主动脉根部替换手术93例
作者：孙立忠 任杰 常谦 赵晓琴 杨天宇
单位：
关键词：主动脉根部替换 外科手术,心血管 主动脉
中国循环杂志990320 摘要 目的:探讨主动脉根部替换手术的手术适应证、基本方法和手术技术。方法:主动脉根部替换手术93例,平均年龄41.2岁(23～69岁)。对于主动脉夹层或累及主动脉弓的动脉瘤,选择右锁骨下动脉插管,行象鼻手术时加用股动脉插管。以复合带瓣人工血管行根部替换。2例合并象鼻手术。结果:93例主动脉根部替换手术平均心肌阻断时间72.5±17.9分钟(42～133分钟),平均体外循环时间113.6±32.7分钟(60～232分钟)。住院死亡1例(1.08%)。8例手术未输血。结论:精湛的手术技术和麻醉、体外循环等整体水平的提高是主动脉根部替换手术取得良好效果的关键。
Aortic Root Replacement With a Composite Graft Experience in 93 Patients
, 百拇医药
Sun Lizhong,Ren Jie,Chang Qian,et al.
Department of Cardiac Surgery,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037)
Abstract Objective:To study the indication,methods and operative techniques of aortic root replacement.Methods:Ninety-three patients with a mean age of 41.2 years (23-69 years) underwent aortic root replacement with composite grafts.In dissecting aortic aneurysm or aortic aneurysm involving the aortic arch,the patients were operated with selective cerebral perfusion via right subclavian artery.We also used femoral arterial cannulation additionally if necessary.The aortic root was replaced with a composite graft.Combined elephant trunk technique in 2 patients.Results:The mean duration of aortic cross-clmping was 72.5±17.9 minutes (42-133 minutes),and the mean duration of cardiopulmonary bypass was 113.6±32.7 minutes (60-232 minutes).The hospital mortality rate was 1.08%.Eight patients were free from blood transfusion.Conclusion:The suitable operative method and improved surgical technique are the keys to successful aortic root replacement.
, 百拇医药
Key words Aortic root replacement;Surgery,cardiovascular;Aorta
主动脉根部替换手术是治疗主动脉根部瘤最有效的方法。1968年Bentall等[1]首先报道了这种方法治疗主动脉根部病变。本文根据我们的临床实践对手术适应证、基本方法和手术技术等进行总结。
1 材料和方法
1994年1月至1998年5月,我院共完成93例主动脉根部替换手术,其中急诊5例。男性78例,女性15例,年龄41.2±10.4岁(23～69岁)。瘤体平均直径7.3±1.4 cm(4.5～10.0 cm)。经超声心动图、计算机断层摄影术(CT)及磁共振成像(MRI)确诊,明确主动脉根部瘤性质、大小、主动脉瓣病变及合并畸形情况。
主动脉根部瘤51例,主动脉夹层42例,其中DeBakeyⅠ型主动脉夹层26例,DeBakeyⅡ型主动脉夹层16例。93例均有不同程度的主动脉瓣关闭不全，其中合并二尖瓣关闭不全2例，马凡综合征52例,DeBakeyⅢ型主动脉夹层2例,胸降主动脉瘤、腹主动脉瘤、腹主动脉瘤合并左髂外动脉瘤、主动脉窦瘤破裂合并心室间隔缺损各1例。
, 百拇医药
手术在全麻下进行。基本方法包括:单纯体外循环52例;深低温停循环10例,平均停循环时间14.7±8.7分钟(1～28分钟);深低温停循环选择性脑灌注31例,平均选择性灌注时间14.7±5.6分钟(2～23分钟)。93例平均心肌阻断时间72.5±17.9分钟(42～133分钟),平均体外循环时间113.6±32.7分钟(60～232分钟)。
93例中单纯主动脉根部替换手术81例。在中度低温体外循环下,切开瘤壁探查主动脉瓣,5例切除动脉瘤壁,游离左、右冠状动脉开口呈钮扣状。因主动脉瓣不能修复,以人工瓣膜和人工血管制成的复合带瓣人工血管进行根部替换,近心端缝于主动脉瓣环上。在与冠状动脉开口相对应部位的人工血管侧壁上各切开1.0～1.5 cm的小圆口,用4/0 Prolene线连续缝合法与冠状动脉开口吻合；因瘤壁组织薄弱或已形成主动脉夹层,则保留瘤壁不游离冠状动脉开口,直接与人工血管吻合88例。最后完成人工血管远端与正常升主动脉近端的端端吻合。
对于累及弓部的动脉瘤,完成根部替换后,在深低温停循环下,阻断头臂动脉,经右锁骨下动脉选择性脑灌注继续进行弓部替换。人工血管与远端吻合的方法有以下几种:①主动脉夹层只累及升主动脉弓部患者,行半弓替换手术6例,全弓替换手术2例。②主动脉夹层累及主动脉弓部及其远端,假腔较小,升主动脉弓部无继发破口患者,于无名动脉开口近端切断主动脉,用垫片连续缝合法闭合假腔,再与人工血管端端吻合,本组共29例。③3例主动脉夹层累及主动脉弓部及其远端,假腔较大并有继发破口,重要脏器动脉开口位于假腔患者,剪除主动脉弓部剥离的内膜将人工血管与主动脉弓部下缘加垫片直接吻合,远端形成“双腔供血”。④2例DeBakey Ⅰ型主动脉夹层采用“象鼻技术”加主动脉根部和主动脉弓部替换。
, 百拇医药
其它同期手术包括:二尖瓣替换手术2例,腹主动脉瘤及左髂外动脉瘤切除和人工血管替换、心室间隔缺损修补手术各1例。
术后按瓣膜替换患者常规进行抗凝治疗。
统计学方法 数据以
±s表示,统计学处理采用t检验。
2 结果
93例主动脉根部替换手术中死亡1例,死亡率为1.08%,患者为急性DeBakeyⅠ型主动脉夹层合并主动脉瓣关闭不全,急诊行主动脉根部替换手术,手术顺利,术后第9天出现肠坏死,行小肠切除吻合术,术后第40天死于感染中毒性休克。93例术后早期并发症包括:2次开胸止血4例,为远端吻合口和右冠状动脉吻合口出血各1例,近心端出血、部位不清2例,心包积液2例,脑栓塞、胸腔积液和气胸各1例,均治愈。手术平均用血量为1 214.0±1 139.2 ml(0～9 800 ml),8例患者手术未输血。
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随诊62例,平均随诊时间8.6±7.6个月(2周～37个月)。其中58例心功能(NYHA分级)Ⅰ～Ⅱ级，2例心功能Ⅲ级,经内科治疗好转，2例在术后3个月分别因肾功能衰竭和抗凝不当意外死亡。60例随诊超声心动图显示:人工瓣功能良好,人工血管畅通。术前与术后平均左心室舒张末径分别为69.1±9.4 mm(54～101 mm)和52.9±9.1 mm(38～88 mm)。两者间有极显著性差异(P<0.001)。
3 讨论
主动脉根部替换手术是治疗主动脉根部瘤最为有效的手段。目前,国外主动脉根部替换手术死亡率平均为6.3%(4.8%～9.2%)[2]。本组手术死亡率为1.08%,并发症发生率9.3%,手术效果满意。现将主要体会讨论如下。
手术适应证和手术时机的选择:对于非主动脉夹层和慢性主动脉夹层患者,手术适应证主要依据动脉瘤的大小和有无主动脉瓣关闭不全。我们认为,如果动脉瘤直径超过50 mm,或瘤体虽小于50 mm,但有明显主动脉瓣关闭不全就应该进行手术治疗。Gott等[3]指出,对马凡综合征的患者,及早手术可以减少发生主动脉夹层的可能性。Pressler等[4]认为,对于有主动脉夹层家族史的患者,手术适应证可适当放宽标准。主动脉夹层自然病程险恶,发病后1周死亡率为60%～90%。因此,一旦确诊应尽早手术,切不可延误抢救时机。
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基本方法:术中根据主动脉瘤累及的范围和类型选择插管的位置和基本方法。对于单纯主动脉根部瘤,可以经升主动脉或股动脉和右心房插管。如果合并二尖瓣病变,则需要经上、下腔静脉插静脉管。而对于主动脉夹层或累及主动脉弓的动脉瘤,则选择右锁骨下动脉插动脉灌注管,同期行象鼻手术时加用股动脉插管。根据需要分别阻断升主动脉和三支头臂动脉。
大出血的预防和处理:大出血是手术最危险的并发症,也是手术死亡的最主要原因。应注意以下几点:①选择合适的基本方法,保证满意的显露和充分的操作时间。②材料的选择,选用进口人工血管或国产人工血管经白蛋白预凝,有效防止人工血管渗血。人工瓣的口径与自体瓣环要匹配,过小是出血的原因之一。③吻合技术,主动脉瓣环采用带垫片间断褥式缝合法或用2/0(或3/0)Prolene线连续缝合法,注意交界处和无冠瓣环缝合要严密,冠状动脉吻合多采用直接吻合法(88例),其中11例左冠状动脉开口无上移者采用“城门洞”法,即人工血管侧孔下缘紧贴人工瓣环似城门洞,缝合时从两侧开始,下缘不缝。如游离冠状动脉开口呈钮扣状,则用5/0 Prolene线连续缝合法。人工血管远端吻合时,切断主动脉直接端端吻合优于腔内吻合,无主动脉夹层或慢性主动脉夹层患者均无需垫片,急性主动脉夹层患者应于外膜外侧加垫片,可选用毡条、人工血管条、自体心包条或切下的瘤壁。均用单层连续缝合法。④远心端吻合口出血易于发现,可直接缝合,近心端出血难于看清是环部出血还是冠状动脉吻合口出血,术中不应反复牵拉寻找,不要试图直接缝合止血,开放后怀疑近心端有出血可将残余瘤壁包裹并与右心房分流,本组共有20例采用这种方法,均取得满意的效果。近年来,用库血量越来越少,本组有8例不输库血。既可缩短手术时间,又可节约用血。
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神经系统保护:主动脉根部替换手术复杂,手术时间长,尤其是累及主动脉弓部的手术,容易出现神经系统并发症。本组有31例采用右锁骨下动脉插管,深低温停循环选择性脑灌注的方法,脑保护效果满意。
术后抗凝:主动脉根部替换手术后应按主动脉瓣替换手术后正规抗凝治疗,术后第1天开始口服华法林,首剂3 mg,维持凝血酶原时间20～24秒、凝血酶原活动度30%～40%及国际标准化比率2.0～3.0。本组1例脑栓塞,1例脑出血均与抗凝不当有关。
总之,主动脉根部替换手术取得良好临床效果有赖于手术技术、麻醉、体外循环及围术期管理等整体水平的提高和人工材料的改进。精湛的手术技术、良好的神经系统和血液的保护,是保证手术成功和提高远期效果的关键。
参考文献
1 Bentall H,DeBono A.A technique for complete replacement of the ascending aorta.Thorac,1968,23:338-339.
, 百拇医药
2 Mingke D,Dresler C,Stone CD,et al.Composite graft replacement of the aortic root in 335 patients with aneurysm or dissection.Thorac Cardiovasc Surg,1998,46:12-19.
3 Gott VL,Gillinov AM,Pyeritz RE,et al.Aortic root replacement.Risk factor analysis of a seventeen-year experience with 270 patients.J Thorac Cardiovasc Surg,1995,109:536-545.
4 Pressler V,Judson JM.Thoracic aneurysm:natural history and treatment.J Thorac Cardiovasc Surg,1980,79:489-498.
(收稿:1998-09-01 修回:1999-03-19), 百拇医药
单位：
关键词：主动脉根部替换 外科手术,心血管 主动脉
中国循环杂志990320 摘要 目的:探讨主动脉根部替换手术的手术适应证、基本方法和手术技术。方法:主动脉根部替换手术93例,平均年龄41.2岁(23～69岁)。对于主动脉夹层或累及主动脉弓的动脉瘤,选择右锁骨下动脉插管,行象鼻手术时加用股动脉插管。以复合带瓣人工血管行根部替换。2例合并象鼻手术。结果:93例主动脉根部替换手术平均心肌阻断时间72.5±17.9分钟(42～133分钟),平均体外循环时间113.6±32.7分钟(60～232分钟)。住院死亡1例(1.08%)。8例手术未输血。结论:精湛的手术技术和麻醉、体外循环等整体水平的提高是主动脉根部替换手术取得良好效果的关键。
Aortic Root Replacement With a Composite Graft Experience in 93 Patients
, 百拇医药
Sun Lizhong,Ren Jie,Chang Qian,et al.
Department of Cardiac Surgery,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037)
Abstract Objective:To study the indication,methods and operative techniques of aortic root replacement.Methods:Ninety-three patients with a mean age of 41.2 years (23-69 years) underwent aortic root replacement with composite grafts.In dissecting aortic aneurysm or aortic aneurysm involving the aortic arch,the patients were operated with selective cerebral perfusion via right subclavian artery.We also used femoral arterial cannulation additionally if necessary.The aortic root was replaced with a composite graft.Combined elephant trunk technique in 2 patients.Results:The mean duration of aortic cross-clmping was 72.5±17.9 minutes (42-133 minutes),and the mean duration of cardiopulmonary bypass was 113.6±32.7 minutes (60-232 minutes).The hospital mortality rate was 1.08%.Eight patients were free from blood transfusion.Conclusion:The suitable operative method and improved surgical technique are the keys to successful aortic root replacement.
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Key words Aortic root replacement;Surgery,cardiovascular;Aorta
主动脉根部替换手术是治疗主动脉根部瘤最有效的方法。1968年Bentall等[1]首先报道了这种方法治疗主动脉根部病变。本文根据我们的临床实践对手术适应证、基本方法和手术技术等进行总结。
1 材料和方法
1994年1月至1998年5月,我院共完成93例主动脉根部替换手术,其中急诊5例。男性78例,女性15例,年龄41.2±10.4岁(23～69岁)。瘤体平均直径7.3±1.4 cm(4.5～10.0 cm)。经超声心动图、计算机断层摄影术(CT)及磁共振成像(MRI)确诊,明确主动脉根部瘤性质、大小、主动脉瓣病变及合并畸形情况。
主动脉根部瘤51例,主动脉夹层42例,其中DeBakeyⅠ型主动脉夹层26例,DeBakeyⅡ型主动脉夹层16例。93例均有不同程度的主动脉瓣关闭不全，其中合并二尖瓣关闭不全2例，马凡综合征52例,DeBakeyⅢ型主动脉夹层2例,胸降主动脉瘤、腹主动脉瘤、腹主动脉瘤合并左髂外动脉瘤、主动脉窦瘤破裂合并心室间隔缺损各1例。
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手术在全麻下进行。基本方法包括:单纯体外循环52例;深低温停循环10例,平均停循环时间14.7±8.7分钟(1～28分钟);深低温停循环选择性脑灌注31例,平均选择性灌注时间14.7±5.6分钟(2～23分钟)。93例平均心肌阻断时间72.5±17.9分钟(42～133分钟),平均体外循环时间113.6±32.7分钟(60～232分钟)。
93例中单纯主动脉根部替换手术81例。在中度低温体外循环下,切开瘤壁探查主动脉瓣,5例切除动脉瘤壁,游离左、右冠状动脉开口呈钮扣状。因主动脉瓣不能修复,以人工瓣膜和人工血管制成的复合带瓣人工血管进行根部替换,近心端缝于主动脉瓣环上。在与冠状动脉开口相对应部位的人工血管侧壁上各切开1.0～1.5 cm的小圆口,用4/0 Prolene线连续缝合法与冠状动脉开口吻合；因瘤壁组织薄弱或已形成主动脉夹层,则保留瘤壁不游离冠状动脉开口,直接与人工血管吻合88例。最后完成人工血管远端与正常升主动脉近端的端端吻合。
对于累及弓部的动脉瘤,完成根部替换后,在深低温停循环下,阻断头臂动脉,经右锁骨下动脉选择性脑灌注继续进行弓部替换。人工血管与远端吻合的方法有以下几种:①主动脉夹层只累及升主动脉弓部患者,行半弓替换手术6例,全弓替换手术2例。②主动脉夹层累及主动脉弓部及其远端,假腔较小,升主动脉弓部无继发破口患者,于无名动脉开口近端切断主动脉,用垫片连续缝合法闭合假腔,再与人工血管端端吻合,本组共29例。③3例主动脉夹层累及主动脉弓部及其远端,假腔较大并有继发破口,重要脏器动脉开口位于假腔患者,剪除主动脉弓部剥离的内膜将人工血管与主动脉弓部下缘加垫片直接吻合,远端形成“双腔供血”。④2例DeBakey Ⅰ型主动脉夹层采用“象鼻技术”加主动脉根部和主动脉弓部替换。
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其它同期手术包括:二尖瓣替换手术2例,腹主动脉瘤及左髂外动脉瘤切除和人工血管替换、心室间隔缺损修补手术各1例。
术后按瓣膜替换患者常规进行抗凝治疗。
统计学方法 数据以
±s表示,统计学处理采用t检验。2 结果
93例主动脉根部替换手术中死亡1例,死亡率为1.08%,患者为急性DeBakeyⅠ型主动脉夹层合并主动脉瓣关闭不全,急诊行主动脉根部替换手术,手术顺利,术后第9天出现肠坏死,行小肠切除吻合术,术后第40天死于感染中毒性休克。93例术后早期并发症包括:2次开胸止血4例,为远端吻合口和右冠状动脉吻合口出血各1例,近心端出血、部位不清2例,心包积液2例,脑栓塞、胸腔积液和气胸各1例,均治愈。手术平均用血量为1 214.0±1 139.2 ml(0～9 800 ml),8例患者手术未输血。
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随诊62例,平均随诊时间8.6±7.6个月(2周～37个月)。其中58例心功能(NYHA分级)Ⅰ～Ⅱ级，2例心功能Ⅲ级,经内科治疗好转，2例在术后3个月分别因肾功能衰竭和抗凝不当意外死亡。60例随诊超声心动图显示:人工瓣功能良好,人工血管畅通。术前与术后平均左心室舒张末径分别为69.1±9.4 mm(54～101 mm)和52.9±9.1 mm(38～88 mm)。两者间有极显著性差异(P<0.001)。
3 讨论
主动脉根部替换手术是治疗主动脉根部瘤最为有效的手段。目前,国外主动脉根部替换手术死亡率平均为6.3%(4.8%～9.2%)[2]。本组手术死亡率为1.08%,并发症发生率9.3%,手术效果满意。现将主要体会讨论如下。
手术适应证和手术时机的选择:对于非主动脉夹层和慢性主动脉夹层患者,手术适应证主要依据动脉瘤的大小和有无主动脉瓣关闭不全。我们认为,如果动脉瘤直径超过50 mm,或瘤体虽小于50 mm,但有明显主动脉瓣关闭不全就应该进行手术治疗。Gott等[3]指出,对马凡综合征的患者,及早手术可以减少发生主动脉夹层的可能性。Pressler等[4]认为,对于有主动脉夹层家族史的患者,手术适应证可适当放宽标准。主动脉夹层自然病程险恶,发病后1周死亡率为60%～90%。因此,一旦确诊应尽早手术,切不可延误抢救时机。
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基本方法:术中根据主动脉瘤累及的范围和类型选择插管的位置和基本方法。对于单纯主动脉根部瘤,可以经升主动脉或股动脉和右心房插管。如果合并二尖瓣病变,则需要经上、下腔静脉插静脉管。而对于主动脉夹层或累及主动脉弓的动脉瘤,则选择右锁骨下动脉插动脉灌注管,同期行象鼻手术时加用股动脉插管。根据需要分别阻断升主动脉和三支头臂动脉。
大出血的预防和处理:大出血是手术最危险的并发症,也是手术死亡的最主要原因。应注意以下几点:①选择合适的基本方法,保证满意的显露和充分的操作时间。②材料的选择,选用进口人工血管或国产人工血管经白蛋白预凝,有效防止人工血管渗血。人工瓣的口径与自体瓣环要匹配,过小是出血的原因之一。③吻合技术,主动脉瓣环采用带垫片间断褥式缝合法或用2/0(或3/0)Prolene线连续缝合法,注意交界处和无冠瓣环缝合要严密,冠状动脉吻合多采用直接吻合法(88例),其中11例左冠状动脉开口无上移者采用“城门洞”法,即人工血管侧孔下缘紧贴人工瓣环似城门洞,缝合时从两侧开始,下缘不缝。如游离冠状动脉开口呈钮扣状,则用5/0 Prolene线连续缝合法。人工血管远端吻合时,切断主动脉直接端端吻合优于腔内吻合,无主动脉夹层或慢性主动脉夹层患者均无需垫片,急性主动脉夹层患者应于外膜外侧加垫片,可选用毡条、人工血管条、自体心包条或切下的瘤壁。均用单层连续缝合法。④远心端吻合口出血易于发现,可直接缝合,近心端出血难于看清是环部出血还是冠状动脉吻合口出血,术中不应反复牵拉寻找,不要试图直接缝合止血,开放后怀疑近心端有出血可将残余瘤壁包裹并与右心房分流,本组共有20例采用这种方法,均取得满意的效果。近年来,用库血量越来越少,本组有8例不输库血。既可缩短手术时间,又可节约用血。
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神经系统保护:主动脉根部替换手术复杂,手术时间长,尤其是累及主动脉弓部的手术,容易出现神经系统并发症。本组有31例采用右锁骨下动脉插管,深低温停循环选择性脑灌注的方法,脑保护效果满意。
术后抗凝:主动脉根部替换手术后应按主动脉瓣替换手术后正规抗凝治疗,术后第1天开始口服华法林,首剂3 mg,维持凝血酶原时间20～24秒、凝血酶原活动度30%～40%及国际标准化比率2.0～3.0。本组1例脑栓塞,1例脑出血均与抗凝不当有关。
总之,主动脉根部替换手术取得良好临床效果有赖于手术技术、麻醉、体外循环及围术期管理等整体水平的提高和人工材料的改进。精湛的手术技术、良好的神经系统和血液的保护,是保证手术成功和提高远期效果的关键。
参考文献
1 Bentall H,DeBono A.A technique for complete replacement of the ascending aorta.Thorac,1968,23:338-339.
, 百拇医药
2 Mingke D,Dresler C,Stone CD,et al.Composite graft replacement of the aortic root in 335 patients with aneurysm or dissection.Thorac Cardiovasc Surg,1998,46:12-19.
3 Gott VL,Gillinov AM,Pyeritz RE,et al.Aortic root replacement.Risk factor analysis of a seventeen-year experience with 270 patients.J Thorac Cardiovasc Surg,1995,109:536-545.
4 Pressler V,Judson JM.Thoracic aneurysm:natural history and treatment.J Thorac Cardiovasc Surg,1980,79:489-498.
(收稿:1998-09-01 修回:1999-03-19), 百拇医药