的nvCJD病例共有40余例，绝大部分是由英国报告的。这些病例的发生，推测与食入含BSE的食品有关，但尚无直接或间接的证据。
1.病因学：研究证据支持nvCJD与BSE有因果关系。至今为止的各种证据结合起来，支持nvCJD是BSE病原学因子在人类造成的疾病。对实验性nvCJD因子的研究确定了nvCJD的病原体与在BSE中鉴定的因子是相同的，即nvCJD的病原体是朊病毒。
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朊病毒蛋白(PrPc)的基因在不同类型细胞中表达，但主要在神经元中表达。正常的PrPc有保护神经元的作用，并且是对蛋白酶敏感的。异常的朊病毒蛋白则由PrP的翻译后修饰型的PrP即PrPSc组成。PrPSc对蛋白酶部分抵抗，但对辐射灭活、热和强化学品处理有高度抵抗性。当前有人提出，PrPSc是一种具有传染性的蛋白质，它是宿主细胞编码的朊病毒蛋白的异构体。它增殖的方式是，正常PrPc经被诱导变成为PrPSc。PrPSc造成可传播的海绵状脑病(TSE),这是一组不寻常的脑组织变性性疾病。该病可通过受感染的脑组织的接种而传播。人类的TSE以遗传、获得和散发等形式发生[18-20] 。
2.临床表现：本病的潜伏期约为9年。Zeidler等[21]对英国的21例nvCJD病例的分析表明，患者的平均年龄为29岁(16～48岁); 病程中位数为14(9～35)个月。全部患者在病程早期都有精神症状(最常见的是抑郁)，13例在早期曾到精神科医师处就诊；8例在早期即出现感觉方面症状。全部病例出现了共济失调和不自主运动。多数病例有非特异脑电图异常，脑的影像检查通常正常或示非特异性异常。
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nvCJD的临床特点是精神异常、感觉异常和共济失调，以后出现痴呆以及散发型CJD进展期的其他症状。患者的年龄异常地偏小，而病程相对长。
nvCJD与散发型CJD的主要区别在于以下几点：(1) nvCJD的病例大多数都在40岁以前发病，而散发型CJD则相反；(2) nvCJD病程早期的临床表现以行为改变为主，而在散发型CJD痴呆为早期表现；(3) nvCJD病例的脑电图缺乏三相慢波，但大多数散发型CJD病例则有此波；(4) nvCJD多数病例神经病理学上，脑组织斑块有针对朊病毒蛋白的染色，但这一现象在散发型CJD却是罕见的。
3.诊断：本病确定诊断以及与散发型CJD鉴别要靠对脑组织的组织病理学检查，但对临床病例脑活检是难以做到的。其他实验室检查尚不能做到确定诊断，但对诊断可有重要的参考意义。以下试验有辅助诊断意义：脑脊液中神经元特异性enolase≥35 ng/ml, 胶质蛋白S-100≥8 ng/ ml, 以及14-3-3蛋白质和tau蛋白阳性，则在临床表现与本病相符时，十分支持本病的诊断[21]。对扁桃体活检组织标本以针对PrPSc的单抗进行Western印迹检查，可以做到早期诊断BSE, 但用这样的方法能否诊断nvCJD, 尚未确定[22]。
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4.预防和控制：对BSE的控制在于采取措施禁止在反刍动物饲料中加入反刍动物的组织，在屠宰或炼脂操作程序中采取措施保证灭活所有受了感染牲畜的朊病毒。对nvCJD的控制包括通过禁止食用牛羊的中枢神经组织等来减少对BSE因子的暴露。食用牛乳、乳制品、牛肉等均不至引起本病的发生。
5.治疗：无论对克-雅病还是对新变异型克-雅病，目前尚无特异治疗。一旦诊断确立，应对患者进行全面对症及支持治疗。
环孢子虫病
本病是由环孢子虫(cyclospora cayetanensis)引起的感染性疾病。有人于1977年首次报告该病病例。该病可能通过食物或水传播而引起暴发流行。
1.病原体及病理改变：环孢子虫，是一种原虫类的寄生虫，属于Apicomplexa亚门，球虫亚纲，真球虫目，艾美球虫科。其直径为8～10 μm, 抗酸染色呈不同程度的阳性。
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此病原体的唯一宿主是人类。1997年，有人在受感染患者空肠活检细胞内观察到了两种类型的分裂体和有性期，说明其整个生活周期都在一个宿主体内完成。本病的主要病理改变是胃肠道的不同程度的炎症。粘膜结构有改变，因弥漫性水肿和各类炎性细胞浸润，小肠绒毛缩短、变宽，有绒毛毛细血管扩张、充血。
2.流行病学： 环孢子虫感染已在美、欧、非洲、印度、南亚和澳大利亚得到了证实。环孢子虫感染的季节分布与潮湿、温暖月份巧合。
1996年，美国的20个州(大部分在洛矶山脉东部)出现了1 465例环孢子虫病病例。其中67%得到了实验室检查的确定。美国已报告的环孢子虫病总例数为16 264例，住院率为2%；病死率为0.05%。
3.临床表现：本病的潜伏期为12 h至11 d。症状可包括腹泻、水样便、轻度到中度的恶心、食欲减退、胃胀、腹部不适、绞痛、疲乏无力和体重减轻。腹泻可突然发生，也可以是间歇性的，也可以是不明显的。腹泻时间可较长，在免疫未受损的患者可达9周，而在免疫受损的患者，可长达3个月。较严重的感染引起十二指肠和空肠的炎症和上皮的损害。以往对本病无免疫力者以及发展中国家的年龄很小的儿童可能容易出现症状[23,24]。
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4.实验室检查： 用相差显微镜很容易观察到环孢子虫的卵囊；在新鲜粪便标本中，呈藻样桑葚形。环孢子虫卵囊有自发荧光，用适当的光源和滤色片时显出蓝色荧光。
5.治疗：复方磺胺甲恶唑(复方新诺明)已被确定是本病的首选疗法，可使症状迅速缓解。但在免疫受损的患者，可能会复发，故应进行预防复发的治疗[25]。曾有人试用诺氟沙星、替硝唑、二氯尼特、盐酸米帕林以及阿奇霉素等药，证明均无效。
人类疱疹病毒6,7,8型感染
人类疱疹病毒6、7、8型(HHV-6,7,8)是分别于1986、1990和1994年发现的新的病毒，它们在病毒学特性上与疱疹病毒科的其他病毒如巨细胞病毒有许多相似之处。
HHV- 6和HHV-7均可引起幼儿急疹、高热惊厥、脑炎以及非异嗜性单核细胞增多症等。HHV-8是卡波西肉瘤的病原体，此外该病毒还可引起以体腔为主的淋巴瘤(body cavity based lymphomas, BCBL)、多发性Castleman病(一种多发性血管滤泡性淋巴增生性疾病, 表现为严重的多系统受累)以及器官移植后的移植器官及淋巴系统感染[26]。HHV-8引起的疾病多见于有免疫缺陷的患者，特别是艾滋病患者[27]。
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疱疹病毒6、7、8型感染的确诊方法是病毒分离。人类疱疹病毒6、7、8型感染可在新鲜脐血单核细胞或成人外周血单核细胞中增殖。病毒抗原检测适于早期诊断, 但病毒血症维持时间短, 很难作到及时采取标本。目前广泛采用免疫组化方法检测细胞和组织内病毒抗原。抗原阳性结果可作为确诊的依据。采用ELISA方法和间接免疫荧光方法测定疱疹病毒6、7、8型IgG、IgM抗体, 是目前最常用和最简便的方法。IgM抗体阳性，高滴度IgG以及恢复期IgG抗体4倍增高等均可说明疱疹病毒6、7、8感染的存在。用核酸杂交或PCR方法可以检测HHV-6、7、8 DNA。由于HHV-6、7、8均存在潜伏感染, 因此有时检测出病毒的DNA, 并不能确定处于潜伏态或激活态。可用定量、半定量PCR来测定DNA的量, 来明确是否存在活动性感染[28,29]。
对HHV-6,7,8型感染引起的疾病目前尚缺乏成熟的抗病毒疗法。实验研究和少量病例的临床治疗表明，磷甲酸钠(foscarnet sodium)、更昔洛韦对HHV-6感染部分有效, 特别对HHV-6 B型感染效果较好; 齐多夫定、阿昔洛韦则无效。对HHV-7和8型则尚无有效的抗病毒疗法[30]。
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(收稿日期：1999-12-06), http://www.100md.com
单位：照日格图(100009 北京，中国医学论坛报社)
关键词：
中华儿科杂志000414
[编者按] 近年抗生素及化学药物 被广泛的应用，为临床感染性疾病的治疗提供了多种有效的药物，但也由于用药不当，造成其耐药菌株不断增加。为了更好地探讨合理用药机制和合理用药的可能性，本刊自2000年第4期起，开辟"临床合理用药"栏目。该栏目内容可以是述评、论著、技术交流、综述、讲座等，在2000年及2001年该栏目将重点侧重于对抗生素的合理应用方面。望广大作者积极投稿，支持我们办好这一栏目。
照日格图
本文简要介绍几种新出现或过去少见的感染性疾病的病原、流行病学、诊断及治疗的要点。所谓新出现的感染性疾病是指在过去的20年左右时间段出现者。其中有的疾病在国内几乎或完全无病例报告；而有的疾病国内已有若干病例报告，但也许因为不很常见，尚未引起儿科临床医师足够的重视。埃波拉病毒和大肠杆菌O157：H7感染有可能发生暴发流行。当今国际航空交通的快速发展大大缩短了世界各地间的旅行时间，这可能使处于某种传染病潜伏期的病例在症状出现之前作远距离旅行而传播该病。这些病原体还有可能成为生物恐怖主义的武器。因此，对这些病有一定的了解，可能有利于对这些疾病的识别、治疗和控制。
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埃波拉出血热
埃波拉出血热是由埃波拉病毒(Ebola virus)引起的急性传染病,至今仅在非洲少数国家发生过数起暴发流行。该病病死率很高(达60%以上),危害很大,故应引起我国医务人员的注意。
1.病原学:本病的病原体是埃波拉病毒，属于线状病毒属(filoviviradae),是一种负链RNA病毒,在电子显微镜下呈细丝状。其毒粒含有7种结构蛋白,对此病毒基因组第六基因的序列分析表明,其基因序列与马尔堡病毒(Marburg virus)十分相似[1]。
2.流行病学： 到目前为止，本病的传染源只有患本病的病例，而且是在疾病极期的患者。已受该病毒感染但无活动性疾病表现的患者传播本病的可能性不大。对本病病原体在自然界中的来源尚不清楚。但已证实，猴类和猩猩对本病亦易感。
本病的传播方式主要是密切接触。此外，将给本病患者用过的注射器(未经彻底消毒)用于其他患者，也曾引起本病的传播。本病也有可能通过性接触传播。凡未患过本病的人，可能对本病普遍易感。
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本病已发生过数次暴发流行。最初两次都发生于1976年,分别在扎伊尔和苏丹东部发生。当时发病人数达550余人,死亡340人。1979年在苏丹发生规模较小的暴发,34人患病,死亡22人。1995年4月在扎伊尔的Kikwit市发生的，1例患者接受外科手术，其后手术组的人员出现病毒性出血热的症状。此后于1996年在非洲的象牙海岸、利比亚、加蓬和南非先后发生本病暴发。加蓬北部出现24例患者,17例死亡。1996年10月再次发生流行,17例患者中10例死亡[2] 。
3.临床表现：本病的潜伏期为2至21 d,但多在7至14 d。患者突然出现发热、寒战、头痛、肌痛、疲乏与食欲减退。随着疾病进展，出现呕吐、腹泻、排血样便。可有腹痛、胸痛、咽痛。发病数日后可出现斑丘疹样皮疹。患者出现凝血障碍，注射部位可出血不止，皮肤、胃肠道及其它内脏亦可出血。严重出血可导致休克及死亡。
4.诊断：本病的临床表现与其它病毒性出血热相似,确定诊断须靠病原学或血清学诊断。用实验室方法从患者或可疑受感染者血液或其它临床标本中培养出埃波拉病毒或检出其抗原、抗体或核酸即可诊断。但因本病传染性强，作诊断检测的实验室必须具备严格的防护设施和相应的措施。用免疫组化法检出皮肤中的病毒抗原有助于检疫和预防本病[3]。
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5.治疗：对本病尚无特异性治疗方法，因此对本病应采用全面对症、支持疗法。对患者必须进行严格的隔离。隔离的方法称做“屏障技术”(barrier technique)。其内容包括：(1) 医护人员在检查治疗患者时必须穿、戴隔离衣、口罩、手套 和护目镜；(2) 严格限制探视患者;(3) 可丢弃用品在使用之后应焚毁处理;(4) 一切重复使用的用品在用前须消毒处理;(5) 因为本病病原体易被消毒剂破坏,所有的硬表面(如桌面、地板等)均应用消毒剂擦拭清洁。
体外实验研究表明碳环3-去氮腺苷(carbocyclic 3- deazaadenosine)可治愈受埃波拉病毒感染的实验动物[4]。
对患者应避免创伤性操作；要谨慎地保持液体供给，做到既保证供给，又避免心肌损伤或影响肺血管的通透性。可补充凝血因子和血小板。只有当存在弥漫性血管内凝血(DIC)的实验室证据，并且有足够的血液学检查、监测支持时才应考虑用肝素或其他针对DIC的疗法。
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6.预防和控制：对患者进行就地严格的隔离,并采取上述各项防护措施,对控制本病蔓延是有效的。对曾经发生本病流行的地区进行人员进出方面严格的管制，对从疫区来的人员进行严格的检疫是必要的。
美国学者报告的DNA疫苗在动物实验中显示了78%的保护率[5]。
隐孢子虫病
本病是由细小隐孢子虫(cryptosporidium parvum)感染造成的疾病,其主要临床表现是水样腹泻。该病不仅可使有免疫缺陷或免疫受抑制的患者发生严重腹泻，也可发生于一般婴幼儿。
1.病原学： 细小隐孢子虫是隐孢子虫纲球虫亚纲隐孢子虫科的主要成员，是单宿主寄生的原虫，是发展中国家持续性腹泻的主要病原。其生活史包括卵囊、子孢子、滋养体、裂殖体、配子体及合子等阶段，生活周期为10 d左右。卵囊大小为4.5～5 μm, 有薄壁与厚壁两种。薄壁卵囊中的子孢子可直接侵入宿主肠粘膜上皮细胞，发育繁殖、重复感染，引起本病。卵囊对多种消毒剂有抵抗力，但10%的甲醛或5%的氨水可使其灭活。加热至65℃经30 min可消除其感染力[6]。
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2.流行病学：本病的传染源是感染此病原体的动物和人，动物中主要的是牛羊等家畜中的幼小者。人做传染源的主要是受感染的婴幼儿。本病的传播方式主要是粪-口途径和密切接触，但有因游泳池水受污染而造成本病暴发流行的可能[7]。儿童，特别是婴幼儿对本病易感。1993年在美国Milwaukee发生的隐孢子虫病暴发流行导致大约40.3万人发病(腹泻)。西非的一项研究表明，家庭中养狗、烹制的食物放置一段时间以后食用、以及性别(男孩较易感) 为婴幼儿发生本病的主要危险因素。母乳喂养对本病有一定保护作用[8]。
3.临床表现：本病的潜伏期为4至12 d。免疫功能正常者多表现为急性胃肠炎。在一次流行时所作病例对照研究中，患者年龄中位数为4岁, 水样腹泻见于94%的病例; 上腹部绞痛见于93%的病例, 呕吐见于53%的病例, 腹泻持续时间的中位数为14 d。少数病例有低热。腹泻严重的病例有脱水的表现。
有免疫缺陷或免疫受抑制的患者, 特别是艾滋病患者患本病后表现为慢性持续性腹泻, 缓慢起病, 在数周至数月期间粪便次数逐渐增多, 可多至每日10次以上, 可有暂时的缓解。粪便呈水样, 有时可呈血性。腹泻重且持续时间长者出现脱水、电解质与酸碱平衡紊乱甚至营养不良、恶病质，可导致死亡。但在CD+4细胞计数在180/ mm3以上的艾滋病患者, 本病可呈自限性过程。年幼时患本病可能对以后体质及认知功能产生不良影响[9]。
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4.诊断：对发生急、慢性腹泻的儿童，特别是婴幼儿或有免疫缺陷或患有艾滋病患者，结合临床表现及流行病学资料，在排除引起水样腹泻的常见病因之后，应疑及本病。确定诊断要靠实验室检查,主要方法有漂浮浓集及抗酸染色镜检法以及免疫学等方法。
5.治疗：对表现为急性胃肠炎的患者应给予充分的支持治疗和对症治疗，可根据病情适当补液、纠正电解质和酸碱平衡紊乱。对腹泻严重者可试用前列腺素抑制剂，如吲哚美辛(消炎痛)。
对本病似乎尚无成熟的病因治疗。对于免疫健全的患者，可试用螺旋霉素50～100 mg/d; 亦可用大蒜素胶囊, 每日4次, 每次4 mg, 首剂加倍, 6日为一疗程。然而，对有免疫缺陷的患者，已证实口服或静脉给予螺旋霉素都是无效的。较新的研究表明, 用巴龙霉素治疗艾滋病患者所患隐孢子虫病是有效的，用该药口服治疗2周, 剂量25 ～ 35 mg/(kg.d)，可使卵囊的排出和腹泻次数均显著减少[10,11]。
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6.预防：对受隐孢子虫感染并排出其卵囊的动物和人的粪便需加强管理，避免其污染水源和食物。与受感染动物或人接触后须洗净消毒。给患者用过的肠镜和便具等须用有效的消毒剂消毒处理。
大肠杆菌O157:H7感染
大肠杆菌O157:H7感染是由致病性大肠杆菌中的肠出血性大肠杆菌(EHEC)的O157:H7菌株引起的感染, 一般表现为急性肠炎, 典型病例出现血性腹泻, 一定比例的病例并发溶血尿毒综合征(HUS)或中枢神经系统异常, 预后不良。
1.病原学及发病机制： EHEC只有一个血清型, 即O157:H7, 是于1982年首次被鉴定为人类病原菌的。此菌的特点是, 感染人体后产生较大量的Vero毒素。这些毒素引起结肠和肓肠粘膜上皮细胞的坏死、粘膜的充血、水肿和出血。毒素亦可进入血流，引起血栓性微血管病。这类病变主要发生于肾脏时可致HUS, 发生于脑部则造成中枢神经系统异常。
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2.流行病学：大肠杆菌O157:H7感染在美国、加拿大、欧洲、日本均有过多次暴发流行或散发的报告。有人估计,美国每年约有20 000例腹泻患者的腹泻病原体是大肠杆菌O157:H7，每年由于大肠杆菌O157:H7感染造成的医疗费用和经济损失大约在2.16至5.80亿美元。1996年7月,在日本的大阪地区Sakai市学龄儿童中发生大肠杆菌O157:H7感染的暴发,波及62所公立小学6～12岁学生, 发病6 259例, 其中92例(1.5%)发生HUS。
本病的传染源包括受大肠杆菌O157:H7感染的牛和人。牛中以年幼者排菌率较高，而且在夏季排菌者多。但该菌对牛并没有致病性。食用烹制不彻底的牛肉末等可引起本病暴发。对大肠杆菌O157: H7易感的人群主要是儿童和老年人。美国的一项调查结果表明，2年期间从10家医院各年龄组腹泻患者粪便中分离出大肠杆菌O157:H7的最高阳性率见于5～9岁的患者(0.90%)和50～59岁的患者(0.89%)[12]。
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我国儿科医师曾报告从个别散发性腹泻病例的粪便标本中检出本病病原菌[13]。我国尚无本病流行的报告。但既然存在此菌，发生本病流行或暴发流行的可能性是存在的，故应引起重视。
3.临床表现： 大肠杆菌O157:H7感染的主要临床表现为腹泻，可为轻度腹泻，排水样便, 持续1 ～ 8 d; 亦可表现为严重的出血性结肠炎, 其特点是粪便中有明显可见的血, 严重的腹部绞痛, 可有低热及呕吐等症状。许多病例尚有腹部压痛; 有研究报告表明, 用X线钡剂灌肠检查或用结肠镜检查发现部分病例有升结肠的炎症。这一点对散发病例的诊断和鉴别诊断有参考意义，部分病例可能因这类临床表现而被误诊为阑尾炎或肠套叠，因而导致不必要的外科手术。
大约10%的年幼病例出现危及生命的HUS，其特征是微血管病性的溶血性贫血、急性肾功能衰竭、血小板减少和中枢神经系统的各种异常表现[14] 。
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对大肠杆菌O157:H7感染, 最可靠的实验室检查方法是将粪便标本接种于甘露糖醇-McConkey琼脂培养基。培养得到甘露糖醇阴性菌株后，可用O157特异的抗血清鉴定。
5.治疗：大肠杆菌O157:H7感染治疗的重点是处理脱水。最近的研究表明，在发病早期使用磷霉素或氟喹酮类药，可防止HUS发生[15,16]。有限的临床试验资料表明，使用抑制肠蠕动的药物对大肠杆菌O157:H7感染的患者可能是有害的, 因此不主张使用该类药物。
HUS是大肠杆菌O157:H7感染常见的严重并发症，HUS的治疗可能需要血液透析以及输红细胞和血小板。
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为防止继发性的人对人传播，对诊断明确的患者应进行适当的隔离，直至粪便培养转为阴性。
6.预防：肉类的生产和加工行业以及食品生产销售行业都必须严格实行食品卫生有关的法律、法规和正确操作程序，防止大肠杆菌O157:H7以及其他病原微生物污染肉类及食品。
新变异型克-雅病
新变异型克-雅病(new variant Creutzfeldt-Jakob disease, nvCJD)是与朊病毒(prion)感染相关的中枢神经系统变性性疾病，首例患者于1995年得到鉴定。本病的病理改变和临床结局酷似克鲁茨非尔德-雅各布病(Creutzfeldt-Jakob disease, CJD, 克-雅病)和牛海绵状脑病(bovine spongiform encephalo-pathy, BSE, 俗称“疯牛病”)，而且其出现与BSE有密切关系。
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CJD是以中枢神经系统的退行性变为主的一种散发性疾病。发病年龄多在50～75岁之间，多以精神衰退(记忆力减退、情绪改变、判断障碍、平衡及运动障碍等)起病。疾病进展期出现幻觉、意识障碍、谵妄、无欲状、痴呆、肌阵挛、肌强直等。多数患者于6个月以内死亡。病理改变：脑组织呈广泛的空泡样变或海绵状改变，大脑萎缩，神经细胞丧失。电镜研究发现脑内有由淀粉样蛋白质组成的纤丝。本病患者脑组织内有抗蛋白酶的蛋白质(PrP)。这些蛋白质很可能是与引起羊瘙痒症(scrapie)的朊病毒是同一类的病原体。使用从人类尸体脑组织提取的制剂或用人硬脑脊髓膜进行修补、角膜移植等曾引起本病的传播。在有明确传播史的情况下，CJD的潜伏期很长，可达20年以上。但输血以及同患者密切接触并不传播此病。本病的发病率在不同国家和地区十分一致，大约是1/百万。
BSE是于1986年在英国首先被识别的牛的海绵状脑病。在其后的数年中，英国BSE病牛的头数多达16.6万。在1992～1993年该病在牛中的流行达到了高峰。从那以后病畜头数逐年减少，目前已减少到很低。该病流行的原因是，用可能受羊瘙痒症因子感染的羊的肉和骨制成的饲料饲养牛造成的。而羊瘙痒症相当于绵羊或山羊的海绵状脑病。其感染因子是所谓朊病毒[17]。
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英国学者对患BSE的牛以及大量实验动物的研究表明，受BSE因子感染动物的脑和脊髓传染性最强，淋巴结和肠淋巴组织有一定传染性，而肌肉、血液和乳汁没有可测定出的传染性。
患BSE的牛主要临床表现是以下三个方面：(1) 行为的改变：不安、疯狂和紧张；(2) 体位和运动异常：共济失调、震颤和跌倒；(3) 感觉的改变：对声音和接触的知觉异常。病程通常是数周至数月[17]。
nvCJD是由于暴露于牛海绵状脑病因子而造成的具有特征性临床和神经病理学特点的新的人类朊病毒疾病。至今为止，全世界报告的nvCJD病例共有40余例，绝大部分是由英国报告的。这些病例的发生，推测与食入含BSE的食品有关，但尚无直接或间接的证据。
1.病因学：研究证据支持nvCJD与BSE有因果关系。至今为止的各种证据结合起来，支持nvCJD是BSE病原学因子在人类造成的疾病。对实验性nvCJD因子的研究确定了nvCJD的病原体与在BSE中鉴定的因子是相同的，即nvCJD的病原体是朊病毒。
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朊病毒蛋白(PrPc)的基因在不同类型细胞中表达，但主要在神经元中表达。正常的PrPc有保护神经元的作用，并且是对蛋白酶敏感的。异常的朊病毒蛋白则由PrP的翻译后修饰型的PrP即PrPSc组成。PrPSc对蛋白酶部分抵抗，但对辐射灭活、热和强化学品处理有高度抵抗性。当前有人提出，PrPSc是一种具有传染性的蛋白质，它是宿主细胞编码的朊病毒蛋白的异构体。它增殖的方式是，正常PrPc经被诱导变成为PrPSc。PrPSc造成可传播的海绵状脑病(TSE),这是一组不寻常的脑组织变性性疾病。该病可通过受感染的脑组织的接种而传播。人类的TSE以遗传、获得和散发等形式发生[18-20] 。
2.临床表现：本病的潜伏期约为9年。Zeidler等[21]对英国的21例nvCJD病例的分析表明，患者的平均年龄为29岁(16～48岁); 病程中位数为14(9～35)个月。全部患者在病程早期都有精神症状(最常见的是抑郁)，13例在早期曾到精神科医师处就诊；8例在早期即出现感觉方面症状。全部病例出现了共济失调和不自主运动。多数病例有非特异脑电图异常，脑的影像检查通常正常或示非特异性异常。
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nvCJD的临床特点是精神异常、感觉异常和共济失调，以后出现痴呆以及散发型CJD进展期的其他症状。患者的年龄异常地偏小，而病程相对长。
nvCJD与散发型CJD的主要区别在于以下几点：(1) nvCJD的病例大多数都在40岁以前发病，而散发型CJD则相反；(2) nvCJD病程早期的临床表现以行为改变为主，而在散发型CJD痴呆为早期表现；(3) nvCJD病例的脑电图缺乏三相慢波，但大多数散发型CJD病例则有此波；(4) nvCJD多数病例神经病理学上，脑组织斑块有针对朊病毒蛋白的染色，但这一现象在散发型CJD却是罕见的。
3.诊断：本病确定诊断以及与散发型CJD鉴别要靠对脑组织的组织病理学检查，但对临床病例脑活检是难以做到的。其他实验室检查尚不能做到确定诊断，但对诊断可有重要的参考意义。以下试验有辅助诊断意义：脑脊液中神经元特异性enolase≥35 ng/ml, 胶质蛋白S-100≥8 ng/ ml, 以及14-3-3蛋白质和tau蛋白阳性，则在临床表现与本病相符时，十分支持本病的诊断[21]。对扁桃体活检组织标本以针对PrPSc的单抗进行Western印迹检查，可以做到早期诊断BSE, 但用这样的方法能否诊断nvCJD, 尚未确定[22]。
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4.预防和控制：对BSE的控制在于采取措施禁止在反刍动物饲料中加入反刍动物的组织，在屠宰或炼脂操作程序中采取措施保证灭活所有受了感染牲畜的朊病毒。对nvCJD的控制包括通过禁止食用牛羊的中枢神经组织等来减少对BSE因子的暴露。食用牛乳、乳制品、牛肉等均不至引起本病的发生。
5.治疗：无论对克-雅病还是对新变异型克-雅病，目前尚无特异治疗。一旦诊断确立，应对患者进行全面对症及支持治疗。
环孢子虫病
本病是由环孢子虫(cyclospora cayetanensis)引起的感染性疾病。有人于1977年首次报告该病病例。该病可能通过食物或水传播而引起暴发流行。
1.病原体及病理改变：环孢子虫，是一种原虫类的寄生虫，属于Apicomplexa亚门，球虫亚纲，真球虫目，艾美球虫科。其直径为8～10 μm, 抗酸染色呈不同程度的阳性。
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此病原体的唯一宿主是人类。1997年，有人在受感染患者空肠活检细胞内观察到了两种类型的分裂体和有性期，说明其整个生活周期都在一个宿主体内完成。本病的主要病理改变是胃肠道的不同程度的炎症。粘膜结构有改变，因弥漫性水肿和各类炎性细胞浸润，小肠绒毛缩短、变宽，有绒毛毛细血管扩张、充血。
2.流行病学： 环孢子虫感染已在美、欧、非洲、印度、南亚和澳大利亚得到了证实。环孢子虫感染的季节分布与潮湿、温暖月份巧合。
1996年，美国的20个州(大部分在洛矶山脉东部)出现了1 465例环孢子虫病病例。其中67%得到了实验室检查的确定。美国已报告的环孢子虫病总例数为16 264例，住院率为2%；病死率为0.05%。
3.临床表现：本病的潜伏期为12 h至11 d。症状可包括腹泻、水样便、轻度到中度的恶心、食欲减退、胃胀、腹部不适、绞痛、疲乏无力和体重减轻。腹泻可突然发生，也可以是间歇性的，也可以是不明显的。腹泻时间可较长，在免疫未受损的患者可达9周，而在免疫受损的患者，可长达3个月。较严重的感染引起十二指肠和空肠的炎症和上皮的损害。以往对本病无免疫力者以及发展中国家的年龄很小的儿童可能容易出现症状[23,24]。
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4.实验室检查： 用相差显微镜很容易观察到环孢子虫的卵囊；在新鲜粪便标本中，呈藻样桑葚形。环孢子虫卵囊有自发荧光，用适当的光源和滤色片时显出蓝色荧光。
5.治疗：复方磺胺甲恶唑(复方新诺明)已被确定是本病的首选疗法，可使症状迅速缓解。但在免疫受损的患者，可能会复发，故应进行预防复发的治疗[25]。曾有人试用诺氟沙星、替硝唑、二氯尼特、盐酸米帕林以及阿奇霉素等药，证明均无效。
人类疱疹病毒6,7,8型感染
人类疱疹病毒6、7、8型(HHV-6,7,8)是分别于1986、1990和1994年发现的新的病毒，它们在病毒学特性上与疱疹病毒科的其他病毒如巨细胞病毒有许多相似之处。
HHV- 6和HHV-7均可引起幼儿急疹、高热惊厥、脑炎以及非异嗜性单核细胞增多症等。HHV-8是卡波西肉瘤的病原体，此外该病毒还可引起以体腔为主的淋巴瘤(body cavity based lymphomas, BCBL)、多发性Castleman病(一种多发性血管滤泡性淋巴增生性疾病, 表现为严重的多系统受累)以及器官移植后的移植器官及淋巴系统感染[26]。HHV-8引起的疾病多见于有免疫缺陷的患者，特别是艾滋病患者[27]。
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疱疹病毒6、7、8型感染的确诊方法是病毒分离。人类疱疹病毒6、7、8型感染可在新鲜脐血单核细胞或成人外周血单核细胞中增殖。病毒抗原检测适于早期诊断, 但病毒血症维持时间短, 很难作到及时采取标本。目前广泛采用免疫组化方法检测细胞和组织内病毒抗原。抗原阳性结果可作为确诊的依据。采用ELISA方法和间接免疫荧光方法测定疱疹病毒6、7、8型IgG、IgM抗体, 是目前最常用和最简便的方法。IgM抗体阳性，高滴度IgG以及恢复期IgG抗体4倍增高等均可说明疱疹病毒6、7、8感染的存在。用核酸杂交或PCR方法可以检测HHV-6、7、8 DNA。由于HHV-6、7、8均存在潜伏感染, 因此有时检测出病毒的DNA, 并不能确定处于潜伏态或激活态。可用定量、半定量PCR来测定DNA的量, 来明确是否存在活动性感染[28,29]。
对HHV-6,7,8型感染引起的疾病目前尚缺乏成熟的抗病毒疗法。实验研究和少量病例的临床治疗表明，磷甲酸钠(foscarnet sodium)、更昔洛韦对HHV-6感染部分有效, 特别对HHV-6 B型感染效果较好; 齐多夫定、阿昔洛韦则无效。对HHV-7和8型则尚无有效的抗病毒疗法[30]。
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(收稿日期：1999-12-06), http://www.100md.com