实时B超引导下经皮跖腱膜切断术─尸体足标本研究
作者：程迅生 罗福成 章仁品 周维江 吴海山 李晓华
单位：程迅生 230031 合肥，解放军第一零五医院骨科，罗福成、章仁品 B超室；周维江、吴海山、李晓华 上海长征医院骨科
关键词：超声检查；跖腱膜切断术；经皮；跖
实时B超引导下经皮跖腱膜切断术 【摘要】 目的 探讨实时B超引导下经皮跖腱膜切断术治疗跖腱膜炎/跟骨骨刺综合症的可行性。 方法 在实时B超引导下对8只新鲜尸体足标本进行经皮跖腱膜切断术。 术后行解剖观察。 结果 通过解剖观察发现所有标本中跖腱膜均按预定的设想被完全切断。 跖腱膜深面的趾短屈肌损伤深度小于2 mm， 其余肌肉及足底内外侧动、 静脉和神经均无损伤。 结论 这一新术式具有操作简便、 安全准确、 组织损伤小、 可重复性好等优点， 可进行临床实际应用。
Percutaneous plantar fasciotomy guided by real-time D-ultrasound:a cadaveric specimens study
, 百拇医药
CHENG Xunsheng, LUO Fucheng, ZHANG Renpin, et al.
Department of Orthopaedics, 105th Hospital, PLA，Hefei 230031
【Abstract】 Objective To explore the feasibility of percutaneous planlar fasciotomy guided by real-time ultrasound for treatment of plantar fasciitis/heel spur syndrome. Methods Percutaneous planlar fasciotomies guided by ultrasound were performed of eight fresh cadaveric feet and then anatomic observations were carried out. Results It was found that all planlar fascias in cadaveric specimens were thoroughly severed according to predetermined plan. Damages to musculus flexor digitorum brevis underneath the plantar fascia were less than 2 mm. And the other muscles, medial and lateral plantar arteries, veins and nerves were not involved. Conclusions This new procedure has the advantages of simplicity, safety, accuracy, minimal damages to surrounding tissues and high reproductivity. Therefore, the authors suggest that it can be clinically used in management of plantar fasciitis/heel spur syndrome.
, 百拇医药
【Key words】 Ultrasonography Plantar fasciotomy, percutaneous Metatarsus
跖腱膜炎/跟骨骨刺综合症(plantar fasciitis/heel spur syndrome, PF/HSS)临床上十分常见， 约占足部疾患就诊总人数的15%[1]。对经保守治疗无效的顽固性病例常需行手术治疗。 由于普遍认为跟骨骨刺不是引起跟痛症的原因，故近来已摒弃了传统的跟骨骨刺切除术而采取单纯跖腱膜切断术治疗之。为克服常规跖腱膜切断术的缺点，Barrett和Day[2-4]率先采用经内窥镜跖腱膜切断术。 但该手术需要特殊的内窥镜设备且操作较复杂， 故绝大部分医院难以开展。
作者首次提出用实时B超引导下经皮跖腱膜切断术治疗PF/HSS的设想。 通过尸体足标本的研究， 拟对该术式的可行性、 准确性、 安全性、 可重复性作一探讨， 以期为该术式的临床应用提供依据。
, http://www.100md.com
材 料 与 方 法
取新鲜冷冻男性足标本4对，共8个(左、右各4个)，标本截取平面位于踝上10.0 cm处。实验前标本置于室温下自然复温17～20小时。实验用美国ATL 公司Ultramark 9 HDI-esp 彩色超声诊断仪，探头频率10.0～5.0 MHz。
一、 超声测量
将标本置于检查台上，使足底朝上，足背下垫适当厚度的窄枕，以利维持踝关节于中立位， 同时利于跖趾关节作被动背伸活动。先沿跖腱膜中央带(CBPF)纵轴作纵切扫描并测量CBPF跟骨结节止点处的厚度。 再于跟骨脂肪垫前缘前方1.0 cm处作垂直于CBPF纵轴的横切扫描。 分别于CBPF自然松弛状态和紧张(使各跖趾关节被动背伸)状态下测量该横切面的CBPF中心点(即中轴处)及其内侧半和外侧半中点的厚度、 弧长(CBPF宽度)、 弦长(CBPF内外侧缘连线的长度)、 弓形高(弦长的中点至CBPF的垂直距离)、 弓形面积(CBPF及其内外侧缘连线所包含的面积)。 各参数均测量三次并取其平均值。
, 百拇医药
松弛和紧张状态下所测得的CBPF各参数的两组数值均用配对资料t检验进行统计学处理， P<0.05为差异有显著性。
二、 实时B超引导下经皮跖腱膜切断术手术步骤
术者面向超声显示屏。因术者为右利手，故位于超声检查者的右侧。 为便于操作使足内侧面朝右， 故当标本为右足时将足跟朝向术者， 当标本为左足时将趾尖朝向术者。 拟于跟骨脂肪垫前缘前方1.0 cm水平处作CBPF切断。 保持跖腱膜于自然松弛位，先将探头于该水平作横切扫描， 测得CBPF内侧缘后，由超声检查者定出其体表投影点。于该投影点内侧约0.5～1.0 cm处作为进刀点， 用11#尖刀向足之背外侧方向斜形刺入约0.5 cm，术中注意保持刀平面与CBPF纵轴平行， 在实时B超引导下调整刀尖方向缓慢进刀， 直至刀尖达CBPF内侧缘为止。之后挑起CBPF内侧缘并紧贴CBPF深面缓慢进刀直至刀尖稍穿出CBPF外侧缘。移去超声探头，将刀柄翻转90°使刀刃垂直于跖腱膜，由助手将各跖趾关节背伸使CBPF紧张，此时依次由外向内将CBPF横行切断。 手术过程中，通过术者左手的触摸可以感知， 随着CBPF由外向内依次被切断， CBPF的张力亦按顺序消失，再经超声扫描， 证实CBPF被完全切断(图1)。
, 百拇医药
图1 箭头处示跖腱膜已被完全切断
三、 解剖观察
手术后立即解剖标本。 首先沿跟骨骨膜、 跖腱膜表面完整切除足底皮肤、 皮下组织， 观察CBPF切断情况及肌肉损伤程度。 再于分裂韧带处开始沿足底内、 外侧血管神经束行走方向进行解剖。 所有的标本中其同名的血管神经均伴行行走。 因神经相对较明析易辨， 故以某一测量点至某一神经干的垂直距离作为该测量点至该组血管神经束的距离。
结 果
一、 超声测量
松弛状态下CBPF横切面稍呈弧形， 其内侧半弧度稍大, 外侧半弧度稍小(图2)。 当背伸各跖趾关节使CBPF紧张时则其弧度明显变大(图3)。 B超下CBPF各参数测量值如表1所示。 紧张时与松弛时相比， CBPF弓高增高非常显著(t=6.298， P<0.01)、 弦长变短非常显著(t=5.451， P<0.01)、 弓形面积增大非常显著(t=7.107， P<0.01)。 但其绝对长度(弧长)无显著变化(t=0.711， P>0.05)。 CBPF各部位厚度松弛时与紧张时相比无显著性差异(P>0.05)。
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图2 松弛状态下跖腱膜横切面呈弧形， 其内侧半弧度稍大， 外侧半弧度稍小， 其下的弓形面积较小
图3 紧张状态下跖腱膜弧度增大， 其下的弓形面积较松弛状态下的面积明显增大(参见图2)
表1 B 超 下 跖 腱 膜 各 测 量 值 (cm)
CBPF厚度(cm)
弦长
弓形高
弧长
弓形面积(cm2)
, 百拇医药
内
中
外
止点
松弛
紧张
松弛
紧张
松弛
紧张
松弛
紧张
松弛
紧张
, 百拇医药
松弛
紧张
松弛
紧张
1号右
0.13
0.13
0.13
0.14
0.11
0.12
0.20
2.94
, http://www.100md.com
2.56
0.19
0.36
3.02
2.71
0.46
0.65
左
0.18
0.18
0.19
.20
0.12
, 百拇医药
0.12
0.31
2.98
2.90
0.25
0.27
3.12
3.12
0.62
0.71
2号右
0.11
0.12
, http://www.100md.com
0.16
0.15
0.14
0.11
0.22
2.96
2.61
0.23
0.44
3.09
3.14
0.67
1.04
, 百拇医药
左
0.12
0.14
0.14
0.14
0.11
0.11
0.25
3.29
2.87
0.24
0.40
3.42
, 百拇医药
3.15
0.68
0.90
3号右
0.12
0.15
0.16
0.16
0.12
0.15
0.27
3.15
2.95
, 百拇医药
0.21
0.30
3.25
3.16
0.58
0.74
左
0.12
0.13
0.17
0.19
0.13
0.12
, 百拇医药
0.29
3.07
2.83
0.25
0.38
3.25
3.48
0.74
1.10
4号右
0.14
0.14
0.16
, 百拇医药
0.17
0.13
0.14
0.24
3.21
3.05
0.25
0.36
3.40
3.37
0.77
1.07
左
, http://www.100md.com
0.13
0.11
0.12
0.15
0.11
0.11
0.19
3.15
3.03
0.09
0.22
3.12
3.25
, http://www.100md.com
0.27
0.57
0.13
0.14
0.15
0.16
0.12
0.12
0.25
3.09
, 百拇医药 2.85*
0.21
0.34*
3.21
3.17
0.60
0.85*
s
0.02
0.02
0.02
0.02
0.01
, 百拇医药
0.01
0.04
0.13
0.18
0.05
0.07
0.15
0.23
0.16
0.21
注： 紧张状态和松弛状态相比*P<0.01
二、 解剖测量
, 百拇医药 所有标本中CBPF均被完全切断，其深面的趾短屈肌在最初的两个标本中被同时切断的肌纤维最深处达2.0 mm。在其后的六个标本中肌纤维损伤深度均小于1.0 mm。CBPF切断处内、外两侧的拇展肌和小趾展肌均无损伤。各解剖测量值如表2所示。 表中各字母的意义分别为：a. CBPF止点距其切断处距离；b. CBPF止点距第一跖骨头末端距离(代表CBPF总长度)；c. CBPF切断处内侧缘距足底内侧血管、神经束的距离；d. CBPF切断处外侧缘距足底外侧血管神经束距离；e. CBPF切断处肌肉损伤深度。
表2 大体解剖下跖腱膜各测量值(cm)
a
b
c
d
e
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1号右
3.90
15.40
1.10
0.80
0.20
左
5.10
14.90
1.00
0.75
0.20
2号右
, 百拇医药
5.00
14.30
1.00
1.20
0.10
左
5.50
14.70
0.80
0.80
0.10
3号右
3.50
, 百拇医药
13.90
1.30
0.90
0.10
左
4.80
13.90
0.90
0.95
0.10
4号右
4.20
14.30
, 百拇医药
0.90
1.00
0.05
左
3.90
14.10
1.00
0.85
0.05
4.49
14.44
, 百拇医药
1.00
0.91
0.11
s
0.71
0.53
0.15
0.15
0.06
讨 论
PF/HSS实际发病原因多年来一直有争议。 目前普遍认为跟骨骨刺不是引起足跟痛的原因[5-9]， 绝大部分研究者认为疼痛由反复微损伤所致的跖腱膜微撕裂引起，或由继发于跖腱膜微撕裂的炎症反应所引起[5，9，10]。基于上述理由目前常用单纯跖腱膜切断术(即不切除跟骨骨刺)治疗PF/HSS。 Perelman[9]等在汲取了其他作者经验的基础上，于足弓内侧(跟骨脂肪垫前缘前方1.0 cm处)作“L”形切口行跖腱膜切断术，据称取得了满意的疗效。 Barrett和Day[2，4]认为传统的手术具有住院时间长，术后2～8周不能完全负重等缺点。 他们用经内窥镜跖腱膜切断术治疗了65例患者，术后当天患者即可完全负重。Kinkey[10]等发现接受内窥镜手术的患者较接受传统手术的患者提前四周恢复正常活动。尽管上述作者认为经内窥镜跖腱膜切断术具有手术时间短、创伤小、患者术后可立即负重、术后恢复快及并发症少等优点，他们也承认该手术尚有如下缺点， 如：缺乏合适的内窥镜设备， 目前普通的内窥镜系统无法行跖腱膜切断术，需要专门的训练以及患者常有内窥镜通道处疼痛[2，4，10]。因此探求一种更为简明实用、安全可靠的术式既是足外科医师们的心愿，也是患者的需要。
, 百拇医药
经皮跖腱膜切断术是一经典术式，用于矫正幼儿或青少年高弓足畸形或马蹄内翻足畸形中的跖腱膜挛缩病变，手术时需背伸足趾和前足使跖腱膜紧张，以利跖腱膜的准确定位和彻底切断。从我们的结果来看松弛和紧张两种状态下，成人跖腱膜横切面的形态是不相同的。紧张状态下跖腱膜弧度增大，其所形成的弓形面积显著大于松弛状态下的弓形面积。因此若按常规方法切断跖腱膜，则其深面的趾短屈肌必然遭到严重的损伤，甚至可能误伤足底深面主要的血管神经。而在B超引导下行跖腱膜切断则可避免损伤趾短屈肌。本研究中除开始两个标本的趾短屈肌损伤深度为2.0 mm外， 其余标本均小于1.0 mm。通过解剖观察发现所有标本的CBPF均按预定的设想完全切断。CBPF切断处的内、外侧缘距足底内、外侧血管神经束的距离平均分别为1.0和0.9 cm。 因此，除非粗暴操作，正常情况下该距离应是十分安全的，并且若在活体中于实时彩超引导下可清晰地显示足底内、 外侧动、 静脉的具体位置，故本术式应无损伤血管、神经之虞。
通过尸体足标本研究证实B超引导下跖腱膜切断术具有操作简便、安全准确、组织损伤小、可重复性好等优点。 我们认为可进行临床实际应用。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] Bergmann JN. History and mechanical control of heel spur pain. Clin Pod Med Surg, 1990,7∶243～259.
[2] Barrett SL, Day SV. Endoscopic plantar fasciotomy for chronic plantar fasciitis/heel spur syndrome: surgical technique——early clinical results. J Foot Surg, 1991,30∶568-570.
[3] Barrett SL, Day SV, Brown MG. Endoscopic plantar fasciotomy: preliminary study with cadaveric specimens. J Foot Surg, 1991,30∶170-172.
, 百拇医药
[4] Barrett SL, Day SV. Endoscopic plantar fasciotomy: two portal endoscopic surgical techniques-clinical results of 65 procedures. J Foot Ankle Surg, 1993,32∶248-256.
[5] Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fasciitis: etiology, treatment, surgical results, and review of the literature. Clin Orthop Rel Res, 1991,266∶185-196.
[6] Scherer PR. Heel spur syndrome, pathomechanics and nonsurgical treatment. J Am Pod Med Assoc, 1991,81∶68-72.
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[7] Schwartz NH. Inferior heel spur surgery. Clin Podiatr Med Surg, 1990,7:261-270.
[8] Intenzo CM, Wapner KL, Park CL, et al. Evaluation of plantar fasciitis by three-phase bone scintigraphy. Clin Nucl Med, 1991,16∶325-328.
[9] Perelman GK, Figura MA, Sandberg NS. The medial instep plantar fasciotomy. J Foot Ankle Surg, 1995,34∶447-457.
[10] Kinley S, Frascone S, Calderone D, et al. Endoscopic plantar fasciotomy versus traditional heel spur surgery: a prospective study. J Foot Ankle Surg, 1993,32∶595-603.
(收稿 1997-11-18 修回 1998-06-29), 百拇医药
单位：程迅生 230031 合肥，解放军第一零五医院骨科，罗福成、章仁品 B超室；周维江、吴海山、李晓华 上海长征医院骨科
关键词：超声检查；跖腱膜切断术；经皮；跖
实时B超引导下经皮跖腱膜切断术 【摘要】 目的 探讨实时B超引导下经皮跖腱膜切断术治疗跖腱膜炎/跟骨骨刺综合症的可行性。 方法 在实时B超引导下对8只新鲜尸体足标本进行经皮跖腱膜切断术。 术后行解剖观察。 结果 通过解剖观察发现所有标本中跖腱膜均按预定的设想被完全切断。 跖腱膜深面的趾短屈肌损伤深度小于2 mm， 其余肌肉及足底内外侧动、 静脉和神经均无损伤。 结论 这一新术式具有操作简便、 安全准确、 组织损伤小、 可重复性好等优点， 可进行临床实际应用。
Percutaneous plantar fasciotomy guided by real-time D-ultrasound:a cadaveric specimens study
, 百拇医药
CHENG Xunsheng, LUO Fucheng, ZHANG Renpin, et al.
Department of Orthopaedics, 105th Hospital, PLA，Hefei 230031
【Abstract】 Objective To explore the feasibility of percutaneous planlar fasciotomy guided by real-time ultrasound for treatment of plantar fasciitis/heel spur syndrome. Methods Percutaneous planlar fasciotomies guided by ultrasound were performed of eight fresh cadaveric feet and then anatomic observations were carried out. Results It was found that all planlar fascias in cadaveric specimens were thoroughly severed according to predetermined plan. Damages to musculus flexor digitorum brevis underneath the plantar fascia were less than 2 mm. And the other muscles, medial and lateral plantar arteries, veins and nerves were not involved. Conclusions This new procedure has the advantages of simplicity, safety, accuracy, minimal damages to surrounding tissues and high reproductivity. Therefore, the authors suggest that it can be clinically used in management of plantar fasciitis/heel spur syndrome.
, 百拇医药
【Key words】 Ultrasonography Plantar fasciotomy, percutaneous Metatarsus
跖腱膜炎/跟骨骨刺综合症(plantar fasciitis/heel spur syndrome, PF/HSS)临床上十分常见， 约占足部疾患就诊总人数的15%[1]。对经保守治疗无效的顽固性病例常需行手术治疗。 由于普遍认为跟骨骨刺不是引起跟痛症的原因，故近来已摒弃了传统的跟骨骨刺切除术而采取单纯跖腱膜切断术治疗之。为克服常规跖腱膜切断术的缺点，Barrett和Day[2-4]率先采用经内窥镜跖腱膜切断术。 但该手术需要特殊的内窥镜设备且操作较复杂， 故绝大部分医院难以开展。
作者首次提出用实时B超引导下经皮跖腱膜切断术治疗PF/HSS的设想。 通过尸体足标本的研究， 拟对该术式的可行性、 准确性、 安全性、 可重复性作一探讨， 以期为该术式的临床应用提供依据。
, http://www.100md.com
材 料 与 方 法
取新鲜冷冻男性足标本4对，共8个(左、右各4个)，标本截取平面位于踝上10.0 cm处。实验前标本置于室温下自然复温17～20小时。实验用美国ATL 公司Ultramark 9 HDI-esp 彩色超声诊断仪，探头频率10.0～5.0 MHz。
一、 超声测量
将标本置于检查台上，使足底朝上，足背下垫适当厚度的窄枕，以利维持踝关节于中立位， 同时利于跖趾关节作被动背伸活动。先沿跖腱膜中央带(CBPF)纵轴作纵切扫描并测量CBPF跟骨结节止点处的厚度。 再于跟骨脂肪垫前缘前方1.0 cm处作垂直于CBPF纵轴的横切扫描。 分别于CBPF自然松弛状态和紧张(使各跖趾关节被动背伸)状态下测量该横切面的CBPF中心点(即中轴处)及其内侧半和外侧半中点的厚度、 弧长(CBPF宽度)、 弦长(CBPF内外侧缘连线的长度)、 弓形高(弦长的中点至CBPF的垂直距离)、 弓形面积(CBPF及其内外侧缘连线所包含的面积)。 各参数均测量三次并取其平均值。
, 百拇医药
松弛和紧张状态下所测得的CBPF各参数的两组数值均用配对资料t检验进行统计学处理， P<0.05为差异有显著性。
二、 实时B超引导下经皮跖腱膜切断术手术步骤
术者面向超声显示屏。因术者为右利手，故位于超声检查者的右侧。 为便于操作使足内侧面朝右， 故当标本为右足时将足跟朝向术者， 当标本为左足时将趾尖朝向术者。 拟于跟骨脂肪垫前缘前方1.0 cm水平处作CBPF切断。 保持跖腱膜于自然松弛位，先将探头于该水平作横切扫描， 测得CBPF内侧缘后，由超声检查者定出其体表投影点。于该投影点内侧约0.5～1.0 cm处作为进刀点， 用11#尖刀向足之背外侧方向斜形刺入约0.5 cm，术中注意保持刀平面与CBPF纵轴平行， 在实时B超引导下调整刀尖方向缓慢进刀， 直至刀尖达CBPF内侧缘为止。之后挑起CBPF内侧缘并紧贴CBPF深面缓慢进刀直至刀尖稍穿出CBPF外侧缘。移去超声探头，将刀柄翻转90°使刀刃垂直于跖腱膜，由助手将各跖趾关节背伸使CBPF紧张，此时依次由外向内将CBPF横行切断。 手术过程中，通过术者左手的触摸可以感知， 随着CBPF由外向内依次被切断， CBPF的张力亦按顺序消失，再经超声扫描， 证实CBPF被完全切断(图1)。
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图1 箭头处示跖腱膜已被完全切断
三、 解剖观察
手术后立即解剖标本。 首先沿跟骨骨膜、 跖腱膜表面完整切除足底皮肤、 皮下组织， 观察CBPF切断情况及肌肉损伤程度。 再于分裂韧带处开始沿足底内、 外侧血管神经束行走方向进行解剖。 所有的标本中其同名的血管神经均伴行行走。 因神经相对较明析易辨， 故以某一测量点至某一神经干的垂直距离作为该测量点至该组血管神经束的距离。
结 果
一、 超声测量
松弛状态下CBPF横切面稍呈弧形， 其内侧半弧度稍大, 外侧半弧度稍小(图2)。 当背伸各跖趾关节使CBPF紧张时则其弧度明显变大(图3)。 B超下CBPF各参数测量值如表1所示。 紧张时与松弛时相比， CBPF弓高增高非常显著(t=6.298， P<0.01)、 弦长变短非常显著(t=5.451， P<0.01)、 弓形面积增大非常显著(t=7.107， P<0.01)。 但其绝对长度(弧长)无显著变化(t=0.711， P>0.05)。 CBPF各部位厚度松弛时与紧张时相比无显著性差异(P>0.05)。
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图2 松弛状态下跖腱膜横切面呈弧形， 其内侧半弧度稍大， 外侧半弧度稍小， 其下的弓形面积较小
图3 紧张状态下跖腱膜弧度增大， 其下的弓形面积较松弛状态下的面积明显增大(参见图2)
表1 B 超 下 跖 腱 膜 各 测 量 值 (cm)
CBPF厚度(cm)
弦长
弓形高
弧长
弓形面积(cm2)
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内
中
外
止点
松弛
紧张
松弛
紧张
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紧张
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0.13
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0.19
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左
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0.18
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2号右
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3号右
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0.15
0.16
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0.15
0.27
3.15
2.95
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0.21
0.30
3.25
3.16
0.58
0.74
左
0.12
0.13
0.17
0.19
0.13
0.12
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0.29
3.07
2.83
0.25
0.38
3.25
3.48
0.74
1.10
4号右
0.14
0.14
0.16
, 百拇医药
0.17
0.13
0.14
0.24
3.21
3.05
0.25
0.36
3.40
3.37
0.77
1.07
左
, http://www.100md.com
0.13
0.11
0.12
0.15
0.11
0.11
0.19
3.15
3.03
0.09
0.22
3.12
3.25
, http://www.100md.com
0.27
0.57
0.13
0.14
0.15
0.16
0.12
0.12
0.25
3.09
, 百拇医药 2.85*
0.21
0.34*
3.21
3.17
0.60
0.85*
s
0.02
0.02
0.02
0.02
0.01
, 百拇医药
0.01
0.04
0.13
0.18
0.05
0.07
0.15
0.23
0.16
0.21
注： 紧张状态和松弛状态相比*P<0.01
二、 解剖测量
, 百拇医药 所有标本中CBPF均被完全切断，其深面的趾短屈肌在最初的两个标本中被同时切断的肌纤维最深处达2.0 mm。在其后的六个标本中肌纤维损伤深度均小于1.0 mm。CBPF切断处内、外两侧的拇展肌和小趾展肌均无损伤。各解剖测量值如表2所示。 表中各字母的意义分别为：a. CBPF止点距其切断处距离；b. CBPF止点距第一跖骨头末端距离(代表CBPF总长度)；c. CBPF切断处内侧缘距足底内侧血管、神经束的距离；d. CBPF切断处外侧缘距足底外侧血管神经束距离；e. CBPF切断处肌肉损伤深度。
表2 大体解剖下跖腱膜各测量值(cm)
a
b
c
d
e
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1号右
3.90
15.40
1.10
0.80
0.20
左
5.10
14.90
1.00
0.75
0.20
2号右
, 百拇医药
5.00
14.30
1.00
1.20
0.10
左
5.50
14.70
0.80
0.80
0.10
3号右
3.50
, 百拇医药
13.90
1.30
0.90
0.10
左
4.80
13.90
0.90
0.95
0.10
4号右
4.20
14.30
, 百拇医药
0.90
1.00
0.05
左
3.90
14.10
1.00
0.85
0.05
4.49
14.44
, 百拇医药
1.00
0.91
0.11
s
0.71
0.53
0.15
0.15
0.06
讨 论
PF/HSS实际发病原因多年来一直有争议。 目前普遍认为跟骨骨刺不是引起足跟痛的原因[5-9]， 绝大部分研究者认为疼痛由反复微损伤所致的跖腱膜微撕裂引起，或由继发于跖腱膜微撕裂的炎症反应所引起[5，9，10]。基于上述理由目前常用单纯跖腱膜切断术(即不切除跟骨骨刺)治疗PF/HSS。 Perelman[9]等在汲取了其他作者经验的基础上，于足弓内侧(跟骨脂肪垫前缘前方1.0 cm处)作“L”形切口行跖腱膜切断术，据称取得了满意的疗效。 Barrett和Day[2，4]认为传统的手术具有住院时间长，术后2～8周不能完全负重等缺点。 他们用经内窥镜跖腱膜切断术治疗了65例患者，术后当天患者即可完全负重。Kinkey[10]等发现接受内窥镜手术的患者较接受传统手术的患者提前四周恢复正常活动。尽管上述作者认为经内窥镜跖腱膜切断术具有手术时间短、创伤小、患者术后可立即负重、术后恢复快及并发症少等优点，他们也承认该手术尚有如下缺点， 如：缺乏合适的内窥镜设备， 目前普通的内窥镜系统无法行跖腱膜切断术，需要专门的训练以及患者常有内窥镜通道处疼痛[2，4，10]。因此探求一种更为简明实用、安全可靠的术式既是足外科医师们的心愿，也是患者的需要。
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经皮跖腱膜切断术是一经典术式，用于矫正幼儿或青少年高弓足畸形或马蹄内翻足畸形中的跖腱膜挛缩病变，手术时需背伸足趾和前足使跖腱膜紧张，以利跖腱膜的准确定位和彻底切断。从我们的结果来看松弛和紧张两种状态下，成人跖腱膜横切面的形态是不相同的。紧张状态下跖腱膜弧度增大，其所形成的弓形面积显著大于松弛状态下的弓形面积。因此若按常规方法切断跖腱膜，则其深面的趾短屈肌必然遭到严重的损伤，甚至可能误伤足底深面主要的血管神经。而在B超引导下行跖腱膜切断则可避免损伤趾短屈肌。本研究中除开始两个标本的趾短屈肌损伤深度为2.0 mm外， 其余标本均小于1.0 mm。通过解剖观察发现所有标本的CBPF均按预定的设想完全切断。CBPF切断处的内、外侧缘距足底内、外侧血管神经束的距离平均分别为1.0和0.9 cm。 因此，除非粗暴操作，正常情况下该距离应是十分安全的，并且若在活体中于实时彩超引导下可清晰地显示足底内、 外侧动、 静脉的具体位置，故本术式应无损伤血管、神经之虞。
通过尸体足标本研究证实B超引导下跖腱膜切断术具有操作简便、安全准确、组织损伤小、可重复性好等优点。 我们认为可进行临床实际应用。
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参 考 文 献
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(收稿 1997-11-18 修回 1998-06-29), 百拇医药