选择性颈内动脉灌注罂粟碱治疗脑外伤失语(5例报告)
作者：陆镛民1 戴亚光1 张祖勇1 方 毅1
单位：1 浙江省杭州市第一人民医院脑外科，杭州，310006
关键词：
中国康复医学杂志980416 颅脑外伤后引起的失语症，很少被神经外科医师所顾及。采用罂粟碱肌肉注射法和其它各类血管扩张剂的应用疗效甚微。受介入治疗的启发，选5例我院自1995年5月至1996年11月收治的，年龄较轻，治疗后脑高级皮层功能恢复较好的各型失语症患者，试行选择性大脑优势半球颈内动脉灌注罂粟碱，收到了一定的效果，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 病人选择
5例患者均为男性，右利手，GCS评分见表1。
, 百拇医药
表1 5例颅脑外伤后失语患者治疗前的临床资料 病例
年龄
入院时
GCS①
入院时
CT
灌注前
DSA②
失语类型
失语表现
1
19
, 百拇医药
5分
左额叶挫伤伴脑内血肿
左颈内动脉虹吸部腊肠样改变，末梢血管分布稀疏
运动性
不发音，用点头、微笑表示理解
2
22
8分
双侧额颞挫伤、脑内点状出血
左大脑中动脉变细，侧裂动脉僵直，显影淡漠
运动性
不发音，能配合治疗、护理，对问答有情感表示
, 百拇医药
3
37
8分
左侧前颅底骨折，硬膜下血肿
左大脑中动脉变细，侧裂动脉僵直，显影淡漠
命名性
寡言、口齿不清、觅词障碍尤为突出
4
37
5分
弥漫性急性脑肿胀
虹吸部以上血管均变细，左侧裂动脉分支模糊
, 百拇医药
混合性
不发音、不合作、情绪萎糜、嗜睡
5
44
8分
左额叶对冲伤蛛网膜下腔出血
左侧额前支、中支显影不清，末梢分布稀疏
部分感觉性
复述障碍、吐字不清
注：①GCS：格拉斯哥昏迷分级法(Glasgow coma scale, GCS);②DSA：数字减影血管造影(Digital subtraction angiography, DSA)
, 百拇医药
1.2 判断标准
我院同期5年内治疗各型外伤性失语症共11例，平均年龄37岁，无选择地常规使用罂粟碱30mg肌注，每日2次，持续10～15天。在3～4周内观察效果。有语音、语言明确好转者2例。
1.3 方法：用T18号导管经右侧股动脉插管，进入左侧颈内动脉虹吸部以上，并接近大脑中动脉起始端。取罂粟碱100～150mg，溶于100ml生理盐水，经微泵注射器在30～40min内缓慢灌入。4例一次灌注后拔管，1例在半小时后按前次半量重复灌入。治疗时病人安静，未出现不良反应。
2 结果与讨论
见表2。颅脑外伤后继发性失语的发生率鲜有报告，我院近5年的统计为12.5%(GCS<8)。对其康复治疗，除了肌肉注射罂粟碱，以及静脉输入各类血管扩张剂作为主要手段外别无良策。能在住院期间(平均4～6周)通过常规治疗出现语音者只占2/11，而多数都将依赖家庭作长期的训练，效果甚微。
, 百拇医药
表2 5例脑外伤失语患者选择性颈内动脉
灌注罂粟碱后的情况 病例
时间(天)
(伤后—灌注)
灌注
次数
3～4周观察结果
1
22
2
无效
2
18
, 百拇医药
1
灌注结束拔管时即失声呼叫“痛”—“好”
3
16
1
次日问答时错语减少，1周后觅词困难基本消失
4
20
1
第2周内精神状态好转，有自言碎语;第3周出现单音复述
5
35
, 百拇医药
1
第3天指令动作准确，第3周复述能力基本正常
脑外伤失语症的发病机理是复杂的；再加语言功能区在额叶和颞叶的分布个体变异也很大，又常受性别、智商及脑部病变的影响〔1〕。一般说来，损伤发生在必需的语言中枢1cm以内，即有20%～25%的病人将产生永久性失语〔2〕。然而，尚有大量的处于损伤外缘的神经元，虽然它们的电活动已经中止，但仍保持着正常的离子平衡和结构完整性。假如能适当地增加脑的有效血流量，至少在急性阶段的突触传递功能可以完全恢复〔3〕。因此，失语的恢复同样取决于基础病损的性质和范围，同时还与病程有密切的关系〔4〕。
基于Yasuhiko K〔5〕，Kassell NF等〔6〕，曾用选择性动脉内灌注罂粟碱，在治疗脑动脉瘤破裂所致的脑血管痉挛取得了显著效果。受此启发，我们想借此法来有效地增加缺血性半影区的脑供血，早期发掘、唤醒处于抑制、休眠状态的语言中枢神经元。首先敲开语音、认知等语言基础的“大门”，为进一步的强化训练创造契机，本组治疗的观察结果表明，在灌注后3周内，5例中4例有明显效果，优于常规注射法。其中1例能在灌注结束拔管时出现语音，这是过去从未有过的现象。说明部分失语症患者语言机能并没有丧失和破坏，有的或属于“皮质下失语”〔7〕即可能因皮质语言区血流减少导致不能维持其功能者；或是因远隔效应〔8，9〕——即皮质语言区因皮质结构病变导致与其联系中断、冲动传入减少者。尽早地扭转其紊乱状态，对早期康复是有积极意义的。混合性失语和运动性失语是预后较差的二种类型〔10〕。本组1例无效，可能与其受伤较重、入院时GCS积分较低、手术后转醒较晚、灌注时间又相对较晚有关。感觉性和命名性失语的预后较好，本组2例恢复时间较对照组明显提前。
, 百拇医药
由于我们的病例数不多，各型失语的病人情况复杂，变异很大，很难分类比较。但从总体来说，用介入灌注法对扩张脑血管效果较为明显，可使失语恢复的转机大大提前。
4 参考文献
1 Ojeman G, et al. Cortical language localization in left, dominant hemisphere. An electrical stimulation mapping invastigation in 117 patients.J Neurosurg, 1989, 71:316.
2 Walsh AR, et al. Cortical mapping and local anaesthetic resection as an aid to surgery of low and intermediate grade gliomas. Br J Neurosurg, 1992, 6(2):119.
, http://www.100md.com
3 柴跃辉，秦震.缺血性半影区.国外医学神经病学神经外科学，1993，20(1)：27.
4 胡超群.有关失语症康复实践的几点思考.中国康复医学杂志，1992， 7(5)：217.
5 Yasuhiko K, et al. Superselective intra-arterial infusion of papaverine for the treatment of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage.J Neurosurg, 1992, 77:842.
6 Neal FK, et al. Treatment of cerebral vasospasm with intra-arterial papaverine.J Neurosurg, 1992, 77:848.
, 百拇医药
7 Mima T, et al. Endothelin acts in feline and canine cerebral arteries from the adventitial side. Stroke, 1989, 20(11):1553.
8 Asano T, et al.Endothelin and the production of cerebral vasospasm in dogs. Biochem Biophys Res Commun, 1989, 159(3):1345.
9 Ide K, et al.The role of endothelin in the pathogenesis of vasospasm following subarachnoid haemorrhage. Neurol Res, 1989, 11(2):101.
10 张清丽，汪洁.脑病损伤后失语症的诊评.中国康复，1994，9(2)：64.
收稿日期：1997-12-12, 百拇医药(陆镛民1 戴亚光1 张祖勇1 方 毅1)
单位：1 浙江省杭州市第一人民医院脑外科，杭州，310006
关键词：
中国康复医学杂志980416 颅脑外伤后引起的失语症，很少被神经外科医师所顾及。采用罂粟碱肌肉注射法和其它各类血管扩张剂的应用疗效甚微。受介入治疗的启发，选5例我院自1995年5月至1996年11月收治的，年龄较轻，治疗后脑高级皮层功能恢复较好的各型失语症患者，试行选择性大脑优势半球颈内动脉灌注罂粟碱，收到了一定的效果，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 病人选择
5例患者均为男性，右利手，GCS评分见表1。
, 百拇医药
表1 5例颅脑外伤后失语患者治疗前的临床资料 病例
年龄
入院时
GCS①
入院时
CT
灌注前
DSA②
失语类型
失语表现
1
19
, 百拇医药
5分
左额叶挫伤伴脑内血肿
左颈内动脉虹吸部腊肠样改变，末梢血管分布稀疏
运动性
不发音，用点头、微笑表示理解
2
22
8分
双侧额颞挫伤、脑内点状出血
左大脑中动脉变细，侧裂动脉僵直，显影淡漠
运动性
不发音，能配合治疗、护理，对问答有情感表示
, 百拇医药
3
37
8分
左侧前颅底骨折，硬膜下血肿
左大脑中动脉变细，侧裂动脉僵直，显影淡漠
命名性
寡言、口齿不清、觅词障碍尤为突出
4
37
5分
弥漫性急性脑肿胀
虹吸部以上血管均变细，左侧裂动脉分支模糊
, 百拇医药
混合性
不发音、不合作、情绪萎糜、嗜睡
5
44
8分
左额叶对冲伤蛛网膜下腔出血
左侧额前支、中支显影不清，末梢分布稀疏
部分感觉性
复述障碍、吐字不清
注：①GCS：格拉斯哥昏迷分级法(Glasgow coma scale, GCS);②DSA：数字减影血管造影(Digital subtraction angiography, DSA)
, 百拇医药
1.2 判断标准
我院同期5年内治疗各型外伤性失语症共11例，平均年龄37岁，无选择地常规使用罂粟碱30mg肌注，每日2次，持续10～15天。在3～4周内观察效果。有语音、语言明确好转者2例。
1.3 方法：用T18号导管经右侧股动脉插管，进入左侧颈内动脉虹吸部以上，并接近大脑中动脉起始端。取罂粟碱100～150mg，溶于100ml生理盐水，经微泵注射器在30～40min内缓慢灌入。4例一次灌注后拔管，1例在半小时后按前次半量重复灌入。治疗时病人安静，未出现不良反应。
2 结果与讨论
见表2。颅脑外伤后继发性失语的发生率鲜有报告，我院近5年的统计为12.5%(GCS<8)。对其康复治疗，除了肌肉注射罂粟碱，以及静脉输入各类血管扩张剂作为主要手段外别无良策。能在住院期间(平均4～6周)通过常规治疗出现语音者只占2/11，而多数都将依赖家庭作长期的训练，效果甚微。
, 百拇医药
表2 5例脑外伤失语患者选择性颈内动脉
灌注罂粟碱后的情况 病例
时间(天)
(伤后—灌注)
灌注
次数
3～4周观察结果
1
22
2
无效
2
18
, 百拇医药
1
灌注结束拔管时即失声呼叫“痛”—“好”
3
16
1
次日问答时错语减少，1周后觅词困难基本消失
4
20
1
第2周内精神状态好转，有自言碎语;第3周出现单音复述
5
35
, 百拇医药
1
第3天指令动作准确，第3周复述能力基本正常
脑外伤失语症的发病机理是复杂的；再加语言功能区在额叶和颞叶的分布个体变异也很大，又常受性别、智商及脑部病变的影响〔1〕。一般说来，损伤发生在必需的语言中枢1cm以内，即有20%～25%的病人将产生永久性失语〔2〕。然而，尚有大量的处于损伤外缘的神经元，虽然它们的电活动已经中止，但仍保持着正常的离子平衡和结构完整性。假如能适当地增加脑的有效血流量，至少在急性阶段的突触传递功能可以完全恢复〔3〕。因此，失语的恢复同样取决于基础病损的性质和范围，同时还与病程有密切的关系〔4〕。
基于Yasuhiko K〔5〕，Kassell NF等〔6〕，曾用选择性动脉内灌注罂粟碱，在治疗脑动脉瘤破裂所致的脑血管痉挛取得了显著效果。受此启发，我们想借此法来有效地增加缺血性半影区的脑供血，早期发掘、唤醒处于抑制、休眠状态的语言中枢神经元。首先敲开语音、认知等语言基础的“大门”，为进一步的强化训练创造契机，本组治疗的观察结果表明，在灌注后3周内，5例中4例有明显效果，优于常规注射法。其中1例能在灌注结束拔管时出现语音，这是过去从未有过的现象。说明部分失语症患者语言机能并没有丧失和破坏，有的或属于“皮质下失语”〔7〕即可能因皮质语言区血流减少导致不能维持其功能者；或是因远隔效应〔8，9〕——即皮质语言区因皮质结构病变导致与其联系中断、冲动传入减少者。尽早地扭转其紊乱状态，对早期康复是有积极意义的。混合性失语和运动性失语是预后较差的二种类型〔10〕。本组1例无效，可能与其受伤较重、入院时GCS积分较低、手术后转醒较晚、灌注时间又相对较晚有关。感觉性和命名性失语的预后较好，本组2例恢复时间较对照组明显提前。
, 百拇医药
由于我们的病例数不多，各型失语的病人情况复杂，变异很大，很难分类比较。但从总体来说，用介入灌注法对扩张脑血管效果较为明显，可使失语恢复的转机大大提前。
4 参考文献
1 Ojeman G, et al. Cortical language localization in left, dominant hemisphere. An electrical stimulation mapping invastigation in 117 patients.J Neurosurg, 1989, 71:316.
2 Walsh AR, et al. Cortical mapping and local anaesthetic resection as an aid to surgery of low and intermediate grade gliomas. Br J Neurosurg, 1992, 6(2):119.
, http://www.100md.com
3 柴跃辉，秦震.缺血性半影区.国外医学神经病学神经外科学，1993，20(1)：27.
4 胡超群.有关失语症康复实践的几点思考.中国康复医学杂志，1992， 7(5)：217.
5 Yasuhiko K, et al. Superselective intra-arterial infusion of papaverine for the treatment of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage.J Neurosurg, 1992, 77:842.
6 Neal FK, et al. Treatment of cerebral vasospasm with intra-arterial papaverine.J Neurosurg, 1992, 77:848.
, 百拇医药
7 Mima T, et al. Endothelin acts in feline and canine cerebral arteries from the adventitial side. Stroke, 1989, 20(11):1553.
8 Asano T, et al.Endothelin and the production of cerebral vasospasm in dogs. Biochem Biophys Res Commun, 1989, 159(3):1345.
9 Ide K, et al.The role of endothelin in the pathogenesis of vasospasm following subarachnoid haemorrhage. Neurol Res, 1989, 11(2):101.
10 张清丽，汪洁.脑病损伤后失语症的诊评.中国康复，1994，9(2)：64.
收稿日期：1997-12-12, 百拇医药(陆镛民1 戴亚光1 张祖勇1 方 毅1)