接受下肢功能性电刺激患者的选择
作者：毕胜
单位：毕胜(解放军总医院康复医学科，北京复兴路28号，100853)
关键词：
中国康复医学杂志000321 功能性电刺激的出现为下肢运动障碍的患者的肢体运动功能的恢复带来了希望，但并不是所有的患者都适合应用功能性电刺激。本文归纳了国外接受下肢功能性电刺激患者的选择标准。
1 适应证
尽管卒中后偏瘫、脑肿瘤或脑外伤术后、小儿脑瘫也适合选择下肢的功能性电刺激，但下肢功能性电刺激的主要目标是实现完全性和不完全性截瘫患者的站立和行走。接受下肢功能性电刺激的前提条件是大多数支配靶肌肉的下运动神经元仍是完整的。如果脊髓的损伤在胸12以下，在大多数病例支配股四头肌的下运动神经元被损伤，因此，这些患者并不适合进行下肢的功能性电刺激。由于需进行平衡的控制从安全方面的考虑，在功能性电刺激下站立和行走时，患者必须具备一定的上肢力量。颈7以上完全脊髓损伤的患者，需机械性辅助(如倾斜台等)方能站立。颈8到胸5脊髓之间完全性损伤的患者和颈部脊髓不完全损伤的患者可以在功能性电刺激下站立和行走。然而，这些患者躯干稳定性下降同时伴随血压升高的自主反射功能缺乏〔1〕。因此，许多学者只选择胸4或胸5以下脊髓损伤的患者〔2，3〕，如果颈部或上胸部脊髓损伤的患者应用功能性电刺激，在开始应用的1个月内，需要严密控制心率和血压。
, 百拇医药
2 禁忌证
2.1 安装心脏起搏器的患者
由于经皮的神经电刺激可以抑制起搏器的电流，功能性电刺激对于安装心脏起搏器的患者是禁忌的〔4〕。
2.2 强烈的痉挛、挛缩、异位性骨化、异常的关节活动范围、肥胖、严重的骨质疏松者(特别在股骨颈部位)〔5〕。
2.3 怀孕〔6〕、褥疮和尿路感染〔7〕、年龄18岁以下或50岁以上、药物滥用、高血压、心肺疾病、未应用机械性站立支持者(膝踝足矫形器)〔3〕。
2.4 关于年龄的限制，一些学者提出〔9〕，用于站立、行走和上肢抓握功能的功能性电刺激也可以应用一些儿童脊髓损伤的病例，应用功能性电刺激对患者整体感觉有益(如脊髓前动脉综合征)，可以增强平衡的感觉。
, 百拇医药
2.5 某些神经损害，如共济失调、失用或痴呆等，烧爆和疾病急性期所致的瘫痪的患者〔8〕。
2.6 只有部分的整体感觉(特别在皮肤)的患者
如果应用表面电极刺激，则伴随有不适感或疼痛〔10〕，因此患者可能拿掉电极。
2.7 部分不完全下肢轻瘫和四肢轻瘫的患者
还可以产生足够主动肌肉收缩力量进行站立和行走的不完全下肢轻瘫和四肢轻瘫的患者，可能并不一定都适合于应用功能性电刺激。但是，如果这些患者由于一些特殊的问题(如在步态的支撑期对膝关节的伸展缺乏控制或在摆动期出现足的背屈不足)而出现障碍，在步态的不同时期选择性刺激相关的肌肉可以有效地改善患者的步态〔11，12〕。
2.8 期望值过高又不能长期坚持者
, 百拇医药
应用功能性电刺激，需要患者长期的努力。患者缺乏动力，但对功能的恢复有过高期望，也是功能性电刺激的禁忌证。有学者研究了应用功能性电刺激过程中患者的情感状态的变化〔13〕。发现在应用功能性电刺激过程中，有不切实际期望的患者抑郁的发生率显著增加。一开始就有不切实际的过高期望患者，即使清楚地告之功能性电刺激的局限性，还会继续存在过高期望。患者参与功能性电刺激主要动机有可能是功能性电刺激的治疗作用或希望功能改善，前者比后者更容易出现失望而退出治疗。
3 争议
由于文献中不同的选择和排除的标准，估计出应用下肢功能性电刺激潜在的使用人群是较困难的。Jaeger等〔3〕总结了192例胸、腰、骶部脊髓损伤而致截瘫患者的情况，认为25%的患者是功能性电刺激应用表面电极刺激站立的潜在使用者，符合适应证的标准是T4～T12损伤，无上肢损伤，应用膝踝足矫形器。如果把一些附加的标准加上去，无有关的医学问题、无药物滥用的历史、年龄18～50岁之间，则患者的数量下降到10.4%。在美国大约45%的脊髓损伤的患者出现截瘫，这项研究还提示，美国所有脊髓损伤的患者4.7%～11.25%可能是功能性电刺激技术的潜在使用者。由于这项研究只是针对所报告的截瘫患者选择应用特殊功能性电刺激标准的回顾性研究，不知是否能够扩展到普遍意义上的应用下肢功能性电刺激的潜在使用者。就实际情况而言，应用功能性电刺激而短时间站立和缓慢步行的截瘫患者的比例高于上面的研究。但是，有兴趣参加功能性电刺激的患者数量，特别是坚持使用了几年功能性电刺激的患者数量，肯定要低于最初适合医学选择标准患者的数量。
, 百拇医药
由此可见，应用功能性电刺激对于患者脊髓损伤的节段、生理状态、并发症、心理状态都有一定的要求，结合我国的国情，制定出相应的标准，有利于此项治疗在临床上更好地开展。
参考文献
1，Ashley EA,Laskin JJ, Olenik LM, et al. Evidence of autonomic dysreflexia during functional electrical stimulation in individuals with spinal cord injuries. Paraplegia，1993，31:593-605.
2，Kralj A, Bajd T, Turk R. Electrical stimulation providing functional use of paraplegic patient muscles. Med Prog Technol，1980，7:3-9.
, 百拇医药
3，Jaeger RJ, Yarkony GM,Roth EJ, et al. Estimating the user population of a simple electrical stimulation system for standing. Paraplegia，1993，28:505-511.
4 Chen D, Philip M, Philip PA, et al. Cardiac Pacemaker inhibition by transcutaneous electrical nerve stimulation. Arch Phys Med Rehabil，1990，71:27-30.
5，Andrews BJ, Rushton DN. Lower limb functional neurostimulation. Baillieres Clin Neurol，1995，4:35-56.
, 百拇医药
6，Gallien P, Brissot R, Eyssette M, et al. Restoration of gait by function electrical stimulation for spinal cord injured patient. Paraplegia，1995，33:660-664.
7，Cybulski GR, Penn RD, Jaeger RJ. Lower extreme functional neuromuscular stimulation in cases of spinal cord injury. Neurosurgery，1984，15:132-146.
8，Quintern J,Jaeger RJ. Neural prostheses. In: Brandt T, Caplan LR, Dicchgans J,Diener HC, Kennard C, edditors. Neurological Disorders: Course and Treatment. San Diego: Academic Press,1996:825-842.
, 百拇医药
9，Triolo RJ, Betz RR, Mulcahey MJ, et al. Application of functional neuromuscular stimulation children with spinal cord injuries: candidate selection for upper and lower extremity research. Paraplegia，1994，32: 824-843.
10，Baker LL, Bowman BR, Mcneal DR. Effects of waveform on comfort during neuromuscular electrical stimulation. Clin Orthop，1988，75-85.
11 Grant MH, Ferguson AC, Andrews BJ, et al. The role of functional electrical stimulation of patients with incomplete spinal cord injury-observed benefits during gait studies. Paraplegia，1993，31:207-215.
, http://www.100md.com
12，Stein RB, Belanger M, Wheeler G, et al. Electrical systems improving locomotion after incomplete spinal cord injury: an assessment. Arch Phys Med Rehabil， 1993; 74:954-959.
13，Bradley MB. The effect of participating in a functional electrical stimulation exercise program on affect people with spinal cord injuries. Arch Phys Med Rehabil，1994，75:676-679.
收稿日期：1999-07-24, http://www.100md.com
单位：毕胜(解放军总医院康复医学科，北京复兴路28号，100853)
关键词：
中国康复医学杂志000321 功能性电刺激的出现为下肢运动障碍的患者的肢体运动功能的恢复带来了希望，但并不是所有的患者都适合应用功能性电刺激。本文归纳了国外接受下肢功能性电刺激患者的选择标准。
1 适应证
尽管卒中后偏瘫、脑肿瘤或脑外伤术后、小儿脑瘫也适合选择下肢的功能性电刺激，但下肢功能性电刺激的主要目标是实现完全性和不完全性截瘫患者的站立和行走。接受下肢功能性电刺激的前提条件是大多数支配靶肌肉的下运动神经元仍是完整的。如果脊髓的损伤在胸12以下，在大多数病例支配股四头肌的下运动神经元被损伤，因此，这些患者并不适合进行下肢的功能性电刺激。由于需进行平衡的控制从安全方面的考虑，在功能性电刺激下站立和行走时，患者必须具备一定的上肢力量。颈7以上完全脊髓损伤的患者，需机械性辅助(如倾斜台等)方能站立。颈8到胸5脊髓之间完全性损伤的患者和颈部脊髓不完全损伤的患者可以在功能性电刺激下站立和行走。然而，这些患者躯干稳定性下降同时伴随血压升高的自主反射功能缺乏〔1〕。因此，许多学者只选择胸4或胸5以下脊髓损伤的患者〔2，3〕，如果颈部或上胸部脊髓损伤的患者应用功能性电刺激，在开始应用的1个月内，需要严密控制心率和血压。
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2 禁忌证
2.1 安装心脏起搏器的患者
由于经皮的神经电刺激可以抑制起搏器的电流，功能性电刺激对于安装心脏起搏器的患者是禁忌的〔4〕。
2.2 强烈的痉挛、挛缩、异位性骨化、异常的关节活动范围、肥胖、严重的骨质疏松者(特别在股骨颈部位)〔5〕。
2.3 怀孕〔6〕、褥疮和尿路感染〔7〕、年龄18岁以下或50岁以上、药物滥用、高血压、心肺疾病、未应用机械性站立支持者(膝踝足矫形器)〔3〕。
2.4 关于年龄的限制，一些学者提出〔9〕，用于站立、行走和上肢抓握功能的功能性电刺激也可以应用一些儿童脊髓损伤的病例，应用功能性电刺激对患者整体感觉有益(如脊髓前动脉综合征)，可以增强平衡的感觉。
, 百拇医药
2.5 某些神经损害，如共济失调、失用或痴呆等，烧爆和疾病急性期所致的瘫痪的患者〔8〕。
2.6 只有部分的整体感觉(特别在皮肤)的患者
如果应用表面电极刺激，则伴随有不适感或疼痛〔10〕，因此患者可能拿掉电极。
2.7 部分不完全下肢轻瘫和四肢轻瘫的患者
还可以产生足够主动肌肉收缩力量进行站立和行走的不完全下肢轻瘫和四肢轻瘫的患者，可能并不一定都适合于应用功能性电刺激。但是，如果这些患者由于一些特殊的问题(如在步态的支撑期对膝关节的伸展缺乏控制或在摆动期出现足的背屈不足)而出现障碍，在步态的不同时期选择性刺激相关的肌肉可以有效地改善患者的步态〔11，12〕。
2.8 期望值过高又不能长期坚持者
, 百拇医药
应用功能性电刺激，需要患者长期的努力。患者缺乏动力，但对功能的恢复有过高期望，也是功能性电刺激的禁忌证。有学者研究了应用功能性电刺激过程中患者的情感状态的变化〔13〕。发现在应用功能性电刺激过程中，有不切实际期望的患者抑郁的发生率显著增加。一开始就有不切实际的过高期望患者，即使清楚地告之功能性电刺激的局限性，还会继续存在过高期望。患者参与功能性电刺激主要动机有可能是功能性电刺激的治疗作用或希望功能改善，前者比后者更容易出现失望而退出治疗。
3 争议
由于文献中不同的选择和排除的标准，估计出应用下肢功能性电刺激潜在的使用人群是较困难的。Jaeger等〔3〕总结了192例胸、腰、骶部脊髓损伤而致截瘫患者的情况，认为25%的患者是功能性电刺激应用表面电极刺激站立的潜在使用者，符合适应证的标准是T4～T12损伤，无上肢损伤，应用膝踝足矫形器。如果把一些附加的标准加上去，无有关的医学问题、无药物滥用的历史、年龄18～50岁之间，则患者的数量下降到10.4%。在美国大约45%的脊髓损伤的患者出现截瘫，这项研究还提示，美国所有脊髓损伤的患者4.7%～11.25%可能是功能性电刺激技术的潜在使用者。由于这项研究只是针对所报告的截瘫患者选择应用特殊功能性电刺激标准的回顾性研究，不知是否能够扩展到普遍意义上的应用下肢功能性电刺激的潜在使用者。就实际情况而言，应用功能性电刺激而短时间站立和缓慢步行的截瘫患者的比例高于上面的研究。但是，有兴趣参加功能性电刺激的患者数量，特别是坚持使用了几年功能性电刺激的患者数量，肯定要低于最初适合医学选择标准患者的数量。
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由此可见，应用功能性电刺激对于患者脊髓损伤的节段、生理状态、并发症、心理状态都有一定的要求，结合我国的国情，制定出相应的标准，有利于此项治疗在临床上更好地开展。
参考文献
1，Ashley EA,Laskin JJ, Olenik LM, et al. Evidence of autonomic dysreflexia during functional electrical stimulation in individuals with spinal cord injuries. Paraplegia，1993，31:593-605.
2，Kralj A, Bajd T, Turk R. Electrical stimulation providing functional use of paraplegic patient muscles. Med Prog Technol，1980，7:3-9.
, 百拇医药
3，Jaeger RJ, Yarkony GM,Roth EJ, et al. Estimating the user population of a simple electrical stimulation system for standing. Paraplegia，1993，28:505-511.
4 Chen D, Philip M, Philip PA, et al. Cardiac Pacemaker inhibition by transcutaneous electrical nerve stimulation. Arch Phys Med Rehabil，1990，71:27-30.
5，Andrews BJ, Rushton DN. Lower limb functional neurostimulation. Baillieres Clin Neurol，1995，4:35-56.
, 百拇医药
6，Gallien P, Brissot R, Eyssette M, et al. Restoration of gait by function electrical stimulation for spinal cord injured patient. Paraplegia，1995，33:660-664.
7，Cybulski GR, Penn RD, Jaeger RJ. Lower extreme functional neuromuscular stimulation in cases of spinal cord injury. Neurosurgery，1984，15:132-146.
8，Quintern J,Jaeger RJ. Neural prostheses. In: Brandt T, Caplan LR, Dicchgans J,Diener HC, Kennard C, edditors. Neurological Disorders: Course and Treatment. San Diego: Academic Press,1996:825-842.
, 百拇医药
9，Triolo RJ, Betz RR, Mulcahey MJ, et al. Application of functional neuromuscular stimulation children with spinal cord injuries: candidate selection for upper and lower extremity research. Paraplegia，1994，32: 824-843.
10，Baker LL, Bowman BR, Mcneal DR. Effects of waveform on comfort during neuromuscular electrical stimulation. Clin Orthop，1988，75-85.
11 Grant MH, Ferguson AC, Andrews BJ, et al. The role of functional electrical stimulation of patients with incomplete spinal cord injury-observed benefits during gait studies. Paraplegia，1993，31:207-215.
, http://www.100md.com
12，Stein RB, Belanger M, Wheeler G, et al. Electrical systems improving locomotion after incomplete spinal cord injury: an assessment. Arch Phys Med Rehabil， 1993; 74:954-959.
13，Bradley MB. The effect of participating in a functional electrical stimulation exercise program on affect people with spinal cord injuries. Arch Phys Med Rehabil，1994，75:676-679.
收稿日期：1999-07-24, http://www.100md.com