我国儿科急诊医学的回顾与展望
作者：宋国维 樊寻梅
单位：宋国维(100020 北京，首都儿科研究所)；樊寻梅(首都医科大学附属北京儿童医院)
关键词：
中华儿科杂志000601 建国以来，儿科急救医学事业蓬勃发展，大体经历了三个阶段：(1)本世纪50～70年代：小儿急救是儿科的重要组成部分，但不是一个独立的学科。工作重点是抢救各种严重的传染病患儿，如中毒型痢疾、重症麻疹、暴发型流行性脑脊髓膜炎、格林-巴利综合征等。通过抢救大量患儿，摸索出了一套适合我国国情的抢救模式，特别在治疗感染性休克、脑水肿等危重症方面积累了丰富的临床经验。(2)80年代：小儿急诊医学初步形成一个新兴的临床医学专业。主要标志是重症监护病房(ICU)的建立和急救专业人员的系统培训。1982～1984年卫生部选择了13个省市级医院作为试点单位，成立了不同形式、不同规模的ICU。国内有关专家编写了小儿急救方面的教材，并举办了多期全国小儿急救学习班，为培养更多的急救专业医务人员奠定了基础。为统一危重病例的诊断标准，在卫生部妇幼司的支持下，研讨并制定了“危重病例评分法试行方案”[1]。(3)90年代：小儿急诊医学迅速发展，形成了一个独立的临床学科。1989年和1993年相继成立了中华急诊医学会儿科学组及中华医学会儿科学分会急诊学组。10年来，2个学组联合组织了5次全国儿科危重病研讨会，为推动儿科学术交流，加快儿科急诊医学的发展做出了积极贡献。在此期间，一些儿科急诊专著和学术期刊也相继问世。这些专著和期刊为规范危重症的治疗方案、指导操作技术、提高儿科急诊患儿救治水平提供了理论依据。近年来，我国小儿急诊医学不仅在学术上取得了长足的进步，而且也明确了今后小儿急诊医学的发展方向。
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一、 对危重症的评估及认识
1.制定了新的评分标准：中华急诊医学会儿科学组和中华医学会儿科学分会急诊学组1994年制定了小儿危重病例评分法(草案)。其特点是：指标客观、简便全面，符合小儿特点。危重病例评分法主要用于判断患儿病情的轻重，分值越低，病情越重，多次评分能动态评估患儿的病情[2]。
2.概念的更新：目前多数学者认为对危重症应进行动态评估。患儿开始可能是全身炎症反应综合征(SIRS)，但随着病情发展，可出现多器官功能不全综合征(MODS)，治疗不及时，最终可发展为多器官功能衰竭(MSOF)。对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的认识也在不断深化。现认为急性肺损伤(ALI)和ARDS同属一个病理生理过程，二者的区别主要是病变程度不同。ARDS是严重的肺损伤，即所有的ARDS都有不同程度的ALI，而ALI不一定发展成为ARDS。在危重症的发展过程中，胃肠系统功能障碍也起着重要作用。胃肠粘膜屏障功能被破坏，肠道内细菌、毒素、炎性介质可进入血液循环，使病情进一步恶化。
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3.新监测技术的应用：经颅多普勒超声(TCD)具有安全、无创、床旁可行等优点，动态观察昏迷患儿脑血流循环，有助于临床正确估计患儿预后，尽早明确脑死亡的诊断。此外，呼吸力学检测已用于临床，床旁监测潮气量、分钟通气量、气道压力、呼吸时间、动态顺应性、气道阻力、压力容量曲线和容量流速曲线等呼吸力学参数，使医务人员在治疗过程中能更准确及时地掌握患儿呼吸系统病理生理变化，对合理调节呼吸机参数，减少并发症有指导作用。
二、 新疗法的应用
1.肺表面活性剂(PS)的应用：外源性PS提高了重症新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)的治愈率。患重症肺炎的新生儿试用PS治疗取得了改善肺氧合功能的满意疗效。目前PS的用途正在扩大，有可能用于治疗其他严重的呼吸道疾病。
2.一氧化氮(NO)吸入治疗：低浓度NO(5～20×10-6)即可有效地降低缺氧和ALI引起的肺动脉高压，显著提高动脉氧分压。重症NRDS患儿吸入NO可明显减少肺血管阻力，改善肺氧合功能。NO对其他原因引起的呼吸衰竭，如感染性肺炎、ARDS、心肺复苏后肺水肿等也有一定疗效，可使部分患儿肺氧合功能改善，肺动脉压下降。
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3.应用新的通气方法：在设备有限的情况下，国内已有少数医院开展了高频震荡通气治疗。有学者观察了气管内吹气通气对肺气体交换的影响，结果表明，这种新的通气方法可加速CO2的排出，提高肺的通气效率，但对肺氧合功能无明显影响。
4.连续性血液滤过技术的应用：连续动静脉血液滤过及连续动静脉血液滤过透析技术，适于治疗小儿急性肾功能衰竭及严重中毒。由于此疗法体外循环血量较少，对血液动力学影响小，适用于不能耐受血液透析的婴幼儿。此方法对中毒的治疗可有广阔的前景。
三、基础研究
1.体外膜肺(ECMO)[3]：体外膜氧合器可代替肺吸收氧气和排出CO2，主要用于治疗严重的呼吸衰竭和心力衰竭。国内学者通过动物实验证实了用ECMO进行气体交换的有效性及安全性。ECMO可从体外吸收足够的氧，有效地排出CO2，维持血pH值的稳定，为临床应用ECMO奠定了基础。但ECMO治疗费用较高，技术难度较大，仅适用于其他疗法无效的危重症患儿。
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2.液体通气疗法：液体通气疗法是用充氧液体(氟化碳)代替气体进行机械通气。动物实验表明，氟化碳液体能降低肺泡表面张力，从而增加肺的顺应性，改善肺氧合功能。但临床应用液体通气或部分液体通气前，还需进行更深入的研究工作。
3.其他研究：通过观察各种细胞因子，如肿瘤坏死因子、白细胞介素6、白细胞介素8、可溶性白细胞介素2受体等在体内的变化，探讨它们在重症感染、MSOF病理过程中所起的作用。有学者测定多种体液因子，如去甲肾上腺素、肾上腺素 、血管紧张素II、内皮素、皮质醇等的浓度变化，以此对休克患儿的发病机理、临床表现进行了深入研究。近年，分子生物学手段的应用，对实验研究水平的提高起到了推进作用。
四、儿科急诊医学的展望
我国儿科急诊医学水平与发达国家相比仍有一定差距，国内不同地区的发展也不平衡[4]。我国院前急救的发展相对滞后，如在城市转运患儿多利用出租车或一般成人用的救护车。急救站很少配备儿科医务人员和专用设备。三级医院是抢救危重患儿的主要基地，但不少儿童医院的急诊科尚不是独立科室，在组织结构上急诊室也与ICU分开管理，这对组织高效的抢救工作极为不利。一些医院没有足够的急诊专业医师，急诊室的负责医师是由其他专业人员轮流担任。这些问题应引起我们足够的重视。新千年即将来临，我国儿科急诊医学面临着巨大的挑战和新的发展机遇。做好以下工作对于急诊医学的发展至关重要。
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1. 进一步规范急诊医学人才的培养：急诊医学发展的关键在于专业技术队伍的发展壮大和提高。造就成千上万高素质的急诊人才是摆在我们面前的重要任务。从医学院校的毕业生到成长为一个合格的儿科急诊专业医师必须经过系统规范的培训。首先应通过一定的训练方可成为儿科医师，在此基础上再进行急诊医学的培训才能成为儿科急诊医师。在从业过程中还要不断进行专业继续教育，不断更新知识，以跟上急诊医学的迅猛发展。应该在卫生行政部门、中华急诊医学会和中华医学会儿科学分会急诊学组的指导下，编制适合我国国情的急诊医师培训大纲和参考教材。从事急诊工作的人员应有资格认证，对培训合格者，有关部门应颁发相应的合格证书。
2.建立和完善儿科急诊医疗体系：儿科急诊医疗服务应覆盖全社会，包括各级医疗机构。在业务上各级医院分工协作，密切配合。不同级别的医院，人员和设备的配置应有不同侧重，合理规划可避免有限医疗资源的浪费。不论何时何地出现危重患儿，都应得到最及时的现场急救，最安全的转运及最合理的院内诊断、监护及治疗。及时准确的信息交流将在这一体系中发挥重要的作用。在有线和无线通讯普及的基础上，计算机互联网将成为急诊医学信息交流的重要媒介。国内、国际网上技术交流、技术资料共享及远程会诊将逐步实用化。急诊医疗体系的建立在很大程度上取决于政府的支持，但为合理的实施方案提供科学、可靠的技术资料则是急诊医学工作者义不容辞的责任。
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3.加强急诊医学的科研工作：通过科研不断创新，不断引进国外新技术、新疗法是推动我国儿科急诊医学发展的重要手段。这里需要强调的是科研方法和科学态度。我们正处在信息“爆炸”的时代，全世界每年大约有200多万篇医学论文发表在2万多种生物医学期刊上，新的理论，新的诊断和治疗方法层出不穷。我们对新事物不能生搬硬套或盲目引进，更不能兼收并蓄。应提倡循证医学(evidence based medicine,EBM)，也称之为“实证医学”、“求证医学”。EBM即遵循证据的医学，其核心思想是：任何医疗决策的确定，都应该基于客观的临床科学研究成果。对于一些新的药物、新的疗法，我们应采用随机对照、多中心、前瞻性研究，综合评价其有效性、安全性，对发病率、病死率及其对生活质量的影响，最终得出结论供临床推广或改进，就是体现了循证医学的中心思想。
4.重视中医中药在急诊医学领域中的应用：中医药是一个丰富的宝库，不仅在历史上为中华民族繁衍生息做出过巨大贡献，在现代急诊医学中也发挥了重要作用。应继续投入人力物力，加强中医药的研究、开发和应用。
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参考文献
1，樊寻梅，主编. 实用儿科急诊医学.北京：北京出版社，1993.457-461.
2，小儿危重病例评分试用协作组. 小儿危重病例评分法(草案)临床应用的评价. 中华儿科杂志，1998，36：579-582.
3，宋国维，甘小庄，黄伟雄，等. 体外膜肺的动物实验研究. 中华儿科杂志, 1998,36：594-597.
4，李军. 国际急诊医学的现状及未来的任务. 引进国外医药技术与设备, 1999，5:10-13.
(收稿日期：2000-02-23), http://www.100md.com
单位：宋国维(100020 北京，首都儿科研究所)；樊寻梅(首都医科大学附属北京儿童医院)
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中华儿科杂志000601 建国以来，儿科急救医学事业蓬勃发展，大体经历了三个阶段：(1)本世纪50～70年代：小儿急救是儿科的重要组成部分，但不是一个独立的学科。工作重点是抢救各种严重的传染病患儿，如中毒型痢疾、重症麻疹、暴发型流行性脑脊髓膜炎、格林-巴利综合征等。通过抢救大量患儿，摸索出了一套适合我国国情的抢救模式，特别在治疗感染性休克、脑水肿等危重症方面积累了丰富的临床经验。(2)80年代：小儿急诊医学初步形成一个新兴的临床医学专业。主要标志是重症监护病房(ICU)的建立和急救专业人员的系统培训。1982～1984年卫生部选择了13个省市级医院作为试点单位，成立了不同形式、不同规模的ICU。国内有关专家编写了小儿急救方面的教材，并举办了多期全国小儿急救学习班，为培养更多的急救专业医务人员奠定了基础。为统一危重病例的诊断标准，在卫生部妇幼司的支持下，研讨并制定了“危重病例评分法试行方案”[1]。(3)90年代：小儿急诊医学迅速发展，形成了一个独立的临床学科。1989年和1993年相继成立了中华急诊医学会儿科学组及中华医学会儿科学分会急诊学组。10年来，2个学组联合组织了5次全国儿科危重病研讨会，为推动儿科学术交流，加快儿科急诊医学的发展做出了积极贡献。在此期间，一些儿科急诊专著和学术期刊也相继问世。这些专著和期刊为规范危重症的治疗方案、指导操作技术、提高儿科急诊患儿救治水平提供了理论依据。近年来，我国小儿急诊医学不仅在学术上取得了长足的进步，而且也明确了今后小儿急诊医学的发展方向。
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一、 对危重症的评估及认识
1.制定了新的评分标准：中华急诊医学会儿科学组和中华医学会儿科学分会急诊学组1994年制定了小儿危重病例评分法(草案)。其特点是：指标客观、简便全面，符合小儿特点。危重病例评分法主要用于判断患儿病情的轻重，分值越低，病情越重，多次评分能动态评估患儿的病情[2]。
2.概念的更新：目前多数学者认为对危重症应进行动态评估。患儿开始可能是全身炎症反应综合征(SIRS)，但随着病情发展，可出现多器官功能不全综合征(MODS)，治疗不及时，最终可发展为多器官功能衰竭(MSOF)。对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的认识也在不断深化。现认为急性肺损伤(ALI)和ARDS同属一个病理生理过程，二者的区别主要是病变程度不同。ARDS是严重的肺损伤，即所有的ARDS都有不同程度的ALI，而ALI不一定发展成为ARDS。在危重症的发展过程中，胃肠系统功能障碍也起着重要作用。胃肠粘膜屏障功能被破坏，肠道内细菌、毒素、炎性介质可进入血液循环，使病情进一步恶化。
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3.新监测技术的应用：经颅多普勒超声(TCD)具有安全、无创、床旁可行等优点，动态观察昏迷患儿脑血流循环，有助于临床正确估计患儿预后，尽早明确脑死亡的诊断。此外，呼吸力学检测已用于临床，床旁监测潮气量、分钟通气量、气道压力、呼吸时间、动态顺应性、气道阻力、压力容量曲线和容量流速曲线等呼吸力学参数，使医务人员在治疗过程中能更准确及时地掌握患儿呼吸系统病理生理变化，对合理调节呼吸机参数，减少并发症有指导作用。
二、 新疗法的应用
1.肺表面活性剂(PS)的应用：外源性PS提高了重症新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)的治愈率。患重症肺炎的新生儿试用PS治疗取得了改善肺氧合功能的满意疗效。目前PS的用途正在扩大，有可能用于治疗其他严重的呼吸道疾病。
2.一氧化氮(NO)吸入治疗：低浓度NO(5～20×10-6)即可有效地降低缺氧和ALI引起的肺动脉高压，显著提高动脉氧分压。重症NRDS患儿吸入NO可明显减少肺血管阻力，改善肺氧合功能。NO对其他原因引起的呼吸衰竭，如感染性肺炎、ARDS、心肺复苏后肺水肿等也有一定疗效，可使部分患儿肺氧合功能改善，肺动脉压下降。
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3.应用新的通气方法：在设备有限的情况下，国内已有少数医院开展了高频震荡通气治疗。有学者观察了气管内吹气通气对肺气体交换的影响，结果表明，这种新的通气方法可加速CO2的排出，提高肺的通气效率，但对肺氧合功能无明显影响。
4.连续性血液滤过技术的应用：连续动静脉血液滤过及连续动静脉血液滤过透析技术，适于治疗小儿急性肾功能衰竭及严重中毒。由于此疗法体外循环血量较少，对血液动力学影响小，适用于不能耐受血液透析的婴幼儿。此方法对中毒的治疗可有广阔的前景。
三、基础研究
1.体外膜肺(ECMO)[3]：体外膜氧合器可代替肺吸收氧气和排出CO2，主要用于治疗严重的呼吸衰竭和心力衰竭。国内学者通过动物实验证实了用ECMO进行气体交换的有效性及安全性。ECMO可从体外吸收足够的氧，有效地排出CO2，维持血pH值的稳定，为临床应用ECMO奠定了基础。但ECMO治疗费用较高，技术难度较大，仅适用于其他疗法无效的危重症患儿。
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2.液体通气疗法：液体通气疗法是用充氧液体(氟化碳)代替气体进行机械通气。动物实验表明，氟化碳液体能降低肺泡表面张力，从而增加肺的顺应性，改善肺氧合功能。但临床应用液体通气或部分液体通气前，还需进行更深入的研究工作。
3.其他研究：通过观察各种细胞因子，如肿瘤坏死因子、白细胞介素6、白细胞介素8、可溶性白细胞介素2受体等在体内的变化，探讨它们在重症感染、MSOF病理过程中所起的作用。有学者测定多种体液因子，如去甲肾上腺素、肾上腺素 、血管紧张素II、内皮素、皮质醇等的浓度变化，以此对休克患儿的发病机理、临床表现进行了深入研究。近年，分子生物学手段的应用，对实验研究水平的提高起到了推进作用。
四、儿科急诊医学的展望
我国儿科急诊医学水平与发达国家相比仍有一定差距，国内不同地区的发展也不平衡[4]。我国院前急救的发展相对滞后，如在城市转运患儿多利用出租车或一般成人用的救护车。急救站很少配备儿科医务人员和专用设备。三级医院是抢救危重患儿的主要基地，但不少儿童医院的急诊科尚不是独立科室，在组织结构上急诊室也与ICU分开管理，这对组织高效的抢救工作极为不利。一些医院没有足够的急诊专业医师，急诊室的负责医师是由其他专业人员轮流担任。这些问题应引起我们足够的重视。新千年即将来临，我国儿科急诊医学面临着巨大的挑战和新的发展机遇。做好以下工作对于急诊医学的发展至关重要。
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1. 进一步规范急诊医学人才的培养：急诊医学发展的关键在于专业技术队伍的发展壮大和提高。造就成千上万高素质的急诊人才是摆在我们面前的重要任务。从医学院校的毕业生到成长为一个合格的儿科急诊专业医师必须经过系统规范的培训。首先应通过一定的训练方可成为儿科医师，在此基础上再进行急诊医学的培训才能成为儿科急诊医师。在从业过程中还要不断进行专业继续教育，不断更新知识，以跟上急诊医学的迅猛发展。应该在卫生行政部门、中华急诊医学会和中华医学会儿科学分会急诊学组的指导下，编制适合我国国情的急诊医师培训大纲和参考教材。从事急诊工作的人员应有资格认证，对培训合格者，有关部门应颁发相应的合格证书。
2.建立和完善儿科急诊医疗体系：儿科急诊医疗服务应覆盖全社会，包括各级医疗机构。在业务上各级医院分工协作，密切配合。不同级别的医院，人员和设备的配置应有不同侧重，合理规划可避免有限医疗资源的浪费。不论何时何地出现危重患儿，都应得到最及时的现场急救，最安全的转运及最合理的院内诊断、监护及治疗。及时准确的信息交流将在这一体系中发挥重要的作用。在有线和无线通讯普及的基础上，计算机互联网将成为急诊医学信息交流的重要媒介。国内、国际网上技术交流、技术资料共享及远程会诊将逐步实用化。急诊医疗体系的建立在很大程度上取决于政府的支持，但为合理的实施方案提供科学、可靠的技术资料则是急诊医学工作者义不容辞的责任。
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3.加强急诊医学的科研工作：通过科研不断创新，不断引进国外新技术、新疗法是推动我国儿科急诊医学发展的重要手段。这里需要强调的是科研方法和科学态度。我们正处在信息“爆炸”的时代，全世界每年大约有200多万篇医学论文发表在2万多种生物医学期刊上，新的理论，新的诊断和治疗方法层出不穷。我们对新事物不能生搬硬套或盲目引进，更不能兼收并蓄。应提倡循证医学(evidence based medicine,EBM)，也称之为“实证医学”、“求证医学”。EBM即遵循证据的医学，其核心思想是：任何医疗决策的确定，都应该基于客观的临床科学研究成果。对于一些新的药物、新的疗法，我们应采用随机对照、多中心、前瞻性研究，综合评价其有效性、安全性，对发病率、病死率及其对生活质量的影响，最终得出结论供临床推广或改进，就是体现了循证医学的中心思想。
4.重视中医中药在急诊医学领域中的应用：中医药是一个丰富的宝库，不仅在历史上为中华民族繁衍生息做出过巨大贡献，在现代急诊医学中也发挥了重要作用。应继续投入人力物力，加强中医药的研究、开发和应用。
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参考文献
1，樊寻梅，主编. 实用儿科急诊医学.北京：北京出版社，1993.457-461.
2，小儿危重病例评分试用协作组. 小儿危重病例评分法(草案)临床应用的评价. 中华儿科杂志，1998，36：579-582.
3，宋国维，甘小庄，黄伟雄，等. 体外膜肺的动物实验研究. 中华儿科杂志, 1998,36：594-597.
4，李军. 国际急诊医学的现状及未来的任务. 引进国外医药技术与设备, 1999，5:10-13.
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