香港老年脑卒中患者的康复服务概况
作者：戴 玲 冼洁玲 吴显波
单位：戴 玲 江苏省人民医院康复医学科，南京，210029；冼洁玲 香港理工大学康复科学系；吴显波 香港九龙康复医院OT部
关键词：
中国康复医学杂志990113 香港是一个典型的老龄化城市，据1996年报告显示，在580余万现住人口中，60岁以上的老人占人口总数的14.6%。年龄作为脑卒中发生的主要且不可避免的危险因素，使脑卒中在老年人口中的发生率明显高于其它年龄组，可高达8%。因此，脑卒中在香港被列为老人除癌肿、心脏病外的第三位死亡原因。
香港老年脑卒中患者的康复服务可划分为两大部分，即医疗康复与社区康复。医疗康复包括急诊医院、康复医院和老年日间医院；社区康复包括社区护理服务、家庭作业治疗、社区老人评估小组、居住照料，以及社区基础服务。
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1 医疗康复 主要是指老年脑卒中患者在急诊医院、康复医院及老人日间医院内所获得的康复服务(附图)。
附图 医疗康复的流程
*出院小组由经治医师、PT、OT及护士组成
1.1 急诊医院的康复服务 患者发病后，首先会被送至急诊医院，并在急诊医院治疗1周左右的时间，最多不超过2周。此阶段的康复服务主要由PT、OT及护士承担，内容主要包括：
1.1.1 预防继发性损害：如褥疮、肌肉萎缩，关节挛缩及心、肺、泌尿系、胃肠道的合并症等。常用康复方法有翻身、拍背、正确的体位放置(对抗痉挛模式 的体位)、被动关节活动、提供预防及保护性措施(如应用吊带预防肩关节半脱位等)，以及对家属及照顾者的宣教。
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1.1.2 建立或提高ADL能力：内容视病情而定，一般包括床上活动、体位转换、坐位下的静、动态平衡、床边移动技术等。
1.1.3 恢复进食能力：纠正脑卒中后的面瘫、流涎、吞咽困难，尽早恢复患者进食能力。可针对性地提供面部皮肤感觉及运动功能的训练，口肌及舌肌的控制性训练，吞咽能力及口部模拟进食训练等。
1.1.4 功能评估：内容主要包括ADL，运动功能，感知、认知功能，智力状态，社会状况等。此阶段的评估比较粗略，主要通过询问手段来完成。目的在于发现问题所在，确立治疗目标与方案。
1.1.5 开列辅助用具：根据功能评估结果，为患者开列临时或永久性辅助用具，并帮助患者办理借用或购买手续，教会其使用方法。
1.1.6 提出出院转介建议：即对患者离开急诊医院后的去向提出建议。建议可以是：独立过家庭生活；可过家庭生活，但需要辅助用具或家庭环境改造或照顾者；需家务服务；需要进一步康复治疗；需要程式化的照顾(如去老人院等)。
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1.2 康复医院的康复服务 患者在离开急诊医院前一天或当天，由经治医师、PT、OT及护士组成的出院小组对其功能状况作出总体评估，部分患者会被转往康复医院，以接受进一步的康复治疗。在康复医院一般只可获得6至8周的住院时间。此阶段的康复治疗是多方位的，且比较细致、具体。康复小组的成员也由PT、OT、护士，进一步发展到包括言语治疗师、心理医师、支具师及社会工作者等在内的其它相关人员。康复医院的康复内容包括：
1.2.1 促进脑卒中后各障碍的功能恢复：使其最大程度接近正常。物理治疗师侧重于姿势、平衡、体能、转移及下肢步行能力的训练；作业治疗师则侧重于患者上肢功能，包括手的协调性与灵活性，感知、认知功能及ADL的能力训练；言语治疗师提供针对性的言语训练；护士则着重于大、小便的管理与控制性训练；有心理障碍者，由心理医师或作业治疗师提供心理辅导，促进患者对疾病及残疾作出现实性的心理接受与调整。
1.2.2 改善患者沟通与社交技巧：可通过提供小组形式的治疗活动，或由正常人参加的模拟社交活动来实现。对于失语症患者，还可提供交流板等辅助器具，提高其交流能力。
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1.2.3 促进患者重返社区与家庭，担当有意义的角色：作业治疗师依据患者功能状况，帮助患者角色的重新定位，并提供针对性的角色功能训练，如家庭主妇的烹饪能力训练，文秘人员的电脑操作训练等。社会工作者则负责协调病员与家属、亲属间的沟通，联系与具体安排患者离开康复医院后的去处，并帮助某些患者申请各种社会救助。
1.2.4 建立患者工作、休息、娱乐间的平衡：主要由作业治疗师依据其兴趣、爱好、功能潜能，建议或帮助他建立合理、有益的作息制度表，使其拥有一份有意义、有质量的生活。
1.2.5 功能评估：内容包括ADL、运动功能、感知、认知功能、言语功能、智能状态等，此阶段的评估趋于细致且标准化，其目的在于指引康复治疗方向，评价康 复治疗效果。
1.2.6 家访：了解患者实际居住情况，提出环境设计及不安全因素干预措施。如安装扶手、提高马桶高度、使用防滑垫、适当的照明用具等。
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1.3 老人日间医院的康复服务
老人日间医院所提供的康复服务是康复医院所提供的康复服务的延续，此阶段康复服务 的重点在于：
1.3.1 ADL能力训练：进一步康复与保持患者的功能，但特别强调ADL能力的训练。主要通过提供器械与自助性活动相结合的方案，有针对性的ADL能力的实施性训练等方式来实现。
1.3.2 评估与再训练：评估与再训练患者角色能力，发展其适应性技能，如提供与训练使用辅助用具，教授代偿技术等。
1.3.3 提供与社会接触的机会：定期组织聚会与集体游园活动，提供娱乐性活动场所及设施，以供患者从事如看报、看电视、参加卡拉OK、下棋、打牌、电脑游 戏等活动。
1.3.4 家访：目的在于评估患者在实际居住环境中的功能独立情况，提出环境改造设计及安全干预措施，建议获得应得到的社区服务或转介患者至与其功能相适应的社区服务性机构。
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2 社区康复 由于香港是一个福利性的社会，在政府管辖下的社区设有许多服务性机构，社区康复的主要 内容有：
2.1 社区护理服务 由护理人员至患者家中为患者提供伤口换药、个人清洁及康复治疗师建议下的治疗性活动等 服务。
2.2 家庭作业治疗 由作业治疗师至患者家中进行作业治疗。其主要任务是在家居环境中进行针对性的ADL实施 能力的训练。
2.3 社区老人评估小组 是为存有失禁/褥疮、经常跌倒、不能自我照顾、需用轮椅代步、家庭照顾困难等情况的老人所设立。评估范围包括感知、认知及感觉功能、整体活动能力、自我照顾能力、家居环境、设施及安全性等。目的是为上述老人选择合适的寄住处，或为其确定治疗目标与治疗程序。社区老人评估小组的服务内容除了评估外，还包括提供日常活动能力的训练、家居辅助用具使用训练、体能康复训练及实用性认知康复训练，并负责设计与改造家居设施。
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2.4 居住照料服务 其相应的机构有老人宿舍、护理安老院、疗养院或护养院、医院附设的疗养病床。主要提供食宿及个人照料等服务。
2.5 社区基础服务 通常有三个执行机构即社会福利部、老人日间护理中心与老人中心。
2.5.1 社会福利部：主要依据患者功能残疾程度、经济现状，向政府申请有关规定内的经济援助。经济援助的种类有：综合社会保险援助金(每月2060港元以上)；高龄津贴(每月595～6751港元)；伤残津贴(每月1200港元)及高额伤残津贴(每月2400港元)，共四类。每一患者可享有其中一种，或同时得到两种甚至三种类别的经济援助 。
2.5.2 老人日间护理中心：该机构是为健康状况减退，但尚存有一定活动能力的老人设立。其服务项目包括膳食、个人照料、自我照顾能力的训练，提供社会活动机会等内容。
2.5.3 老人中心：是为功能状况较好、相对健康的老人设立的。服务项目包括餐饮、家务料理、洗衣、洗澡、家访及提供或组织娱乐活动等。
纵观前述，香港老年脑卒中患者的康复服务，体现了医疗康复与社区康复间的良好延续与彼此渗透、补充的关系，从总体上确保了每一位脑卒中患者在得到应有的医疗及康复服务的同时，实现了最大程度回归社会的康复目的。其康复服务模式值得我们借鉴。
收稿日期：1998-08-11, 百拇医药
单位：戴 玲 江苏省人民医院康复医学科，南京，210029；冼洁玲 香港理工大学康复科学系；吴显波 香港九龙康复医院OT部
关键词：
中国康复医学杂志990113 香港是一个典型的老龄化城市，据1996年报告显示，在580余万现住人口中，60岁以上的老人占人口总数的14.6%。年龄作为脑卒中发生的主要且不可避免的危险因素，使脑卒中在老年人口中的发生率明显高于其它年龄组，可高达8%。因此，脑卒中在香港被列为老人除癌肿、心脏病外的第三位死亡原因。
香港老年脑卒中患者的康复服务可划分为两大部分，即医疗康复与社区康复。医疗康复包括急诊医院、康复医院和老年日间医院；社区康复包括社区护理服务、家庭作业治疗、社区老人评估小组、居住照料，以及社区基础服务。
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1 医疗康复 主要是指老年脑卒中患者在急诊医院、康复医院及老人日间医院内所获得的康复服务(附图)。
附图 医疗康复的流程
*出院小组由经治医师、PT、OT及护士组成
1.1 急诊医院的康复服务 患者发病后，首先会被送至急诊医院，并在急诊医院治疗1周左右的时间，最多不超过2周。此阶段的康复服务主要由PT、OT及护士承担，内容主要包括：
1.1.1 预防继发性损害：如褥疮、肌肉萎缩，关节挛缩及心、肺、泌尿系、胃肠道的合并症等。常用康复方法有翻身、拍背、正确的体位放置(对抗痉挛模式 的体位)、被动关节活动、提供预防及保护性措施(如应用吊带预防肩关节半脱位等)，以及对家属及照顾者的宣教。
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1.1.2 建立或提高ADL能力：内容视病情而定，一般包括床上活动、体位转换、坐位下的静、动态平衡、床边移动技术等。
1.1.3 恢复进食能力：纠正脑卒中后的面瘫、流涎、吞咽困难，尽早恢复患者进食能力。可针对性地提供面部皮肤感觉及运动功能的训练，口肌及舌肌的控制性训练，吞咽能力及口部模拟进食训练等。
1.1.4 功能评估：内容主要包括ADL，运动功能，感知、认知功能，智力状态，社会状况等。此阶段的评估比较粗略，主要通过询问手段来完成。目的在于发现问题所在，确立治疗目标与方案。
1.1.5 开列辅助用具：根据功能评估结果，为患者开列临时或永久性辅助用具，并帮助患者办理借用或购买手续，教会其使用方法。
1.1.6 提出出院转介建议：即对患者离开急诊医院后的去向提出建议。建议可以是：独立过家庭生活；可过家庭生活，但需要辅助用具或家庭环境改造或照顾者；需家务服务；需要进一步康复治疗；需要程式化的照顾(如去老人院等)。
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1.2 康复医院的康复服务 患者在离开急诊医院前一天或当天，由经治医师、PT、OT及护士组成的出院小组对其功能状况作出总体评估，部分患者会被转往康复医院，以接受进一步的康复治疗。在康复医院一般只可获得6至8周的住院时间。此阶段的康复治疗是多方位的，且比较细致、具体。康复小组的成员也由PT、OT、护士，进一步发展到包括言语治疗师、心理医师、支具师及社会工作者等在内的其它相关人员。康复医院的康复内容包括：
1.2.1 促进脑卒中后各障碍的功能恢复：使其最大程度接近正常。物理治疗师侧重于姿势、平衡、体能、转移及下肢步行能力的训练；作业治疗师则侧重于患者上肢功能，包括手的协调性与灵活性，感知、认知功能及ADL的能力训练；言语治疗师提供针对性的言语训练；护士则着重于大、小便的管理与控制性训练；有心理障碍者，由心理医师或作业治疗师提供心理辅导，促进患者对疾病及残疾作出现实性的心理接受与调整。
1.2.2 改善患者沟通与社交技巧：可通过提供小组形式的治疗活动，或由正常人参加的模拟社交活动来实现。对于失语症患者，还可提供交流板等辅助器具，提高其交流能力。
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1.2.3 促进患者重返社区与家庭，担当有意义的角色：作业治疗师依据患者功能状况，帮助患者角色的重新定位，并提供针对性的角色功能训练，如家庭主妇的烹饪能力训练，文秘人员的电脑操作训练等。社会工作者则负责协调病员与家属、亲属间的沟通，联系与具体安排患者离开康复医院后的去处，并帮助某些患者申请各种社会救助。
1.2.4 建立患者工作、休息、娱乐间的平衡：主要由作业治疗师依据其兴趣、爱好、功能潜能，建议或帮助他建立合理、有益的作息制度表，使其拥有一份有意义、有质量的生活。
1.2.5 功能评估：内容包括ADL、运动功能、感知、认知功能、言语功能、智能状态等，此阶段的评估趋于细致且标准化，其目的在于指引康复治疗方向，评价康 复治疗效果。
1.2.6 家访：了解患者实际居住情况，提出环境设计及不安全因素干预措施。如安装扶手、提高马桶高度、使用防滑垫、适当的照明用具等。
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1.3 老人日间医院的康复服务
老人日间医院所提供的康复服务是康复医院所提供的康复服务的延续，此阶段康复服务 的重点在于：
1.3.1 ADL能力训练：进一步康复与保持患者的功能，但特别强调ADL能力的训练。主要通过提供器械与自助性活动相结合的方案，有针对性的ADL能力的实施性训练等方式来实现。
1.3.2 评估与再训练：评估与再训练患者角色能力，发展其适应性技能，如提供与训练使用辅助用具，教授代偿技术等。
1.3.3 提供与社会接触的机会：定期组织聚会与集体游园活动，提供娱乐性活动场所及设施，以供患者从事如看报、看电视、参加卡拉OK、下棋、打牌、电脑游 戏等活动。
1.3.4 家访：目的在于评估患者在实际居住环境中的功能独立情况，提出环境改造设计及安全干预措施，建议获得应得到的社区服务或转介患者至与其功能相适应的社区服务性机构。
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2 社区康复 由于香港是一个福利性的社会，在政府管辖下的社区设有许多服务性机构，社区康复的主要 内容有：
2.1 社区护理服务 由护理人员至患者家中为患者提供伤口换药、个人清洁及康复治疗师建议下的治疗性活动等 服务。
2.2 家庭作业治疗 由作业治疗师至患者家中进行作业治疗。其主要任务是在家居环境中进行针对性的ADL实施 能力的训练。
2.3 社区老人评估小组 是为存有失禁/褥疮、经常跌倒、不能自我照顾、需用轮椅代步、家庭照顾困难等情况的老人所设立。评估范围包括感知、认知及感觉功能、整体活动能力、自我照顾能力、家居环境、设施及安全性等。目的是为上述老人选择合适的寄住处，或为其确定治疗目标与治疗程序。社区老人评估小组的服务内容除了评估外，还包括提供日常活动能力的训练、家居辅助用具使用训练、体能康复训练及实用性认知康复训练，并负责设计与改造家居设施。
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2.4 居住照料服务 其相应的机构有老人宿舍、护理安老院、疗养院或护养院、医院附设的疗养病床。主要提供食宿及个人照料等服务。
2.5 社区基础服务 通常有三个执行机构即社会福利部、老人日间护理中心与老人中心。
2.5.1 社会福利部：主要依据患者功能残疾程度、经济现状，向政府申请有关规定内的经济援助。经济援助的种类有：综合社会保险援助金(每月2060港元以上)；高龄津贴(每月595～6751港元)；伤残津贴(每月1200港元)及高额伤残津贴(每月2400港元)，共四类。每一患者可享有其中一种，或同时得到两种甚至三种类别的经济援助 。
2.5.2 老人日间护理中心：该机构是为健康状况减退，但尚存有一定活动能力的老人设立。其服务项目包括膳食、个人照料、自我照顾能力的训练，提供社会活动机会等内容。
2.5.3 老人中心：是为功能状况较好、相对健康的老人设立的。服务项目包括餐饮、家务料理、洗衣、洗澡、家访及提供或组织娱乐活动等。
纵观前述，香港老年脑卒中患者的康复服务，体现了医疗康复与社区康复间的良好延续与彼此渗透、补充的关系，从总体上确保了每一位脑卒中患者在得到应有的医疗及康复服务的同时，实现了最大程度回归社会的康复目的。其康复服务模式值得我们借鉴。
收稿日期：1998-08-11, 百拇医药