三磷酸腺苷对宽QRS性心动过速治疗效果的评价
作者：余健 刘雪梅
单位：余健(430070 广州军区武汉总医院儿科)；刘雪梅(430070 广州军区武汉总医院儿科)
关键词：腺苷三磷酸；心动过速
中华儿科杂志001008 【摘要】 目的 探讨三磷酸腺苷(ATP)对宽QRS性心动过速的治疗效果。方法 18例患儿均存在宽QRS性心动过速(QRS时限≥120 ms,HR≥150 次/min),按0.25 mg/kg 静脉推注ATP。心肌电生理检查以评价心动过速发生的机制。结果 18例患儿中经ATP治疗后9例伴宽QRS的室上性心动过速(SVT)中有8例终止，1例无效，其中3例在心动过速终止后出现Ⅰ度房室传导阻滞，食道电生理显示有效病例其SVT发生是由房室或房室结折返所致。ATP对3例房颤及房扑无明显疗效。6例室性心动过速(VT)3例有效，3例失败，心脏电生理研究显示有效的3例系由触发的自律性增高所致，而失败3例由折返引起。结论 ATP可终止由房室或房室结折返所致的宽QRS性SVT和可能是由于触发的自律性增高所致的宽QRS的VT，但对于由于折返机制所致的VT以及房颤和房扑则无疗效。
, 百拇医药
Therapeutic effects of adenosine triphosphate on the wide QRS tachycardia
YU Jian LIU Xuemei
(Department of Pediatrics, Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Region, Wuhan 430070, China)
【Abstract】 Objective Adenosine is highly effective in blocking atrioventricular nodal conduction, and has little effect on the inotropic as well as the haemodynamics, and works with a very short half-life. Adenosine has been used safely for treating the patients with supraventricular tachycardia. It was reported that adenosine could terminate the triggered-activity induced idiopathic ventricular tachycardia, but the observed cases were limited. The effect of adenosine triphosphate (ATP) on wide QRS tachycardia was not clarified. This study aimed at evaluaning the therapeutic effects of ATP in wide QRS tachycardia. Methods Eighteen patients with wide QRS tachycardia (QRS≥120 ms, HR≥150 bpm) were included. ATP (0.25 mg/kg) was administered intravenously. The electrophysiological study was performed in all patients for elucidating the tachycardia mechanism. All antiarrhythmic agents were discontinued for at least five half-lives before the observation. Four quadripolar electrode catheters were inserted percutaneously and advanced under fluoroscopic guidance to the high right atrium, coronary sinus, right ventricular apex, and atrio-ventricular junction for recording of the His bundle electrogram. If sustained ventricular tachycardia could not be induced during programmed stimulation, the stimulation protocol was repeated plus the infusion of isoproterenol (1～3 μg/kg). Intravenous ATP was injected via a central vein during sustained ventricular tachycardia to assess the effect of the termination. Results ATP could terminate the tachycardia due to atrio-ventricular nodal and atrio-ventricular reentry in 8 of 9 patients with supraventricular tachycardia (SVT). ATP had no effect on the preexcited atrial fibrillation and pre-excited atrial flutter in 3 patients. Ventricular tachycardia(VT) was terminated by ATP in 3 of 6 patients and failed in 3 patients. The electrophysiological detection revealed that ATP could terminate VT due to triggered elevation of autonomy. No entrainment phenomenon was demonstrated in the stress test or isoproterenol infusion. ATP could not terminate VT due to atrio-ventricular reentry tachycardia which presented with the entrainment phenomenon in the electrophysiological study. Conclusion ATP could terminate SVT with wide QRS and VT due to triggered autonomy. ATP showed no effect on pre-excited atrial fibrillation, flutter, and VT due to a reentry mechanism.
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【Key words】 Adenosine triphosphate;Tachycardia
ATP可通过腺苷与心脏特异性受体结合发挥抗心律失常作用。腺苷P1受体主要分布于窦房结及房室结下部，但心室肌P1受体很少，从理论上讲ATP对心室影响较小，其主要用于室上性心动过速(SVT)。然而近期国外有报道，ATP对部分室性心动过速(VT)亦有效，但机制尚不明[1]，同时对其治疗宽QRS的SVT的机制亦有待进一步阐明，为此我们在这方面进行了探讨，现将结果报告如下。
对象和方法
一、对象
全部18例患儿，年龄7～13岁(9.2±3.5岁)；(男8例，女10例)，均有宽QRS性心动过速，其QRS时限≥120 ms, 心率(HR)>150 次/min。6例VT的患儿男性4例，女2例；年龄9～12岁。除1例于2年前有病毒性心肌炎病史，心脏有轻度扩大外，余5例均未发现有明显的心脏病变。心电图显示为短阵VT 4例，非持续性VT 2例，宽大畸形的QRS波表现为不典型左束支传导阻滞4例；呈右束支传导阻滞2例。
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二、方法
ATP按0.25 mg/kg经静脉快速推入，5 s内完成，终止心动过速后观察 ECG两次(每次不少于30 s，间隔15 min)无心动过速表示有效。心脏电生理研究：用食道电生理检查方法检查SVT的发生机制。而VT患儿则采用心内电生理方法检测：术前停用抗心律失常药至少5个半衰期，经皮穿剌股静脉插入6F四极电极导管3根，分别置于高右房、希氏束区和右室尖部行心内标测。常规于右心室2个不同的部位行程序期前剌激和分级递增剌激诱发心动过速。如VT不能诱发，静脉滴注异丙基肾上腺素(简称异丙肾)1～3 μg/kg使心率增加40次/min，重复上述剌激。其诊断依照常规心脏电生理诊断标准。电生理研究过程中出现快速的室性心律可被程序调搏所诱发或终止，并有明显的“拖带现象”现象时说明VT是由折返所致；当折返机制被排除，具有“温醒现象”，静脉推注异丙肾所诱发的VT则可能是由于触发的自律性增高所致。所有患儿均接受心脏超声检查排除心脏先天畸形。
结果
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宽QRS心动过速病因：(1)食道电生理显示宽QRS心动过速9例系由SVT所致，其中4例为房室结折返性心动过速(AVN-RT)，5例为房室折返性心动过速(AV-RT)，其中3例出现Ⅰ度房室传导阻滞。其心电图表现为SVT伴室内差异性传导2例，SVT伴右束支传导阻滞2例，房室旁道逆向折返性SVT2例。(2)3例无效中1例为房颤，2例系预激综合症所致房扑。(3)6例VT中，经心肌电生理研究显示可能是由于触发的自律性增高活动引起3例，折返所致3例。
ATP治疗结果：注射ATP后4例AVN-RT，4例AV-RT发作终止，但对房颤及房扑无效。在6例VT中，3例无效患儿为折返引起，心肌电生理研究显示，其VT可被程序调搏所诱发和终止。在开始诱发出心动过速，早搏的联律间期与心动过速的第1个周期成正比，且有明显的“拖带”现象。而3例ATP治疗有效的患儿其VT可以被快速调搏诱发，VT的第1次心搏的联律间期随调搏周期的缩短而缩短，但超速剌激不能终止其VT。考虑其机制为延迟后除极引起的触发活动所致。
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讨论
一、ATP的治疗剂量
治疗儿童SVT一般推荐剂量为0.25 mg/kg，文献报道这是常规治疗的有效剂量。在成人治疗剂量多在0.22～0.44 mg/kg,但有报道按0.1～0.2 mg/kg治疗亦有效。
二、对ATP疗效的判断
注射ATP后心动过速终止，并在其后两次观察30 s以上未出现心律失常为有效标准。采用这些标准是基于以下考虑：(1)折返性心动过速可自发缓解。(2)血浆中ATP的半衰期少于10 s。(3) ATP诱导房室传导阻滞一般持续15 s左右。
本研究结果显示，ATP可终止房室结折返和房室折返所致的SVT，与文献报道一致[2]。现认为ATP不仅可增强迷走神经的张力，而且通过延缓或阻滞房室结的前向传导而中止折返环路。这种作用是通过腺苷与心脏的特异性受体结合而实现的。儿童预激综合征合并房扑及房颤时，心房激动可以从旁路作房室顺性传导到心室。因心室激动顺序不同于经房室结正常途径下传的激动，因此描记的QRS波增宽。实验中发现ATP对于房颤和房扑无效，既往对于这种无效的机制研究很少，个别个案报道认为可能是由于其环路中的前向附加旁道对ATP无反应所引起[3]。由于缺乏糸统的研究其确切机制尚需进一步探讨。
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ATP对于由触发活动所致的特发性室性心动过速的治疗作用，已有少数文献报道表示肯定，但均认为对于折返机制所引起的VT无效[4]。本组结果支持这一结论。实验证实有效病例均由触发的自律性增高所引起，它具有超速剌激可使触发活动加速，剌激的联律间距与诱发的第一个触发活动的联律间距成正比的关系，并具有“温醒现象”的特征；ATP对于折返所致的VT则无作用。目前对于ATP治疗VT的作用机制尚不明，Wilber等[5]发现ATP治疗有效的病例心肌病变的病灶多位于右室流出道的游离壁，对于病灶位于右室流出道间隔的病例则无效，且通过电生理的研究证实前者所致VT的原因为触发活动，而后者则为折返引起。据此推测，是否心室肌内腺苷P1分布的部位及密度的不同与这种结果有关，但尚须进一步论证。
综上所述，ATP可应用于由房室及房室结折返所引起的SVT和由可能为触发的自律性增高的激动而致的VT，但对房颤和房扑无效。在临床应用过程中除个别患儿有短暂的心前区不适外，未发现有其他明显的副作用，是一种比较安全的治疗心律失常的药物。
, 百拇医药
志谢 本研究得到同济医科大学儿科程佩萱教授的指导和帮助
参考文献
1，Lerman BB,Belardinelli L,West GA,et al.Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: evidence suggesting cyclic AMP-mediated triggered activity.Circulation, 1986,74:270-280.
2，Sharma AD, Klein GJ,Yee R.Intravenous adenotine triphosphate during wide QRS complex tachycardia: safety, therapeutic efficacy, and diagnostic utility. Am J Med, 1990,88:337-343.
, 百拇医药
3，Belhassen B, Pelleg A,Shoshani D, et al.Electrophysiologic effects of adenosine-5'-triphosphate on atrioventricular reentrant tachycardia. Circulation, 1983,68:827-833.
4，Griffith MJ, Linker NJ,Ward DE,et al. Adenosine in the diagnosis of broad complex tachycardia.Lancet, 1988,26:672-675.
5，Wilber DJ,Baerman J,Olshansky B,et al. Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: clinical characteristics and response to catheter ablation. Circulation, 1993,87: 126-134.
收稿日期：1999-07-08, 百拇医药
单位：余健(430070 广州军区武汉总医院儿科)；刘雪梅(430070 广州军区武汉总医院儿科)
关键词：腺苷三磷酸；心动过速
中华儿科杂志001008 【摘要】 目的 探讨三磷酸腺苷(ATP)对宽QRS性心动过速的治疗效果。方法 18例患儿均存在宽QRS性心动过速(QRS时限≥120 ms,HR≥150 次/min),按0.25 mg/kg 静脉推注ATP。心肌电生理检查以评价心动过速发生的机制。结果 18例患儿中经ATP治疗后9例伴宽QRS的室上性心动过速(SVT)中有8例终止，1例无效，其中3例在心动过速终止后出现Ⅰ度房室传导阻滞，食道电生理显示有效病例其SVT发生是由房室或房室结折返所致。ATP对3例房颤及房扑无明显疗效。6例室性心动过速(VT)3例有效，3例失败，心脏电生理研究显示有效的3例系由触发的自律性增高所致，而失败3例由折返引起。结论 ATP可终止由房室或房室结折返所致的宽QRS性SVT和可能是由于触发的自律性增高所致的宽QRS的VT，但对于由于折返机制所致的VT以及房颤和房扑则无疗效。
, 百拇医药
Therapeutic effects of adenosine triphosphate on the wide QRS tachycardia
YU Jian LIU Xuemei
(Department of Pediatrics, Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Region, Wuhan 430070, China)
【Abstract】 Objective Adenosine is highly effective in blocking atrioventricular nodal conduction, and has little effect on the inotropic as well as the haemodynamics, and works with a very short half-life. Adenosine has been used safely for treating the patients with supraventricular tachycardia. It was reported that adenosine could terminate the triggered-activity induced idiopathic ventricular tachycardia, but the observed cases were limited. The effect of adenosine triphosphate (ATP) on wide QRS tachycardia was not clarified. This study aimed at evaluaning the therapeutic effects of ATP in wide QRS tachycardia. Methods Eighteen patients with wide QRS tachycardia (QRS≥120 ms, HR≥150 bpm) were included. ATP (0.25 mg/kg) was administered intravenously. The electrophysiological study was performed in all patients for elucidating the tachycardia mechanism. All antiarrhythmic agents were discontinued for at least five half-lives before the observation. Four quadripolar electrode catheters were inserted percutaneously and advanced under fluoroscopic guidance to the high right atrium, coronary sinus, right ventricular apex, and atrio-ventricular junction for recording of the His bundle electrogram. If sustained ventricular tachycardia could not be induced during programmed stimulation, the stimulation protocol was repeated plus the infusion of isoproterenol (1～3 μg/kg). Intravenous ATP was injected via a central vein during sustained ventricular tachycardia to assess the effect of the termination. Results ATP could terminate the tachycardia due to atrio-ventricular nodal and atrio-ventricular reentry in 8 of 9 patients with supraventricular tachycardia (SVT). ATP had no effect on the preexcited atrial fibrillation and pre-excited atrial flutter in 3 patients. Ventricular tachycardia(VT) was terminated by ATP in 3 of 6 patients and failed in 3 patients. The electrophysiological detection revealed that ATP could terminate VT due to triggered elevation of autonomy. No entrainment phenomenon was demonstrated in the stress test or isoproterenol infusion. ATP could not terminate VT due to atrio-ventricular reentry tachycardia which presented with the entrainment phenomenon in the electrophysiological study. Conclusion ATP could terminate SVT with wide QRS and VT due to triggered autonomy. ATP showed no effect on pre-excited atrial fibrillation, flutter, and VT due to a reentry mechanism.
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【Key words】 Adenosine triphosphate;Tachycardia
ATP可通过腺苷与心脏特异性受体结合发挥抗心律失常作用。腺苷P1受体主要分布于窦房结及房室结下部，但心室肌P1受体很少，从理论上讲ATP对心室影响较小，其主要用于室上性心动过速(SVT)。然而近期国外有报道，ATP对部分室性心动过速(VT)亦有效，但机制尚不明[1]，同时对其治疗宽QRS的SVT的机制亦有待进一步阐明，为此我们在这方面进行了探讨，现将结果报告如下。
对象和方法
一、对象
全部18例患儿，年龄7～13岁(9.2±3.5岁)；(男8例，女10例)，均有宽QRS性心动过速，其QRS时限≥120 ms, 心率(HR)>150 次/min。6例VT的患儿男性4例，女2例；年龄9～12岁。除1例于2年前有病毒性心肌炎病史，心脏有轻度扩大外，余5例均未发现有明显的心脏病变。心电图显示为短阵VT 4例，非持续性VT 2例，宽大畸形的QRS波表现为不典型左束支传导阻滞4例；呈右束支传导阻滞2例。
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二、方法
ATP按0.25 mg/kg经静脉快速推入，5 s内完成，终止心动过速后观察 ECG两次(每次不少于30 s，间隔15 min)无心动过速表示有效。心脏电生理研究：用食道电生理检查方法检查SVT的发生机制。而VT患儿则采用心内电生理方法检测：术前停用抗心律失常药至少5个半衰期，经皮穿剌股静脉插入6F四极电极导管3根，分别置于高右房、希氏束区和右室尖部行心内标测。常规于右心室2个不同的部位行程序期前剌激和分级递增剌激诱发心动过速。如VT不能诱发，静脉滴注异丙基肾上腺素(简称异丙肾)1～3 μg/kg使心率增加40次/min，重复上述剌激。其诊断依照常规心脏电生理诊断标准。电生理研究过程中出现快速的室性心律可被程序调搏所诱发或终止，并有明显的“拖带现象”现象时说明VT是由折返所致；当折返机制被排除，具有“温醒现象”，静脉推注异丙肾所诱发的VT则可能是由于触发的自律性增高所致。所有患儿均接受心脏超声检查排除心脏先天畸形。
结果
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宽QRS心动过速病因：(1)食道电生理显示宽QRS心动过速9例系由SVT所致，其中4例为房室结折返性心动过速(AVN-RT)，5例为房室折返性心动过速(AV-RT)，其中3例出现Ⅰ度房室传导阻滞。其心电图表现为SVT伴室内差异性传导2例，SVT伴右束支传导阻滞2例，房室旁道逆向折返性SVT2例。(2)3例无效中1例为房颤，2例系预激综合症所致房扑。(3)6例VT中，经心肌电生理研究显示可能是由于触发的自律性增高活动引起3例，折返所致3例。
ATP治疗结果：注射ATP后4例AVN-RT，4例AV-RT发作终止，但对房颤及房扑无效。在6例VT中，3例无效患儿为折返引起，心肌电生理研究显示，其VT可被程序调搏所诱发和终止。在开始诱发出心动过速，早搏的联律间期与心动过速的第1个周期成正比，且有明显的“拖带”现象。而3例ATP治疗有效的患儿其VT可以被快速调搏诱发，VT的第1次心搏的联律间期随调搏周期的缩短而缩短，但超速剌激不能终止其VT。考虑其机制为延迟后除极引起的触发活动所致。
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讨论
一、ATP的治疗剂量
治疗儿童SVT一般推荐剂量为0.25 mg/kg，文献报道这是常规治疗的有效剂量。在成人治疗剂量多在0.22～0.44 mg/kg,但有报道按0.1～0.2 mg/kg治疗亦有效。
二、对ATP疗效的判断
注射ATP后心动过速终止，并在其后两次观察30 s以上未出现心律失常为有效标准。采用这些标准是基于以下考虑：(1)折返性心动过速可自发缓解。(2)血浆中ATP的半衰期少于10 s。(3) ATP诱导房室传导阻滞一般持续15 s左右。
本研究结果显示，ATP可终止房室结折返和房室折返所致的SVT，与文献报道一致[2]。现认为ATP不仅可增强迷走神经的张力，而且通过延缓或阻滞房室结的前向传导而中止折返环路。这种作用是通过腺苷与心脏的特异性受体结合而实现的。儿童预激综合征合并房扑及房颤时，心房激动可以从旁路作房室顺性传导到心室。因心室激动顺序不同于经房室结正常途径下传的激动，因此描记的QRS波增宽。实验中发现ATP对于房颤和房扑无效，既往对于这种无效的机制研究很少，个别个案报道认为可能是由于其环路中的前向附加旁道对ATP无反应所引起[3]。由于缺乏糸统的研究其确切机制尚需进一步探讨。
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ATP对于由触发活动所致的特发性室性心动过速的治疗作用，已有少数文献报道表示肯定，但均认为对于折返机制所引起的VT无效[4]。本组结果支持这一结论。实验证实有效病例均由触发的自律性增高所引起，它具有超速剌激可使触发活动加速，剌激的联律间距与诱发的第一个触发活动的联律间距成正比的关系，并具有“温醒现象”的特征；ATP对于折返所致的VT则无作用。目前对于ATP治疗VT的作用机制尚不明，Wilber等[5]发现ATP治疗有效的病例心肌病变的病灶多位于右室流出道的游离壁，对于病灶位于右室流出道间隔的病例则无效，且通过电生理的研究证实前者所致VT的原因为触发活动，而后者则为折返引起。据此推测，是否心室肌内腺苷P1分布的部位及密度的不同与这种结果有关，但尚须进一步论证。
综上所述，ATP可应用于由房室及房室结折返所引起的SVT和由可能为触发的自律性增高的激动而致的VT，但对房颤和房扑无效。在临床应用过程中除个别患儿有短暂的心前区不适外，未发现有其他明显的副作用，是一种比较安全的治疗心律失常的药物。
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志谢 本研究得到同济医科大学儿科程佩萱教授的指导和帮助
参考文献
1，Lerman BB,Belardinelli L,West GA,et al.Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: evidence suggesting cyclic AMP-mediated triggered activity.Circulation, 1986,74:270-280.
2，Sharma AD, Klein GJ,Yee R.Intravenous adenotine triphosphate during wide QRS complex tachycardia: safety, therapeutic efficacy, and diagnostic utility. Am J Med, 1990,88:337-343.
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3，Belhassen B, Pelleg A,Shoshani D, et al.Electrophysiologic effects of adenosine-5'-triphosphate on atrioventricular reentrant tachycardia. Circulation, 1983,68:827-833.
4，Griffith MJ, Linker NJ,Ward DE,et al. Adenosine in the diagnosis of broad complex tachycardia.Lancet, 1988,26:672-675.
5，Wilber DJ,Baerman J,Olshansky B,et al. Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: clinical characteristics and response to catheter ablation. Circulation, 1993,87: 126-134.
收稿日期：1999-07-08, 百拇医药