中风患者上肢本体感觉强化训练的意义
作者：李 华1 池达智1 姚红华1
单位：1 广州珠江医院理疗科，广州市工业大道中253号，510282
关键词：中风；本体感觉；强化训练
中国康复医学杂志980306 摘要 目的：探讨中风患者接受上肢本体感觉强化训练的治疗方法及其疗效。方法：研究对象为60例中风后偏瘫患者，随机分为治疗组和对照组(各30例)，两组患者均接受一般的康复治疗，但治疗组患者还接受上肢各关节本体感觉强化训练。采用Fugl-Meyer积分法、SHEF方法与Barthel指数法进行功能评定。结果：治疗组患者上肢功能活动与日常生活活动能力均明显提高，上肢合并症的发生明显减少，与对照组比较均存在显著差异(P<0.01)。结论：上肢本体感觉强化训练利于提高中风患者的上肢综合性运动功能，减少合并症的发生。
, http://www.100md.com
Effects of intensive training method for upper extremity proprioceptive sensibility in patients after stroke/LI Hua, CHI Dazhi, YAO Honghua//Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, 1998, 13(3):113～115
Abstract Objective: The intensive stimulating methods of upper extremity proprioceptive sensibility after hemiplegia were introduced with emphasis on its curative effect. Method: 60 stroke patients were randomly divided into treatment group and control group. Both of them received common rehabilitation. Fugl-Meyer Scale,simple hand evaluation facilities(SHEF) and Barthel ADL Index were used to assess the function of all the patients. Result: In the treatment group the upper extremity comprehensive function and ADL were significantly improved, the concomitant symptoms were reduced. The above parameters were better in the treatment group as compare with control group. Conclusion:It′s indicated that the intensive stimulating method of proprioceptive sensibility might be effective for improving affected upper extremity after hemiplegia.
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Author′s address Dept. of Rehabilitation Medicine, Zhujiang Hospital, Guangzhou, 510282
Key words Hemiplegia; Proprioceptive sensibility; Intensive training
在中风后偏瘫的康复中，上肢功能同下肢行走能力的恢复同等重要，它将直接影响到患者日后生活自理能力，而且还影响身体其他部位功能的发挥。治疗时上肢功能恢复难度大、进展慢，而且往往存在肩痛、肩手综合征、上肢屈肌痉挛等并发症，使功能恢复更加困难。本研究探讨了强化上肢本体感觉训练的治疗方法及疗效。
1 资料和方法
1.1 临床资料
全部病例为我院神经内科收治的中风后偏瘫患者60例，均经CT确诊，排除精神障碍和骨骼肌肉病变所致上肢运动功能障碍者。随机分为治疗组和对照组。治疗组30例，男21例，女9例；左侧偏瘫10例，右侧偏瘫20例，脑血栓形成24例，脑出血6例；平均年龄63.5±9.0岁；病程14～59天，平均38.5±11.0天。对照组30例，男19例，女11例；左侧偏瘫8例，右侧偏瘫22例；脑血栓形成23例，脑出血7例；平均年龄64.1±10.7岁；病程11～63天，平均37.9±9.0天。两组患者临床治疗基本相同。
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1.2 治疗方法
运用促通技术遵循神经生理及神经发育原理对两组患者进行系统的康复治疗，按一对一方式进行，每次1h，每周5次，共治疗、观察8周。治疗组患者还接受上肢各关节本体感觉强化训练，每次30min，每天1次。
1.2.1 活动肩胛带：患者坐位，上肢放在体侧，主动耸肩，治疗者站在患肢后侧，一手放在腋下，在耸肩时给予适当帮助，当该动作能顺利完成时，治疗师将手放在患侧肩上，拍打或给予阻力情况下令患者耸肩。
1.2.2 挤压肩关节：仰卧位，双下肢屈曲放置，治疗师站在患侧，一手握住患手，手掌相触、腕背伸，另一手放在患肢肘部保持伸肘，将肱骨头推入关节窝进行挤压，挤压的同时帮助患肢做充分的前屈、外展运动，患者要特别注意体会此过程中的感觉，逐渐学会抵抗治疗师给予的阻力，当治疗师一推一松时，患者则一松一推反向用力。
1.2.3 挤压肘关节：主要在肘关节伸展过程中进行，患者取仰卧位或坐位，手法同上，先被动屈曲前臂，然后边挤压肘关节、边帮助伸肘，患者同样要体会该过程中的感觉，反向用力。当肘关节出现部分伸展动作时，坐位下患肢于体侧支撑于床上，健侧上肢抬起，头向健侧屈，患侧肘关节做一屈一伸动作，此时靠躯干的重量增加对肩、肘关节的挤压。
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1.2.4 腕、指关节挤压：方法同上，在被动或主动伸展过程中进行。
1.3 评定与统计学处理
评定工作由同一医师在康复治疗前后完成。对上肢运动功能评定采用Fugl-Meyer积分法和SHEF(simple hand evaluation facilities)方法。在Fugl-Meyer方法中，着重评定上肢运动部分，包括上臂、腕手和上肢综合功能，总计最高分为66分；SHEF方法是由中国康复研究中心按日本神户大学医疗技术短期大学作业疗法科金子翼开发的评价方法仿制的，共有10个检查项目，针对上肢综合功能，特别是运动速度、准确性进行客观检查。日常生活活动能力评定采用Barthel指数法。采用t检验进行统计学处理；对治疗前后上肢合并症的发生与治疗效果的比较采用χ2检验。
2 结果
见表1、2。治疗前，两组临床资料均衡，可比性强。治疗后，组内与治疗前比较：两组患者上肢综合性运动功能与日常生活活动能力均有显著提高(P<0.01)；组间比较：治疗组患者各项指标较对照组之间差异显著，腕、手功能提高(P<0.05)，上臂功能、上肢综合功能、SHEF与Barthel指数提高(P<0.01)。治疗后，两组患者上肢合并症的发生较治疗前相比均有明显改善(P<0.01)；治疗组的临床效果明显优于对照组(P<0.01)。
, 百拇医药
表1 两组患者治疗前后各项指标评定结果比较(
) 项 目
治疗前
治疗后
治疗组
对照组
治疗组
对照组
上臂
2.25±1.77
2.14±1.58
11.16±4.57③
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4.34±3.10
腕、手
3.53±1.81
3.42±1.75
10.66±5.14②
7.01±3.80
上肢综合功能
6.11±2.89
5.97±1.44
23.43±3.01①③
11.13±2.87①
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SHEF
31.59±10.81
32.41±9.97
51.25±22.05①③
40.77±20.13①
Barthel指数
22.15±13.50
20.75±10.04
44.50±11.90①③
31.35±10.11①
, 百拇医药
注：组内与治疗前比较①P<0.01；治疗后组间比较②P<0.05，③P<0.01表2 两组患者治疗前后上肢合并症比较(例) 项 目
治疗前
治疗后
治疗组
(30例)
对照组
(30例)
治疗组
(30例)
对照组
(30例)
肩痛
, 百拇医药
5
5
1
3
肩关节半脱位
8
9
3
6
肩手综合征
2
1
0
1
, 百拇医药
上肢屈肌痉挛
6
5
4
4
合计
21
20
8
14
3 讨论
关于中风后偏瘫的康复问题，近几年国内外主要以促通技术与通常所进行的功能锻炼做为治疗核心，其效果是肯定的，本研究也进一步证实了其临床意义。所谓“促通技术”就是利用各种刺激方式激活运动通路上的各个神经元，调节它们的兴奋性，以获得正确的运动输出。在具体实施过程中方法很多，其中外周感觉反馈促通技术就包括：冷、温、擦刷、振动、拍打、牵拉、挤压等。
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在我国，绝大多数患者住院期间接受康复的时间是有限的，治疗中，不可能将各种技术逐一使用。针对偏瘫患者上肢功能的恢复，经过几年来临床研究证明：上肢本体感觉强化训练，特别是在肩屈曲、外展及肘关节伸展过程中进行反复关节挤压，对促进上肢功能恢复有积极作用。经统计学处理，两组患者经过系统的康复治疗，上肢综合性运动功能与ADL能力均有显著提高，但接受肩、肘、腕关节本体感觉强化训练的患者，整体功能提高更显著，而合并症的发生明显减少。
治疗中，遵循神经肌肉发育顺序，先上后下，先近端后远端，先大关节后小关节，先粗大后精细的运动规律，把肩、肘关节的功能恢复做为治疗的重点。由于肩胛带的活动是上肢功能恢复的重要部分，它不仅能帮助肩关节运动，而且可以预防肩痛〔1〕。所以，准备阶段通过对斜方肌的拍打，引出类似于牵伸肌梭的牵张反应，增加肩胛骨的活动度。上肢功能在恢复过程中往往先出现屈肌共同运动模式，即肩关节内收、肘屈曲、前臂内旋、腕指屈曲，如果一味进行上肢拉力、手握力训练，将会大大加强上肢的屈肌共同运动，最终导致严重的痉挛甚至挛缩畸形，选择肩前屈、外展及肘、腕关节伸展过程中进行本体感觉强化训练，抑制异常的运动模式，引出并促进正常运动模式的建立。关节挤压的同时诱发肌肉反应，强力挤压促进关节周围肌肉协同收缩，轻微挤压抑制痉挛肌肉，使屈肌痉挛得到3缓解〔2〕。不同方式的挤压反复强化了本体感觉，患者逐渐获得对上肢的控制能力，整个运动模式向分离运动、选择性运动发展。
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上肢各种合并症的发生严重阻碍了上肢运动功能恢复，甚至使残存功能或已恢复的功能再次丧失〔3〕。积极预防和治疗合并症的发生是促进功能恢复的关键。上肢伸展位进行关节挤压，不但抑制屈肌痉挛、提高关节周围肌肉张力、增加关节的稳定性，而且肌肉收缩活动促进血液回流。肩部活动的改善，肘、腕关节的背伸刺激，加强了肌肉间隙的脉管舒缩，提高了腋窝、手背具有良好瓣膜的静脉和淋巴管组成的回流机制，促进“肩-手泵”机制效能〔1〕。上肢肿胀、肩手疼痛的减轻利于肢体运动功能的恢复，使受到破坏的神经反射弧得到较快建立，为整体功能恢复创造有利条件。
4 参考文献
1 王茂斌.偏瘫的现代评价与治疗.北京：华夏出版社，1990.157，229.
2 周士枋主编.实用康复医学.东南大学出版社.1990.134～135.
3 陈立典，田永胜.偏瘫后肩手综合征的综合康复.中华理疗杂志，1997，20：33.
收稿日期：1997-11-16, 百拇医药(李 华1 池达智1 姚红华1)
单位：1 广州珠江医院理疗科，广州市工业大道中253号，510282
关键词：中风；本体感觉；强化训练
中国康复医学杂志980306 摘要 目的：探讨中风患者接受上肢本体感觉强化训练的治疗方法及其疗效。方法：研究对象为60例中风后偏瘫患者，随机分为治疗组和对照组(各30例)，两组患者均接受一般的康复治疗，但治疗组患者还接受上肢各关节本体感觉强化训练。采用Fugl-Meyer积分法、SHEF方法与Barthel指数法进行功能评定。结果：治疗组患者上肢功能活动与日常生活活动能力均明显提高，上肢合并症的发生明显减少，与对照组比较均存在显著差异(P<0.01)。结论：上肢本体感觉强化训练利于提高中风患者的上肢综合性运动功能，减少合并症的发生。
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Effects of intensive training method for upper extremity proprioceptive sensibility in patients after stroke/LI Hua, CHI Dazhi, YAO Honghua//Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, 1998, 13(3):113～115
Abstract Objective: The intensive stimulating methods of upper extremity proprioceptive sensibility after hemiplegia were introduced with emphasis on its curative effect. Method: 60 stroke patients were randomly divided into treatment group and control group. Both of them received common rehabilitation. Fugl-Meyer Scale,simple hand evaluation facilities(SHEF) and Barthel ADL Index were used to assess the function of all the patients. Result: In the treatment group the upper extremity comprehensive function and ADL were significantly improved, the concomitant symptoms were reduced. The above parameters were better in the treatment group as compare with control group. Conclusion:It′s indicated that the intensive stimulating method of proprioceptive sensibility might be effective for improving affected upper extremity after hemiplegia.
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Author′s address Dept. of Rehabilitation Medicine, Zhujiang Hospital, Guangzhou, 510282
Key words Hemiplegia; Proprioceptive sensibility; Intensive training
在中风后偏瘫的康复中，上肢功能同下肢行走能力的恢复同等重要，它将直接影响到患者日后生活自理能力，而且还影响身体其他部位功能的发挥。治疗时上肢功能恢复难度大、进展慢，而且往往存在肩痛、肩手综合征、上肢屈肌痉挛等并发症，使功能恢复更加困难。本研究探讨了强化上肢本体感觉训练的治疗方法及疗效。
1 资料和方法
1.1 临床资料
全部病例为我院神经内科收治的中风后偏瘫患者60例，均经CT确诊，排除精神障碍和骨骼肌肉病变所致上肢运动功能障碍者。随机分为治疗组和对照组。治疗组30例，男21例，女9例；左侧偏瘫10例，右侧偏瘫20例，脑血栓形成24例，脑出血6例；平均年龄63.5±9.0岁；病程14～59天，平均38.5±11.0天。对照组30例，男19例，女11例；左侧偏瘫8例，右侧偏瘫22例；脑血栓形成23例，脑出血7例；平均年龄64.1±10.7岁；病程11～63天，平均37.9±9.0天。两组患者临床治疗基本相同。
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1.2 治疗方法
运用促通技术遵循神经生理及神经发育原理对两组患者进行系统的康复治疗，按一对一方式进行，每次1h，每周5次，共治疗、观察8周。治疗组患者还接受上肢各关节本体感觉强化训练，每次30min，每天1次。
1.2.1 活动肩胛带：患者坐位，上肢放在体侧，主动耸肩，治疗者站在患肢后侧，一手放在腋下，在耸肩时给予适当帮助，当该动作能顺利完成时，治疗师将手放在患侧肩上，拍打或给予阻力情况下令患者耸肩。
1.2.2 挤压肩关节：仰卧位，双下肢屈曲放置，治疗师站在患侧，一手握住患手，手掌相触、腕背伸，另一手放在患肢肘部保持伸肘，将肱骨头推入关节窝进行挤压，挤压的同时帮助患肢做充分的前屈、外展运动，患者要特别注意体会此过程中的感觉，逐渐学会抵抗治疗师给予的阻力，当治疗师一推一松时，患者则一松一推反向用力。
1.2.3 挤压肘关节：主要在肘关节伸展过程中进行，患者取仰卧位或坐位，手法同上，先被动屈曲前臂，然后边挤压肘关节、边帮助伸肘，患者同样要体会该过程中的感觉，反向用力。当肘关节出现部分伸展动作时，坐位下患肢于体侧支撑于床上，健侧上肢抬起，头向健侧屈，患侧肘关节做一屈一伸动作，此时靠躯干的重量增加对肩、肘关节的挤压。
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1.2.4 腕、指关节挤压：方法同上，在被动或主动伸展过程中进行。
1.3 评定与统计学处理
评定工作由同一医师在康复治疗前后完成。对上肢运动功能评定采用Fugl-Meyer积分法和SHEF(simple hand evaluation facilities)方法。在Fugl-Meyer方法中，着重评定上肢运动部分，包括上臂、腕手和上肢综合功能，总计最高分为66分；SHEF方法是由中国康复研究中心按日本神户大学医疗技术短期大学作业疗法科金子翼开发的评价方法仿制的，共有10个检查项目，针对上肢综合功能，特别是运动速度、准确性进行客观检查。日常生活活动能力评定采用Barthel指数法。采用t检验进行统计学处理；对治疗前后上肢合并症的发生与治疗效果的比较采用χ2检验。
2 结果
见表1、2。治疗前，两组临床资料均衡，可比性强。治疗后，组内与治疗前比较：两组患者上肢综合性运动功能与日常生活活动能力均有显著提高(P<0.01)；组间比较：治疗组患者各项指标较对照组之间差异显著，腕、手功能提高(P<0.05)，上臂功能、上肢综合功能、SHEF与Barthel指数提高(P<0.01)。治疗后，两组患者上肢合并症的发生较治疗前相比均有明显改善(P<0.01)；治疗组的临床效果明显优于对照组(P<0.01)。
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表1 两组患者治疗前后各项指标评定结果比较(
) 项 目治疗前
治疗后
治疗组
对照组
治疗组
对照组
上臂
2.25±1.77
2.14±1.58
11.16±4.57③
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4.34±3.10
腕、手
3.53±1.81
3.42±1.75
10.66±5.14②
7.01±3.80
上肢综合功能
6.11±2.89
5.97±1.44
23.43±3.01①③
11.13±2.87①
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SHEF
31.59±10.81
32.41±9.97
51.25±22.05①③
40.77±20.13①
Barthel指数
22.15±13.50
20.75±10.04
44.50±11.90①③
31.35±10.11①
, 百拇医药
注：组内与治疗前比较①P<0.01；治疗后组间比较②P<0.05，③P<0.01表2 两组患者治疗前后上肢合并症比较(例) 项 目
治疗前
治疗后
治疗组
(30例)
对照组
(30例)
治疗组
(30例)
对照组
(30例)
肩痛
, 百拇医药
5
5
1
3
肩关节半脱位
8
9
3
6
肩手综合征
2
1
0
1
, 百拇医药
上肢屈肌痉挛
6
5
4
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合计
21
20
8
14
3 讨论
关于中风后偏瘫的康复问题，近几年国内外主要以促通技术与通常所进行的功能锻炼做为治疗核心，其效果是肯定的，本研究也进一步证实了其临床意义。所谓“促通技术”就是利用各种刺激方式激活运动通路上的各个神经元，调节它们的兴奋性，以获得正确的运动输出。在具体实施过程中方法很多，其中外周感觉反馈促通技术就包括：冷、温、擦刷、振动、拍打、牵拉、挤压等。
, http://www.100md.com
在我国，绝大多数患者住院期间接受康复的时间是有限的，治疗中，不可能将各种技术逐一使用。针对偏瘫患者上肢功能的恢复，经过几年来临床研究证明：上肢本体感觉强化训练，特别是在肩屈曲、外展及肘关节伸展过程中进行反复关节挤压，对促进上肢功能恢复有积极作用。经统计学处理，两组患者经过系统的康复治疗，上肢综合性运动功能与ADL能力均有显著提高，但接受肩、肘、腕关节本体感觉强化训练的患者，整体功能提高更显著，而合并症的发生明显减少。
治疗中，遵循神经肌肉发育顺序，先上后下，先近端后远端，先大关节后小关节，先粗大后精细的运动规律，把肩、肘关节的功能恢复做为治疗的重点。由于肩胛带的活动是上肢功能恢复的重要部分，它不仅能帮助肩关节运动，而且可以预防肩痛〔1〕。所以，准备阶段通过对斜方肌的拍打，引出类似于牵伸肌梭的牵张反应，增加肩胛骨的活动度。上肢功能在恢复过程中往往先出现屈肌共同运动模式，即肩关节内收、肘屈曲、前臂内旋、腕指屈曲，如果一味进行上肢拉力、手握力训练，将会大大加强上肢的屈肌共同运动，最终导致严重的痉挛甚至挛缩畸形，选择肩前屈、外展及肘、腕关节伸展过程中进行本体感觉强化训练，抑制异常的运动模式，引出并促进正常运动模式的建立。关节挤压的同时诱发肌肉反应，强力挤压促进关节周围肌肉协同收缩，轻微挤压抑制痉挛肌肉，使屈肌痉挛得到3缓解〔2〕。不同方式的挤压反复强化了本体感觉，患者逐渐获得对上肢的控制能力，整个运动模式向分离运动、选择性运动发展。
, http://www.100md.com
上肢各种合并症的发生严重阻碍了上肢运动功能恢复，甚至使残存功能或已恢复的功能再次丧失〔3〕。积极预防和治疗合并症的发生是促进功能恢复的关键。上肢伸展位进行关节挤压，不但抑制屈肌痉挛、提高关节周围肌肉张力、增加关节的稳定性，而且肌肉收缩活动促进血液回流。肩部活动的改善，肘、腕关节的背伸刺激，加强了肌肉间隙的脉管舒缩，提高了腋窝、手背具有良好瓣膜的静脉和淋巴管组成的回流机制，促进“肩-手泵”机制效能〔1〕。上肢肿胀、肩手疼痛的减轻利于肢体运动功能的恢复，使受到破坏的神经反射弧得到较快建立，为整体功能恢复创造有利条件。
4 参考文献
1 王茂斌.偏瘫的现代评价与治疗.北京：华夏出版社，1990.157，229.
2 周士枋主编.实用康复医学.东南大学出版社.1990.134～135.
3 陈立典，田永胜.偏瘫后肩手综合征的综合康复.中华理疗杂志，1997，20：33.
收稿日期：1997-11-16, 百拇医药(李 华1 池达智1 姚红华1)