冠状动脉介入诊疗技术在基层医院应用的体会
作者：侯彬 郭明 李勇 张建伟 武宗义 司福忠 周永勤 颜景鹏
单位：侯彬(277500 山东滕州市中心人民医院心脏内科)；郭明(277500 山东滕州市中心人民医院心脏内科)；李勇(277500 山东滕州市中心人民医院心脏内科)；张建伟(277500 山东滕州市中心人民医院心脏内科)；武宗义(277500 山东滕州市中心人民医院心脏内科)；司福忠(277500 山东滕州市中心人民医院心脏内科)
关键词：
中国介入心脏病学杂志000217 我院自1998年7月～1999年5月间使用美国产OEC-9600型数字减影C臂X光机开展选择性冠状动脉造影术(CAG)72例，择期经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)10例，急诊PTCA术3例的体会，现总结如下：
资料与方法
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一、临床资料
1.CAG组：共72例，其中男50例，女22例，年龄35～76岁，平均58岁，急性心肌梗塞14例(除4例急性心梗发病24小时内行急诊冠脉造影外，其余均于发病1～2周后进行)。陈旧性心肌梗死5例，典型心绞痛20例，非典型胸痛20例，无痛性心肌缺血4例，其他心脏手术前排除冠心病而行CAG 9例。
2.PTCA组：共13例，其中男7例，女6例，年龄42～69岁，平均54岁，择期PTCA 10例。急诊PTCA 3例。
二、方法
1.CAG组：72例CAG患者中，69例采用Judkins法，3例采用Amplatz法进行。判断标准：以≥50%作为有意义的狭窄病变；狭窄<70%为轻度狭窄；70%～90%为中度狭窄；90%～100%为重度狭窄；100%为完全阻塞。急性心肌梗死(除3例拟做急诊PTCA外)均为病情稳定后1～2周进行。
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2.PTCA组：(1)病例选择：所有PTCA患者均参考ACC/AHA提出的关于冠状动脉病变特征、成功率和危险性做为PTCA指南[2]。选择A型病变9例，B型病变4例。
(2)PTCA的方法及判断标准：按Gruentzing建立的方法进行操作，选择球囊与血管直径的比例不超过1.1∶1，有时对拟置Stent者选用比参照血管直径小的球囊，扩张后行造影，了解残余狭窄情况，再以支架与血管直径1.1∶1的比例选择支架，扩张后残余狭窄小于10%为成功。
结 果
一、CAG结果
1.本组72例CAG患者，阳性率45.8%(33/72)，除因行其他心脏手术而行CAG术9例(其中1例为三支病变)外，CAG术阳性率为52.4%(33/63)，其中心肌梗塞组(包括AMI、OMI)为85%(12/14)；典型心绞痛22例为68.2%(15/22)、非典型胸痛为5.3%(1/19)。无痛性心肌缺血4例(1/4)。
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2.冠脉病变：CAG术阳性的33例患者，冠脉病变61支56处，其中单支病变19例；双支病变5例；三支病变7例；多支病变5例。左主干病变3例；前降支病变28例；回旋支病变7例；右冠脉病变16例；肌桥压迫前降支2例。
二、PTCA术结果
1.33例CAG阴性患者中有13例行PTCA术，其中AMI(择期)3例(前降支病变1例，右冠脉病变2例)。OMI 1例，为前降支病变。心绞痛6例(前降支病变4例、右冠脉病变2例)，共置入支架11个，其中1例为后降支病变，血管直径2 mm而未置入支架；1例为右冠脉近端病变，考虑支架置入困难而未行。扩张后残余狭窄10例为0%；1例<10%，术后前向血流TIMI均为Ⅲ级，成功率为100%。
2.急诊PTCA 3例，均于发病24 h内进行，分别为前降支2例，置入支架2个，残余狭窄为0%；后降支1例，未行支架置入，残余狭窄<10%。3例PTCA均获成功，术后前向血流TIMI均为Ⅲ级，症状缓解，其中1例术后4 h出现脑出血死亡。
, 百拇医药
讨 论
一、CAG是目前诊断CHD可靠的指标之一
在我院72例CAG患者中，32例行冠脉造影时出现一过性ST段压低，5例出现穿刺部位血肿。5例在行右冠脉造影，出现一过性窦缓，经用力咳嗽后好转。3例三支病变者在行造影时出现胸痛症状，经含服硝酸甘油后缓解。3例因髂动脉畸形插管困难，改用泥鳅钢丝引导后，操作顺利。4例右冠脉起源异常，经用Amplatz导管成功，均未见严重并发症。
本组典型心绞痛22例，CAG阳性率68.2%与Hekalip[3]报道的76.2%为低；非典型胸痛的CAG阳性率5.3%，原因主要是考虑手术的安全性，在病例的选择上以轻型CHD或以排除CHD的病例为多。
心肌梗死组的CAG阳性率高(85%)，其中1例陈旧下壁心梗患者CAG阴性，该例心梗前12 h有触电史，考虑与触电后引起冠脉痉挛有关。1例急性心肌梗死患者CAG示肌桥压迫左前降支所致。
, 百拇医药
冠状动脉造影不论其结果如何，对临床诊断治疗和对患者的生活质量都很有价值。但如操作过程的疏忽，易酿成各种并发症。我们的初步经验认为，除掌握一般心导管基本技术外，冠脉造影的要点，在于选择适当的导管型号，熟悉升主动脉、主动脉窦在不同投照体位上的位置，准确把握导引钢丝的应用，适当的右冠脉旋转及助手的默契配合，是造影成功和缩短手术时间的关键。而病例的筛选、手术时间的缩短和操作导管的技巧，是减少并发症发生的主要因素。
二、PTCA是近年来治疗CHD一个主要方法之一
在我院13例PTCA中，成功率为100%，除1例急诊PTCA术后4 h出现脑出血死亡(术中肝素10!000单位)，1例皮下血肿外，未见其他并发症。13例中共置入11个支架，加之我们选择病例多为A型病变，成功率高、安全。术后常规服用阿司匹林及噻氯匹啶。
在基层医院的开展PTCA我们认为是安全可行的，冠脉病变应选择以A或B型病变为主，对于C型病变应慎重选择。导引钢丝选择、适宜的塑形以及灵巧的操作；球囊与支架的合理选择，是PTCA成功的关键。一般选择球囊应与血管直径的比例不超过1.1∶1，但我们选用比病变近端血管直径小一号的球囊为安全，扩张后再行冠脉造影，了解残余狭窄情况，再以支架与血管直径1.1∶1的比例选择支架，过小易滑脱，过大易损伤血管，其大小与术后再狭窄密切相关，支架直径越小，再狭窄率越高。
, 百拇医药
急性心肌梗死的急诊PTCA优点是[4]：(1)不溶栓，可避免溶栓所致的并发症；(2)梗塞相关血管再通成功率高，可达83%～95%；(3)残留狭窄小，可减少缺血复发；(4)在改善左室功能方面明显优于溶栓疗法。但对于急性PTCA的开展，其技术要求高，相对危险，并发症多。所以应在心导管技术熟练的情况下，且要充分估计病变的危险程度及术中的困难，对合并心衰或心原性休克的患者最好有主动脉内球囊反搏(IABP)的保驾下施行。通过我们的3例急诊PTCA体会，只要注意以上事项也可在基层医院开展且较安全。
参考文献
1，戴汝平，等.103例选择性冠状动脉造影的分析.中华放射学杂志，1983，17：241-243.
2，沈卫峰，主编.实用介入性心脏病学.上海：上海科技教育出版社，1997.8-11.
3，Hekalip. Coronary angiography and clinical symptomatoeogy! Acta Radiol (Suppl). 1976,354:1-4.
4，李占全，等.急性心肌梗塞急诊经皮冠状动脉腔内成形术的初步体会.中华心血管病杂志，1995，23：424-426.
(收稿日期:1999-08-15), 百拇医药
单位：侯彬(277500 山东滕州市中心人民医院心脏内科)；郭明(277500 山东滕州市中心人民医院心脏内科)；李勇(277500 山东滕州市中心人民医院心脏内科)；张建伟(277500 山东滕州市中心人民医院心脏内科)；武宗义(277500 山东滕州市中心人民医院心脏内科)；司福忠(277500 山东滕州市中心人民医院心脏内科)
关键词：
中国介入心脏病学杂志000217 我院自1998年7月～1999年5月间使用美国产OEC-9600型数字减影C臂X光机开展选择性冠状动脉造影术(CAG)72例，择期经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)10例，急诊PTCA术3例的体会，现总结如下：
资料与方法
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一、临床资料
1.CAG组：共72例，其中男50例，女22例，年龄35～76岁，平均58岁，急性心肌梗塞14例(除4例急性心梗发病24小时内行急诊冠脉造影外，其余均于发病1～2周后进行)。陈旧性心肌梗死5例，典型心绞痛20例，非典型胸痛20例，无痛性心肌缺血4例，其他心脏手术前排除冠心病而行CAG 9例。
2.PTCA组：共13例，其中男7例，女6例，年龄42～69岁，平均54岁，择期PTCA 10例。急诊PTCA 3例。
二、方法
1.CAG组：72例CAG患者中，69例采用Judkins法，3例采用Amplatz法进行。判断标准：以≥50%作为有意义的狭窄病变；狭窄<70%为轻度狭窄；70%～90%为中度狭窄；90%～100%为重度狭窄；100%为完全阻塞。急性心肌梗死(除3例拟做急诊PTCA外)均为病情稳定后1～2周进行。
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2.PTCA组：(1)病例选择：所有PTCA患者均参考ACC/AHA提出的关于冠状动脉病变特征、成功率和危险性做为PTCA指南[2]。选择A型病变9例，B型病变4例。
(2)PTCA的方法及判断标准：按Gruentzing建立的方法进行操作，选择球囊与血管直径的比例不超过1.1∶1，有时对拟置Stent者选用比参照血管直径小的球囊，扩张后行造影，了解残余狭窄情况，再以支架与血管直径1.1∶1的比例选择支架，扩张后残余狭窄小于10%为成功。
结 果
一、CAG结果
1.本组72例CAG患者，阳性率45.8%(33/72)，除因行其他心脏手术而行CAG术9例(其中1例为三支病变)外，CAG术阳性率为52.4%(33/63)，其中心肌梗塞组(包括AMI、OMI)为85%(12/14)；典型心绞痛22例为68.2%(15/22)、非典型胸痛为5.3%(1/19)。无痛性心肌缺血4例(1/4)。
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2.冠脉病变：CAG术阳性的33例患者，冠脉病变61支56处，其中单支病变19例；双支病变5例；三支病变7例；多支病变5例。左主干病变3例；前降支病变28例；回旋支病变7例；右冠脉病变16例；肌桥压迫前降支2例。
二、PTCA术结果
1.33例CAG阴性患者中有13例行PTCA术，其中AMI(择期)3例(前降支病变1例，右冠脉病变2例)。OMI 1例，为前降支病变。心绞痛6例(前降支病变4例、右冠脉病变2例)，共置入支架11个，其中1例为后降支病变，血管直径2 mm而未置入支架；1例为右冠脉近端病变，考虑支架置入困难而未行。扩张后残余狭窄10例为0%；1例<10%，术后前向血流TIMI均为Ⅲ级，成功率为100%。
2.急诊PTCA 3例，均于发病24 h内进行，分别为前降支2例，置入支架2个，残余狭窄为0%；后降支1例，未行支架置入，残余狭窄<10%。3例PTCA均获成功，术后前向血流TIMI均为Ⅲ级，症状缓解，其中1例术后4 h出现脑出血死亡。
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讨 论
一、CAG是目前诊断CHD可靠的指标之一
在我院72例CAG患者中，32例行冠脉造影时出现一过性ST段压低，5例出现穿刺部位血肿。5例在行右冠脉造影，出现一过性窦缓，经用力咳嗽后好转。3例三支病变者在行造影时出现胸痛症状，经含服硝酸甘油后缓解。3例因髂动脉畸形插管困难，改用泥鳅钢丝引导后，操作顺利。4例右冠脉起源异常，经用Amplatz导管成功，均未见严重并发症。
本组典型心绞痛22例，CAG阳性率68.2%与Hekalip[3]报道的76.2%为低；非典型胸痛的CAG阳性率5.3%，原因主要是考虑手术的安全性，在病例的选择上以轻型CHD或以排除CHD的病例为多。
心肌梗死组的CAG阳性率高(85%)，其中1例陈旧下壁心梗患者CAG阴性，该例心梗前12 h有触电史，考虑与触电后引起冠脉痉挛有关。1例急性心肌梗死患者CAG示肌桥压迫左前降支所致。
, 百拇医药
冠状动脉造影不论其结果如何，对临床诊断治疗和对患者的生活质量都很有价值。但如操作过程的疏忽，易酿成各种并发症。我们的初步经验认为，除掌握一般心导管基本技术外，冠脉造影的要点，在于选择适当的导管型号，熟悉升主动脉、主动脉窦在不同投照体位上的位置，准确把握导引钢丝的应用，适当的右冠脉旋转及助手的默契配合，是造影成功和缩短手术时间的关键。而病例的筛选、手术时间的缩短和操作导管的技巧，是减少并发症发生的主要因素。
二、PTCA是近年来治疗CHD一个主要方法之一
在我院13例PTCA中，成功率为100%，除1例急诊PTCA术后4 h出现脑出血死亡(术中肝素10!000单位)，1例皮下血肿外，未见其他并发症。13例中共置入11个支架，加之我们选择病例多为A型病变，成功率高、安全。术后常规服用阿司匹林及噻氯匹啶。
在基层医院的开展PTCA我们认为是安全可行的，冠脉病变应选择以A或B型病变为主，对于C型病变应慎重选择。导引钢丝选择、适宜的塑形以及灵巧的操作；球囊与支架的合理选择，是PTCA成功的关键。一般选择球囊应与血管直径的比例不超过1.1∶1，但我们选用比病变近端血管直径小一号的球囊为安全，扩张后再行冠脉造影，了解残余狭窄情况，再以支架与血管直径1.1∶1的比例选择支架，过小易滑脱，过大易损伤血管，其大小与术后再狭窄密切相关，支架直径越小，再狭窄率越高。
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急性心肌梗死的急诊PTCA优点是[4]：(1)不溶栓，可避免溶栓所致的并发症；(2)梗塞相关血管再通成功率高，可达83%～95%；(3)残留狭窄小，可减少缺血复发；(4)在改善左室功能方面明显优于溶栓疗法。但对于急性PTCA的开展，其技术要求高，相对危险，并发症多。所以应在心导管技术熟练的情况下，且要充分估计病变的危险程度及术中的困难，对合并心衰或心原性休克的患者最好有主动脉内球囊反搏(IABP)的保驾下施行。通过我们的3例急诊PTCA体会，只要注意以上事项也可在基层医院开展且较安全。
参考文献
1，戴汝平，等.103例选择性冠状动脉造影的分析.中华放射学杂志，1983，17：241-243.
2，沈卫峰，主编.实用介入性心脏病学.上海：上海科技教育出版社，1997.8-11.
3，Hekalip. Coronary angiography and clinical symptomatoeogy! Acta Radiol (Suppl). 1976,354:1-4.
4，李占全，等.急性心肌梗塞急诊经皮冠状动脉腔内成形术的初步体会.中华心血管病杂志，1995，23：424-426.
(收稿日期:1999-08-15), 百拇医药