青年人及老年人急性心肌梗死直接经皮冠状动脉腔内成形术的特征
作者：韩立宪 王贵松 徐泽升 曹绪芬 高巍 张军 袁琛 元柏民
单位：韩立宪(061001 沧州市中心医院心内科)；王贵松(061001 沧州市中心医院心内科)；徐泽升(061001 沧州市中心医院心内科)；曹绪芬(061001 沧州市中心医院心内科)；高巍(061001 沧州市中心医院心内科)；张军(061001 沧州市中心医院心内科)；袁琛(061001 沧州市中心医院心内科)；元柏民(061001 沧州市中心医院心内科)
关键词：急性心肌梗塞；经皮冠状动脉腔内成形术；青年人；老年人
中国介入心脏病学杂志000204 【摘要】 目的 探讨40岁以下青年人及60岁以上老年人急性心肌梗死(AMI)直接PTCA特点。方法 对27例40岁以下青年及34例60岁以上老年AMI患者直接PTCA进行分析。结果 青年组93%为单支病变，均无钙化，钢丝一次性通过顺利为100%，支架置入率低44.4%，手术过程短，平均(35.2±10.3)min，术后恢复顺利。老年组42%病例为双支以上病变,且钙化病变多见,支架置入率高,手术过程较青年组长,平均(48.3±8.4)min。两组PTCA成功率均100%，老年组有2例女性三支病变，术后分别于1天、2天死于泵衰竭。结论 AMI直接PTCA成功率高，明显降低病死率，对老年人多支复杂病变行直接PTCA应慎重。
, 百拇医药
Characteristics of primary percutaneous transluminal
coronary angioplasty in the young and the elderly
with acute myocardial infarction
Han Lixian，Wang Guisong，Xü Zesheng
(Department of Cardiology, Cangzhou Central Hospital, Hebei 061001)
【Abstract】 Objective To investigate the characteristics of primary percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) in the young and the elderly with acute myocardial infarction (AMI). Methods Twenty-seven young patients under 40 years old and 34 elderly ones over 60 years old who suffered from AMI and underwent primary PTCA were analyzed. Results In the young group, 93% of the patients had single-vessel disease without calcification which was readily crossed with the guidewire, there were a lower stent implantation rate (44.4%) and a shorter procedural time (35.2±10.3)min; In the elderly group, 42% of the patients had multi-vessel disease and the calcified lesions were commonly seen, there were a higher stent implantation rate (94.1%) and a longer procedural time (48.3±8.4)min. The procedural success rate was 100% both in the two groups, but two elderly female patients died of heart failure 1～2 days after procedure. Conclusion There was a high success rate in primary PTCA for AMI which can significantly reduce the mortality and shorten the hospitalization time, much more attention should be paid to the elderly with complex multi-vessel disease during the procedure.
, 百拇医药
【Key words】 Acute myocardial infarction Percutaneous transluminal coronary angioplasty The young The elderly
本组61例青年人和老年人急性心肌梗死(AMI)于发病12 h内行直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)由于年龄不同，其冠状动脉病变程度、PTCA术的难度及预后存在很大差异。我们对两组病人进行分析，以便今后对AMI急症PTCA的年龄选择提供参考。
资料与方法
1.研究对象：自1997年11月～1999年12月共61例青年人及老年人AMI行直接PTCA。其中青年组27例，均为男性，年龄32～40岁，平均35.4岁，其中前壁和(或)广泛前壁心肌梗死17例，下壁和(或)正后壁、右室心肌梗死10例，心原性休克1例,泵衰竭(Killip)Ⅰ～Ⅱ级2例，三度房室传导阻滞3例。老年组34例，男23例，女11例，年龄60～75岁，平均68.2岁，梗死部位前壁和(或)广泛前壁23例，下壁和(或)正后壁、右室心肌梗死11例，心原性休克1例，泵衰竭Ⅱ级2例，三度房室传导阻滞3例。
, 百拇医药
2.方法：按Judkins法行冠脉造影。术前口服巴米尔0.25 g，噻氯匹啶0.25 g，均置入临时起搏电极，2例心原性休克血压70/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，静点多巴胺使血压维持在90/60 mmHg以上再行冠脉造影。先行非梗塞相关侧造影，再行梗塞相关侧造影，未行左心室造影。对梗塞相关冠状动脉(IRA)行球囊扩张,必要时置入冠脉内支架。术后口服巴米尔0.25 g 1次/d,噻氯匹啶0.25 g 2次/d，静点肝素1!000 U/h，24 h后停用肝素，4 h后拔除动脉鞘管,之后每日皮下注射低分子量肝素(法安明)5!000 U 2次/d,维持7天。均酌情选用硝酸酯类、ACEI、β受体阻滞剂、钙拮抗剂及降脂药等。
结 果
直接PTCA所需时间：青年组20～60(平均35.2±10.3)min，老年组30～92(平均48.3±8.4)min,P<0.001。其中2例老年患者髂动脉极度弯曲导致夹层，对侧穿刺成功。有3例老年患者因长期高血压，导致主动脉迂曲增宽，致右冠脉开口异常，反复更换导管造影成功。钢丝一次性通过顺利在青年组为100%,老年组为68%(20/34),另14例(占32%)均两次以上更换导丝通过病变。两组IRA均开通,成功率为100%,残余狭窄(5.2±6.4)%。支架置入率：青年组12例,12枚(占44.4%)，老年组32例，33枚(占94.1%)，在老年组以病变处钙化、导致内膜严重撕裂为主要置入原因。青年组内膜撕裂3例，病变位于LAD近端开口处4例，另5例为急性再闭塞，故置入支架,均无钙化病变。单支、双支、三支病变在青年及老年组分别为：93%及58.8%；7%及32%；0.0%及8.8%。2例心原性休克患者术后恢复顺利，老年组有2例年龄>70岁，女性，三支病变，均为RCA完全闭塞，非梗塞支病变较严重。其中1例非梗塞支为慢性完全闭塞,2例患者均于术后1～2天出现泵衰竭Killip Ⅲ级,经抢救无效死亡。老年组病死率为5.9%(2/34)。其余患者均恢复顺利。平均住院日12.3天，较药物治疗者缩短14.6天，随访1～24个月，均健在。老年组有3例术后1～2个月有心绞痛发作，均为双支病变者，行非梗塞相关冠脉PTCA后症状消失，其余患者无心脏事件发生，生活质量明显提高。
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讨 论
AMI直接PTCA是使冠状动脉迅速再通的有效方法，其再通率均在90%以上[1]。并发心原性休克时，急诊PTCA的成功率亦在54%～100%之间[2]，同时明显降低病死率，尤其冠状动脉内置入支架较单纯球囊扩张更能降低心脏事件发生率、再梗塞率及早期或晚期的再缺血事件，缩短住院时间[3，4]。因此,AMI直接PTCA治疗已在很多医疗中心应用。
本研究总结了我院近2年对青年人组及老年人组两组直接PTCA，有其各自的特点。在青年组患者均为男性，以典型胸痛起病，单支病变占93%(25/27)，血管均无钙化，无侧支循环，钢丝易于一次性通过。由于扩张充分内膜撕裂少，故支架置入率为44.4%，支架只用于血管近端或开口处病变及内膜撕裂时。Bocksch等[5]通过血管内超声(ICVS)发现急诊冠脉成形术的作用主要在于显著减少低回声斑块(富含脂质斑块)和血栓性物质的数量，而斑块撕裂和血管牵张作用较少，笔者认为此点更符合青年无钙化病变之闭塞冠状动脉。此组病人术后积极抗凝治疗，无一例再闭塞。老年组因慢性钙化性病变较多，故一次性钢丝通过率较低，支架置入率较高，有2例70岁以上女性患者，术前无明显血流动力学障碍，梗塞血管均为RAC，LAD及LCX弥漫病变，其中1例LAD慢性完全闭塞，虽梗塞支再通并置入支架，但2例均于术后1～2天死于泵衰竭，其原因考虑虽IRA再通，但LAD及LCX仍处于严重狭窄或闭塞状态，相关部位仍有缺血、冬眠、顿抑心肌甚或坏死心肌，可能还存在IRA再通所致的微血管再灌注损伤。
, http://www.100md.com
本结果提示：(1)青年发生AMI应迅速积极行直接PTCA，可达到根治性效果，既使未置入支架。(2)老年人AMI的直接PTCA存在一定难度，应严格选择适应证，术后严密观察。(3)老年人周围血管硬化迂曲，穿刺时应慎重，防止并发症。
参考文献
1，Grassman ED, Johnson SA, Krone RJ. Predictors of Success and major complications for primary percutaneous transluminal coronary angioplasty in acute myocardial infarction. An analysis of the 1990 to 1994 Society for Cardiac Anagigraphy and Intervetions rejistries. J Am Coll Cardiol, 1997,30:201-208.
, http://www.100md.com
2，Domanski MJ, Topol EJ. Cardiogenic shock: current understandings and future research directions. J Am Cardiol, 1994,74:724-731.
3，Stone GW, Brodie BR, Griffin JJ, et al. A prospective multiceter study of the safety and feasibility of primary stenting in acute myocardial infarction: in-hospital and 30 day results of the PAMI stent pilot trial. J Am Coll Cardiol, 1998,31:23-30.
4，Stone GW, Brodie BR, Griffin JJ, et al. Improved short-term outcomes of primary stenting compared to primary angioplasty in acute myocardial infarction: the PAMI sten pilot trial. Circulation, 1997,96 (Suppl Ⅰ)：586-594.
5，Bocksch W, Schartl M, Beckmann S, et al. Intravascular ultrasound assessment of direct percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with acute myocardial infarction. Coron Artery Dis, 1997,8:265-273.
(收稿:1999-12-17), http://www.100md.com
单位：韩立宪(061001 沧州市中心医院心内科)；王贵松(061001 沧州市中心医院心内科)；徐泽升(061001 沧州市中心医院心内科)；曹绪芬(061001 沧州市中心医院心内科)；高巍(061001 沧州市中心医院心内科)；张军(061001 沧州市中心医院心内科)；袁琛(061001 沧州市中心医院心内科)；元柏民(061001 沧州市中心医院心内科)
关键词：急性心肌梗塞；经皮冠状动脉腔内成形术；青年人；老年人
中国介入心脏病学杂志000204 【摘要】 目的 探讨40岁以下青年人及60岁以上老年人急性心肌梗死(AMI)直接PTCA特点。方法 对27例40岁以下青年及34例60岁以上老年AMI患者直接PTCA进行分析。结果 青年组93%为单支病变，均无钙化，钢丝一次性通过顺利为100%，支架置入率低44.4%，手术过程短，平均(35.2±10.3)min，术后恢复顺利。老年组42%病例为双支以上病变,且钙化病变多见,支架置入率高,手术过程较青年组长,平均(48.3±8.4)min。两组PTCA成功率均100%，老年组有2例女性三支病变，术后分别于1天、2天死于泵衰竭。结论 AMI直接PTCA成功率高，明显降低病死率，对老年人多支复杂病变行直接PTCA应慎重。
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Characteristics of primary percutaneous transluminal
coronary angioplasty in the young and the elderly
with acute myocardial infarction
Han Lixian，Wang Guisong，Xü Zesheng
(Department of Cardiology, Cangzhou Central Hospital, Hebei 061001)
【Abstract】 Objective To investigate the characteristics of primary percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) in the young and the elderly with acute myocardial infarction (AMI). Methods Twenty-seven young patients under 40 years old and 34 elderly ones over 60 years old who suffered from AMI and underwent primary PTCA were analyzed. Results In the young group, 93% of the patients had single-vessel disease without calcification which was readily crossed with the guidewire, there were a lower stent implantation rate (44.4%) and a shorter procedural time (35.2±10.3)min; In the elderly group, 42% of the patients had multi-vessel disease and the calcified lesions were commonly seen, there were a higher stent implantation rate (94.1%) and a longer procedural time (48.3±8.4)min. The procedural success rate was 100% both in the two groups, but two elderly female patients died of heart failure 1～2 days after procedure. Conclusion There was a high success rate in primary PTCA for AMI which can significantly reduce the mortality and shorten the hospitalization time, much more attention should be paid to the elderly with complex multi-vessel disease during the procedure.
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【Key words】 Acute myocardial infarction Percutaneous transluminal coronary angioplasty The young The elderly
本组61例青年人和老年人急性心肌梗死(AMI)于发病12 h内行直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)由于年龄不同，其冠状动脉病变程度、PTCA术的难度及预后存在很大差异。我们对两组病人进行分析，以便今后对AMI急症PTCA的年龄选择提供参考。
资料与方法
1.研究对象：自1997年11月～1999年12月共61例青年人及老年人AMI行直接PTCA。其中青年组27例，均为男性，年龄32～40岁，平均35.4岁，其中前壁和(或)广泛前壁心肌梗死17例，下壁和(或)正后壁、右室心肌梗死10例，心原性休克1例,泵衰竭(Killip)Ⅰ～Ⅱ级2例，三度房室传导阻滞3例。老年组34例，男23例，女11例，年龄60～75岁，平均68.2岁，梗死部位前壁和(或)广泛前壁23例，下壁和(或)正后壁、右室心肌梗死11例，心原性休克1例，泵衰竭Ⅱ级2例，三度房室传导阻滞3例。
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2.方法：按Judkins法行冠脉造影。术前口服巴米尔0.25 g，噻氯匹啶0.25 g，均置入临时起搏电极，2例心原性休克血压70/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，静点多巴胺使血压维持在90/60 mmHg以上再行冠脉造影。先行非梗塞相关侧造影，再行梗塞相关侧造影，未行左心室造影。对梗塞相关冠状动脉(IRA)行球囊扩张,必要时置入冠脉内支架。术后口服巴米尔0.25 g 1次/d,噻氯匹啶0.25 g 2次/d，静点肝素1!000 U/h，24 h后停用肝素，4 h后拔除动脉鞘管,之后每日皮下注射低分子量肝素(法安明)5!000 U 2次/d,维持7天。均酌情选用硝酸酯类、ACEI、β受体阻滞剂、钙拮抗剂及降脂药等。
结 果
直接PTCA所需时间：青年组20～60(平均35.2±10.3)min，老年组30～92(平均48.3±8.4)min,P<0.001。其中2例老年患者髂动脉极度弯曲导致夹层，对侧穿刺成功。有3例老年患者因长期高血压，导致主动脉迂曲增宽，致右冠脉开口异常，反复更换导管造影成功。钢丝一次性通过顺利在青年组为100%,老年组为68%(20/34),另14例(占32%)均两次以上更换导丝通过病变。两组IRA均开通,成功率为100%,残余狭窄(5.2±6.4)%。支架置入率：青年组12例,12枚(占44.4%)，老年组32例，33枚(占94.1%)，在老年组以病变处钙化、导致内膜严重撕裂为主要置入原因。青年组内膜撕裂3例，病变位于LAD近端开口处4例，另5例为急性再闭塞，故置入支架,均无钙化病变。单支、双支、三支病变在青年及老年组分别为：93%及58.8%；7%及32%；0.0%及8.8%。2例心原性休克患者术后恢复顺利，老年组有2例年龄>70岁，女性，三支病变，均为RCA完全闭塞，非梗塞支病变较严重。其中1例非梗塞支为慢性完全闭塞,2例患者均于术后1～2天出现泵衰竭Killip Ⅲ级,经抢救无效死亡。老年组病死率为5.9%(2/34)。其余患者均恢复顺利。平均住院日12.3天，较药物治疗者缩短14.6天，随访1～24个月，均健在。老年组有3例术后1～2个月有心绞痛发作，均为双支病变者，行非梗塞相关冠脉PTCA后症状消失，其余患者无心脏事件发生，生活质量明显提高。
, 百拇医药
讨 论
AMI直接PTCA是使冠状动脉迅速再通的有效方法，其再通率均在90%以上[1]。并发心原性休克时，急诊PTCA的成功率亦在54%～100%之间[2]，同时明显降低病死率，尤其冠状动脉内置入支架较单纯球囊扩张更能降低心脏事件发生率、再梗塞率及早期或晚期的再缺血事件，缩短住院时间[3，4]。因此,AMI直接PTCA治疗已在很多医疗中心应用。
本研究总结了我院近2年对青年人组及老年人组两组直接PTCA，有其各自的特点。在青年组患者均为男性，以典型胸痛起病，单支病变占93%(25/27)，血管均无钙化，无侧支循环，钢丝易于一次性通过。由于扩张充分内膜撕裂少，故支架置入率为44.4%，支架只用于血管近端或开口处病变及内膜撕裂时。Bocksch等[5]通过血管内超声(ICVS)发现急诊冠脉成形术的作用主要在于显著减少低回声斑块(富含脂质斑块)和血栓性物质的数量，而斑块撕裂和血管牵张作用较少，笔者认为此点更符合青年无钙化病变之闭塞冠状动脉。此组病人术后积极抗凝治疗，无一例再闭塞。老年组因慢性钙化性病变较多，故一次性钢丝通过率较低，支架置入率较高，有2例70岁以上女性患者，术前无明显血流动力学障碍，梗塞血管均为RAC，LAD及LCX弥漫病变，其中1例LAD慢性完全闭塞，虽梗塞支再通并置入支架，但2例均于术后1～2天死于泵衰竭，其原因考虑虽IRA再通，但LAD及LCX仍处于严重狭窄或闭塞状态，相关部位仍有缺血、冬眠、顿抑心肌甚或坏死心肌，可能还存在IRA再通所致的微血管再灌注损伤。
, http://www.100md.com
本结果提示：(1)青年发生AMI应迅速积极行直接PTCA，可达到根治性效果，既使未置入支架。(2)老年人AMI的直接PTCA存在一定难度，应严格选择适应证，术后严密观察。(3)老年人周围血管硬化迂曲，穿刺时应慎重，防止并发症。
参考文献
1，Grassman ED, Johnson SA, Krone RJ. Predictors of Success and major complications for primary percutaneous transluminal coronary angioplasty in acute myocardial infarction. An analysis of the 1990 to 1994 Society for Cardiac Anagigraphy and Intervetions rejistries. J Am Coll Cardiol, 1997,30:201-208.
, http://www.100md.com
2，Domanski MJ, Topol EJ. Cardiogenic shock: current understandings and future research directions. J Am Cardiol, 1994,74:724-731.
3，Stone GW, Brodie BR, Griffin JJ, et al. A prospective multiceter study of the safety and feasibility of primary stenting in acute myocardial infarction: in-hospital and 30 day results of the PAMI stent pilot trial. J Am Coll Cardiol, 1998,31:23-30.
4，Stone GW, Brodie BR, Griffin JJ, et al. Improved short-term outcomes of primary stenting compared to primary angioplasty in acute myocardial infarction: the PAMI sten pilot trial. Circulation, 1997,96 (Suppl Ⅰ)：586-594.
5，Bocksch W, Schartl M, Beckmann S, et al. Intravascular ultrasound assessment of direct percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with acute myocardial infarction. Coron Artery Dis, 1997,8:265-273.
(收稿:1999-12-17), http://www.100md.com