多模式方法诊断——一种新的脑中风后抑郁的评测方法
作者：李红玲1 赵庆荣1
单位：1 河北医科大学附二院康复科，石家庄市，050000
关键词：
中国康复医学杂志980606 国外研究中风后抑郁症的发病率为30%～65%。 处于抑郁状态的患者对康复治疗缺乏足够的主动性和积极性，从而影响其康复过程，故对中风后抑郁必须进行正确的评定和治疗。国内作者多以美国流行病学研究中心抑郁症量表(CES-D)作为抑郁症的筛选和评定工具进行研究〔1～3〕。本文采用新近推出的脑中风后抑郁的多模式方法诊断(MMADD)〔4〕对90例中风病人进行评测，现报告如下：
1 资料与方法
自1997年11月至1998年3月， 在我院神经内科病房内收治的所有脑中风患者中，去除昏迷、失语及智力障碍者，进入研究者90例。全部患者均由临床和CT或MRI证实。 其中男59例，女31例；年龄28～81岁，平均59岁；脑出血32例，脑梗塞58例；左侧大脑病变34例，右侧大脑病变48例，双侧大脑病变8例。合并高血压、心脏病或糖尿病者37例。
, http://www.100md.com
所有病人均在意识清楚、病情稳定、调查合作状态下进行评测。评测方法采用1993年纽约Mount Sinai 医学中心提出的脑中风后抑郁 (post stroke depression, PSD)的多模式方法诊断(multimodel approach to diagnosis of PSD,MMADD) 。 评测内容是从Beck抑郁调查表(BDI)中选出的内心症状11项和从 Hamilton抑郁评定量表(HRSD)中选出的内心症状9项。BDI为自评内容，由患者本人打分，不识字者，由评测者阅读每项内容，由患者选择评分。HRSD为他评内容，由本文第一作者向患者提问并评分。见表1～3。
表1 MMADD中所选的BDI内心症状的评分标准 项 目
评分
0
1
, 百拇医药 2
3
1.悲哀
无
有
任何时间均有,且不能摆脱
同左,且不能耐受
2.自伤
无
有这种想法,但不愿实施
有这种想法,并可能进行
有确定的自杀计划或只要有可能就自杀
3.易激惹
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无
偶尔
较易如此
所有时间均如此
4.社会退缩
对他人不失去兴趣
对他人的兴趣比通常小
对他人的兴趣大部分消失
对他人的兴趣全部消失
5.不满
无
不喜欢过去喜欢的事
, 百拇医药
对任何事不易感到满意
对任何事都不满意
6.悲观
无
对将来感到泄气
觉得没有什么希望
觉得将来无望,而且不会好转
7.自责
无
批评自己
谴责自己
对任何一点小错都谴责自己
, 百拇医药
8.不喜欢自己
无
对自己失望
厌恶自己
恨自己
9.失败
无
觉得比一般人失败多
回顾一生觉得自己有许多失败
感到作为一人是完全失败的
10.内疚
无
感到内疚
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明显内疚
感到十分内疚
11.惩罚感
无
感到要受惩罚
感到应受惩罚
感到已受惩罚
2 结果
90例脑中风患者中发生抑郁症者43例，发病比率47.8%。从抑郁程度看，中度抑郁者30例，平均抑郁分为14.2±2.36；较重抑郁者13例， 平均抑郁分为21.9±2.13。两者有显著性差异(t=9.12,P<0.001)。
中风后抑郁症的影响因素见表4。
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表2 MMADD中所选的HRSD内心症状项的评分标准 项 目
医生、护士或家人的提问
评分
0
1
2
1.心境
你经常烦恼吗?
无
轻
重
2.自杀
你曾感到过哪样不愉快,以致于你不想再活下去吗?
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无
轻
重
3.精神性焦虑
你发现你对一件不复杂的事想了又想,总放不下吗?
无
轻
重
4.激动
你最近松弛下来有困难吗?
无
轻
重
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5.工作/兴趣改变
目前你发现工作/兴趣有改变吗?
无
轻
重
6.无望
对于将来你感到泄气或悲观吗?
无
轻
重
7.无援
你感到无援吗?常这样感觉吗?
无
, http://www.100md.com
轻
重
8.卑微感
你感到自卑或自己毫无价值吗?
无
轻
重
9.内疚
你是否有责备自己的倾向,或根本就觉得内疚
无
轻
重
3 讨论
, 百拇医药
中风后抑郁症的发生率国外报道为30%～65%〔4，5〕。本文抑郁症发病比率为47.8%。有关抑郁症的影响因素，国外研究报道，中风后抑郁症的发生与性别、年龄及病灶解剖特点等因素有关〔6〕。 但本研究未发现抑郁症的发病比率与患者的性别、年龄、病变部位及性质有关(表4)，与国内以往研究一致〔1〕。另有文献报告， 抑郁症的发病率与文化程度有关，大学文化程度者抑郁发病率高，且抑郁程度严重〔2〕。但本研究结果，抑郁症发病率与患者的文化程度无关，而且与患者的职业和有无伴发疾病均无明表3 多模式诊断标准 Ⅰ 较重抑郁:必须符合下列各项
1.HRSD心境2分或BDI悲哀项2或3分或/和HRSD自杀项2分或BDI自伤项2分或3分
2.内心症状总分:HRSD>6分,BDI>10分
Ⅱ 中度抑郁:在下列1、2两项中必须完全符合1或完全符合2
, 百拇医药
1.(1)HRSD心境项1分或BDI悲哀项1分或/和HRSD自杀项≤1分或BDI自伤项<1分
(2)内心症状总分:HRSD>6分;BDI:5～9分
2.(1)HRSD:自杀分≤1分和/或心境项2分
(2)内心症状总分:HRSD或BDI<5分
Ⅲ 无抑郁:在下列1、2两项中必须完全符合1或完全符合2
1.(1)HRSD心境或BDI悲哀项均0分
(2)内心症状总分:HRSD,BDI均<5分
2.(1)HRSD心境1分或BDI悲哀项1分
(2)内心症状总分:HRSD、BDI均<5分
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表4 中风后抑郁症的影响因素 影响因素
抑郁组
非抑郁组
抑郁发生
比率%
χ2
P值
性别
男
女
29
14
30
, 百拇医药
17
49.2
45.2
0.12
>0.05
年龄
≥60
<60
14
29
18
29
43.75
, 百拇医药
50
0.32
>0.05
病变性质
出血
梗塞
15
28
17
30
46.9
48.3
0.37
, 百拇医药
>0.05
病变部位
左半球
右半球
17
24
17
24
50
50
1.83
>0.05
伴发疾病
, http://www.100md.com
有
无
20
23
17
30
54.1
43.4
0.99
>0.05
文化程度
小学及以下
初中
, 百拇医药
高中
大学及以上
19
11
10
3
29
5
5
5
39.6
68.8
55.6
37.5
, 百拇医药
4.89
>0.05
职业
农民
工人
干部
14
11
18
12
18
17
53.8
, 百拇医药 37.9
51.4
1.69
>0.05
病程
≤1个月
1～3个月
3～6个月
≥12个月
23
11
2
7
, http://www.100md.com
39
24
1
3
37.1
73.3
66.7
70
24.68
<0.005
上肢运动功能
≤Br-Ⅲ
>Br-Ⅲ
, http://www.100md.com
26
10
17
37
60.5
21.3
14.37
<0.005
下肢运动功能
≤Br-Ⅲ
>Br-Ⅲ
25
10
, 百拇医药
18
37
58.1
21.3
12.84
<0.005
ADL积分
≤60分
>60分
27
16
16
31
, 百拇医药
62.8
34.0
7.44
<0.01
显关系。与抑郁症发病率关系密切的主要是肢体(上下肢)的运动功能和日常生活活动能力(ADL)。肢体功能水平越高，ADL越强，抑郁症发生率越低，相反，肢体的运动功能水平越低， ADL越差，抑郁症发病率越高，两者有显著性差异(表4)，与以往研究一致〔3〕。本文结果还表明， 抑郁症的发生率与病程有一定关系。本文研究对象主要是急性发病后住入神经内科的病人，病程多在1个月内，少数患者病程较长。结果发现，病程在1个月内的患者，抑郁症发生比率较低(37.1%)，随着病程延长，发病率升高，而抑郁症出现的高峰期是在病后1～3个月，与以往研究相近〔3〕。有关抑郁的发病机理，一般认为〔2〕，脑中风急性期， 由于脑内定位的神经病理学改变所引起的神经递质活动和脑内整合调节功能障碍，如中枢NE、5-HT活性降低，尿中NE的代谢产物MHPG排出量减少， 血小板单胺氧化酶(MAO)活性改变，氟美松抑制试验(DST)阳性反应等，是中风后急性期产生抑郁症的主要原因。在急性期后，由于肢体功能障碍，社会功能减退、经济、角色、家庭关系等的变化使原有的病理改变的基础上影响并加重抑郁的发生。这也许可以解释中风后抑郁发生率与病程的关系。
, http://www.100md.com
MMADD是新近推出的评测脑中风后抑郁的方法。过去评定PSD的一些方法多由患者自评， 而脑卒中患者多合并认知障碍，单靠自评由于认知缺陷而欠准确，故宜加入由他人参与的评定。MMADD克服了上述不足， 而且国外在推出此法后，曾在108名患者中进行观察， 证明其信度、效度均满足要求。敏感性提高，特异性加强。因此，认为MMADD是对脑中风康复有用的评定脑中风后抑郁的方法。
4 参考文献
1 关健伟,等.脑卒中后抑郁与康复.中国康复医学杂志,1991,6(4):155.
2 李常度,等 .中风后抑郁发病情况及影响因素的探讨.中国康复,1995,10(2)：63.
3 沈抒,等.脑卒中恢复期抑郁症状及影响因素. 中国康复医学杂志,1996,11(6):248.
4 缪鸿石,朱镛连主编.脑卒中的康复评定和治疗.第1版.北京：华夏出版社.1996.79-83.
5 Robinson RG, et al.Arch Neurol，1986,48:763.
6 孟家眉.脑卒中后的抑郁症.国外医学*内科学分册，1990,17(3):121.
收稿日期：1998-04-05, 百拇医药(李红玲1 赵庆荣1)
单位：1 河北医科大学附二院康复科，石家庄市，050000
关键词：
中国康复医学杂志980606 国外研究中风后抑郁症的发病率为30%～65%。 处于抑郁状态的患者对康复治疗缺乏足够的主动性和积极性，从而影响其康复过程，故对中风后抑郁必须进行正确的评定和治疗。国内作者多以美国流行病学研究中心抑郁症量表(CES-D)作为抑郁症的筛选和评定工具进行研究〔1～3〕。本文采用新近推出的脑中风后抑郁的多模式方法诊断(MMADD)〔4〕对90例中风病人进行评测，现报告如下：
1 资料与方法
自1997年11月至1998年3月， 在我院神经内科病房内收治的所有脑中风患者中，去除昏迷、失语及智力障碍者，进入研究者90例。全部患者均由临床和CT或MRI证实。 其中男59例，女31例；年龄28～81岁，平均59岁；脑出血32例，脑梗塞58例；左侧大脑病变34例，右侧大脑病变48例，双侧大脑病变8例。合并高血压、心脏病或糖尿病者37例。
, http://www.100md.com
所有病人均在意识清楚、病情稳定、调查合作状态下进行评测。评测方法采用1993年纽约Mount Sinai 医学中心提出的脑中风后抑郁 (post stroke depression, PSD)的多模式方法诊断(multimodel approach to diagnosis of PSD,MMADD) 。 评测内容是从Beck抑郁调查表(BDI)中选出的内心症状11项和从 Hamilton抑郁评定量表(HRSD)中选出的内心症状9项。BDI为自评内容，由患者本人打分，不识字者，由评测者阅读每项内容，由患者选择评分。HRSD为他评内容，由本文第一作者向患者提问并评分。见表1～3。
表1 MMADD中所选的BDI内心症状的评分标准 项 目
评分
0
1
, 百拇医药 2
3
1.悲哀
无
有
任何时间均有,且不能摆脱
同左,且不能耐受
2.自伤
无
有这种想法,但不愿实施
有这种想法,并可能进行
有确定的自杀计划或只要有可能就自杀
3.易激惹
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无
偶尔
较易如此
所有时间均如此
4.社会退缩
对他人不失去兴趣
对他人的兴趣比通常小
对他人的兴趣大部分消失
对他人的兴趣全部消失
5.不满
无
不喜欢过去喜欢的事
, 百拇医药
对任何事不易感到满意
对任何事都不满意
6.悲观
无
对将来感到泄气
觉得没有什么希望
觉得将来无望,而且不会好转
7.自责
无
批评自己
谴责自己
对任何一点小错都谴责自己
, 百拇医药
8.不喜欢自己
无
对自己失望
厌恶自己
恨自己
9.失败
无
觉得比一般人失败多
回顾一生觉得自己有许多失败
感到作为一人是完全失败的
10.内疚
无
感到内疚
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明显内疚
感到十分内疚
11.惩罚感
无
感到要受惩罚
感到应受惩罚
感到已受惩罚
2 结果
90例脑中风患者中发生抑郁症者43例，发病比率47.8%。从抑郁程度看，中度抑郁者30例，平均抑郁分为14.2±2.36；较重抑郁者13例， 平均抑郁分为21.9±2.13。两者有显著性差异(t=9.12,P<0.001)。
中风后抑郁症的影响因素见表4。
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表2 MMADD中所选的HRSD内心症状项的评分标准 项 目
医生、护士或家人的提问
评分
0
1
2
1.心境
你经常烦恼吗?
无
轻
重
2.自杀
你曾感到过哪样不愉快,以致于你不想再活下去吗?
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无
轻
重
3.精神性焦虑
你发现你对一件不复杂的事想了又想,总放不下吗?
无
轻
重
4.激动
你最近松弛下来有困难吗?
无
轻
重
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5.工作/兴趣改变
目前你发现工作/兴趣有改变吗?
无
轻
重
6.无望
对于将来你感到泄气或悲观吗?
无
轻
重
7.无援
你感到无援吗?常这样感觉吗?
无
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轻
重
8.卑微感
你感到自卑或自己毫无价值吗?
无
轻
重
9.内疚
你是否有责备自己的倾向,或根本就觉得内疚
无
轻
重
3 讨论
, 百拇医药
中风后抑郁症的发生率国外报道为30%～65%〔4，5〕。本文抑郁症发病比率为47.8%。有关抑郁症的影响因素，国外研究报道，中风后抑郁症的发生与性别、年龄及病灶解剖特点等因素有关〔6〕。 但本研究未发现抑郁症的发病比率与患者的性别、年龄、病变部位及性质有关(表4)，与国内以往研究一致〔1〕。另有文献报告， 抑郁症的发病率与文化程度有关，大学文化程度者抑郁发病率高，且抑郁程度严重〔2〕。但本研究结果，抑郁症发病率与患者的文化程度无关，而且与患者的职业和有无伴发疾病均无明表3 多模式诊断标准 Ⅰ 较重抑郁:必须符合下列各项
1.HRSD心境2分或BDI悲哀项2或3分或/和HRSD自杀项2分或BDI自伤项2分或3分
2.内心症状总分:HRSD>6分,BDI>10分
Ⅱ 中度抑郁:在下列1、2两项中必须完全符合1或完全符合2
, 百拇医药
1.(1)HRSD心境项1分或BDI悲哀项1分或/和HRSD自杀项≤1分或BDI自伤项<1分
(2)内心症状总分:HRSD>6分;BDI:5～9分
2.(1)HRSD:自杀分≤1分和/或心境项2分
(2)内心症状总分:HRSD或BDI<5分
Ⅲ 无抑郁:在下列1、2两项中必须完全符合1或完全符合2
1.(1)HRSD心境或BDI悲哀项均0分
(2)内心症状总分:HRSD,BDI均<5分
2.(1)HRSD心境1分或BDI悲哀项1分
(2)内心症状总分:HRSD、BDI均<5分
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表4 中风后抑郁症的影响因素 影响因素
抑郁组
非抑郁组
抑郁发生
比率%
χ2
P值
性别
男
女
29
14
30
, 百拇医药
17
49.2
45.2
0.12
>0.05
年龄
≥60
<60
14
29
18
29
43.75
, 百拇医药
50
0.32
>0.05
病变性质
出血
梗塞
15
28
17
30
46.9
48.3
0.37
, 百拇医药
>0.05
病变部位
左半球
右半球
17
24
17
24
50
50
1.83
>0.05
伴发疾病
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有
无
20
23
17
30
54.1
43.4
0.99
>0.05
文化程度
小学及以下
初中
, 百拇医药
高中
大学及以上
19
11
10
3
29
5
5
5
39.6
68.8
55.6
37.5
, 百拇医药
4.89
>0.05
职业
农民
工人
干部
14
11
18
12
18
17
53.8
, 百拇医药 37.9
51.4
1.69
>0.05
病程
≤1个月
1～3个月
3～6个月
≥12个月
23
11
2
7
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39
24
1
3
37.1
73.3
66.7
70
24.68
<0.005
上肢运动功能
≤Br-Ⅲ
>Br-Ⅲ
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26
10
17
37
60.5
21.3
14.37
<0.005
下肢运动功能
≤Br-Ⅲ
>Br-Ⅲ
25
10
, 百拇医药
18
37
58.1
21.3
12.84
<0.005
ADL积分
≤60分
>60分
27
16
16
31
, 百拇医药
62.8
34.0
7.44
<0.01
显关系。与抑郁症发病率关系密切的主要是肢体(上下肢)的运动功能和日常生活活动能力(ADL)。肢体功能水平越高，ADL越强，抑郁症发生率越低，相反，肢体的运动功能水平越低， ADL越差，抑郁症发病率越高，两者有显著性差异(表4)，与以往研究一致〔3〕。本文结果还表明， 抑郁症的发生率与病程有一定关系。本文研究对象主要是急性发病后住入神经内科的病人，病程多在1个月内，少数患者病程较长。结果发现，病程在1个月内的患者，抑郁症发生比率较低(37.1%)，随着病程延长，发病率升高，而抑郁症出现的高峰期是在病后1～3个月，与以往研究相近〔3〕。有关抑郁的发病机理，一般认为〔2〕，脑中风急性期， 由于脑内定位的神经病理学改变所引起的神经递质活动和脑内整合调节功能障碍，如中枢NE、5-HT活性降低，尿中NE的代谢产物MHPG排出量减少， 血小板单胺氧化酶(MAO)活性改变，氟美松抑制试验(DST)阳性反应等，是中风后急性期产生抑郁症的主要原因。在急性期后，由于肢体功能障碍，社会功能减退、经济、角色、家庭关系等的变化使原有的病理改变的基础上影响并加重抑郁的发生。这也许可以解释中风后抑郁发生率与病程的关系。
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MMADD是新近推出的评测脑中风后抑郁的方法。过去评定PSD的一些方法多由患者自评， 而脑卒中患者多合并认知障碍，单靠自评由于认知缺陷而欠准确，故宜加入由他人参与的评定。MMADD克服了上述不足， 而且国外在推出此法后，曾在108名患者中进行观察， 证明其信度、效度均满足要求。敏感性提高，特异性加强。因此，认为MMADD是对脑中风康复有用的评定脑中风后抑郁的方法。
4 参考文献
1 关健伟,等.脑卒中后抑郁与康复.中国康复医学杂志,1991,6(4):155.
2 李常度,等 .中风后抑郁发病情况及影响因素的探讨.中国康复,1995,10(2)：63.
3 沈抒,等.脑卒中恢复期抑郁症状及影响因素. 中国康复医学杂志,1996,11(6):248.
4 缪鸿石,朱镛连主编.脑卒中的康复评定和治疗.第1版.北京：华夏出版社.1996.79-83.
5 Robinson RG, et al.Arch Neurol，1986,48:763.
6 孟家眉.脑卒中后的抑郁症.国外医学*内科学分册，1990,17(3):121.
收稿日期：1998-04-05, 百拇医药(李红玲1 赵庆荣1)