主动脉粥样斑块与蓝趾综合征关系的研究
作者：张薇 李克 张运 胡燕燕 朱式娟 岳欣 刘静
单位：张薇(济南，山东医科大学附属医院心内科 250012)；张运(济南，山东医科大学附属医院心内科 250012)；胡燕燕(济南，山东医科大学附属医院心内科 250012)；朱式娟(济南，山东医科大学附属医院心内科 250012)；岳欣(济南，山东医科大学附属医院心内科 250012)；刘静(济南，山东医科大学附属医院心内科 250012)；李克(普外科)
关键词：超声心动描记术；经食道；蓝趾综合征；主动脉；动脉粥样硬化
中华超声影像学杂志000113
【摘要】 目的 探讨主动脉粥样斑块与周围动脉栓塞的关系。方法 应用多平面经食管超声心动图描记术， 检测了4例蓝趾综合征患者的主动脉。结果 4例患者均于主动脉弓和降主动脉检出溃疡型和活动型粥样斑块。 结论 主动脉粥样斑块破溃可能是蓝趾综合征患者动脉栓塞的重要栓子来源。
, 百拇医药
Detection of aortic athersclerotic plaques in patients withblue toe syndrome
ZHANG Wei, LI Ke, ZHANG Yun
(Department of Cardiology,Affiliated Hospital of Shandong Medical University, Ji′nan, 250012,China)
【Abstract】 Objective To evaluate the relationship between the aortic atherosclerosis and peripheral artery embolazation. Methods Transesophageal echocardiography were performed in 4 patients with blue toe syndrome. Results Protruding, mobile and ulcerated atherosclerotic plques were detected in the aortic arch and descending aorta in all patients. Conclusions Complex aortic atherosclerotic lesions is an important embolic source of peripheral artery embolism.
, 百拇医药
【Key words】 Echocardiography, transesophageal;Blue toe syndrome; Aora;Atherosclerosis
蓝趾综合征系指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落， 阻塞下肢血流， 导致下肢和足趾缺血、 疼痛以至坏死的一种病变[1]， 及早诊断和正确治疗甚为重要。近年来， 多平面经食管超声心动图技术(TEE)的临床应用， 为胸主动脉粥样硬化的诊断开辟了新途径。研究发现， 胸主动脉复合型斑块是体循环系统栓塞的重要栓子来源[2]。 为了探讨主动脉粥样斑块与周围动脉栓塞的关系， 应用TEE方法， 检测了4例下肢动脉栓塞患者的主动脉。
对 象 与 方 法
一、 研究对象
4例患者均为男性，年龄46～78岁， 因患肢麻木、 运动障碍、 发凉、 剧烈疼痛、发黑和破溃就诊。 血糖、 胆固醇、 甘油三酯、 肾功能、 体重指数均正常， 其他情况见表1。
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表1 4例患者的临床情况 病
例
年龄
(岁)
ECG
吸烟
指数
SBP
(mmHg)
DBP
(mmHg)
病程
受累
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肢体
1
61
LBBB
25
128
75
1月
左足趾
2
46
正常
40
135
, 百拇医药
90
2月
左胫前
3
56
窦缓
30
165
75
3周
左拇趾
4
78
OMI
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30
128
65
1月
右姆、中趾
注:1mmHg=0.133kPa
二、 研究方法
1. TEE检查： 采用美国HP-1500型彩色多普勒血流显像仪进行TEE检查， 探头频率3.7～5.0 MHz， 方法见文献[3]。 将探头送入食管探测心脏， 仔细观察是否有左心耳和左心房血栓、 房间隔瘤、 卵圆孔未闭和赘生物， 然后将管体向后旋转180°， 向下移动至胃底切面， 自下而上探测腹主动脉近心端、 胸主动脉全程和主动脉弓， 观察动脉内膜是否光滑及有无粥样斑块存在。 粥样斑块定义及分型见文献[4]。
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2. 腹主动脉造影： 3例采用患肢对侧股动脉穿刺法， 1例采用左肱动脉穿刺法， 将导管送入腹主动脉， 注入造影剂， 仔细观察腹主动脉、 左右髂总动脉、 髂内外动脉和股动脉等主要分支及侧支循环情况。
结 果
4例患者TEE检查示无左心耳、 左心房血栓， 无房间隔瘤及卵圆孔未闭， 无赘生物。 4例患者的腹主动脉近心端、 胸主动脉全程内膜弥漫性增厚， 彩色多普勒显示无胸主动脉及腹主动脉上段狭窄。
例1， TEE检查： 主动脉弓前壁可见突向管腔约9 mm的活动型斑块， 随血流来回移动， 表面不规则钙化，伴有声影， 基底部溃疡形成(图1， 箭头处)。 腹主动脉造影： 左侧髂总动脉在距起始部2 cm处完全闭塞， 左股动脉未显影， 右侧髂总动脉正常。 行截肢术。
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图1 突向管腔的斑块
例2， TEE检查： 主动脉弓降部外侧壁可见复合型斑块， 约30 mm×30 mm， 溃疡面有血栓附着， 溃疡边缘有随血流来回漂动的活动成分。 腹主动脉造影： 左髂总动脉、 髂内外动脉无显影， 可见侧支经腹主动脉至左股动脉， 股动脉显影， 堵塞段长约20 cm， 右侧髂总动脉正常。 行动脉取栓术， 病理结果为血栓及胆固醇结晶的混合性栓子。
例3， TEE检查： 降主动脉及主动脉弓多处单纯型斑块形成， 在距切牙35 cm处的降主动脉侧壁有钙化型斑块， 探头旋角38°时， 可见斑块与正常内膜交界处形成溃疡(图2， 箭头处)。 腹主动脉造影： 左侧髂总动脉未见造影剂进入， 完全闭塞， 右髂总动脉、 髂内外动脉不规则变窄， 走行迂曲。 行截肢术。
, 百拇医药
图2 钙化型斑块
例4， TEE检查： 左心室下壁节段性运动不良， 降主动脉多处单纯型粥样斑块形成， 主动脉弓前壁可见溃疡型斑块约26 mm×6 mm， 溃疡边缘动脉内膜中断， 呈飘带样活动(图3， 箭头处)。 腹主动脉造影： 左髂总动脉不规则狭窄， 走行迂曲， 右髂总动脉总干距起始部1cm处完全闭塞， 堵塞段约15 cm， 远端未显影， 静脉应用肝素和小剂量尿激酶治疗， 症状略减轻自动出院。
图3 活动型斑块
讨 论
主动脉粥样硬化斑块内容物一旦进入血循环， 可引起体循环内任何脏器的动脉栓塞。 Bansal等[5]报道了2例蓝趾综合征患者， TEE检出胸主动脉活动型斑块。 Staol等[6]报道了1例冠状动脉造影术后发生皮肤、 肾、 肠系膜上动脉等多脏器栓塞病例， TEE证实栓子来源于胸主动脉活动型斑块。 本研究4例患者， 严格排除了心源性栓子的可能， 在主动脉弓或降主动脉检出了溃疡型和活动型斑块， 腹主动脉造影证实患侧髂动脉栓塞， 因此栓子有可能来源于主动脉复合型斑块。
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动脉粥样硬化是一种全身性弥漫性病变， 是一种起始于主动脉向其分支蔓延的过程[7]。 因此蓝趾综合征的发病原因有二[1]： 一是心源性栓子或主动脉粥样斑块脱落引起的栓塞； 二是主-髂动脉本身的粥样斑块形成引起狭窄， 或斑块破溃， 血栓形成导致髂总动脉完全闭塞。 本研究4例患者的胸腹主动脉内膜均有弥漫性增厚， 例3、 4除患侧完全闭塞外， 对侧髂动脉也有不规则狭窄， 说明存在着全身弥漫性动脉粥样硬化性病变， 鉴别甚为困难。 我们认为， 蓝趾综合征的病因可能是两种机制综合作用的结果， 即在原有狭窄的基础上， 主动脉粥样斑块脱落至狭窄处， 形成完全堵塞， 由于血流受阻， 栓塞的近远端继发血栓形成， 本研究例2栓子的病理检查结果支持这一论点。
一般认为， 高龄、 男性、 高脂血症、 吸烟、 糖尿病等可使斑块中的粥样物质增加， 使斑块易于破裂[8]， 本研究4例患者病史中最突出的特点为吸烟史， 除1例有轻度高血压外，余均无其他易患因素， 因此， 尼古丁在粥样斑块破溃疡中的作用， 值得进一步研究。
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参考文献：
1 Fisher DF, Clagett GP, Brigham RA, et al. Dilemmas in dealing with the blue toe syndrome: aortic versus peripheral source. Am J Surg, 1984,148:846-839.
2 Simons AJ, Carlson R, Hare CL, et al. The use of transesophageal echocardiography in detecting aortic atherosclerosis in patients with embolic disease. Am Heart J, 1992,123:224-226.
3 张运.多平面经食管超声心动图的临床应用和研究进展. 中国超声医学杂志， 1994，10：6-9.
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4 张薇，张学义， 张运， 等. 胸主动脉粥样斑块的经食管超声研究. 中国超声医学杂志， 1998，2：58-61.
5 Bansal RC, Pauls GL, Shankel SW.Blue digit syndrome: transesophageal echocardiographic identification of thoracic aortic plaque-related thrombi and successful outcome in warfarin. J Am Soc Echocardiography, 1993,6:319-323.
6 Sato Y, Takei H, Katsumata N, et al. Transesophageal echocardiographically detected atherosclerotic aortic debris in patients with systemic emobolism following coronary angioplasty. Heart Vessels, 1995,10:167-169.
7 Eggen DA, Solberg LA. Variation of atherosclerosis with age. Lab Invest, 1968,18:571-579.
8 Devers S, Wolfkiel C, Fusman B, et al. Influence of age and gender on the presence of coronary calcium detected by ultrafast computed tomography.JACC,1995,25:76-82.
(收稿日期：1999-03-09), 百拇医药
单位：张薇(济南，山东医科大学附属医院心内科 250012)；张运(济南，山东医科大学附属医院心内科 250012)；胡燕燕(济南，山东医科大学附属医院心内科 250012)；朱式娟(济南，山东医科大学附属医院心内科 250012)；岳欣(济南，山东医科大学附属医院心内科 250012)；刘静(济南，山东医科大学附属医院心内科 250012)；李克(普外科)
关键词：超声心动描记术；经食道；蓝趾综合征；主动脉；动脉粥样硬化
中华超声影像学杂志000113
【摘要】 目的 探讨主动脉粥样斑块与周围动脉栓塞的关系。方法 应用多平面经食管超声心动图描记术， 检测了4例蓝趾综合征患者的主动脉。结果 4例患者均于主动脉弓和降主动脉检出溃疡型和活动型粥样斑块。 结论 主动脉粥样斑块破溃可能是蓝趾综合征患者动脉栓塞的重要栓子来源。
, 百拇医药
Detection of aortic athersclerotic plaques in patients withblue toe syndrome
ZHANG Wei, LI Ke, ZHANG Yun
(Department of Cardiology,Affiliated Hospital of Shandong Medical University, Ji′nan, 250012,China)
【Abstract】 Objective To evaluate the relationship between the aortic atherosclerosis and peripheral artery embolazation. Methods Transesophageal echocardiography were performed in 4 patients with blue toe syndrome. Results Protruding, mobile and ulcerated atherosclerotic plques were detected in the aortic arch and descending aorta in all patients. Conclusions Complex aortic atherosclerotic lesions is an important embolic source of peripheral artery embolism.
, 百拇医药
【Key words】 Echocardiography, transesophageal;Blue toe syndrome; Aora;Atherosclerosis
蓝趾综合征系指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落， 阻塞下肢血流， 导致下肢和足趾缺血、 疼痛以至坏死的一种病变[1]， 及早诊断和正确治疗甚为重要。近年来， 多平面经食管超声心动图技术(TEE)的临床应用， 为胸主动脉粥样硬化的诊断开辟了新途径。研究发现， 胸主动脉复合型斑块是体循环系统栓塞的重要栓子来源[2]。 为了探讨主动脉粥样斑块与周围动脉栓塞的关系， 应用TEE方法， 检测了4例下肢动脉栓塞患者的主动脉。
对 象 与 方 法
一、 研究对象
4例患者均为男性，年龄46～78岁， 因患肢麻木、 运动障碍、 发凉、 剧烈疼痛、发黑和破溃就诊。 血糖、 胆固醇、 甘油三酯、 肾功能、 体重指数均正常， 其他情况见表1。
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表1 4例患者的临床情况 病
例
年龄
(岁)
ECG
吸烟
指数
SBP
(mmHg)
DBP
(mmHg)
病程
受累
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肢体
1
61
LBBB
25
128
75
1月
左足趾
2
46
正常
40
135
, 百拇医药
90
2月
左胫前
3
56
窦缓
30
165
75
3周
左拇趾
4
78
OMI
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30
128
65
1月
右姆、中趾
注:1mmHg=0.133kPa
二、 研究方法
1. TEE检查： 采用美国HP-1500型彩色多普勒血流显像仪进行TEE检查， 探头频率3.7～5.0 MHz， 方法见文献[3]。 将探头送入食管探测心脏， 仔细观察是否有左心耳和左心房血栓、 房间隔瘤、 卵圆孔未闭和赘生物， 然后将管体向后旋转180°， 向下移动至胃底切面， 自下而上探测腹主动脉近心端、 胸主动脉全程和主动脉弓， 观察动脉内膜是否光滑及有无粥样斑块存在。 粥样斑块定义及分型见文献[4]。
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2. 腹主动脉造影： 3例采用患肢对侧股动脉穿刺法， 1例采用左肱动脉穿刺法， 将导管送入腹主动脉， 注入造影剂， 仔细观察腹主动脉、 左右髂总动脉、 髂内外动脉和股动脉等主要分支及侧支循环情况。
结 果
4例患者TEE检查示无左心耳、 左心房血栓， 无房间隔瘤及卵圆孔未闭， 无赘生物。 4例患者的腹主动脉近心端、 胸主动脉全程内膜弥漫性增厚， 彩色多普勒显示无胸主动脉及腹主动脉上段狭窄。
例1， TEE检查： 主动脉弓前壁可见突向管腔约9 mm的活动型斑块， 随血流来回移动， 表面不规则钙化，伴有声影， 基底部溃疡形成(图1， 箭头处)。 腹主动脉造影： 左侧髂总动脉在距起始部2 cm处完全闭塞， 左股动脉未显影， 右侧髂总动脉正常。 行截肢术。
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图1 突向管腔的斑块
例2， TEE检查： 主动脉弓降部外侧壁可见复合型斑块， 约30 mm×30 mm， 溃疡面有血栓附着， 溃疡边缘有随血流来回漂动的活动成分。 腹主动脉造影： 左髂总动脉、 髂内外动脉无显影， 可见侧支经腹主动脉至左股动脉， 股动脉显影， 堵塞段长约20 cm， 右侧髂总动脉正常。 行动脉取栓术， 病理结果为血栓及胆固醇结晶的混合性栓子。
例3， TEE检查： 降主动脉及主动脉弓多处单纯型斑块形成， 在距切牙35 cm处的降主动脉侧壁有钙化型斑块， 探头旋角38°时， 可见斑块与正常内膜交界处形成溃疡(图2， 箭头处)。 腹主动脉造影： 左侧髂总动脉未见造影剂进入， 完全闭塞， 右髂总动脉、 髂内外动脉不规则变窄， 走行迂曲。 行截肢术。
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图2 钙化型斑块
例4， TEE检查： 左心室下壁节段性运动不良， 降主动脉多处单纯型粥样斑块形成， 主动脉弓前壁可见溃疡型斑块约26 mm×6 mm， 溃疡边缘动脉内膜中断， 呈飘带样活动(图3， 箭头处)。 腹主动脉造影： 左髂总动脉不规则狭窄， 走行迂曲， 右髂总动脉总干距起始部1cm处完全闭塞， 堵塞段约15 cm， 远端未显影， 静脉应用肝素和小剂量尿激酶治疗， 症状略减轻自动出院。
图3 活动型斑块
讨 论
主动脉粥样硬化斑块内容物一旦进入血循环， 可引起体循环内任何脏器的动脉栓塞。 Bansal等[5]报道了2例蓝趾综合征患者， TEE检出胸主动脉活动型斑块。 Staol等[6]报道了1例冠状动脉造影术后发生皮肤、 肾、 肠系膜上动脉等多脏器栓塞病例， TEE证实栓子来源于胸主动脉活动型斑块。 本研究4例患者， 严格排除了心源性栓子的可能， 在主动脉弓或降主动脉检出了溃疡型和活动型斑块， 腹主动脉造影证实患侧髂动脉栓塞， 因此栓子有可能来源于主动脉复合型斑块。
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动脉粥样硬化是一种全身性弥漫性病变， 是一种起始于主动脉向其分支蔓延的过程[7]。 因此蓝趾综合征的发病原因有二[1]： 一是心源性栓子或主动脉粥样斑块脱落引起的栓塞； 二是主-髂动脉本身的粥样斑块形成引起狭窄， 或斑块破溃， 血栓形成导致髂总动脉完全闭塞。 本研究4例患者的胸腹主动脉内膜均有弥漫性增厚， 例3、 4除患侧完全闭塞外， 对侧髂动脉也有不规则狭窄， 说明存在着全身弥漫性动脉粥样硬化性病变， 鉴别甚为困难。 我们认为， 蓝趾综合征的病因可能是两种机制综合作用的结果， 即在原有狭窄的基础上， 主动脉粥样斑块脱落至狭窄处， 形成完全堵塞， 由于血流受阻， 栓塞的近远端继发血栓形成， 本研究例2栓子的病理检查结果支持这一论点。
一般认为， 高龄、 男性、 高脂血症、 吸烟、 糖尿病等可使斑块中的粥样物质增加， 使斑块易于破裂[8]， 本研究4例患者病史中最突出的特点为吸烟史， 除1例有轻度高血压外，余均无其他易患因素， 因此， 尼古丁在粥样斑块破溃疡中的作用， 值得进一步研究。
, http://www.100md.com
参考文献：
1 Fisher DF, Clagett GP, Brigham RA, et al. Dilemmas in dealing with the blue toe syndrome: aortic versus peripheral source. Am J Surg, 1984,148:846-839.
2 Simons AJ, Carlson R, Hare CL, et al. The use of transesophageal echocardiography in detecting aortic atherosclerosis in patients with embolic disease. Am Heart J, 1992,123:224-226.
3 张运.多平面经食管超声心动图的临床应用和研究进展. 中国超声医学杂志， 1994，10：6-9.
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4 张薇，张学义， 张运， 等. 胸主动脉粥样斑块的经食管超声研究. 中国超声医学杂志， 1998，2：58-61.
5 Bansal RC, Pauls GL, Shankel SW.Blue digit syndrome: transesophageal echocardiographic identification of thoracic aortic plaque-related thrombi and successful outcome in warfarin. J Am Soc Echocardiography, 1993,6:319-323.
6 Sato Y, Takei H, Katsumata N, et al. Transesophageal echocardiographically detected atherosclerotic aortic debris in patients with systemic emobolism following coronary angioplasty. Heart Vessels, 1995,10:167-169.
7 Eggen DA, Solberg LA. Variation of atherosclerosis with age. Lab Invest, 1968,18:571-579.
8 Devers S, Wolfkiel C, Fusman B, et al. Influence of age and gender on the presence of coronary calcium detected by ultrafast computed tomography.JACC,1995,25:76-82.
(收稿日期：1999-03-09), 百拇医药