肝脏增生结节的声像图类型与随访价值
作者：刘学明 张秀芳 莫国强 许俊 游向东
单位：310009 杭州，浙江医科大学附属第二医院
关键词：肝脏增生结节；声像图表现；随访
中华超声影像学杂志980604
摘 要 报道12例经临床及手术病理证实的肝脏结节性增生病灶的超声表现类型与随访结果。 手术9例中5例病理报告不典型增生伴局灶性癌变、 间变及异型增生。 不典型增生是癌前病变， 在本文随访中也证实此种观点。 影像学检查无论CT、血管造影还是超声显像都存在困难， 定期超声检查观察结节增长速度和形态， 配合AFP动态观察及增殖细胞核抗原标记指数增高， 对预示癌变有较大帮助。 必要时穿刺细胞学检查很有价值。
Sonography and Result of Follow-up in the Local Nodular Hyperplasia of Liver Liu Xueming, Zhang Xiufang, Mo Guoqiang,et al.The Second Affiliated Hospital, Zhejiang Medical University, Hangzhou 310009
, http://www.100md.com
Abstract The ultrasonographic features and results of follow-up in 12 patients with hepatic local nodular hyperplasia were reported. The diagnoses were confirmed by operation and pathology in 9 cases and by clinical pictures in 3 cases. Among the 9 operated patients, pathological examinations revealed atypical hyperplasia with local cancerous change, anaplasia and heteromorphic hyperplasia in 5 cases, thus atypical hyperplasia is a precancerous lesion, this view was also confirmed by the follow-up of the patients. Difficultes existed to diagnose hepatic nodular hyperplasia by computer tomography, angiography and sonography, Observation of the rate of growth and morphology of the nodular hyperplasia detected by sonography, together with the monitoring of the change in AFP and the PCNA labeling index can help to predict cancerous lesion. In suspected cases, percutaneous biopsy under US guidance is essential.
, 百拇医药
Key words hepatic nodular hyperplasia ultrasonography follow-up
肝内占位性病变超声检查的鉴别诊断具有重要价值， 大多数肝癌所形成的肿块能从声像图表现识别， 但对某些结节良恶性的鉴别确有难度。 现将12例肝内增生性结节随访及术后病理证实的结果报道如下。
资 料 与 方 法
一、 临床资料
本组男性9例， 女性3例， 年龄15～62岁。 2例健康体检时发现肿块； 3例因语言不清，不自主运动就诊； 7例右上腹痛伴乏力。 以往明确肝炎史2例， 乙肝抗原抗体阳性9例， 3例铜蓝蛋白降低(15～70μ)中2例发现角膜K-F环， 3例肝功能正常， 9例蛋白比例0.8～1.3∶1， 2例AFP>400 ng/ml(1例自发现肝内结节2年后升高)， 1例31.9 ng/ml(首次检查111.9 ng/ml)， 6例<20 ng/ml。
, http://www.100md.com
CT检查8例， 提示肝癌4例， 血管瘤1例， 结合病史良性肿瘤1例， 未定性1例， 未发现病灶1例。 血管造影6例， 4例提示肝癌并同时动脉内注药化疗， 1例提示血管瘤， 1例富血管病灶未定性。
手术9例， 1例术中未触及肿块(CT、 超声、 血管造影均发现肿块)， 1例肝豆状核变性术前诊断肝癌，术中触及多结节状肿块， 考虑肝癌但未行活检(2年后患者复查肝内结节无增大)。 切除肿块7例， 病理报告： 不典型增生伴局灶性癌变1例(术后9个月病灶复发)， 不典型增生伴间变1例； 不典型增生及异型增生3例(1例术后3年再次切除结节， 病理报告结节性肝细胞增生伴脂肪变)； 切除肝癌2例(1例2次手术)。 1例于动脉插管化疗8个月后死亡。 1例未及肿块， 穿刺组织活检未找到癌细胞。
二、 使用仪器
ACUSON-128xp/5， 具有彩色多普勒和脉冲多普勒系统， 3.5MHz扇扫探头， HP-8500彩色多普勒超声诊断仪， 凸阵探头， 频率5.0 MHz。 Aloka 650， 凸阵探头， 频率3.5 MHz。
, 百拇医药
结 果
3例经生化和临床诊断为肝豆状核变性患者肝内表现多结节， 边界不清， 大小不等， 形态不规则， 呈高回声； 伴有乙肝抗原抗体阳性及肝炎病史者结节表现分三类： ①肝内散在多个低回声结节(图1)， 大小不等， 约5～12 mm， 边界不清， 本组4例中2例2年后最大结节达2.5～5.0 cm， 手术后病理诊断肝癌， 1例化疗后8个月死亡， 1例术中未及肿块； ②单个低回声结节(图2)， 结节较大， 边界不清， 伴有暗环，结节内回声不均， 术后3例中1例提示伴局灶性癌变； ③单个高回声结节(图3)， 结节较大， 缓慢生长， 边界不清， 伴部分暗环， 内回声不均， 以高回声为主， 2例2～4年间结节增长1倍， 最大径线从2.0～5.0 cm增长到3.9～10.0 cm(1例3年前手术病理报告不典型增生、 异型增生， 再次结节切除病理报告结节性肝细胞增生伴脂肪变)。
彩色多普勒检查6例， 2例大结节显示血供丰富， 其中1例流速峰值达93.0 cm/s, RI0.47， 2例癌变者流速峰值37.4～72.0 cm/s， RI0.76， 余2例结节分别显示低速静脉血流及无明显血流信号。
, 百拇医药
首次超声检查提示肝癌2例(术后病理报告不典型增生1例， 术后随访临床证实肝豆状核变性1例)； 肝硬化增生结节4例(2年后手术病理证实肝癌2例， 插管化疗死亡1例)； 血管瘤2例； 良性肿瘤2例； 未定性2例。
讨 论
因病理学家对肝内结节性增生病灶的描述不一， 导致诊断名称繁多， 近年文献报道建议分为再生性与异型增生性二类， 其中根据病理学变化的不同分出若干[1]， 在小肝癌与肝结节性病变的相关病因、 病理、 影像学研究中， 有人提出肝再生结节-腺瘤性增生-不典型腺瘤性增生-肝癌的连续转变过程[2]。 本文随访中5例患者初次超声检查发现肝内结节， 2年后3例演变成肝癌， 证明上述推论的存在。 无论单个结节还是多个结节在合并肝硬化时辨认是否癌变常有困难， 因结节形态及回声类型不固定。
从术后及病理对照发现CT检查并无特殊价值。 血管造影诊断小肝癌有一定帮助， 尽管少数肝癌表现为少血供或等血供， 但大多数原发性肝癌仍为动脉型多血供， 本文6例血管造影和术后病理对照只有2例与肝癌相符， 不典型增生也出现多血供， 因此血管造影在鉴别诊断中存在交错。
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有经验的超声诊断医师也只能通过排除诊断， 提出结节性增生的可能。 动态观察结节的生长速度与形态改变对预示癌变有一定帮助， 但也有例外， 如本文2例2～4年间肿块增长1倍， 可术后病理未发现癌细胞。 彩色多普勒诊断肝癌虽有许多报道， 但只能起佐证作用， Tanaka观察9例腺瘤性增生结节， 其中2例肿块内为门静脉血流， 4例肿块周围血管围绕， 表现搏动性频谱[3]。 作者用彩色多普勒检查4例非肝癌结节， 1例为静脉血供， 2例为动脉血供。 多普勒能否提供有价值的信息仍有待积累。
肝内肿块伴暗环一直被认为是诊断肝癌的有力征象， 本组中单个大结节周围都有暗环， 其产生机理有待病理学研究。
腺瘤性增生结节、 不典型增生都是异型增生， 丛文铭等研究指出肝腺瘤样增生中有些细胞处于正常肝细胞和肝癌细胞之间的交界状态， 靠近或重叠于肝癌细胞， 显示出活跃增殖的特点， 所以被认为是癌前病变[4]。 本文3例演变成肝癌中有2例AFP>400 ng/ml， 提示AFP增高对监测增生结节癌变有较大帮助。 增殖细胞核抗原是细胞活动周期中G1/S期合成的核蛋白， 肝异型增生病变增殖细胞核抗原标记指数增高对预示癌变具有指导意义[5]。 肝动脉血管造影和肝组织活检对确诊起重要作用。 定期随访仍是完全必要的。
, 百拇医药
参 考 文 献
1 于洁，贾继东.有关慢性肝炎、同种肝移植排异和肝结节性病变诊断名称的建议.中华消化杂志，1995，15(3)∶159-161.
2 Choi Bi, Takayasu K,Han Mc. Small hepatocellular carcinomas and associated nodular lesions of the liver:pathology, pathogenesis, and imaging findings. AJR,1993,160∶1177-1187.
3 Tanaka S, Kitamra T, Fujita M, et al. Small hepatocellular carcinoma: differentiation from adenomatous hyperplastic nodule with color Doppler flow imaging. Radiology, 1992,182∶161-165.
, http://www.100md.com
4 丛文铭，钱国正，王一，等.肝腺瘤样增生细胞核形态特征的图像分析仪定量测定.中华消化杂志，1996，16(增刊)∶60-62.
5 Adachi E, Hiroshi H,Tsuneyoshi M.Proliferating cell nuclear antigen in hepatocellular carcinoma and small cell liver dysplasia. Cancer,1993,72∶2902-2909.
图1 肝内散在多个低回声结节
图2 肝内低回声结节周边伴部分暗环
图3 肝内高回声结节伴不规则暗环
(收稿 1998-01-05 修回 1998-05-25)
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单位：310009 杭州，浙江医科大学附属第二医院
关键词：肝脏增生结节；声像图表现；随访
中华超声影像学杂志980604
摘 要 报道12例经临床及手术病理证实的肝脏结节性增生病灶的超声表现类型与随访结果。 手术9例中5例病理报告不典型增生伴局灶性癌变、 间变及异型增生。 不典型增生是癌前病变， 在本文随访中也证实此种观点。 影像学检查无论CT、血管造影还是超声显像都存在困难， 定期超声检查观察结节增长速度和形态， 配合AFP动态观察及增殖细胞核抗原标记指数增高， 对预示癌变有较大帮助。 必要时穿刺细胞学检查很有价值。
Sonography and Result of Follow-up in the Local Nodular Hyperplasia of Liver Liu Xueming, Zhang Xiufang, Mo Guoqiang,et al.The Second Affiliated Hospital, Zhejiang Medical University, Hangzhou 310009
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Abstract The ultrasonographic features and results of follow-up in 12 patients with hepatic local nodular hyperplasia were reported. The diagnoses were confirmed by operation and pathology in 9 cases and by clinical pictures in 3 cases. Among the 9 operated patients, pathological examinations revealed atypical hyperplasia with local cancerous change, anaplasia and heteromorphic hyperplasia in 5 cases, thus atypical hyperplasia is a precancerous lesion, this view was also confirmed by the follow-up of the patients. Difficultes existed to diagnose hepatic nodular hyperplasia by computer tomography, angiography and sonography, Observation of the rate of growth and morphology of the nodular hyperplasia detected by sonography, together with the monitoring of the change in AFP and the PCNA labeling index can help to predict cancerous lesion. In suspected cases, percutaneous biopsy under US guidance is essential.
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Key words hepatic nodular hyperplasia ultrasonography follow-up
肝内占位性病变超声检查的鉴别诊断具有重要价值， 大多数肝癌所形成的肿块能从声像图表现识别， 但对某些结节良恶性的鉴别确有难度。 现将12例肝内增生性结节随访及术后病理证实的结果报道如下。
资 料 与 方 法
一、 临床资料
本组男性9例， 女性3例， 年龄15～62岁。 2例健康体检时发现肿块； 3例因语言不清，不自主运动就诊； 7例右上腹痛伴乏力。 以往明确肝炎史2例， 乙肝抗原抗体阳性9例， 3例铜蓝蛋白降低(15～70μ)中2例发现角膜K-F环， 3例肝功能正常， 9例蛋白比例0.8～1.3∶1， 2例AFP>400 ng/ml(1例自发现肝内结节2年后升高)， 1例31.9 ng/ml(首次检查111.9 ng/ml)， 6例<20 ng/ml。
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CT检查8例， 提示肝癌4例， 血管瘤1例， 结合病史良性肿瘤1例， 未定性1例， 未发现病灶1例。 血管造影6例， 4例提示肝癌并同时动脉内注药化疗， 1例提示血管瘤， 1例富血管病灶未定性。
手术9例， 1例术中未触及肿块(CT、 超声、 血管造影均发现肿块)， 1例肝豆状核变性术前诊断肝癌，术中触及多结节状肿块， 考虑肝癌但未行活检(2年后患者复查肝内结节无增大)。 切除肿块7例， 病理报告： 不典型增生伴局灶性癌变1例(术后9个月病灶复发)， 不典型增生伴间变1例； 不典型增生及异型增生3例(1例术后3年再次切除结节， 病理报告结节性肝细胞增生伴脂肪变)； 切除肝癌2例(1例2次手术)。 1例于动脉插管化疗8个月后死亡。 1例未及肿块， 穿刺组织活检未找到癌细胞。
二、 使用仪器
ACUSON-128xp/5， 具有彩色多普勒和脉冲多普勒系统， 3.5MHz扇扫探头， HP-8500彩色多普勒超声诊断仪， 凸阵探头， 频率5.0 MHz。 Aloka 650， 凸阵探头， 频率3.5 MHz。
, 百拇医药
结 果
3例经生化和临床诊断为肝豆状核变性患者肝内表现多结节， 边界不清， 大小不等， 形态不规则， 呈高回声； 伴有乙肝抗原抗体阳性及肝炎病史者结节表现分三类： ①肝内散在多个低回声结节(图1)， 大小不等， 约5～12 mm， 边界不清， 本组4例中2例2年后最大结节达2.5～5.0 cm， 手术后病理诊断肝癌， 1例化疗后8个月死亡， 1例术中未及肿块； ②单个低回声结节(图2)， 结节较大， 边界不清， 伴有暗环，结节内回声不均， 术后3例中1例提示伴局灶性癌变； ③单个高回声结节(图3)， 结节较大， 缓慢生长， 边界不清， 伴部分暗环， 内回声不均， 以高回声为主， 2例2～4年间结节增长1倍， 最大径线从2.0～5.0 cm增长到3.9～10.0 cm(1例3年前手术病理报告不典型增生、 异型增生， 再次结节切除病理报告结节性肝细胞增生伴脂肪变)。
彩色多普勒检查6例， 2例大结节显示血供丰富， 其中1例流速峰值达93.0 cm/s, RI0.47， 2例癌变者流速峰值37.4～72.0 cm/s， RI0.76， 余2例结节分别显示低速静脉血流及无明显血流信号。
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首次超声检查提示肝癌2例(术后病理报告不典型增生1例， 术后随访临床证实肝豆状核变性1例)； 肝硬化增生结节4例(2年后手术病理证实肝癌2例， 插管化疗死亡1例)； 血管瘤2例； 良性肿瘤2例； 未定性2例。
讨 论
因病理学家对肝内结节性增生病灶的描述不一， 导致诊断名称繁多， 近年文献报道建议分为再生性与异型增生性二类， 其中根据病理学变化的不同分出若干[1]， 在小肝癌与肝结节性病变的相关病因、 病理、 影像学研究中， 有人提出肝再生结节-腺瘤性增生-不典型腺瘤性增生-肝癌的连续转变过程[2]。 本文随访中5例患者初次超声检查发现肝内结节， 2年后3例演变成肝癌， 证明上述推论的存在。 无论单个结节还是多个结节在合并肝硬化时辨认是否癌变常有困难， 因结节形态及回声类型不固定。
从术后及病理对照发现CT检查并无特殊价值。 血管造影诊断小肝癌有一定帮助， 尽管少数肝癌表现为少血供或等血供， 但大多数原发性肝癌仍为动脉型多血供， 本文6例血管造影和术后病理对照只有2例与肝癌相符， 不典型增生也出现多血供， 因此血管造影在鉴别诊断中存在交错。
, http://www.100md.com
有经验的超声诊断医师也只能通过排除诊断， 提出结节性增生的可能。 动态观察结节的生长速度与形态改变对预示癌变有一定帮助， 但也有例外， 如本文2例2～4年间肿块增长1倍， 可术后病理未发现癌细胞。 彩色多普勒诊断肝癌虽有许多报道， 但只能起佐证作用， Tanaka观察9例腺瘤性增生结节， 其中2例肿块内为门静脉血流， 4例肿块周围血管围绕， 表现搏动性频谱[3]。 作者用彩色多普勒检查4例非肝癌结节， 1例为静脉血供， 2例为动脉血供。 多普勒能否提供有价值的信息仍有待积累。
肝内肿块伴暗环一直被认为是诊断肝癌的有力征象， 本组中单个大结节周围都有暗环， 其产生机理有待病理学研究。
腺瘤性增生结节、 不典型增生都是异型增生， 丛文铭等研究指出肝腺瘤样增生中有些细胞处于正常肝细胞和肝癌细胞之间的交界状态， 靠近或重叠于肝癌细胞， 显示出活跃增殖的特点， 所以被认为是癌前病变[4]。 本文3例演变成肝癌中有2例AFP>400 ng/ml， 提示AFP增高对监测增生结节癌变有较大帮助。 增殖细胞核抗原是细胞活动周期中G1/S期合成的核蛋白， 肝异型增生病变增殖细胞核抗原标记指数增高对预示癌变具有指导意义[5]。 肝动脉血管造影和肝组织活检对确诊起重要作用。 定期随访仍是完全必要的。
, 百拇医药
参 考 文 献
1 于洁，贾继东.有关慢性肝炎、同种肝移植排异和肝结节性病变诊断名称的建议.中华消化杂志，1995，15(3)∶159-161.
2 Choi Bi, Takayasu K,Han Mc. Small hepatocellular carcinomas and associated nodular lesions of the liver:pathology, pathogenesis, and imaging findings. AJR,1993,160∶1177-1187.
3 Tanaka S, Kitamra T, Fujita M, et al. Small hepatocellular carcinoma: differentiation from adenomatous hyperplastic nodule with color Doppler flow imaging. Radiology, 1992,182∶161-165.
, http://www.100md.com
4 丛文铭，钱国正，王一，等.肝腺瘤样增生细胞核形态特征的图像分析仪定量测定.中华消化杂志，1996，16(增刊)∶60-62.
5 Adachi E, Hiroshi H,Tsuneyoshi M.Proliferating cell nuclear antigen in hepatocellular carcinoma and small cell liver dysplasia. Cancer,1993,72∶2902-2909.
图1 肝内散在多个低回声结节
图2 肝内低回声结节周边伴部分暗环
图3 肝内高回声结节伴不规则暗环
(收稿 1998-01-05 修回 1998-05-25)
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