儿童慢性咳嗽的诱导痰的改变
作者：陈小友 忻学英 顾伟忠
单位：陈小友(310003 杭州，浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科)；忻学英(310003 杭州，浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科)；顾伟忠(310003 杭州，浙江大学医学院附属儿童医院病理科)
关键词：
中华儿科杂志001017 我们将诱导痰方法用于儿童慢性咳嗽的鉴别诊断，起到了事半功倍的效果。
对象
病例选自1999年6～10月我院气管炎专科门诊，共76例，男49例，女27例；年龄3～14岁，其中3～5岁36例，～8岁26例，～14岁14例；咳嗽时间长达1～60个月，中位数时间3个月，并经长期治疗无效。病史中有过喘息或哮鸣音者14例；尘螨皮试阳性者23例，阴性48例；支气管扩张试验48例，其中阳性19例； 73例经胸部X片检查，有鼻部症状者加摄华氏位片或鼻窦CT片，3例呈局灶性肺炎或双下肺炎，其余39例呈支气管炎影像；有鼻窦炎征象14例。所有病例PPD皮试阴性。多数病例经2～3次以上门诊随访，根据临床疗效，参考实用儿科学和1998年修订的儿童哮喘防治常规分组：对照组26例(慢性鼻窦炎6例，慢性咽炎1例，支气管炎16例，肺炎3例)，哮喘组13例，咳嗽变异性哮喘(CVA)组37例(8例合并鼻窦炎)。
, 百拇医药
方法
对69例患儿予5%氯化钠雾化吸入，诱导痰产生，取痰栓(乳白色或黄色小团状)置于玻片压涂片4～6张，自然干燥、染色，由病理科医生进行细胞计数。
对诱导痰嗜酸粒细胞显著增高者、或虽无诱导痰嗜酸粒细胞增高，但根据临床疑诊CVA者，按哮喘防治常规治疗，有半数以上CVA患儿经数周至数月随访，症状得到控制。
以SPSS软件分别作χ2检验或非参数检验。
结果
1.对照组、CVA组和哮喘组的尘螨皮试阳性率分别为2/25，16/34和5/12，CVA组与对照组相比，χ2=10.4，P<0.001；CVA和哮喘组相比，χ2=0.1, P>0.5。三组间支气管扩张试验阳性率分别为1/15，14/26和4/7，CVA组和对照组相比，χ2=9.1，P<0.005，CVA组与哮喘组差异无显著意义。
, 百拇医药
2.各组间诱导痰细胞分类计数结果见表1。
以对照组嗜酸性粒细胞比值的95%可信限之上限设为参考值的上界(嗜酸性粒细胞≤2%)，发现本组CVA组33例诱导痰中无嗜酸性粒细胞者3例，嗜酸粒细胞<2%共6例，二者占CVA的27%。
讨论
表1 对照组与CVA组、哮喘组的诱导痰细胞成分的变化
(%，中位数及范围) 组别
例数
嗜酸粒
细胞
肥大细胞
中性粒
, 百拇医药
细胞
淋巴细胞
对照组
24
1.0(0～5)
0(0～0.5)
88(48～96)
11(3～23)
CVA组
33
13*(0～60)
0*(0～5)
, 百拇医药
60*(7～91)
21(5～90)
哮喘组
12
15*(0～30)
0*(0～3)
50**(42～93)
19(4～50)
与对照组相比，*P<0.01，**P<0.05
由于儿童患者尤其是5岁以下CVA或哮喘患儿，可因分泌物堵塞小气道，使支气管扩张试验得不到阳性结果。近年来对哮喘患者进行高渗盐水诱导痰检测成为研究热点，它是一种操作简单、安全、重复性好，有价值的无创检查方法。诱导痰细胞学检查结果反映的是下气道分泌物，包括巨噬细胞、支气管上皮细胞和炎症细胞等细胞成分，可以了解气道炎症的组织学改变，严重程度和评价疗效[1]，故有作者推荐对疑诊CVA病例检测诱导痰的嗜酸粒细胞含量，并作为一线诊断方法[2]。本组有8例慢性咳嗽患儿，咳嗽有痰，而诱导痰中嗜酸粒细胞比例显著增高，被诊为CVA按哮喘防治常规进行治疗，症状得以控制。
, 百拇医药
CVA患儿以慢性咳嗽为主诉，与哮喘患儿以喘为主的特征不同，给临床诊断造成相当的困难。儿童哮喘防治常规为诊断CVA制定的标准，是临床工作的指南。但我们常可遇到一些症状不典型的病例，如咳嗽有痰，无个人、家族过敏史，过敏原皮试阴性(本组CVA阳性率仅占1/2强)，支气管扩张试验阴性；将诱导痰细胞学检查引入儿童慢性咳嗽的诊断，提供了下气道的组织学证据，有助于临床诊断。
综上所述，对儿童慢性咳嗽患儿，除例行常规胸X线片、PPD皮试以除外肺实质性病变外，还应注意有无鼻窦炎的伴发症；作为辅助诊断手段，除过敏原皮试、支气管激发或扩张试验外还可进行诱导痰细胞学分析，诱导痰中嗜酸粒细胞及/或肥大细胞比例增高是CVA的有力佐证，对疑似CVA患者，应按哮喘防治常规进行治疗。
参考文献
1，Fujimura A, Songur N, Kamio Y, et al. Detection of eosinophils in hypertonic saline induced sputum in patients with chronic nonproductive couph. J Asthma, 1997, 34:19-26.
2，徐海燕. 诱导痰和哮喘(综述). 国外医学呼吸系统分册, 1999, 19:155-157.
收稿日期：1999-12-01, 百拇医药
单位：陈小友(310003 杭州，浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科)；忻学英(310003 杭州，浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科)；顾伟忠(310003 杭州，浙江大学医学院附属儿童医院病理科)
关键词：
中华儿科杂志001017 我们将诱导痰方法用于儿童慢性咳嗽的鉴别诊断，起到了事半功倍的效果。
对象
病例选自1999年6～10月我院气管炎专科门诊，共76例，男49例，女27例；年龄3～14岁，其中3～5岁36例，～8岁26例，～14岁14例；咳嗽时间长达1～60个月，中位数时间3个月，并经长期治疗无效。病史中有过喘息或哮鸣音者14例；尘螨皮试阳性者23例，阴性48例；支气管扩张试验48例，其中阳性19例； 73例经胸部X片检查，有鼻部症状者加摄华氏位片或鼻窦CT片，3例呈局灶性肺炎或双下肺炎，其余39例呈支气管炎影像；有鼻窦炎征象14例。所有病例PPD皮试阴性。多数病例经2～3次以上门诊随访，根据临床疗效，参考实用儿科学和1998年修订的儿童哮喘防治常规分组：对照组26例(慢性鼻窦炎6例，慢性咽炎1例，支气管炎16例，肺炎3例)，哮喘组13例，咳嗽变异性哮喘(CVA)组37例(8例合并鼻窦炎)。
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方法
对69例患儿予5%氯化钠雾化吸入，诱导痰产生，取痰栓(乳白色或黄色小团状)置于玻片压涂片4～6张，自然干燥、染色，由病理科医生进行细胞计数。
对诱导痰嗜酸粒细胞显著增高者、或虽无诱导痰嗜酸粒细胞增高，但根据临床疑诊CVA者，按哮喘防治常规治疗，有半数以上CVA患儿经数周至数月随访，症状得到控制。
以SPSS软件分别作χ2检验或非参数检验。
结果
1.对照组、CVA组和哮喘组的尘螨皮试阳性率分别为2/25，16/34和5/12，CVA组与对照组相比，χ2=10.4，P<0.001；CVA和哮喘组相比，χ2=0.1, P>0.5。三组间支气管扩张试验阳性率分别为1/15，14/26和4/7，CVA组和对照组相比，χ2=9.1，P<0.005，CVA组与哮喘组差异无显著意义。
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2.各组间诱导痰细胞分类计数结果见表1。
以对照组嗜酸性粒细胞比值的95%可信限之上限设为参考值的上界(嗜酸性粒细胞≤2%)，发现本组CVA组33例诱导痰中无嗜酸性粒细胞者3例，嗜酸粒细胞<2%共6例，二者占CVA的27%。
讨论
表1 对照组与CVA组、哮喘组的诱导痰细胞成分的变化
(%，中位数及范围) 组别
例数
嗜酸粒
细胞
肥大细胞
中性粒
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细胞
淋巴细胞
对照组
24
1.0(0～5)
0(0～0.5)
88(48～96)
11(3～23)
CVA组
33
13*(0～60)
0*(0～5)
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60*(7～91)
21(5～90)
哮喘组
12
15*(0～30)
0*(0～3)
50**(42～93)
19(4～50)
与对照组相比，*P<0.01，**P<0.05
由于儿童患者尤其是5岁以下CVA或哮喘患儿，可因分泌物堵塞小气道，使支气管扩张试验得不到阳性结果。近年来对哮喘患者进行高渗盐水诱导痰检测成为研究热点，它是一种操作简单、安全、重复性好，有价值的无创检查方法。诱导痰细胞学检查结果反映的是下气道分泌物，包括巨噬细胞、支气管上皮细胞和炎症细胞等细胞成分，可以了解气道炎症的组织学改变，严重程度和评价疗效[1]，故有作者推荐对疑诊CVA病例检测诱导痰的嗜酸粒细胞含量，并作为一线诊断方法[2]。本组有8例慢性咳嗽患儿，咳嗽有痰，而诱导痰中嗜酸粒细胞比例显著增高，被诊为CVA按哮喘防治常规进行治疗，症状得以控制。
, 百拇医药
CVA患儿以慢性咳嗽为主诉，与哮喘患儿以喘为主的特征不同，给临床诊断造成相当的困难。儿童哮喘防治常规为诊断CVA制定的标准，是临床工作的指南。但我们常可遇到一些症状不典型的病例，如咳嗽有痰，无个人、家族过敏史，过敏原皮试阴性(本组CVA阳性率仅占1/2强)，支气管扩张试验阴性；将诱导痰细胞学检查引入儿童慢性咳嗽的诊断，提供了下气道的组织学证据，有助于临床诊断。
综上所述，对儿童慢性咳嗽患儿，除例行常规胸X线片、PPD皮试以除外肺实质性病变外，还应注意有无鼻窦炎的伴发症；作为辅助诊断手段，除过敏原皮试、支气管激发或扩张试验外还可进行诱导痰细胞学分析，诱导痰中嗜酸粒细胞及/或肥大细胞比例增高是CVA的有力佐证，对疑似CVA患者，应按哮喘防治常规进行治疗。
参考文献
1，Fujimura A, Songur N, Kamio Y, et al. Detection of eosinophils in hypertonic saline induced sputum in patients with chronic nonproductive couph. J Asthma, 1997, 34:19-26.
2，徐海燕. 诱导痰和哮喘(综述). 国外医学呼吸系统分册, 1999, 19:155-157.
收稿日期：1999-12-01, 百拇医药