心血管疾病康复监测的研究
作者：郑洁皎 许茵 王传馥
单位：郑洁皎(上海华东医院康复医学科,200040)；许茵(上海华东医院康复医学科,200040)；王传馥(上海华东医院康复医学科,200040)
关键词：心血管疾病；康复监测；心肌缺血；康复训练
中国康复医学杂志000209 摘要 目的:为安全而有效地开展心血管病患者的康复训练提供依据。方法:采用动态心电图和核素心肌显像两种检测方法比较心肌缺血的情况。结果:动态心电图组测出心肌缺血变化者，阳性率占 78.5 %；核素心肌显像组测出心肌缺血变化者，阳性率高达 94.2%。证实许多患者存在无症状性心肌缺血现象，尤以60岁以上患者明显。结论：在拟定康复训练计划前，必须对患者进行无创伤性的康复监测，明确心肌缺血变化程度，正确设计适合患者个体特点的康复训练项目和训练强度，从而得以开展安全而有效的心血管疾病康复工作。
, 百拇医药
A study of rehabilitation monitoring for the cardiovascular diseaae
ZHENG Jiejiao,XU Yin,WANG Chuanfu
Abstract Objective:To guide the cardiovascular patients to do suitable rehabilitation training.Method:Using the Dynamic Cardiogram ( HOLTER ) and Nucleon Myocardial Raster Display (201TL ) to compare the situation of MI.Result:HOLTER gave a positive rate 78.5 % of MI and 94.2% detected rate with 201TL.There were many no symptomatic MI in the patients especially over 60 years old.Conclusion:We should have to use the no traumatic monitoring and must confirm the patient of MI, before plan rehabilitation training to everyone on the disease of cardiovascular.We ought to use individual training items and different training intensity in accordance with the patient′s condition of myocardial ischemia.
, 百拇医药
Author′s address Huadong Hospital, Shanghai,200040
Key words Cardiovascular disease;Rehabilitation monitoring;Myocardial ischemia;Rehabilitation training
1 材料及方法
66 例心血管疾病患者与10例正常对照者，在日常生活不改变的情况下，按本院HOLTER常规进行检查，安放双通道胸导联相当于心电图 V1 及 V5 导联的连续记录24小时动态心电图。患者自己做好有关活动和有任何不适的记录。同时对每例均进行 201TL 心肌显像检查比较。
HOLTER为美国生产的DEMAL model。心肌缺血的心电图诊断标准是以心电图ST段出现水平型或下垂型压低超过 0.1 mV，持续时间超过60s以上者为阳性。凡24小时动态心电出现阳性1次，计为1个例次。
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全部受检查者共分3组：
心绞痛组：共43例，均为典型心绞痛或非典型心绞痛结合临床诊断的心血管疾病患者，其中男性36例，女性7例；年龄36～78岁，平均年龄62.5岁。
心肌梗塞组：共23例，均为心肌梗塞后的患者，其中男性22例，女性1例；年龄43～80岁，平均年龄64.3岁。
正常对照组：共10例，均系既往史中无心血管疾患、身体健康的人群，其中男性8例，女性2例；年龄33～57岁，平均年龄为43.6岁。
2 结果
2.1 HOLTER和201TL监测效果的比较
见表1。 HOLTER 检出66例心肌缺血中的51例，检出率为77.3 % ，其中心绞痛组阳性32例，占该组的74.4%，心肌梗塞组阳性19例占该组的82.6%。 201TL心肌显像，66例中心肌缺血61例，占92.4%, 其中心绞痛阳性38例，占该组88.3%，23例心肌梗塞为全部阳性，占该组100%。 10例正常对照检查结果：HOLTER无心肌缺血发现，201 TL 心肌显像全部阴性。
, 百拇医药
表 1 HOLTER 与 201 TL 检出阳性率比较 分组
例数
Holter
201 TL
阳性
%
阴性
%
阳性
%
阴性
%
心绞痛
, 百拇医药
43
32
74.4
11
25.6
38
88.3
5
11.6
心肌梗塞
23
19
82.6
, http://www.100md.com
4
17.4
23
100
0
0
总 计
66
51
77.3
15
22.7
61
92.4
, http://www.100md.com
5
7.6
注：正常对照10例，均无阴性。
2.2 无症状性与有症状性心肌缺血的比较
66 例中发生心肌缺血次数共 160 例次，其中无症状性143例次(共占89.4%)，有症状性17例次(共占10.6%)。心绞痛组(43例)发生心肌缺血108例次，其中无症状性95例次(占88.0%)，有症状性13例次(占12%)。心肌梗塞组(23例)发生心肌缺血52例次，其中无症状性48例次(占92.3%)，有症状性4例次(占7.7%)。
2.3 无症状性心肌缺血与心率的关系
对143例次无症状性缺血的患者每次发生时与其基础心率(白天正常生活情况下心率的均数)进行了比较，将其分为3组：①增快：发生时的心率较基础心率增加20%以上；②稍增快： 较基础心率增加10%～ 20%；③心率增快小于10%或心率减慢者。
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143例次中，心率增快组有78例次，占54.5%，稍增快组30例次，占21.0%，最后一组有35例次，占24.5%。
2.4 无症状性心肌缺血与年龄的关系
66例中年龄59岁以下的23例中发生无症状性心肌缺血28例次；发生有症状性缺血10例次。在年龄大于60岁的43例中发生无症状性缺血115例次，发生有症状性心肌缺血8例次。
2.5 比较 HOLTER 与 201 TL 两种检测的评价。
见表2。由于检查技术和一些条件的影响这两种方法检测结果还有不同程度的假阴性出现
表2 HOLTER与201TL检查结果组合情况比较 检测结果
例数
, 百拇医药
百分比(%)
HOLTER (+) 201 TL (+)
47
71.2
HOLTER (+) 201 TL (-)
3
4.5
HOLTER (-) 201 TL (+)
14
21.2
HOLTER (-) 201 TL (-)
, 百拇医药 2
3.0
3 讨论
3.1 HOLTER和201TL监测心肌缺血的意义
近几年来HOLTER监测方法普遍应用， 据国内外文献报导其阳性检出率达60%～80%左右，本组66例心血管疾病患者HOLTER检出结果有缺血性变化者51例，阳性率检出占77.3%，与国内外的情况基本相符。本组病例全部进行了201TL心肌显像的检查，有缺血性变化者61例，阳性检出率占92.4%。同时我们将以上两种方法结合起来(表2)，可以弥补各自的不足，提高康复监测效果。本文研究表明患有心血管疾病采用该两种方法进行康复监测，对指导心血管疾病患者决定康复训练的类型、运动强度、运动频度等具有重要意义。
3.2 老年心血管疾病患者康复训练时更须警惕无症状性心肌缺血的发生
, http://www.100md.com
在心血管疾病患者中，无症状性心肌缺血比较常见，据最近国外文献报导，在心绞痛和心肌梗塞后应用HOLTER检出的心肌缺血中，无症状性的占68%～84%。最近国内文献也有相似的报导：无痛性心肌缺血在心绞痛组占70.4%，在心肌梗塞后组占88.8%。本组资料，无症状性心肌缺血在心绞痛组占74,4%，在心肌梗塞组占82.6%，与国内外文献报导基本一致。以上情况均说明心血管疾病中无症状性缺血变化较有症状性缺血变化显著为多，而在心肌梗塞组中更为显著。这与国内外最近的报道，无症状性缺血较有症状性缺血更多见相一致。尤以60岁以上老年患者多见。因此老年人进行康复医疗和开运动处方时，须先做无创性心肌监测，无症状心肌缺血性心血管疾病患者，必须经康复监测后拟定适宜的个体康复计划。
3.3 无症状性心肌缺血可能因素
近年来无症状性心肌缺血已越来越引起人们的注意并进行了深入的研究，但迄今对其发生机制尚不清楚。大部分学者认为无症状性心肌缺血可能与供氧不足，但也有部分学者认为与耗氧量增加有关。最近文献报告指出，无症状性心肌缺血的发生，可能与缺血的时间和程度有关，心肌缺血可引起一系列不同等级和有程序的病理生理变化：代谢改变、心肌功能受损、心电生理变化、临床症状，并认为能引起心电图等改变的缺血不一定诱发心绞痛，慢性缺血后局部缺血的心肌持续调节作用，影响了心肌缺血的临床表现。另外，有人认为心肌缺血患者存在痛阈变化，耐受性增加，内源性镇痛物质也许起重要作用。从统计的数字来看，60岁以上的患者无症状性缺血明显高于小于59岁的患者，这可能与年龄大血管病变较明显或痛阈的变化有关。本组病例分析，无症状性缺血发生时心率的变化以增快或稍增快者为多，共108例次占75.5 %。因此支持可能与耗氧增加有关的观点。本组统计无症状性心肌缺血发生时以心率增快组为多，提示这些心肌缺血多数是由于耗氧增加而引起的供氧不足可能性为大。提示心血管疾病患者超负荷的训练，将会加重心肌缺血缺氧。
, 百拇医药
我们将以上两种监测方法结合起来分析,可以弥补各自的不足，提高监测诊断效果。旨在在安全的前提下开展心血管疾病患者的康复工作，因此康复监测出无症状性心肌缺血，尤其是对老年患者，不能刻意强求康复训练时所要求达到的靶心率。须严格掌握康复训练的指征，以及康复训练的运动强度和运动量的控制。强调康复训练个体化。使康复训练适合每个心血管疾病的患者。
参考文献
1 Dubach P,et al. Cardiac rehabilitation for heart failure patients. Cardiology,1989,76(5):367～368.
2 Nanetle KW,et al. Rehabilitation of coronary patient. Third Edition. Churchill Livingstone,1992.312～477.
, http://www.100md.com
3 Pollockml,et al. Exercise prescription for cardiac rehabil.In.MLPollock,DHSchmidt.Heart Disease and Rehabil.3rded. Champain:Human inetics,1995.243～248.
4 卓大宏编著.中国康复医学.第1版.北京：华夏出版社，1990.924～927.
5 刘江生主编.康复心脏病学.第1版.北京：中国科技出版社，1996.144～147.
收稿日期：1999-08-22
, 百拇医药
单位：郑洁皎(上海华东医院康复医学科,200040)；许茵(上海华东医院康复医学科,200040)；王传馥(上海华东医院康复医学科,200040)
关键词：心血管疾病；康复监测；心肌缺血；康复训练
中国康复医学杂志000209 摘要 目的:为安全而有效地开展心血管病患者的康复训练提供依据。方法:采用动态心电图和核素心肌显像两种检测方法比较心肌缺血的情况。结果:动态心电图组测出心肌缺血变化者，阳性率占 78.5 %；核素心肌显像组测出心肌缺血变化者，阳性率高达 94.2%。证实许多患者存在无症状性心肌缺血现象，尤以60岁以上患者明显。结论：在拟定康复训练计划前，必须对患者进行无创伤性的康复监测，明确心肌缺血变化程度，正确设计适合患者个体特点的康复训练项目和训练强度，从而得以开展安全而有效的心血管疾病康复工作。
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A study of rehabilitation monitoring for the cardiovascular diseaae
ZHENG Jiejiao,XU Yin,WANG Chuanfu
Abstract Objective:To guide the cardiovascular patients to do suitable rehabilitation training.Method:Using the Dynamic Cardiogram ( HOLTER ) and Nucleon Myocardial Raster Display (201TL ) to compare the situation of MI.Result:HOLTER gave a positive rate 78.5 % of MI and 94.2% detected rate with 201TL.There were many no symptomatic MI in the patients especially over 60 years old.Conclusion:We should have to use the no traumatic monitoring and must confirm the patient of MI, before plan rehabilitation training to everyone on the disease of cardiovascular.We ought to use individual training items and different training intensity in accordance with the patient′s condition of myocardial ischemia.
, 百拇医药
Author′s address Huadong Hospital, Shanghai,200040
Key words Cardiovascular disease;Rehabilitation monitoring;Myocardial ischemia;Rehabilitation training
1 材料及方法
66 例心血管疾病患者与10例正常对照者，在日常生活不改变的情况下，按本院HOLTER常规进行检查，安放双通道胸导联相当于心电图 V1 及 V5 导联的连续记录24小时动态心电图。患者自己做好有关活动和有任何不适的记录。同时对每例均进行 201TL 心肌显像检查比较。
HOLTER为美国生产的DEMAL model。心肌缺血的心电图诊断标准是以心电图ST段出现水平型或下垂型压低超过 0.1 mV，持续时间超过60s以上者为阳性。凡24小时动态心电出现阳性1次，计为1个例次。
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全部受检查者共分3组：
心绞痛组：共43例，均为典型心绞痛或非典型心绞痛结合临床诊断的心血管疾病患者，其中男性36例，女性7例；年龄36～78岁，平均年龄62.5岁。
心肌梗塞组：共23例，均为心肌梗塞后的患者，其中男性22例，女性1例；年龄43～80岁，平均年龄64.3岁。
正常对照组：共10例，均系既往史中无心血管疾患、身体健康的人群，其中男性8例，女性2例；年龄33～57岁，平均年龄为43.6岁。
2 结果
2.1 HOLTER和201TL监测效果的比较
见表1。 HOLTER 检出66例心肌缺血中的51例，检出率为77.3 % ，其中心绞痛组阳性32例，占该组的74.4%，心肌梗塞组阳性19例占该组的82.6%。 201TL心肌显像，66例中心肌缺血61例，占92.4%, 其中心绞痛阳性38例，占该组88.3%，23例心肌梗塞为全部阳性，占该组100%。 10例正常对照检查结果：HOLTER无心肌缺血发现，201 TL 心肌显像全部阴性。
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表 1 HOLTER 与 201 TL 检出阳性率比较 分组
例数
Holter
201 TL
阳性
%
阴性
%
阳性
%
阴性
%
心绞痛
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43
32
74.4
11
25.6
38
88.3
5
11.6
心肌梗塞
23
19
82.6
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4
17.4
23
100
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总 计
66
51
77.3
15
22.7
61
92.4
, http://www.100md.com
5
7.6
注：正常对照10例，均无阴性。
2.2 无症状性与有症状性心肌缺血的比较
66 例中发生心肌缺血次数共 160 例次，其中无症状性143例次(共占89.4%)，有症状性17例次(共占10.6%)。心绞痛组(43例)发生心肌缺血108例次，其中无症状性95例次(占88.0%)，有症状性13例次(占12%)。心肌梗塞组(23例)发生心肌缺血52例次，其中无症状性48例次(占92.3%)，有症状性4例次(占7.7%)。
2.3 无症状性心肌缺血与心率的关系
对143例次无症状性缺血的患者每次发生时与其基础心率(白天正常生活情况下心率的均数)进行了比较，将其分为3组：①增快：发生时的心率较基础心率增加20%以上；②稍增快： 较基础心率增加10%～ 20%；③心率增快小于10%或心率减慢者。
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143例次中，心率增快组有78例次，占54.5%，稍增快组30例次，占21.0%，最后一组有35例次，占24.5%。
2.4 无症状性心肌缺血与年龄的关系
66例中年龄59岁以下的23例中发生无症状性心肌缺血28例次；发生有症状性缺血10例次。在年龄大于60岁的43例中发生无症状性缺血115例次，发生有症状性心肌缺血8例次。
2.5 比较 HOLTER 与 201 TL 两种检测的评价。
见表2。由于检查技术和一些条件的影响这两种方法检测结果还有不同程度的假阴性出现
表2 HOLTER与201TL检查结果组合情况比较 检测结果
例数
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百分比(%)
HOLTER (+) 201 TL (+)
47
71.2
HOLTER (+) 201 TL (-)
3
4.5
HOLTER (-) 201 TL (+)
14
21.2
HOLTER (-) 201 TL (-)
, 百拇医药 2
3.0
3 讨论
3.1 HOLTER和201TL监测心肌缺血的意义
近几年来HOLTER监测方法普遍应用， 据国内外文献报导其阳性检出率达60%～80%左右，本组66例心血管疾病患者HOLTER检出结果有缺血性变化者51例，阳性率检出占77.3%，与国内外的情况基本相符。本组病例全部进行了201TL心肌显像的检查，有缺血性变化者61例，阳性检出率占92.4%。同时我们将以上两种方法结合起来(表2)，可以弥补各自的不足，提高康复监测效果。本文研究表明患有心血管疾病采用该两种方法进行康复监测，对指导心血管疾病患者决定康复训练的类型、运动强度、运动频度等具有重要意义。
3.2 老年心血管疾病患者康复训练时更须警惕无症状性心肌缺血的发生
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在心血管疾病患者中，无症状性心肌缺血比较常见，据最近国外文献报导，在心绞痛和心肌梗塞后应用HOLTER检出的心肌缺血中，无症状性的占68%～84%。最近国内文献也有相似的报导：无痛性心肌缺血在心绞痛组占70.4%，在心肌梗塞后组占88.8%。本组资料，无症状性心肌缺血在心绞痛组占74,4%，在心肌梗塞组占82.6%，与国内外文献报导基本一致。以上情况均说明心血管疾病中无症状性缺血变化较有症状性缺血变化显著为多，而在心肌梗塞组中更为显著。这与国内外最近的报道，无症状性缺血较有症状性缺血更多见相一致。尤以60岁以上老年患者多见。因此老年人进行康复医疗和开运动处方时，须先做无创性心肌监测，无症状心肌缺血性心血管疾病患者，必须经康复监测后拟定适宜的个体康复计划。
3.3 无症状性心肌缺血可能因素
近年来无症状性心肌缺血已越来越引起人们的注意并进行了深入的研究，但迄今对其发生机制尚不清楚。大部分学者认为无症状性心肌缺血可能与供氧不足，但也有部分学者认为与耗氧量增加有关。最近文献报告指出，无症状性心肌缺血的发生，可能与缺血的时间和程度有关，心肌缺血可引起一系列不同等级和有程序的病理生理变化：代谢改变、心肌功能受损、心电生理变化、临床症状，并认为能引起心电图等改变的缺血不一定诱发心绞痛，慢性缺血后局部缺血的心肌持续调节作用，影响了心肌缺血的临床表现。另外，有人认为心肌缺血患者存在痛阈变化，耐受性增加，内源性镇痛物质也许起重要作用。从统计的数字来看，60岁以上的患者无症状性缺血明显高于小于59岁的患者，这可能与年龄大血管病变较明显或痛阈的变化有关。本组病例分析，无症状性缺血发生时心率的变化以增快或稍增快者为多，共108例次占75.5 %。因此支持可能与耗氧增加有关的观点。本组统计无症状性心肌缺血发生时以心率增快组为多，提示这些心肌缺血多数是由于耗氧增加而引起的供氧不足可能性为大。提示心血管疾病患者超负荷的训练，将会加重心肌缺血缺氧。
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我们将以上两种监测方法结合起来分析,可以弥补各自的不足，提高监测诊断效果。旨在在安全的前提下开展心血管疾病患者的康复工作，因此康复监测出无症状性心肌缺血，尤其是对老年患者，不能刻意强求康复训练时所要求达到的靶心率。须严格掌握康复训练的指征，以及康复训练的运动强度和运动量的控制。强调康复训练个体化。使康复训练适合每个心血管疾病的患者。
参考文献
1 Dubach P,et al. Cardiac rehabilitation for heart failure patients. Cardiology,1989,76(5):367～368.
2 Nanetle KW,et al. Rehabilitation of coronary patient. Third Edition. Churchill Livingstone,1992.312～477.
, http://www.100md.com
3 Pollockml,et al. Exercise prescription for cardiac rehabil.In.MLPollock,DHSchmidt.Heart Disease and Rehabil.3rded. Champain:Human inetics,1995.243～248.
4 卓大宏编著.中国康复医学.第1版.北京：华夏出版社，1990.924～927.
5 刘江生主编.康复心脏病学.第1版.北京：中国科技出版社，1996.144～147.
收稿日期：1999-08-22
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