脊髓灰质炎后综合征的运动与康复进展
作者：励建安
单位：励建安(南京医科大学第一附属医院康复医学科，南京，210029)
关键词：
中国康复医学杂志000320 脊髓灰质炎后综合征(post-poliomyelitis syndrome, PPS)是指脊髓灰质炎后遗症进入静止期若干年后，重新出现进行性肌肉萎缩、无力和疼痛为主的证候群，其防治是近年来脊髓灰质炎后遗症的临床与康复范畴最引人注目的课题。国内尚无PPS病例的正式报告，但国际上对其研究的趋势值得国内学者关注。
1 PPS的特点
Agre等〔1〕经过调查发现PPS最常见的症状为：进行性肌无力 (87%)、肌痛 (86%)、疲劳 (86%)、活动水平降低 (78%)、关节痛 (77%)、背痛 (70%)。大多数患者临床误诊为关节炎或关节痛(71%)、肌肉过用或纤维性肌痛 (71%)。11例(14%)有神经压迫症状，39%伴有感觉丧失。治疗措施主要为：步态训练、能量节约技术(计划活动、使用轮椅或电动车)、轻柔牵伸和力量训练、使用支具等。
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Stanghelle等〔2〕对PPS患者随访5年，发现多数患者主诉症状增加和身体功能障碍，以及中度限制性肺功能障碍，但随访期间无显著改变。最大吸氧量初查时较正常人显著降低，随访时有进一步降低，同时体重显著增高，说明PPS患者随年龄增加主观症状和体力活动障碍进行性恶化、心肺功能减退，体重增加加剧症状恶化，康复治疗可以稳定患者的心理状态。
最近挪威全国调查〔3〕的结果表明85%的脊髓灰质炎患者主诉肌无力，其中58%主诉原先非受累肌出现进行性无力。其它表现为运动疲劳 (80%)、一般性疲劳 (57%)、关节痛 (58%)、肌痛 (58%) 和不耐冷 (62%)。
Willen等〔4〕 采用等速训练器研究发现，PPS患者50%以上有日常疼痛，大部分在体力活动时，平均目测类比定级法(visual analogus scale,VAS)测得值为55mm， 下肢绞痛最为常见，包括非受累下肢。上肢和躯干最常见症状为酸痛，特别是受累部位。肌肉无力与疼痛体验无明显关联。自主步行和最快步行的差别很小。受累的5个主要方面为：能量、疼痛、体力活动、睡眠和社会孤立。疼痛和体力活动均与能量密切相关，因此需要适当调整这些患者的体力活动。
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2 运动训练方法
PPS的运动训练主要是有氧训练和肌肉力量训练。早期的报道〔5〕以活动平板有氧训练最为常见，通过提高生物力学效率、缓解继发性心肺和肌肉功能减退，从而改善PPS患者的症状，避免传统牵伸训练的某些危险。
近年来抗阻训练的比重逐渐增大。Dean6〕进行10周渐进抗阻训练，患者的动力性运动能力显著提高，训练停止后仍然维持了5个月；但等长收缩(isometric exercise,IE)肌力、股四头肌以及三头肌的围度和横截面积均无显著改变，肌纤维类型无显著改变。Agre等〔7〕开展低强度12周隔日股四头肌力量训练，重复6～10次伸膝IE(踝负重)，持续5s，运动重复至RPE达到17以上或达到重复10次。RPE小于17时增加运动负荷。训练后踝负重明显增加，但动力性运动能力无显著改变，肌电图和血清磷酸肌酸激酶(creatine kinase,CK)亦无显著改变。
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Agre等〔8〕根据其大量的临床经验，提出12周家庭股四头肌力量训练法，包括周一和周四进行3组训练，每组4次股四头肌最大IE，每次收缩持续5s。周二和周五进行3组训练，每组包含12次动力性抗阻伸膝运动。结果伸膝抗阻力增加47%，最大伸膝等速力矩增加15%，总作功增加15%，最大自主收缩力增加36%，肌肉IE耐力(40%MVC的持续时间)增加21%，张力时间指数增加18%。肌纤维类型和CK无显著改变。
Ernstoff等的研究〔9〕提出高强度抗阻运动训练的应用，发现训练后IE肌力增加29%，等速收缩肌力增加24%，证明长期麻痹的肌肉仍然可以通过训练获得适应性改变。
多数情况下耐力训练和力量训练为康复治疗方案的主体。Einarsson等〔10〕报道6个月耐力训练与力量训练结合，结果伸膝无显著改善，屈肘力、腕伸力和髋关节外展力明显增加，定量运动时心率明显降低，最大心率增加，无合并症。Agre等报道间断性IE训练有利于减轻训练疲劳，提高训练效果〔11〕。
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3 心肺功能与训练
心肺功能障碍是PPS最常见的表现。Stanghelle等〔12〕研究68例患者，发现所有对象均有限制性肺功能障碍，最大吸氧量降低，15例患者运动受限的原因为肺因素，13例为肌肉限制，但多数为心脏限制。
Kriz等〔13〕对PPS患者进行16周上肢有氧训练，与不运动者对照。训练为3次/周，每次20min，强度为70%～75%心率储备。训练后训练组的最大吸氧量、时间肺活量、运动作功和运动时间均明显改善。
4 PPS的步行能力
Waring等报道采用步态计测定15例PPS与8例正常对照组7天的平均步行能力：发现PPS者步速明显较低 (PPS：47.7±14.0 m/min，对照组：74.9±15.9 m/min, P< 0.0005)、步长较短 (PPS：55.3±11.7 cm，对照组：69.8±8.6 cm,P=0.006), 每天步行距离较短 (PPS：1.97±1.3km，对照组： 3.89±1.7km，P= 0.016)。多数患者CK水平高于正常，测定前24h的步行距离与CK增高相关r=0.75,P = 0.012)14〕。
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5 PPS的疲劳机理
PPS患者疲劳和肌力下降、工作能力降低及运动后疲劳恢复能力降低的机理不十分清楚，目前主要的观念认为疲劳与中枢因素无关，而主要取决于局部因素，或局部肌肉疲劳〔15〕。 Agre等〔16〕最近研究不稳定和稳定性PPS患者及正常者衰竭性等长收缩耐力试验后疲劳恢复时间，发现不稳定的脊髓灰质炎患者恢复时间明显长于其他2组，机理有待探讨。Samii等〔17〕比较正常人和PPS患者运动对大脑运动诱发电位，反复进行IE直到肌肉疲劳，PPS患者和正常者运动后的大脑运动诱发电位均比基础值提高2倍，与运动后促进(postexercise facilitation)相似。疲劳后均降低为基础值的1/2，类似于运动后抑制。结果证明PPS患者和正常人疲劳的中枢机制相同。 尽管多数人认为PPS患者主观感觉运动功能减退是神经功能障碍的结果，但Allen等18〕报道客观检查并未显示明确的神经肌肉功能恶化，支持PPS症状不是由于进行性神经功能障碍的观点。
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参考文献
1，Agre JC, Rodriquez AA, Sperling KB. Symptoms and clinical impressions of patients seen in a postpolio clinic. Arch Phys Med Rehabil,1989,70(5):367-370.
2，Stanghelle JK, Festvag LV. Postpolio syndrome: a 5 year follow-up. Spinal Cord, 1997,35(8):503-508.
3，Wekre LL, Stanghelle JK, Lobben B, et al. The Norwegian Polio Study 1994: a nation-wide survey of problems in long-standing poliomyelitis. Spinal Cord,1998,36(4):280-284.
, 百拇医药
4，Willen C, Grimby G. Pain, physical activity, and disability in individuals with late effects of polio. Arch Phys Med Rehabil,1998,79(8):915-919.
5，Spector SA, Gordon PL, Feuerstein IM, et al. Strength gains without muscle injury after strength training in patients with postpolio muscular atrophy. Muscle Nerve,1996，19(10):1282-1290.
6，Dean E, Ross J. Modified aerobic walking program: effect on patients with postpolio syndrome symptoms. Arch Phys Med Rehabil，1988，69(12):1033-1038.
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7，Agre JC, Rodriquez AA, Franke TM, et al. Low-intensity, alternate-day exercise improves muscle performance without apparent adverse effect in postpolio patients. Am J Phys Med Rehabil，1996，75(1):50-58.
8，Agre JC, Rodriquez AA, Franke TM. Strength, endurance, and work capacity after muscle strengthening exercise in postpolio subjects. Arch Phys Med Rehabil,1997,78(7):681-686.
9，Ernstoff B, Wetterqvist H, Kvist H, et al. Endurance training effect on individuals with postpoliomyelitis. Arch Phys Med Rehabil，1996，77(9):843-848.
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10，Einarsson G. Muscle conditioning in late poliomyelitis. Arch Phys Med Rehabil，1991，72(1):11-14.
11，Agre JC, Rodriquez AA. Intermittent isometric activity: its effect on muscle fatigue in postpolio subjects. Arch Phys Med Rehabil，1991，72(12):971-975.
12，Stanghelle JK, Festvag L, Aksnes AK. Pulmonary function and symptom-limited exercise stress testing in subjects with late sequelae of poliomyelitis. Scand J Rehabil Med,1993,25(3):125-129.
, 百拇医药
13，Kriz JL, Jones DR, Speier JL, et al. Cardiorespiratory responses to upper extremity aerobic training by postpolio subjects. Arch Phys Med Rehabil,1992,73(1):49-54.
14，Waring WP, McLaurin TM. Correlation of creatine kinase and gait measurement in the postpolio population: a corrected version. Arch Phys Med Rehabil,1992,73(5):447-450.
15 Berlly MH, Strauser WW, Hall KM. Fatigue in postpolio syndrome. Arch Phys Med Rehabil, 1991,72(2):115-118.
, 百拇医药
16，Agre JC, Rodriquez AA, Franke TM. Subjective recovery time after exhausting muscular activity in postpolio and control subjects. Am J Phys Med Rehabil,1998,77(2):140-144.
17，Samii A, Lopez Devine J, Wasserman EM, et al. Normal postexercise facilitation and depression of motor evoked potentials in postpolio patients. Muscle Nerve，1998，21(7):948-950.
18，Allen GM, Gandevia AS, Middleton J. Quantitative assessments of elbow flexor muscle performance using twitch interpolation in post-polio patients: no evidence for deterioration. Brain，1997，120 ( Pt 4):663-672.
收稿日期：1999-07-24, 百拇医药
单位：励建安(南京医科大学第一附属医院康复医学科，南京，210029)
关键词：
中国康复医学杂志000320 脊髓灰质炎后综合征(post-poliomyelitis syndrome, PPS)是指脊髓灰质炎后遗症进入静止期若干年后，重新出现进行性肌肉萎缩、无力和疼痛为主的证候群，其防治是近年来脊髓灰质炎后遗症的临床与康复范畴最引人注目的课题。国内尚无PPS病例的正式报告，但国际上对其研究的趋势值得国内学者关注。
1 PPS的特点
Agre等〔1〕经过调查发现PPS最常见的症状为：进行性肌无力 (87%)、肌痛 (86%)、疲劳 (86%)、活动水平降低 (78%)、关节痛 (77%)、背痛 (70%)。大多数患者临床误诊为关节炎或关节痛(71%)、肌肉过用或纤维性肌痛 (71%)。11例(14%)有神经压迫症状，39%伴有感觉丧失。治疗措施主要为：步态训练、能量节约技术(计划活动、使用轮椅或电动车)、轻柔牵伸和力量训练、使用支具等。
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Stanghelle等〔2〕对PPS患者随访5年，发现多数患者主诉症状增加和身体功能障碍，以及中度限制性肺功能障碍，但随访期间无显著改变。最大吸氧量初查时较正常人显著降低，随访时有进一步降低，同时体重显著增高，说明PPS患者随年龄增加主观症状和体力活动障碍进行性恶化、心肺功能减退，体重增加加剧症状恶化，康复治疗可以稳定患者的心理状态。
最近挪威全国调查〔3〕的结果表明85%的脊髓灰质炎患者主诉肌无力，其中58%主诉原先非受累肌出现进行性无力。其它表现为运动疲劳 (80%)、一般性疲劳 (57%)、关节痛 (58%)、肌痛 (58%) 和不耐冷 (62%)。
Willen等〔4〕 采用等速训练器研究发现，PPS患者50%以上有日常疼痛，大部分在体力活动时，平均目测类比定级法(visual analogus scale,VAS)测得值为55mm， 下肢绞痛最为常见，包括非受累下肢。上肢和躯干最常见症状为酸痛，特别是受累部位。肌肉无力与疼痛体验无明显关联。自主步行和最快步行的差别很小。受累的5个主要方面为：能量、疼痛、体力活动、睡眠和社会孤立。疼痛和体力活动均与能量密切相关，因此需要适当调整这些患者的体力活动。
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2 运动训练方法
PPS的运动训练主要是有氧训练和肌肉力量训练。早期的报道〔5〕以活动平板有氧训练最为常见，通过提高生物力学效率、缓解继发性心肺和肌肉功能减退，从而改善PPS患者的症状，避免传统牵伸训练的某些危险。
近年来抗阻训练的比重逐渐增大。Dean6〕进行10周渐进抗阻训练，患者的动力性运动能力显著提高，训练停止后仍然维持了5个月；但等长收缩(isometric exercise,IE)肌力、股四头肌以及三头肌的围度和横截面积均无显著改变，肌纤维类型无显著改变。Agre等〔7〕开展低强度12周隔日股四头肌力量训练，重复6～10次伸膝IE(踝负重)，持续5s，运动重复至RPE达到17以上或达到重复10次。RPE小于17时增加运动负荷。训练后踝负重明显增加，但动力性运动能力无显著改变，肌电图和血清磷酸肌酸激酶(creatine kinase,CK)亦无显著改变。
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Agre等〔8〕根据其大量的临床经验，提出12周家庭股四头肌力量训练法，包括周一和周四进行3组训练，每组4次股四头肌最大IE，每次收缩持续5s。周二和周五进行3组训练，每组包含12次动力性抗阻伸膝运动。结果伸膝抗阻力增加47%，最大伸膝等速力矩增加15%，总作功增加15%，最大自主收缩力增加36%，肌肉IE耐力(40%MVC的持续时间)增加21%，张力时间指数增加18%。肌纤维类型和CK无显著改变。
Ernstoff等的研究〔9〕提出高强度抗阻运动训练的应用，发现训练后IE肌力增加29%，等速收缩肌力增加24%，证明长期麻痹的肌肉仍然可以通过训练获得适应性改变。
多数情况下耐力训练和力量训练为康复治疗方案的主体。Einarsson等〔10〕报道6个月耐力训练与力量训练结合，结果伸膝无显著改善，屈肘力、腕伸力和髋关节外展力明显增加，定量运动时心率明显降低，最大心率增加，无合并症。Agre等报道间断性IE训练有利于减轻训练疲劳，提高训练效果〔11〕。
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3 心肺功能与训练
心肺功能障碍是PPS最常见的表现。Stanghelle等〔12〕研究68例患者，发现所有对象均有限制性肺功能障碍，最大吸氧量降低，15例患者运动受限的原因为肺因素，13例为肌肉限制，但多数为心脏限制。
Kriz等〔13〕对PPS患者进行16周上肢有氧训练，与不运动者对照。训练为3次/周，每次20min，强度为70%～75%心率储备。训练后训练组的最大吸氧量、时间肺活量、运动作功和运动时间均明显改善。
4 PPS的步行能力
Waring等报道采用步态计测定15例PPS与8例正常对照组7天的平均步行能力：发现PPS者步速明显较低 (PPS：47.7±14.0 m/min，对照组：74.9±15.9 m/min, P< 0.0005)、步长较短 (PPS：55.3±11.7 cm，对照组：69.8±8.6 cm,P=0.006), 每天步行距离较短 (PPS：1.97±1.3km，对照组： 3.89±1.7km，P= 0.016)。多数患者CK水平高于正常，测定前24h的步行距离与CK增高相关r=0.75,P = 0.012)14〕。
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5 PPS的疲劳机理
PPS患者疲劳和肌力下降、工作能力降低及运动后疲劳恢复能力降低的机理不十分清楚，目前主要的观念认为疲劳与中枢因素无关，而主要取决于局部因素，或局部肌肉疲劳〔15〕。 Agre等〔16〕最近研究不稳定和稳定性PPS患者及正常者衰竭性等长收缩耐力试验后疲劳恢复时间，发现不稳定的脊髓灰质炎患者恢复时间明显长于其他2组，机理有待探讨。Samii等〔17〕比较正常人和PPS患者运动对大脑运动诱发电位，反复进行IE直到肌肉疲劳，PPS患者和正常者运动后的大脑运动诱发电位均比基础值提高2倍，与运动后促进(postexercise facilitation)相似。疲劳后均降低为基础值的1/2，类似于运动后抑制。结果证明PPS患者和正常人疲劳的中枢机制相同。 尽管多数人认为PPS患者主观感觉运动功能减退是神经功能障碍的结果，但Allen等18〕报道客观检查并未显示明确的神经肌肉功能恶化，支持PPS症状不是由于进行性神经功能障碍的观点。
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参考文献
1，Agre JC, Rodriquez AA, Sperling KB. Symptoms and clinical impressions of patients seen in a postpolio clinic. Arch Phys Med Rehabil,1989,70(5):367-370.
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3，Wekre LL, Stanghelle JK, Lobben B, et al. The Norwegian Polio Study 1994: a nation-wide survey of problems in long-standing poliomyelitis. Spinal Cord,1998,36(4):280-284.
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4，Willen C, Grimby G. Pain, physical activity, and disability in individuals with late effects of polio. Arch Phys Med Rehabil,1998,79(8):915-919.
5，Spector SA, Gordon PL, Feuerstein IM, et al. Strength gains without muscle injury after strength training in patients with postpolio muscular atrophy. Muscle Nerve,1996，19(10):1282-1290.
6，Dean E, Ross J. Modified aerobic walking program: effect on patients with postpolio syndrome symptoms. Arch Phys Med Rehabil，1988，69(12):1033-1038.
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7，Agre JC, Rodriquez AA, Franke TM, et al. Low-intensity, alternate-day exercise improves muscle performance without apparent adverse effect in postpolio patients. Am J Phys Med Rehabil，1996，75(1):50-58.
8，Agre JC, Rodriquez AA, Franke TM. Strength, endurance, and work capacity after muscle strengthening exercise in postpolio subjects. Arch Phys Med Rehabil,1997,78(7):681-686.
9，Ernstoff B, Wetterqvist H, Kvist H, et al. Endurance training effect on individuals with postpoliomyelitis. Arch Phys Med Rehabil，1996，77(9):843-848.
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10，Einarsson G. Muscle conditioning in late poliomyelitis. Arch Phys Med Rehabil，1991，72(1):11-14.
11，Agre JC, Rodriquez AA. Intermittent isometric activity: its effect on muscle fatigue in postpolio subjects. Arch Phys Med Rehabil，1991，72(12):971-975.
12，Stanghelle JK, Festvag L, Aksnes AK. Pulmonary function and symptom-limited exercise stress testing in subjects with late sequelae of poliomyelitis. Scand J Rehabil Med,1993,25(3):125-129.
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13，Kriz JL, Jones DR, Speier JL, et al. Cardiorespiratory responses to upper extremity aerobic training by postpolio subjects. Arch Phys Med Rehabil,1992,73(1):49-54.
14，Waring WP, McLaurin TM. Correlation of creatine kinase and gait measurement in the postpolio population: a corrected version. Arch Phys Med Rehabil,1992,73(5):447-450.
15 Berlly MH, Strauser WW, Hall KM. Fatigue in postpolio syndrome. Arch Phys Med Rehabil, 1991,72(2):115-118.
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16，Agre JC, Rodriquez AA, Franke TM. Subjective recovery time after exhausting muscular activity in postpolio and control subjects. Am J Phys Med Rehabil,1998,77(2):140-144.
17，Samii A, Lopez Devine J, Wasserman EM, et al. Normal postexercise facilitation and depression of motor evoked potentials in postpolio patients. Muscle Nerve，1998，21(7):948-950.
18，Allen GM, Gandevia AS, Middleton J. Quantitative assessments of elbow flexor muscle performance using twitch interpolation in post-polio patients: no evidence for deterioration. Brain，1997，120 ( Pt 4):663-672.
收稿日期：1999-07-24, 百拇医药