昆明高海拔地区冠状动脉病变特点及支架术临床应用体会
作者：雷芸 张伟华 钱忠德 姚雨凡 邓洁 姚金秀 刘韵
单位：650051 昆明市延安医院心内科
关键词：冠状动脉造影；支架置入术
中国介入心脏病学杂志000207 【摘要】 目的 探讨昆明高海拔地区冠状动脉(冠脉)病变特点及其支架术临床应用经验及体会。方法 复习120例患者冠脉造影资料，使用计算机辅助分析软件分析冠脉特点，比较我院30例接受冠脉内支架术患者与平原地区患者在冠脉病变、支架选择方面的差异以及临床疗效。结果 昆明高海拔地区冠状动脉近端(非狭窄段)内径较粗大，非冠心病组LAD近端平均直径大于冠心病组，差异有统计学意义。置入41只冠脉内支架平均直径为(3.38±0.46)mm，较文献报道平原地区支架平均直径(3.00±0.37)mm大(P<0.001)，长支架使用少，与文献报道资料相似。结论 经初步调查发现我院置入冠脉内支架平均直径较大，长支架少，理论上再狭窄率低，对30例支架术后患者进行随访观察，临床疗效良好。
, 百拇医药
自1996年12月至1999年11月对我院120例患者进行冠状动脉(冠脉)造影，其中30例冠心病患者接受了冠脉内支架术治疗，置入冠脉内支架41只，经1～34个月观察，临床疗效良好。现将该组冠脉病变特点及冠脉支架选择临床应用体会报告如下。
资料与方法
1.病例资料：120例冠状动脉造影患者，男89例，女31例，平均年龄(55.6±9.0)岁，均在昆明生活二十年以上。冠心病组57例：其中急性心肌梗塞(AMI)15例，陈旧性心肌梗塞(OMI)14例，不稳定性心绞痛14例，稳定性劳力型心绞痛11例，运动试验阳性3例。非冠心病组63例：疑诊冠心病35例，心脏瓣膜病换瓣术前冠脉造影28例。冠心病组中合并高血压病者33例，糖尿病6例，吸烟44例。冠心病合并心功能不全20例，心功能分级均为2～3级(纽约心脏协会分级)。
2.方法：冠脉造影采用Judkins法，分别进行左、右冠脉及左室造影，常规多体位投照。仪器应用SIEMENS COROSKOP单向球管心血管造影机，配有数字成像系统、冠脉及左室功能定量分析软件，由计算机辅助的心血管分析系统对前降支(LAD，距开口2 mm,第一对角支发出之前)、回旋支(LCX，距开口2 mm)、右冠脉(RCA，主干，窦房结动脉发出以前)近端冠脉直径进行定量分析。若冠脉狭窄≥50%者定义为冠心病组，冠脉狭窄<50%为非冠心病组。若冠脉局限或弥漫性扩张，其直径超过相邻正常冠脉直径的1.5～2.0倍则考虑冠状动脉瘤。以冠脉中心线为标准，在冠脉行走方向发生扭曲变化考虑冠状动脉扭曲。
, 百拇医药
3.冠脉内支架术：经股动脉穿刺插入8 F或7 F导管，除少数外先行球囊预扩张，然后按常规方法置入支架。支架直径与血管直径之比为1∶1～1.1∶1。病变严重程度以狭窄直径表示。所有病例术前即口服阿司匹林0.3 g,每日一次,噻氯匹林250 mg，每日一次,术中自股动脉鞘管注入肝素10!000 IU,术后Fraxiparine 0.4 ml ih，12 h 1次，5 d，噻氯匹林250 mg，每日二次，共4周，4周后改为250 mg每日一次，2个月。
冠脉内支架置入指征：急性冠脉闭塞或濒临闭塞；有动脉夹层形成；认为可能降低治疗病变的再狭窄率；慢性完全闭塞病变；冠脉开口及分叉处病变；重要供血血管直径>3 mm以及AMI相关血管。
支架置入成功的标准：支架完全跨过靶血管狭窄病变并充分扩张达到要求，其血流恢复达TIMI 3级灌注。
结 果
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1.冠脉造影特点：(1)在57例冠心病患者中：单支病变22例(39%)、双支病变21例(37%)、三支病变14例(24%)。A型病变13处、B型病变45处、C型病变37处，共95处病变。前降支近端病变28处、中远端病变11处，对角支病变6处，右冠脉近端病变21处，中远端病变14处、回旋支病变15处。完全闭塞性病变21处，>90%病变52处。(2)在120例冠造病例中发现冠脉内径较粗大、且冠心病组冠脉近端平均直径(非狭窄段)有小于非冠心病组的趋势，特别在LAD较明显(P<0.05)，见表1。(3)冠心病组中发现冠状动脉瘤8例(累及LAD 7支，RCA 5支)，除1例LAD近端存在85%狭窄外，其余无>50%狭窄。既往有高血压病史7例、糖尿病2例、吸烟6例，临床上有心绞痛发生7例、心肌梗塞1例。(4)冠脉扭曲29例：冠心病组24例、非冠心病组5例。除少数(3例)外，其他有高血压病史。
表1 冠脉造影冠脉近端直径分析结果(mm) 病变血管
冠心病组(57例)
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非冠心病组(60例)
LAD
3.5±0.7*
3.8±0.9
LCX
2.9±0.5
3.1±0.7
RCA
3.5±0.7
3.6±0.7
注：*与非冠心病组比较,P<0.05
2.冠脉内支架选择及临床疗效观察：30例接受冠脉内支架术治疗患者单支病变15例、双支病变9例、三支病变6例。LAD病变24处、DIAG 6处、LCX 8处、RCA 21处共计59处病变，其中完全闭塞病变12处。在59处病变共置入支架41只，支架置入占70%。在重要供血血管(如LAD、RCA)直径>3 mm、梗塞相关血管、慢性完全闭塞性病变置入支架31只，其中，为扩张或预扩张血管后直接置入支架(denovo stenting)占75%，因PTCA并发夹层或有急性闭塞危险时紧急置入支架(bail-out stenting)10只，占25%。
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置入支架直径、长度、部位和种类：置入支架平均直径(3.38±0.46)mm,比北京阜外医院置入支架平均直径(3.00±0.37)mm[1]大(P<0.001)。置入支架平均长度(17.26±5.05)mm,与阜外医院置入支架平均长度(17.05±5.03)mm相似(P>0.05)。支架置入部位：LAD 19只，DIAG 3只，LCX 4只，RCA 16只。所使用支架种类：MULTI-LINK 15只，BESTENT 8只，AVE GFX 11只，GR Ⅱ 3只，WIKTOR 3只，NIR 1只。
29例患者支架均被成功地置入狭窄病变部位，充分扩张达到要求，残余狭窄消失。1例患者因支架直径选择稍小，残余狭窄10%。30例病变相关血管达TIMI 3级灌注。支架置入成功率100%。临床随访：均无AMI、急诊CABG、心脏性死亡等重要缺血并发症，心功能由术前的2～3级提高至1～2级，3例患者术后偶有心绞痛发作，药物治疗可控制病情。1例患者死于脑血管意外。
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讨 论
本资料显示昆明高海拔地区冠脉近端(非狭窄段)平均直径较大，且非冠心病组冠脉近端平均直径大于冠心病组。这可能与区域自然环境有关。相对粗的冠脉管腔可能减少动脉粥样硬化病变对冠脉血流的不利影响。有研究表明，支架术前血管参照直径与再狭窄有一定关系[2]。冠脉内支架可直接用于直径3.0 mm以上血管的局限性冠脉病变，预防术后再狭窄[3]。我院接受冠脉内支架治疗患者，其置入支架直径大部分在3.0 mm以上，且平均支架直径较平原地区病例组大[1，2]，长支架少，对12处完全闭塞病变也选择支架置入，denovo stenting所占百分比较高，达75%，术后临床随访疗效良好。
本资料还提示了有8例冠状动脉瘤患者，占冠脉造影病例的6%，与文献报道基本一致[4]，临床表现为心绞痛甚至心梗，与单纯冠脉狭窄患者相同。临床治疗方面重视了抗血小板、防止血管痉挛的治疗，8例患者病情稳定无恶化。另外发现29例存在冠脉扭曲，原因可能与高血压有关。冠脉扭曲、冠状动脉瘤给冠脉介入治疗带来困难和危险，应引起足够的重视，采取合理措施，减少并发症。
, 百拇医药
参考文献
1，高润霖，陈纪林，杨跃进，等.冠状动脉内支架术1!000例——单中心经验分析.中国循环杂志，1999，14(增刊)：1-3.
2，郭静萱，毛节明，郭丽君，等.冠状动脉内支架再狭窄的多因素回归分析.中华心血管病杂志，1998，26：423-425.
3，Topol EJ, Serruys P. Frontiers in interventionalcardiology. Circulation, 1998,98:1802-1820.
4，胡承恒，杜志民，唐安丽，等.冠状动脉瘤样扩张与缺血性心脏病的关系.中国介入心脏病学杂志，1999，7：105-106.
(收稿日期:1999-06-05), http://www.100md.com
单位：650051 昆明市延安医院心内科
关键词：冠状动脉造影；支架置入术
中国介入心脏病学杂志000207 【摘要】 目的 探讨昆明高海拔地区冠状动脉(冠脉)病变特点及其支架术临床应用经验及体会。方法 复习120例患者冠脉造影资料，使用计算机辅助分析软件分析冠脉特点，比较我院30例接受冠脉内支架术患者与平原地区患者在冠脉病变、支架选择方面的差异以及临床疗效。结果 昆明高海拔地区冠状动脉近端(非狭窄段)内径较粗大，非冠心病组LAD近端平均直径大于冠心病组，差异有统计学意义。置入41只冠脉内支架平均直径为(3.38±0.46)mm，较文献报道平原地区支架平均直径(3.00±0.37)mm大(P<0.001)，长支架使用少，与文献报道资料相似。结论 经初步调查发现我院置入冠脉内支架平均直径较大，长支架少，理论上再狭窄率低，对30例支架术后患者进行随访观察，临床疗效良好。
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自1996年12月至1999年11月对我院120例患者进行冠状动脉(冠脉)造影，其中30例冠心病患者接受了冠脉内支架术治疗，置入冠脉内支架41只，经1～34个月观察，临床疗效良好。现将该组冠脉病变特点及冠脉支架选择临床应用体会报告如下。
资料与方法
1.病例资料：120例冠状动脉造影患者，男89例，女31例，平均年龄(55.6±9.0)岁，均在昆明生活二十年以上。冠心病组57例：其中急性心肌梗塞(AMI)15例，陈旧性心肌梗塞(OMI)14例，不稳定性心绞痛14例，稳定性劳力型心绞痛11例，运动试验阳性3例。非冠心病组63例：疑诊冠心病35例，心脏瓣膜病换瓣术前冠脉造影28例。冠心病组中合并高血压病者33例，糖尿病6例，吸烟44例。冠心病合并心功能不全20例，心功能分级均为2～3级(纽约心脏协会分级)。
2.方法：冠脉造影采用Judkins法，分别进行左、右冠脉及左室造影，常规多体位投照。仪器应用SIEMENS COROSKOP单向球管心血管造影机，配有数字成像系统、冠脉及左室功能定量分析软件，由计算机辅助的心血管分析系统对前降支(LAD，距开口2 mm,第一对角支发出之前)、回旋支(LCX，距开口2 mm)、右冠脉(RCA，主干，窦房结动脉发出以前)近端冠脉直径进行定量分析。若冠脉狭窄≥50%者定义为冠心病组，冠脉狭窄<50%为非冠心病组。若冠脉局限或弥漫性扩张，其直径超过相邻正常冠脉直径的1.5～2.0倍则考虑冠状动脉瘤。以冠脉中心线为标准，在冠脉行走方向发生扭曲变化考虑冠状动脉扭曲。
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3.冠脉内支架术：经股动脉穿刺插入8 F或7 F导管，除少数外先行球囊预扩张，然后按常规方法置入支架。支架直径与血管直径之比为1∶1～1.1∶1。病变严重程度以狭窄直径表示。所有病例术前即口服阿司匹林0.3 g,每日一次,噻氯匹林250 mg，每日一次,术中自股动脉鞘管注入肝素10!000 IU,术后Fraxiparine 0.4 ml ih，12 h 1次，5 d，噻氯匹林250 mg，每日二次，共4周，4周后改为250 mg每日一次，2个月。
冠脉内支架置入指征：急性冠脉闭塞或濒临闭塞；有动脉夹层形成；认为可能降低治疗病变的再狭窄率；慢性完全闭塞病变；冠脉开口及分叉处病变；重要供血血管直径>3 mm以及AMI相关血管。
支架置入成功的标准：支架完全跨过靶血管狭窄病变并充分扩张达到要求，其血流恢复达TIMI 3级灌注。
结 果
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1.冠脉造影特点：(1)在57例冠心病患者中：单支病变22例(39%)、双支病变21例(37%)、三支病变14例(24%)。A型病变13处、B型病变45处、C型病变37处，共95处病变。前降支近端病变28处、中远端病变11处，对角支病变6处，右冠脉近端病变21处，中远端病变14处、回旋支病变15处。完全闭塞性病变21处，>90%病变52处。(2)在120例冠造病例中发现冠脉内径较粗大、且冠心病组冠脉近端平均直径(非狭窄段)有小于非冠心病组的趋势，特别在LAD较明显(P<0.05)，见表1。(3)冠心病组中发现冠状动脉瘤8例(累及LAD 7支，RCA 5支)，除1例LAD近端存在85%狭窄外，其余无>50%狭窄。既往有高血压病史7例、糖尿病2例、吸烟6例，临床上有心绞痛发生7例、心肌梗塞1例。(4)冠脉扭曲29例：冠心病组24例、非冠心病组5例。除少数(3例)外，其他有高血压病史。
表1 冠脉造影冠脉近端直径分析结果(mm) 病变血管
冠心病组(57例)
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非冠心病组(60例)
LAD
3.5±0.7*
3.8±0.9
LCX
2.9±0.5
3.1±0.7
RCA
3.5±0.7
3.6±0.7
注：*与非冠心病组比较,P<0.05
2.冠脉内支架选择及临床疗效观察：30例接受冠脉内支架术治疗患者单支病变15例、双支病变9例、三支病变6例。LAD病变24处、DIAG 6处、LCX 8处、RCA 21处共计59处病变，其中完全闭塞病变12处。在59处病变共置入支架41只，支架置入占70%。在重要供血血管(如LAD、RCA)直径>3 mm、梗塞相关血管、慢性完全闭塞性病变置入支架31只，其中，为扩张或预扩张血管后直接置入支架(denovo stenting)占75%，因PTCA并发夹层或有急性闭塞危险时紧急置入支架(bail-out stenting)10只，占25%。
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置入支架直径、长度、部位和种类：置入支架平均直径(3.38±0.46)mm,比北京阜外医院置入支架平均直径(3.00±0.37)mm[1]大(P<0.001)。置入支架平均长度(17.26±5.05)mm,与阜外医院置入支架平均长度(17.05±5.03)mm相似(P>0.05)。支架置入部位：LAD 19只，DIAG 3只，LCX 4只，RCA 16只。所使用支架种类：MULTI-LINK 15只，BESTENT 8只，AVE GFX 11只，GR Ⅱ 3只，WIKTOR 3只，NIR 1只。
29例患者支架均被成功地置入狭窄病变部位，充分扩张达到要求，残余狭窄消失。1例患者因支架直径选择稍小，残余狭窄10%。30例病变相关血管达TIMI 3级灌注。支架置入成功率100%。临床随访：均无AMI、急诊CABG、心脏性死亡等重要缺血并发症，心功能由术前的2～3级提高至1～2级，3例患者术后偶有心绞痛发作，药物治疗可控制病情。1例患者死于脑血管意外。
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讨 论
本资料显示昆明高海拔地区冠脉近端(非狭窄段)平均直径较大，且非冠心病组冠脉近端平均直径大于冠心病组。这可能与区域自然环境有关。相对粗的冠脉管腔可能减少动脉粥样硬化病变对冠脉血流的不利影响。有研究表明，支架术前血管参照直径与再狭窄有一定关系[2]。冠脉内支架可直接用于直径3.0 mm以上血管的局限性冠脉病变，预防术后再狭窄[3]。我院接受冠脉内支架治疗患者，其置入支架直径大部分在3.0 mm以上，且平均支架直径较平原地区病例组大[1，2]，长支架少，对12处完全闭塞病变也选择支架置入，denovo stenting所占百分比较高，达75%，术后临床随访疗效良好。
本资料还提示了有8例冠状动脉瘤患者，占冠脉造影病例的6%，与文献报道基本一致[4]，临床表现为心绞痛甚至心梗，与单纯冠脉狭窄患者相同。临床治疗方面重视了抗血小板、防止血管痉挛的治疗，8例患者病情稳定无恶化。另外发现29例存在冠脉扭曲，原因可能与高血压有关。冠脉扭曲、冠状动脉瘤给冠脉介入治疗带来困难和危险，应引起足够的重视，采取合理措施，减少并发症。
, 百拇医药
参考文献
1，高润霖，陈纪林，杨跃进，等.冠状动脉内支架术1!000例——单中心经验分析.中国循环杂志，1999，14(增刊)：1-3.
2，郭静萱，毛节明，郭丽君，等.冠状动脉内支架再狭窄的多因素回归分析.中华心血管病杂志，1998，26：423-425.
3，Topol EJ, Serruys P. Frontiers in interventionalcardiology. Circulation, 1998,98:1802-1820.
4，胡承恒，杜志民，唐安丽，等.冠状动脉瘤样扩张与缺血性心脏病的关系.中国介入心脏病学杂志，1999，7：105-106.
(收稿日期:1999-06-05), http://www.100md.com