静脉溶栓治疗急性心肌梗塞的疗效分析
作者：邓洁焰1 李 霄2 周玉杰2 张廷满3 柯元南2 季 勇4 刘 兵5
单位：1 铁道部第四工程局三处医院内科，安徽淮南，232038；2 北京中日友好医院心内科；3 山东省沂水县人民医院心内科；4 江苏省通州市人民医院心内科；5 辽宁省葫芦岛市连山区人民医院心内科
关键词：
中国康复医学杂志980407 80年代以来，急性心肌梗塞(acute myocardial infarction, AMI)临床治疗最显著的进展之一是静脉溶栓治疗。溶栓药物较多，我国常用尿激酶(UR)、链激酶(SK)和重组链激酶(r-SK)。现将铁道部第四工程局三处医院、北京中日友好医院、山东省沂水县人民医院1986年7月至1997年7月AMI静脉溶栓治疗病例151例做回顾性分析，旨在探讨上述三种药物静脉溶栓治疗AMI的有效性和安全性。
, http://www.100md.com
1 对象与方法
1.1 研究对象
1.1.1 入选条件：①持续胸痛时间≥30min，含服硝酸甘油不缓解。②心电图相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV，在胸前导联>0.2mV。③发病≤6小时。若患者来院时已是发病后6～12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可入选。④无溶栓禁忌证。⑤年龄≤70岁。⑥家属同意溶栓治疗。
1.1.2 临床资料：本文收集1986年7月至1997年7月UK、SK与r-SK静脉溶栓治疗AMI 151例，3组资料比较无明显差异(P>0.05)，见表1。
表1 UK、SK、r-SK静脉溶栓治疗AMI临床资料比较 组别
例数
性别(例)
, 百拇医药
年龄(岁)
溶栓距发病时间(h)
梗塞部位(例)
男
女
前壁
下壁
UK
65
50
15
55.5±10.3
4.2±2.1
, 百拇医药
40
25
SK
46
39
7
55.6±9.8
4.4±2.4
29
17
r-SK
40
34
, 百拇医药
6
55.9±11.0
4.7±2.8
28
12
注：表中前壁合并下壁心梗者并入前壁，下壁合并后壁者并入下壁
1.2 治疗方法
静脉滴注UK100万U～150万U/30min(南京大学制药厂)、SK 150万U/60min(德国赫斯特公司)、r-SK 150万U/60min(上海医科大学研制)。后二者滴注前静推地塞米松5mg,所有患者溶栓前嚼服阿斯匹林300mg，3天后改为80mg/d长期口服。溶栓开始后12小时测出、凝血时间，恢复至正常参考值的1.5～2倍以下时，皮下注射肝素7500u，12小时1次，共5～7天。
, 百拇医药
1.3 观察指标
冠状动脉再通率、副作用、5周内并发症、5周病死率。
冠状动脉再通标准：①心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%。②血清CK-MB或CK峰值提前在发病14小时或16小时以内。③胸痛溶栓开始2小时基本消失。④溶栓2小时内出现再灌注性心律失常。具备上述4项中2项即可判断为再通，但第③与第④项组合不能判断为再通。
2 结果
见表2～4。
表2 UK、SK、r-SK溶栓血管再通率的比较 溶栓药物
例数
溶栓距发病时间(h)
, 百拇医药
总再通率(%)
<6
6～12
UK
65
58.8%
50%
56.9
SK
46
78%
42.8%
67.4
, http://www.100md.com
r-SK
40
67.7%
44.4%
62.5
表3 三种溶栓药物的副作用发生率比较(%) 溶栓药物
例
出血
低血压
过敏反应
5周病死率
UK
65
, http://www.100md.com
10.8
4.6
1.5
10.7
SK
46
17.4
30.4
19.6
8.7
r-SK
40
25
, 百拇医药
12.5
12.5
10.0
P
>0.05
<0.05
<0.05
>0.05
三种药物引起的出血多为轻度出血，未行特殊处理。其中血尿UK组2例，SK组2例，r-SK组3例；呕吐咖啡样物UK组1例，SK组2例，r-SK组2例；皮下瘀点瘀斑UK组3例，SK组2例；牙龈出血SK组2例，r-SK组2例；脑出血UK与r-SK组各1例。过敏反应、低血表4 三种药物溶栓后住院期(5W)并发症发生率的比较(%) 溶栓药物
, http://www.100md.com
例数
急性左心衰
心源性休克
梗塞后心绞痛
心律失常
梗塞延展
心脏破裂
室壁瘤
心包炎
UK
65
13.8
10.8
, 百拇医药
36.9
40
9.2
1.5
3.1
3.1
SK
46
4.3
8.7
26.1
32.6
2.1
, 百拇医药
2.1
2.1
4.1
r-SK
40
12.5
12.5
27.5
32.5
2.5
2.5
2.5
5.0
, 百拇医药
P
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
压发生率SK、r-SK组高于UK组，过敏反应经抗过敏治疗后消失，一过性低血压经扩容等治疗后回升至正常。
5周病死率UK、SK、r-SK组分别为10.7%(7/65)、8.7%(4/46)、10.0%(4/40)。其中UK组死亡7例中死于心源性休克2例、心脏骤停1例、心脏破裂1例、室颤2例、多器官功能衰竭1例。SK组死亡4例中死于心源性休克3例，心脏破裂1例。r-SK组死亡4例中死于心源性休克2例、心脏破裂1例、脑出血1例。
, 百拇医药
住院期(5周)并发症，除上述抢救无效死亡外，尚有UK组5例、SK组1例、r-SK组3例心源性休克抢救成功。其它如心律失常、心功能不全、传导阻滞等，均经积极治疗得到控制好转。
3 讨论
本文对UK、SK、r-SK静脉溶栓资料作回顾性分析，血管再通率UK 100～150万U/30min为56.9%，与国内外文献报道相近〔1，2〕；SK 150万U/60min为67.4%，与国内外文献报道一致〔3，4〕；r-SK 150万U/60min为62.5%，低于国内文献报道的关于国产r-SK 150万U/60min静脉溶栓血管再通率77.1%〔5〕。三者血管再通率比较，无显著性差异(P>0.05)。
SK是C类乙型溶血性链球菌产生的蛋白质，大多数患者以往曾患链球菌感染，因此，患者血循环中，多有相应的抗SK抗体，输入时可出现变态反应，本资料SK组、r-SK组产生低血压、过敏反应明显高于UK组，可能与此有关，三者比较有显著性差异(P<0.05)，但均无严重的反应而需停药者。三组出血率比较无显著性差异，未见需要输血的严重出血，r-SK组1例脑出血死亡，可能与患者体重轻而剂量相对偏大有关。
, 百拇医药
5周病死率UK 10.7%、SK 8.7%、r-SK 10.0%均低于文献AMI急性期未溶栓病死率15%～20%，三者比较无显著性差异(P>0.05)，表示溶栓治疗可降低AMI急性期病死率。
溶栓治疗后住院期并发症，三者比较均无显著性差异(P>0.05)。部分患者急性左心衰的发生与入院时心功能有关，经减轻心脏负荷，必要时应用正性肌力药物而纠正。严重并发症如心脏破裂、心源性休克死亡率极高，应早期诊断及时防治。梗塞后心绞痛、梗塞延展可能与冠脉痉挛有关，可适时加用钙拮抗剂防治。
溶栓后第一周大部分患者尿量增加(以尿量大于所有入量减500ml计算)，占70.6%(89/151)，可能与心肌梗塞后心钠素分泌增加，而溶栓治疗对血浆心钠素有升高作用有关〔6〕，心钠素可引起强利尿作用，除直接作用于肾小管系统外，还可拮抗醛固酮引起继发性利尿，它对AMI第一周的心肌有保护作用。
, http://www.100md.com 本文资料经回顾性分析结果表明：UK 100～150万U/30min，SK 150万U/60min、r-SK 150万U/60min静脉溶栓治疗AMI是安全有效的。
4 参考文献
1 “八五”国家攻关课题(85-915-02-01)研究组.急性心肌梗塞溶栓治疗对比研究.中华心血管病杂志，1994，22：17.
2 Wall TC, Phillips Ⅲ HR, Stach RS, et al. Results of high dose intravenous urokinase for acute myocardial infarction. Am I Cardiol, 1990,65:124.
3 Verstraete M, Bernard R, Bory M, et al. Randomised trial of intravenous recombinant tessue-type plasminogen activator versus intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. Lancet, 1985,1:842.
4 链激酶多中心临床试验协作组.急性心肌梗塞链激酶静脉溶栓疗法的多中心试验.中华心血管病杂志，1994，22：403.
5 国产重组链激酶协作组.国产重组链激酶急性心肌梗塞溶栓治疗临床试验.中华心血管病杂志，1997，25(1)：26.
6 史占鳌，张志莲，崔自军，等.急性心肌梗塞早期血浆内皮素与心钠素浓度变化及期临床意义.北京军医医药，1996，8(2)：83.
收稿日期：1998-01-26, 百拇医药(邓洁焰1 李 霄2 周玉杰2 张廷满3 柯元南2 季 勇4 刘 兵5)
单位：1 铁道部第四工程局三处医院内科，安徽淮南，232038；2 北京中日友好医院心内科；3 山东省沂水县人民医院心内科；4 江苏省通州市人民医院心内科；5 辽宁省葫芦岛市连山区人民医院心内科
关键词：
中国康复医学杂志980407 80年代以来，急性心肌梗塞(acute myocardial infarction, AMI)临床治疗最显著的进展之一是静脉溶栓治疗。溶栓药物较多，我国常用尿激酶(UR)、链激酶(SK)和重组链激酶(r-SK)。现将铁道部第四工程局三处医院、北京中日友好医院、山东省沂水县人民医院1986年7月至1997年7月AMI静脉溶栓治疗病例151例做回顾性分析，旨在探讨上述三种药物静脉溶栓治疗AMI的有效性和安全性。
, http://www.100md.com
1 对象与方法
1.1 研究对象
1.1.1 入选条件：①持续胸痛时间≥30min，含服硝酸甘油不缓解。②心电图相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV，在胸前导联>0.2mV。③发病≤6小时。若患者来院时已是发病后6～12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可入选。④无溶栓禁忌证。⑤年龄≤70岁。⑥家属同意溶栓治疗。
1.1.2 临床资料：本文收集1986年7月至1997年7月UK、SK与r-SK静脉溶栓治疗AMI 151例，3组资料比较无明显差异(P>0.05)，见表1。
表1 UK、SK、r-SK静脉溶栓治疗AMI临床资料比较 组别
例数
性别(例)
, 百拇医药
年龄(岁)
溶栓距发病时间(h)
梗塞部位(例)
男
女
前壁
下壁
UK
65
50
15
55.5±10.3
4.2±2.1
, 百拇医药
40
25
SK
46
39
7
55.6±9.8
4.4±2.4
29
17
r-SK
40
34
, 百拇医药
6
55.9±11.0
4.7±2.8
28
12
注：表中前壁合并下壁心梗者并入前壁，下壁合并后壁者并入下壁
1.2 治疗方法
静脉滴注UK100万U～150万U/30min(南京大学制药厂)、SK 150万U/60min(德国赫斯特公司)、r-SK 150万U/60min(上海医科大学研制)。后二者滴注前静推地塞米松5mg,所有患者溶栓前嚼服阿斯匹林300mg，3天后改为80mg/d长期口服。溶栓开始后12小时测出、凝血时间，恢复至正常参考值的1.5～2倍以下时，皮下注射肝素7500u，12小时1次，共5～7天。
, 百拇医药
1.3 观察指标
冠状动脉再通率、副作用、5周内并发症、5周病死率。
冠状动脉再通标准：①心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%。②血清CK-MB或CK峰值提前在发病14小时或16小时以内。③胸痛溶栓开始2小时基本消失。④溶栓2小时内出现再灌注性心律失常。具备上述4项中2项即可判断为再通，但第③与第④项组合不能判断为再通。
2 结果
见表2～4。
表2 UK、SK、r-SK溶栓血管再通率的比较 溶栓药物
例数
溶栓距发病时间(h)
, 百拇医药
总再通率(%)
<6
6～12
UK
65
58.8%
50%
56.9
SK
46
78%
42.8%
67.4
, http://www.100md.com
r-SK
40
67.7%
44.4%
62.5
表3 三种溶栓药物的副作用发生率比较(%) 溶栓药物
例
出血
低血压
过敏反应
5周病死率
UK
65
, http://www.100md.com
10.8
4.6
1.5
10.7
SK
46
17.4
30.4
19.6
8.7
r-SK
40
25
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12.5
12.5
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三种药物引起的出血多为轻度出血，未行特殊处理。其中血尿UK组2例，SK组2例，r-SK组3例；呕吐咖啡样物UK组1例，SK组2例，r-SK组2例；皮下瘀点瘀斑UK组3例，SK组2例；牙龈出血SK组2例，r-SK组2例；脑出血UK与r-SK组各1例。过敏反应、低血表4 三种药物溶栓后住院期(5W)并发症发生率的比较(%) 溶栓药物
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例数
急性左心衰
心源性休克
梗塞后心绞痛
心律失常
梗塞延展
心脏破裂
室壁瘤
心包炎
UK
65
13.8
10.8
, 百拇医药
36.9
40
9.2
1.5
3.1
3.1
SK
46
4.3
8.7
26.1
32.6
2.1
, 百拇医药
2.1
2.1
4.1
r-SK
40
12.5
12.5
27.5
32.5
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2.5
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压发生率SK、r-SK组高于UK组，过敏反应经抗过敏治疗后消失，一过性低血压经扩容等治疗后回升至正常。
5周病死率UK、SK、r-SK组分别为10.7%(7/65)、8.7%(4/46)、10.0%(4/40)。其中UK组死亡7例中死于心源性休克2例、心脏骤停1例、心脏破裂1例、室颤2例、多器官功能衰竭1例。SK组死亡4例中死于心源性休克3例，心脏破裂1例。r-SK组死亡4例中死于心源性休克2例、心脏破裂1例、脑出血1例。
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住院期(5周)并发症，除上述抢救无效死亡外，尚有UK组5例、SK组1例、r-SK组3例心源性休克抢救成功。其它如心律失常、心功能不全、传导阻滞等，均经积极治疗得到控制好转。
3 讨论
本文对UK、SK、r-SK静脉溶栓资料作回顾性分析，血管再通率UK 100～150万U/30min为56.9%，与国内外文献报道相近〔1，2〕；SK 150万U/60min为67.4%，与国内外文献报道一致〔3，4〕；r-SK 150万U/60min为62.5%，低于国内文献报道的关于国产r-SK 150万U/60min静脉溶栓血管再通率77.1%〔5〕。三者血管再通率比较，无显著性差异(P>0.05)。
SK是C类乙型溶血性链球菌产生的蛋白质，大多数患者以往曾患链球菌感染，因此，患者血循环中，多有相应的抗SK抗体，输入时可出现变态反应，本资料SK组、r-SK组产生低血压、过敏反应明显高于UK组，可能与此有关，三者比较有显著性差异(P<0.05)，但均无严重的反应而需停药者。三组出血率比较无显著性差异，未见需要输血的严重出血，r-SK组1例脑出血死亡，可能与患者体重轻而剂量相对偏大有关。
, 百拇医药
5周病死率UK 10.7%、SK 8.7%、r-SK 10.0%均低于文献AMI急性期未溶栓病死率15%～20%，三者比较无显著性差异(P>0.05)，表示溶栓治疗可降低AMI急性期病死率。
溶栓治疗后住院期并发症，三者比较均无显著性差异(P>0.05)。部分患者急性左心衰的发生与入院时心功能有关，经减轻心脏负荷，必要时应用正性肌力药物而纠正。严重并发症如心脏破裂、心源性休克死亡率极高，应早期诊断及时防治。梗塞后心绞痛、梗塞延展可能与冠脉痉挛有关，可适时加用钙拮抗剂防治。
溶栓后第一周大部分患者尿量增加(以尿量大于所有入量减500ml计算)，占70.6%(89/151)，可能与心肌梗塞后心钠素分泌增加，而溶栓治疗对血浆心钠素有升高作用有关〔6〕，心钠素可引起强利尿作用，除直接作用于肾小管系统外，还可拮抗醛固酮引起继发性利尿，它对AMI第一周的心肌有保护作用。
, http://www.100md.com 本文资料经回顾性分析结果表明：UK 100～150万U/30min，SK 150万U/60min、r-SK 150万U/60min静脉溶栓治疗AMI是安全有效的。
4 参考文献
1 “八五”国家攻关课题(85-915-02-01)研究组.急性心肌梗塞溶栓治疗对比研究.中华心血管病杂志，1994，22：17.
2 Wall TC, Phillips Ⅲ HR, Stach RS, et al. Results of high dose intravenous urokinase for acute myocardial infarction. Am I Cardiol, 1990,65:124.
3 Verstraete M, Bernard R, Bory M, et al. Randomised trial of intravenous recombinant tessue-type plasminogen activator versus intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. Lancet, 1985,1:842.
4 链激酶多中心临床试验协作组.急性心肌梗塞链激酶静脉溶栓疗法的多中心试验.中华心血管病杂志，1994，22：403.
5 国产重组链激酶协作组.国产重组链激酶急性心肌梗塞溶栓治疗临床试验.中华心血管病杂志，1997，25(1)：26.
6 史占鳌，张志莲，崔自军，等.急性心肌梗塞早期血浆内皮素与心钠素浓度变化及期临床意义.北京军医医药，1996，8(2)：83.
收稿日期：1998-01-26, 百拇医药(邓洁焰1 李 霄2 周玉杰2 张廷满3 柯元南2 季 勇4 刘 兵5)