2型糖尿病患者颈动脉内膜中层厚度的观察
http://www.100md.com
中国糖尿病杂志 2000年第5期第8卷 论 著
卢纹凯(北京医科大学人民医院内分泌科 邮政编码 100044)；毛腾淑(北京医科大学人民医院内分泌科 邮政编码 100044)；苗小平(超声影像科)；张颖(超声影像科)；韩东升(进修医师) 卢纹凯 苗小平 韩东升 张颖 毛腾淑
关键词：颈动脉；动脉粥样硬化
摘要：中国糖尿病杂志000506 摘要 目的 探讨2型糖尿病(DM)患者颈动脉内膜中层厚度(IMT)改变及与各种危险因子的关系。方法 对5个年龄组123例DM患者和102例正常人行超声波IMT检测，并对界值上下两组DM患者临床数据进行比较。结果 ①DM患者与正常人IMT均随年龄增长而增厚，各年龄组DM患者IMT均较正常人明显增厚(P<0.05～P<0.01)，30岁～、40岁～组DM病人与50岁～、60岁～组正常人IMT相似。②正常人IMT为0.61±0.07mm，其中98%为<0.8mm；DM患者IMT为0.85±0.21mm，其中56%为≥0.8mm。③DM患者IMT≥0.8mm组的收缩压、舒张压、高血压病程、空腹胰岛素、24小时尿白蛋白、CHD及CVD发生率明显增高，胰岛素敏感指数却明显低于IMT<0.8mm组(P<0.05～P<0.01)，而空腹血糖、餐后2小时血糖、2小时胰岛素、HbA1c、胆固醇、甘油三酯两组间无显著性差异。结论 DM患者IMT增厚早、进展快，IMT≥0.8mm的DM患者心脑血管病危险增加。尿白蛋白增加是IMT增厚的标志。高血压、高胰岛素血症、胰岛素抵抗对动脉粥样硬化的促进作用从早期即存在影像学的证据。
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The intimal-medial wall thickness of common carotid artery in type 2 DM
Lu Wenkai,Miao Xiaoping,Han Dongshen,et al
(Department of Endocrinology and Ultrasonography,Peoples Hospital,Beijing
Medical University,Beijing 100044)
Abstract Objective In order to ascertain the change of IMT in patients with type 2 DM and the relationship between IMT and various risk factors.Methods Using B-mode ultrasonography to measure the IMT in 123 diabetics and 102 healthy controls and to compare the clinical data between two DM groupes.Results ① The IMT of both diabetics and controls increased with the age.The IMT of every age group was obviously thicker in diabetics than in controls (P<0.05～P<0.01).The IMT of diabetics at the age of 30～ and 40～ was the same as that of 50～ and 60～.②The IMT of controls was 0.61±0.07mm,98% of them was <0.8mm.The IMT of diabetics was 0.85±0.41mm,56% of them was ≥0.8mm.③SBP、DBP、the duration of hypertension,FIns,24h UALB,the percentage of CHD and CVD were apparently higher;ISI was obviously lower in group of IMT≥0.8mm than in group of IMT<0.8mm(P<0.05～P<0.01).There was no significant difference in the duration of DM,the FBG,2hBG、HbA1c,2hIns,TC and TG between two groups.Conclusion The increase of IMT in type 2 DM develops early and rapidly.The increase of UALB is the marker of the thickened IMT.The chance of CHD and CVD in patients with IMT≥0.8mm is increased.It can be seen that hypertention,hyperinsulinimia and insulin resistance accelarate the AS since carly phase.
, 百拇医药
Key words Carotid artery Atherosclerosis
动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)是2型糖尿病病人的主要死亡原因。早期发现AS，控制其发展的危险因素是临床DM治疗的重要组成。AS最早期病理改变是内膜增厚。超声波下由于其菲薄不易辨认，因而用加上中层厚度的测量来观察变化。用高频探头B型超声检测颈动脉内膜、中层厚度(intimal plus medial thickness,IMT)，与病理及组织学对照研究结果一致，并与全身AS程度密切相关。本研究旨在与正常人对照观察2型DM患者颈动脉早期AS IMT的改变，探讨相关的危险因素及临床意义。
对象与方法
一、对象
1.2型DM组：根据WHO标准诊断，近期无酮症及急慢性感染的123例DM患者。男65例，女58例，年龄32～73岁，病程1个月～23年。
, 百拇医药
2.非糖尿病组：无糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、脑血管病史与家族史，不吸烟，符合BMI<25、BP<140/90mmHg、胆固醇(TC)<5.72mmol/L、甘油三酯(TG)<1.70mmol/L、空腹血糖<5.6mmol/L、胰岛素(Ins)<26IU/L、100g馒头餐后2小时血糖<7.8mmol/L、胰岛素<80 IU/L条件的本院和丰盛社区健康人102例做对照，按20岁～、30岁～、40岁～、50岁～、60岁～分5个年龄组，每组男女人数约各半。
二、方法
1.全部2型DM患者测量身高、体重，计算BMI，测量血压，记录DM及高血压病程、是否吸烟、有无冠心病及脑血管病。行标准馒头餐试验，记录空腹及餐后2小时血浆血糖(葡萄糖氧化酶法)和空腹、餐后2小时血浆Ins(放免法，中国原子能科学研究院药盒)，并计算Ins敏感指数(ISI)=In[1/(空腹血糖×空腹血浆胰岛素)]。检查24小时尿白蛋白(ALB)定量(放免法，中国原子能科学研究院药盒)、HbA1c(微柱法，美国Bio-Rad公司药盒)和TC、TG(用全自动生化分析仪，日本岛津CL-20型)，此三项及血压取与既往所有记录的平均值。
, 百拇医药
2.颈动脉B型超声检查：由固定2人操作，使用ACUSON-128型彩色多普勒超声显像仪，探头频率7.5MHz，测定颈总动脉膨大下1cm以远附近IMT：测定最厚处及距此远心1cm和近心1cm三点，左右两侧共6点的平均值作为结果。对5例患者重复测定，观察者间误差为2.5%。
3.统计学方法：采用Fox-Base软件建立数据库，用SPSS 7.5版进行数据分析。各项参数以
±s表示。24小时尿ALB取其自然对数进行分析，以几何均数的±s表示。均数比较用t检验，百分数比较用卡方检验，结果P<0.05为有显著性差异。
结 果
一、正常人颈总动脉IMT随年龄增长而增加
, 百拇医药
IMT=0.4376×10-3age+0.419(mm)，平均值为0.61±0.07mm，除1例63岁女性IMT为0.8mm和1例67岁男性IMT为0.81mm外，其余个体IMT均<0.8mm，占98%。
二、DM患者颈总动脉IMT也随年龄增长而增加
IMT=0.822×10-3 age+0.372(mm)，平均值为0.85±0.21mm。69例患者IMT≥0.8mm，占56%。各年龄组DM病人IMT均较正常人明显增厚(P<0.05)。30岁～与40岁～的DM患者与50岁～、60岁～组正常人的IMT大致相似，见表1。
三、以IMT 0.8mm为界值将DM患者分为IMT<0.8mm和IMT≥0.8mm两组，比较两组间有关临床数据结果
1.一般情况：IMT≥0.8mm组的年龄、男性患者比例、有高血压、冠心病、脑血管病史的比例、高血压病程、收缩血压、舒张血压数值均较IMT<0.8mm组明显增高(P<0.05～P<0.01)。BMI、吸烟人数比例、DM病程等两组无显著性差异，见表2。
, 百拇医药
2.生化情况：IMT≥0.8mm组的空腹胰岛素水平、24小时尿ALB定量较IMT<0.8mm组明显增高，胰岛素敏感指数明显降低(P<0.05～P<0.01)。空腹、餐后2小时血糖、HbA1c以及餐后2小时Ins和TC、TG等在两组间无显著性差异，见表3。
表1 DM组与正常人各年龄组IMT比较(mm) 年龄组
(岁)
正常人
2型DM组
P值
例数
IMT
例数
IMT
, 百拇医药
20～
19
0.54±0.03
0
30～
24
0.56±0.04
9
0.65±0.07
<0.05
40～
22
0.61±0.04
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23
0.74±0.15
<0.01
50～
19
0.65±0.07
27
0.85±0.18
<0.01
60～
18
0.72±0.06
64
, 百拇医药
0.91±0.22
<0.01
均值
102
0.61±0.07
123
0.85±0.21
表2 IMT<0.8mm与IMT≥0.8mm组的一般情况 项 目
IMT<0.8mm组
(n=54)
IMT≥0.8mm组
(n=69)
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年龄(岁)
52.63±11.98
61.62±9.13**
男性(%)
40.7
62.3*
高血压(%)
33.3
62.3**
冠心病(%)
25.9
53.6**
, 百拇医药
脑血管病(%)
13.0
27.5*
吸烟(%)
31.5
36.2
收缩血压(mmHg)
舒张血压(mmHg)
高血压病程(年)
糖尿病病程(年)
肥胖(BMI>25)(%)
137.17±27.84
, 百拇医药
81.17±16.62
1.80±4.71
7.17±7.14
43.5
155.41±34.46**
88.41±17.86**
6.40±7.38
6.23±5.67
44.4
*P<0.05,**P<0.01
表3 IMT<0.8mm与IMT≥0.8mm组的生化情况比较
, 百拇医药
项 目
IMT<0.8mm组
(n=54)
IMT≥0.8mm组
(n=69)
空腹血糖(mmol/L)
餐后2小时血糖(mmol/L)
HbA1c(%)
空腹胰岛素(IU/L)
餐后2小时胰岛素(IU/L)
胰岛素敏感指数
尿ALB(mg/24h)
, 百拇医药
胆固醇(mmol/L)
甘油三酯(mmol/L)
10.78±3.07
21.91±6.36
9.60±1.98
9.32±3.37
33.44±36.12
-4.49±0.57
23.24±3.18
5.41±1.17
2.12±1.40
, 百拇医药
10.90±3.73
22.19±6.23
9.77±2.06
13.49±8.89**
43.78±39.22
-4.74±0.72
70.30±2.55**
5.44±1.05
2.45±2.19
*P<0.05,**P<0.01讨 论
, 百拇医药
UKPDS证实：新诊断的2型DM病人在发病后9年时，大血管病变与微血管病变发生率分别为20%和9%。大血管病变占所有死亡DM患者原因的59%，是微血管病变导致死亡者的70倍[1]，提示对DM大血管病的预防应尤其予以重视[1，2]。而经历了20年的UKPDS观察表明，严格的血糖控制明显减少了微血管病变，对大血管病变只起到了边缘性的影响[2]。本组对2型DM病人早期AS的观察也显示，IMT界值上下两组患者空腹、餐后血糖和HbA1c水平无显著性差异。说明高血糖并不是AS形成和发展的必要条件。早期发现DM病人动脉硬化，观察与其密切相关的危险因子，及时加以纠正，对延长病人寿命具有更重要的意义。
高胰岛素血症与AS的关系，早在30年前即被提出[3]，以后越来越多的研究证实，合并大血管病变的DM病人存在更高的血浆Ins水平和更低的Ins敏感性[3]。本研究进一步证实在AS早期阶段即已经存在这一特征。公认的是胰岛素作为一种促细胞增殖因子，促进动脉壁平滑肌细胞增殖和脂质沉积，从而促进AS。但UKPDS结果是使用胰岛素和促进胰岛素分泌的磺脲类药物并未使心肌梗塞增加[4]。对此目前尚无满意的解释。假设的推测是：在胰岛素抵抗的状态下机体分泌过多的免疫原性胰岛素，其中比例于正常人为10%～20%，而于DM可升至67%[6]的胰岛素原及裂解物对AS的发生和发展可能起更重要的作用。Grant等[5]给予8名志愿者短时间的胰岛素静脉输入，未能引起纤溶酶活化抑制因子-1(PAI-1)分泌增加。而Schneider等[6]在猪主动脉内皮细胞培养液中分别加入胰岛素原或其裂解物，结果PAI-1活性均显示明显升高，从某个角度支持此假设。因此纠正Ins抵抗状态、减轻内源性高Ins血症可能是本质的问题。
, 百拇医药
作为明确的AS危险因子，高血压在2型DM病人中约占40%～60%[7]，但其中相当多的人血压未被控制在正常水平。本组IMT界值以上组的DM病人中有更高的收缩与舒张血压、更长的高血压病程，提供了高血压对早期AS影响的证据。UKPDS证实血压控制良好组减少了脑卒中44%、心衰56%、DM任何相关终点24%和DM相关死亡32%，显示了比严格控制血糖对DM病人有更高的价值[8]。本组高血压患者占50%，他们应该通过严格的血压控制获得应有的益处。
微量白蛋白尿应作为冠心病强有力和独立的危险标志，已被国内外大量临床观察所证实[9，10]。本研究进一步在AS的早期阶段观察发现，IMT界值上下两组DM病人的尿ALB有明显差异。尿ALB增多反映着广泛的血管功能失调，弥漫的血管病变使ALB通透性增加。推测ALB的渗漏对血管壁本身也存在有害作用。
微血管病变是DM特有的合并症，而大血管病变则可发生于2型DM病人血糖升高之前。这固然可以认为是胰岛素抵抗、高胰岛素血症和进而发生的高血压对血管壁的不利影响所致，但AS可发生于更广泛的人群，提示可能有其独立的易感基因。迄今这些候选DNA位点已发现有200余个[11]。AS基因与代谢综合征其他成员基因易聚集存在，其不同组合造成了临床表现的多样性和加重了AS的后果[12]。对于2型DM病人则表现为AS发生早和进展快。正如本研究所显示：DM病人IMT增厚早于正常人生理性增加20年。而DM病人IMT增厚者心脑血管病危险性增加，由于他们存在更明显的高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高血压和尿ALB，临床工作中应给予充分的针对性治疗。
, 百拇医药
参考文献
1，UKPDS group.UK prospective diabetes study 17.A nine-year update of a randomized,controlled trial on the effect of improved metabolic control on complications in non-insulin-dependent diabetes mellitus.Ann Intern Med,1996,124:134.
2，Commentary.Some answers,more controversy from UKPDS.The Lancet,1998,352:832.
3，Stuout RW.Hyperinsulineimia and atherosclerosis.Diabetes,1996,45:S45.
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4，UKPDS group.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).The Lancet,1998,352:837.
5，Grant PJ,Kruithof EKO,Felley CP,et al.Short-term infusions of insulin,triacylglycrol and glucose do not cause acute increases in plasminogen activaror inhibitor-1 concentrations in man.Clin Sci,1990,79:513.
6，Schneider DJ,Nordt TK,Sobel B.Stimulation by proinsulin of expression of plasminogen activator inhibitor type-1 in endothelial cells.Diabetes,1992,41:890.
, http://www.100md.com
7，UKPDS Group.Tight blood pressure control and risk of macrovascular and mictovaskular complication in type 2 diabetes,UKPDS 38.BMJ,1998,317:703.
8，Editorials.Combined high blood pressure and glucose in type 2 diabetes:double jeopardy.BMJ,1998,317:693.
9，施曼珠，张俊清，钱荣立，等.NIDDM患者微量白蛋白尿与冠心病的关系.中国糖尿病杂志，1996，4：131.
10，Schaper NC.Early atherogenesis in diabetes mellitus.Diabetic Medicine,1996,13:S23.
, 百拇医药
11，Hegele RA.The pathogenesis of atherosclerosis.Clin Chimi Acta,1996,246:21.
12，Defronzo RA,Ferranini E.Insulin resistance,a multifaceted syndrome responsible for NIDDM,obesity,hypertension,dyslipidemia,and atherosclerotic cardiovascular disease.Diabetes Care,1991,14:173.
(收稿：1999-05-06 修回：2000-01-10), 百拇医药
关键词：颈动脉；动脉粥样硬化
摘要：中国糖尿病杂志000506 摘要 目的 探讨2型糖尿病(DM)患者颈动脉内膜中层厚度(IMT)改变及与各种危险因子的关系。方法 对5个年龄组123例DM患者和102例正常人行超声波IMT检测，并对界值上下两组DM患者临床数据进行比较。结果 ①DM患者与正常人IMT均随年龄增长而增厚，各年龄组DM患者IMT均较正常人明显增厚(P<0.05～P<0.01)，30岁～、40岁～组DM病人与50岁～、60岁～组正常人IMT相似。②正常人IMT为0.61±0.07mm，其中98%为<0.8mm；DM患者IMT为0.85±0.21mm，其中56%为≥0.8mm。③DM患者IMT≥0.8mm组的收缩压、舒张压、高血压病程、空腹胰岛素、24小时尿白蛋白、CHD及CVD发生率明显增高，胰岛素敏感指数却明显低于IMT<0.8mm组(P<0.05～P<0.01)，而空腹血糖、餐后2小时血糖、2小时胰岛素、HbA1c、胆固醇、甘油三酯两组间无显著性差异。结论 DM患者IMT增厚早、进展快，IMT≥0.8mm的DM患者心脑血管病危险增加。尿白蛋白增加是IMT增厚的标志。高血压、高胰岛素血症、胰岛素抵抗对动脉粥样硬化的促进作用从早期即存在影像学的证据。
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The intimal-medial wall thickness of common carotid artery in type 2 DM
Lu Wenkai,Miao Xiaoping,Han Dongshen,et al
(Department of Endocrinology and Ultrasonography,Peoples Hospital,Beijing
Medical University,Beijing 100044)
Abstract Objective In order to ascertain the change of IMT in patients with type 2 DM and the relationship between IMT and various risk factors.Methods Using B-mode ultrasonography to measure the IMT in 123 diabetics and 102 healthy controls and to compare the clinical data between two DM groupes.Results ① The IMT of both diabetics and controls increased with the age.The IMT of every age group was obviously thicker in diabetics than in controls (P<0.05～P<0.01).The IMT of diabetics at the age of 30～ and 40～ was the same as that of 50～ and 60～.②The IMT of controls was 0.61±0.07mm,98% of them was <0.8mm.The IMT of diabetics was 0.85±0.41mm,56% of them was ≥0.8mm.③SBP、DBP、the duration of hypertension,FIns,24h UALB,the percentage of CHD and CVD were apparently higher;ISI was obviously lower in group of IMT≥0.8mm than in group of IMT<0.8mm(P<0.05～P<0.01).There was no significant difference in the duration of DM,the FBG,2hBG、HbA1c,2hIns,TC and TG between two groups.Conclusion The increase of IMT in type 2 DM develops early and rapidly.The increase of UALB is the marker of the thickened IMT.The chance of CHD and CVD in patients with IMT≥0.8mm is increased.It can be seen that hypertention,hyperinsulinimia and insulin resistance accelarate the AS since carly phase.
, 百拇医药
Key words Carotid artery Atherosclerosis
动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)是2型糖尿病病人的主要死亡原因。早期发现AS，控制其发展的危险因素是临床DM治疗的重要组成。AS最早期病理改变是内膜增厚。超声波下由于其菲薄不易辨认，因而用加上中层厚度的测量来观察变化。用高频探头B型超声检测颈动脉内膜、中层厚度(intimal plus medial thickness,IMT)，与病理及组织学对照研究结果一致，并与全身AS程度密切相关。本研究旨在与正常人对照观察2型DM患者颈动脉早期AS IMT的改变，探讨相关的危险因素及临床意义。
对象与方法
一、对象
1.2型DM组：根据WHO标准诊断，近期无酮症及急慢性感染的123例DM患者。男65例，女58例，年龄32～73岁，病程1个月～23年。
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2.非糖尿病组：无糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、脑血管病史与家族史，不吸烟，符合BMI<25、BP<140/90mmHg、胆固醇(TC)<5.72mmol/L、甘油三酯(TG)<1.70mmol/L、空腹血糖<5.6mmol/L、胰岛素(Ins)<26IU/L、100g馒头餐后2小时血糖<7.8mmol/L、胰岛素<80 IU/L条件的本院和丰盛社区健康人102例做对照，按20岁～、30岁～、40岁～、50岁～、60岁～分5个年龄组，每组男女人数约各半。
二、方法
1.全部2型DM患者测量身高、体重，计算BMI，测量血压，记录DM及高血压病程、是否吸烟、有无冠心病及脑血管病。行标准馒头餐试验，记录空腹及餐后2小时血浆血糖(葡萄糖氧化酶法)和空腹、餐后2小时血浆Ins(放免法，中国原子能科学研究院药盒)，并计算Ins敏感指数(ISI)=In[1/(空腹血糖×空腹血浆胰岛素)]。检查24小时尿白蛋白(ALB)定量(放免法，中国原子能科学研究院药盒)、HbA1c(微柱法，美国Bio-Rad公司药盒)和TC、TG(用全自动生化分析仪，日本岛津CL-20型)，此三项及血压取与既往所有记录的平均值。
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2.颈动脉B型超声检查：由固定2人操作，使用ACUSON-128型彩色多普勒超声显像仪，探头频率7.5MHz，测定颈总动脉膨大下1cm以远附近IMT：测定最厚处及距此远心1cm和近心1cm三点，左右两侧共6点的平均值作为结果。对5例患者重复测定，观察者间误差为2.5%。
3.统计学方法：采用Fox-Base软件建立数据库，用SPSS 7.5版进行数据分析。各项参数以
±s表示。24小时尿ALB取其自然对数进行分析，以几何均数的±s表示。均数比较用t检验，百分数比较用卡方检验，结果P<0.05为有显著性差异。结 果
一、正常人颈总动脉IMT随年龄增长而增加
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IMT=0.4376×10-3age+0.419(mm)，平均值为0.61±0.07mm，除1例63岁女性IMT为0.8mm和1例67岁男性IMT为0.81mm外，其余个体IMT均<0.8mm，占98%。
二、DM患者颈总动脉IMT也随年龄增长而增加
IMT=0.822×10-3 age+0.372(mm)，平均值为0.85±0.21mm。69例患者IMT≥0.8mm，占56%。各年龄组DM病人IMT均较正常人明显增厚(P<0.05)。30岁～与40岁～的DM患者与50岁～、60岁～组正常人的IMT大致相似，见表1。
三、以IMT 0.8mm为界值将DM患者分为IMT<0.8mm和IMT≥0.8mm两组，比较两组间有关临床数据结果
1.一般情况：IMT≥0.8mm组的年龄、男性患者比例、有高血压、冠心病、脑血管病史的比例、高血压病程、收缩血压、舒张血压数值均较IMT<0.8mm组明显增高(P<0.05～P<0.01)。BMI、吸烟人数比例、DM病程等两组无显著性差异，见表2。
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2.生化情况：IMT≥0.8mm组的空腹胰岛素水平、24小时尿ALB定量较IMT<0.8mm组明显增高，胰岛素敏感指数明显降低(P<0.05～P<0.01)。空腹、餐后2小时血糖、HbA1c以及餐后2小时Ins和TC、TG等在两组间无显著性差异，见表3。
表1 DM组与正常人各年龄组IMT比较(mm) 年龄组
(岁)
正常人
2型DM组
P值
例数
IMT
例数
IMT
, 百拇医药
20～
19
0.54±0.03
0
30～
24
0.56±0.04
9
0.65±0.07
<0.05
40～
22
0.61±0.04
, http://www.100md.com
23
0.74±0.15
<0.01
50～
19
0.65±0.07
27
0.85±0.18
<0.01
60～
18
0.72±0.06
64
, 百拇医药
0.91±0.22
<0.01
均值
102
0.61±0.07
123
0.85±0.21
表2 IMT<0.8mm与IMT≥0.8mm组的一般情况 项 目
IMT<0.8mm组
(n=54)
IMT≥0.8mm组
(n=69)
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年龄(岁)
52.63±11.98
61.62±9.13**
男性(%)
40.7
62.3*
高血压(%)
33.3
62.3**
冠心病(%)
25.9
53.6**
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脑血管病(%)
13.0
27.5*
吸烟(%)
31.5
36.2
收缩血压(mmHg)
舒张血压(mmHg)
高血压病程(年)
糖尿病病程(年)
肥胖(BMI>25)(%)
137.17±27.84
, 百拇医药
81.17±16.62
1.80±4.71
7.17±7.14
43.5
155.41±34.46**
88.41±17.86**
6.40±7.38
6.23±5.67
44.4
*P<0.05,**P<0.01
表3 IMT<0.8mm与IMT≥0.8mm组的生化情况比较
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项 目
IMT<0.8mm组
(n=54)
IMT≥0.8mm组
(n=69)
空腹血糖(mmol/L)
餐后2小时血糖(mmol/L)
HbA1c(%)
空腹胰岛素(IU/L)
餐后2小时胰岛素(IU/L)
胰岛素敏感指数
尿ALB(mg/24h)
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胆固醇(mmol/L)
甘油三酯(mmol/L)
10.78±3.07
21.91±6.36
9.60±1.98
9.32±3.37
33.44±36.12
-4.49±0.57
23.24±3.18
5.41±1.17
2.12±1.40
, 百拇医药
10.90±3.73
22.19±6.23
9.77±2.06
13.49±8.89**
43.78±39.22
-4.74±0.72
70.30±2.55**
5.44±1.05
2.45±2.19
*P<0.05,**P<0.01讨 论
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UKPDS证实：新诊断的2型DM病人在发病后9年时，大血管病变与微血管病变发生率分别为20%和9%。大血管病变占所有死亡DM患者原因的59%，是微血管病变导致死亡者的70倍[1]，提示对DM大血管病的预防应尤其予以重视[1，2]。而经历了20年的UKPDS观察表明，严格的血糖控制明显减少了微血管病变，对大血管病变只起到了边缘性的影响[2]。本组对2型DM病人早期AS的观察也显示，IMT界值上下两组患者空腹、餐后血糖和HbA1c水平无显著性差异。说明高血糖并不是AS形成和发展的必要条件。早期发现DM病人动脉硬化，观察与其密切相关的危险因子，及时加以纠正，对延长病人寿命具有更重要的意义。
高胰岛素血症与AS的关系，早在30年前即被提出[3]，以后越来越多的研究证实，合并大血管病变的DM病人存在更高的血浆Ins水平和更低的Ins敏感性[3]。本研究进一步证实在AS早期阶段即已经存在这一特征。公认的是胰岛素作为一种促细胞增殖因子，促进动脉壁平滑肌细胞增殖和脂质沉积，从而促进AS。但UKPDS结果是使用胰岛素和促进胰岛素分泌的磺脲类药物并未使心肌梗塞增加[4]。对此目前尚无满意的解释。假设的推测是：在胰岛素抵抗的状态下机体分泌过多的免疫原性胰岛素，其中比例于正常人为10%～20%，而于DM可升至67%[6]的胰岛素原及裂解物对AS的发生和发展可能起更重要的作用。Grant等[5]给予8名志愿者短时间的胰岛素静脉输入，未能引起纤溶酶活化抑制因子-1(PAI-1)分泌增加。而Schneider等[6]在猪主动脉内皮细胞培养液中分别加入胰岛素原或其裂解物，结果PAI-1活性均显示明显升高，从某个角度支持此假设。因此纠正Ins抵抗状态、减轻内源性高Ins血症可能是本质的问题。
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作为明确的AS危险因子，高血压在2型DM病人中约占40%～60%[7]，但其中相当多的人血压未被控制在正常水平。本组IMT界值以上组的DM病人中有更高的收缩与舒张血压、更长的高血压病程，提供了高血压对早期AS影响的证据。UKPDS证实血压控制良好组减少了脑卒中44%、心衰56%、DM任何相关终点24%和DM相关死亡32%，显示了比严格控制血糖对DM病人有更高的价值[8]。本组高血压患者占50%，他们应该通过严格的血压控制获得应有的益处。
微量白蛋白尿应作为冠心病强有力和独立的危险标志，已被国内外大量临床观察所证实[9，10]。本研究进一步在AS的早期阶段观察发现，IMT界值上下两组DM病人的尿ALB有明显差异。尿ALB增多反映着广泛的血管功能失调，弥漫的血管病变使ALB通透性增加。推测ALB的渗漏对血管壁本身也存在有害作用。
微血管病变是DM特有的合并症，而大血管病变则可发生于2型DM病人血糖升高之前。这固然可以认为是胰岛素抵抗、高胰岛素血症和进而发生的高血压对血管壁的不利影响所致，但AS可发生于更广泛的人群，提示可能有其独立的易感基因。迄今这些候选DNA位点已发现有200余个[11]。AS基因与代谢综合征其他成员基因易聚集存在，其不同组合造成了临床表现的多样性和加重了AS的后果[12]。对于2型DM病人则表现为AS发生早和进展快。正如本研究所显示：DM病人IMT增厚早于正常人生理性增加20年。而DM病人IMT增厚者心脑血管病危险性增加，由于他们存在更明显的高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高血压和尿ALB，临床工作中应给予充分的针对性治疗。
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参考文献
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2，Commentary.Some answers,more controversy from UKPDS.The Lancet,1998,352:832.
3，Stuout RW.Hyperinsulineimia and atherosclerosis.Diabetes,1996,45:S45.
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4，UKPDS group.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).The Lancet,1998,352:837.
5，Grant PJ,Kruithof EKO,Felley CP,et al.Short-term infusions of insulin,triacylglycrol and glucose do not cause acute increases in plasminogen activaror inhibitor-1 concentrations in man.Clin Sci,1990,79:513.
6，Schneider DJ,Nordt TK,Sobel B.Stimulation by proinsulin of expression of plasminogen activator inhibitor type-1 in endothelial cells.Diabetes,1992,41:890.
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7，UKPDS Group.Tight blood pressure control and risk of macrovascular and mictovaskular complication in type 2 diabetes,UKPDS 38.BMJ,1998,317:703.
8，Editorials.Combined high blood pressure and glucose in type 2 diabetes:double jeopardy.BMJ,1998,317:693.
9，施曼珠，张俊清，钱荣立，等.NIDDM患者微量白蛋白尿与冠心病的关系.中国糖尿病杂志，1996，4：131.
10，Schaper NC.Early atherogenesis in diabetes mellitus.Diabetic Medicine,1996,13:S23.
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11，Hegele RA.The pathogenesis of atherosclerosis.Clin Chimi Acta,1996,246:21.
12，Defronzo RA,Ferranini E.Insulin resistance,a multifaceted syndrome responsible for NIDDM,obesity,hypertension,dyslipidemia,and atherosclerotic cardiovascular disease.Diabetes Care,1991,14:173.
(收稿：1999-05-06 修回：2000-01-10), 百拇医药