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编号:10270851
活动分析——作业治疗与评价的基础
http://www.100md.com 《中国康复医学杂志》 2000年第3期
     作者:王丽春 闫彦宁

    单位:王丽春(河北省人民医院康复中心作业治疗室,石家庄,050051);闫彦宁(河北省人民医院康复中心作业治疗室,石家庄,050051)

    关键词:

    中国康复医学杂志000319 活动是作业治疗的核心,根据Rogers的理论,要在治疗中有效地使用作业或有目的的活动,作业治疗师需要对正常的作业活动行为、活动行为缺陷及其可能对作业能力产生的影响,以及作业的治疗特性进行分析。

    1 活动分析的原理

    活动分析是作业治疗师的核心技能之一,也是进行作业治疗评价、制定治疗目标、实施有效治疗的基础。进行活动分析的目的在于:

    . 为治疗师提供全面理解活动行为的方法,并通过提示、简化或适应,提供指导他人从事活动的知识基础。
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    . 了解从事活动所需要的设备、用具和材料、花费、时间、空间及人员。

    . 使其得到判断为谁、何时、何地、在何种情况下使用的活动,属于治疗性活动方面的知识。

    . 提供以技能、能力及评分方式记录的个人情况资料,并为治疗提供参考意见。

    . 通过适应和改造设备、环境及简化活动,来确定转换活动的方式,并以患者可接受的方式来决定从事活动的工具。

    . 在选择可满足特殊需要的活动时,练习解决问题的技能。

    . 提出工作、日常生活技能及游戏等活动行为范畴内的治疗目标,以便将活动用于不同的个体。
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    . 使用统一的术语,描述、分析和记录作业治疗实践中使用的活动。

    2 用于作业治疗的活动的选择原则

    ①以目标为中心;②对满足患者的社会角色等个人需有一定的意义;③需要患者的身心投入;④为预防和改善功能障碍或残疾而设计活动;⑤发展可提高生活质量的活动技能;⑥尽量与患者的兴趣一致;⑦具有适应性、易于分析、并与年龄相适宜;⑧治疗师与患者共同选择。

    例如,在身体功能障碍的治疗过程中,如果改善运动功能是治疗活动的目标,那么活动分析的侧重面就是肌肉、关节及从事该活动需要的运动方式。一般是通过视诊(观察)、触诊(徒手肌力、关节、运动功能、感觉、反射等检查),并根据运动学方面的知识来完成。在特殊情况下,更应对从事的活动进行分析。而且必须确定活动步骤并对每一步活动进行分解,以掌握各步活动所需要的运动。应确定从事每步活动的肌力、关节活动度(ROM)及肌肉收缩类型。对于发育性上运动神经元的损伤,还应对初级反射增强、抑制或诱发的影响、平衡反应及正常或异常的运动模式进行分析。躯干、颈项及四肢所必须的稳定性和灵活性也应进行分析。还应注意必需的集中能力和注意力。应观察由活动产生的感觉输入和反馈状况,以了解其对促进或抑制运动及从事活动的潜在影响。在选择活动之前,患者的认识功能,如记忆力、学习活动过程与能力以及活动对其的价值和意义也一定要考虑到。
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    为患者选择适宜且有意义的活动,应从获取分析《个人活动状况原始列表》着手。这一模式由Cynkin设计,包括有关患者的价值观、教育过程及职业兴趣和工作计划等资料。加上社区及家庭角色方面的资料会更有帮助。这些资料可通过与患者及其亲属的交谈获得。另外,一张精心设计的日常活动时间表,对于分析患者的活动方式亦极有助益。

    3 活动分级的原则

    ①活动必须培养和维持良好的姿势与位置;②应让患者知道并理解他为什么要以不同于正常的方式从事一项活动;③治疗师必须确定适应为患者带来的是积极、还是非消极的影响;④治疗师必须考虑到改进和维持所采用的活动,所需要的时间。

    4 活动综合

    活动分析是一循序渐进的过程,包括了大量潜在的活动任务,其时序为动态的过程。分析就是用实际的次序或任务的时序,将活动分解成最简单的成分。活动综合也是一个过程,是把“人类或非人类环境的成分与评价和治疗”结合起来的过程。这种个人与活动的搭配必须有理论依据,必须有一个参照系统,以帮助确定活动的选择,并可掌握活动的哪些方面会有利于促进个体能力的改善。
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    5 活动分析方法

    作业治疗师从两个侧面认识活动:一是正常从事的活动;另一个是特定的个体在治疗中从事的活动。活动分析主要有三部分的内容:

    第一部分是活动摘要,包括活动简述,有关的设备、用具、需要的空间/环境,活动步骤的时序及完成每一步活动所需要的时间。注意事项、预防措施、禁忌证,以及年龄、受教育程度、文化及性关系等,都是不可遗漏的项目。

    第二部分是活动分析的实质内容。从20世纪50年代,美国作业治疗的先驱们(G. Fidler, G. Kielhofner, A. Lorens, A. Mosey等)对作业治疗专业的性质和服务范畴进行明确的定义后,美国作业治疗学会(AOTA)先后制定了作业治疗的统一术语,对作业治疗的实践范围进行了规范。作业活动行为(occupational performance),就是统一术语的应用。从3个方面研究、剖析活动:活动行为范畴(performance areas)、活动行为成分(performance components)、活动行为背景(performance contexts)。
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    5.1 活动行为范畴

    是每日生活典型部分的宏观分类,包括日常生活活动(ADL)、工作及生产性活动和娱乐/休闲性活动三方面。

    5.1.1 日常生活活动(ADL)-自理性活动,包括:

    修饰、口腔卫生、洗澡/淋浴、厕所的使用及个人卫生、个人用具的护理、穿衣、喂饭与吃饭、常规服药、维持健康、社会化的活动、功能性交流、功能性移动、社区内转移、紧急反应、性表达。

    5.1.2 工作及产出(生产)性活动,为自我发展、社会贡献及谋生而进行的活动,包括:料理衣物、清洁、准备饭菜及刷洗餐具、购物、家政管理、安全事宜、照顾家庭、教育活动、职业活动、求职、就业、工作或职业活动、退休后的计划、志愿者活动。

    5.1.3 娱乐与休闲性活动:从本质上讲,是促进娱乐、放松、自发享乐或自我表达的活动,包括:娱乐与休闲的探索和娱乐与休闲活动行为。
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    5.2 活动行为成分

    是人类成功地从事活动行为范畴所必需的基本技能。表现在三个方面:自己做—感觉运动成分;自己想—认识成分;感情与社会自我—心理/社会成分。

    5.2.1 感觉运动成分:接受传入、处理信息及产生输出的能力。

    感觉:

    感觉意识→接受和区分感觉刺激;

    感觉过程→触觉、本体感觉、前庭、视觉、听觉、味觉、嗅觉;

    知觉过程→实体觉、运动觉、疼痛反应、躯体图形、区分左右、形式持续性、空间位置、视觉-关闭、图形结构、深度知觉、空间关系、局部定向。

    神经肌肉骨骼:
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    反射、关节活动度(ROM)、肌张力、力量、耐力、姿势控制、姿势定位、软组织的完整性。

    5.2.2 运动:总体(粗大)运动的协调、跨越中线、单侧性、双侧整合、运动控制、运用、精细协调与灵巧性、视-运动整合、口腔-运动控制。

    认识整合与认识成分:运用高级脑功能的能力警觉度、定向、辨认、注意力、活动始动力、活动终止力、记忆、时序、分类、概念格式化、空间操作、解决问题、学习、归纳;

    心理社会技能与心理成分:与社会相互作用及处理情感的能力。

    ① 心理学方面:价值、兴趣、自我概念;② 社会:角色活动、社会品行、人际关系技能、自我表达;③ 自我维护:应付技能、时间控制、自我控制。

    5.3 活动行为背景
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    活动行为背景是影响个人从事活动行为范畴的因素。由个人生活的时空和环境组成,可以对活动的实施产生影响。

    5.3.1 时间方面:年代:个人的年龄。发育:成熟的阶段或时期。生命周期:所处的重要生活时期,诸如职业周期、做父母的周期或教育过程。残疾状况:所处的残疾连续过程,诸如急性损伤、慢性残疾,或最终疾病的性质。

    5.3.2 环境方面:物理的:包括进入环境的通道和在环境内的活动行为,这种环境要具备自然区域、植物、动物、建筑物、物体、工具或用具。社会的:重要个体的可用价值与期望,诸如配偶、朋友及护理人员,也包括对建立规范、角色期望及社会常规产生较大影响的社会群体。

    5.3.3 文化方面:个人作为社会一员,可接受的习惯、信仰、活动方式、行为标准及期望。包括政治方面,如可影响个人接触资源机会及确定个人权利的法律。还包括接受教育、就业及经济支持的机会。
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    6 活动分析与实际应用

    例1 一位在工作中受伤的男性,可能仍具有回归工作及从事生产活动的潜力,这就是他的活动行为范畴。为了取得回归工作和生产活动的结果,患者可能需要加强某些特别活动行为成分的训练,如力量、耐力、软组织整合、时间控制;需要对活动行为背景的物理特征进行适应,如其工作环境中的结构或物体等。作业治疗师与患者及治疗组其他成员协作,使用计划好的治疗方法,取得了预期结果。这些治疗可以包括锻炼程序、身体力学指导之类的活动,工作环境的改造,这种方法属于劳动稳定(work-hardening)程序的内容。

    例2 一位因脑血管意外住院的老年人,仍期望回归社区生活,这就要把ADL的活动行为范畴与工作及产出性的活动结合起来。为了取得回归社区生活的结果,可能必需对患者进行一些专门的活动成分训练,如肌张力、粗大运动协调、姿势控制及自理等。考虑到活动行为背景的社会文化及物理特征,诸如从他人那里可能得到的支持,及环境中的物体及结构。作业治疗师与治疗组的其他成员协作,使用计划好的治疗方法,取得了预期结果。治疗可包括神经肌肉促通法、物体操纵练习、对适应性设备和家庭安全设施的使用指导。治疗师与患者也继续进行选择和个人训练,有助于保证ADL任务的竞争性。这些治疗也可以在综合性康复病区内进行。
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    例3 一个患有学习障碍的孩子,需要进行在公立学校内从事教育活动的训练。对于这个孩子,从事教育性活动就是要考虑的工作及产出性活动行为范畴。为了取得有效且实际的完成课堂作业的结果,可能需要针对孩子的一些特殊活动行为成分进行治疗训练,包括感觉加工、知觉技能、姿势控制、运动技能;对活动行为背景的物理特征做认识和适应评价及/或改造,如,环境中的物体(桌、椅)。与治疗组合作,作业治疗可包括象学生在教室中坐姿及稳定性训练;练习运动控制与协调。该治疗程序可以在校方工作人员的配合下,由作业治疗人员实施。

    此外,活动分析、作业治疗还可用于脑性瘫痪、精神病、戒毒、劳动保护、耐力及强度训练等方面。这是一个领域宽广、极有前景的专业。

    附:活动分析表使用指导

    第一部分:活动摘要

    1.活动名称(Name of activity)
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    2.活动简述(如果是第一次观察这项活动,该如何描述所观察的活动?)

    3. 工具∕设备(非消耗性的)、花费、来源(基本需要)

    4. 材料∕供应物(消耗性的)、花费、来源(基本需要)

    5. 空间∕环境需要(最低要求)

    6. 注意事项(考虑所用工具的类型、材料及环境)

    7. 禁忌(是否有不该从事此项活动的患者?)

    8. 特别注意

    对个人的意义及关系由个人群体所定义的意义及关系,包括:

    ① 有关活动与年龄、性别、阶级及地位的理解;
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    ② 宗教与伦理的意义;

    ③ 历史倾向及产生的态度;

    ④ 目前有关工作与休闲概念的影响;

    由个人定义的意义及关系

    ① 历史关系:过去经历的活动、产生的态度、感情及联想;

    ② 活动象征性的意义;

    9. 与作业活动行为的关系

    第二部分:作业活动行为的成分

    一、感觉运动成分(SENSORIMOTOR COMPONENTS)

    1. 神经肌肉(Neuromuscular)
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    a. 反射整合:指出为什么这是必需的理由(如,发生的随意或非随意行为)

    b. 活动度

    主动的:指出其是否在……之内

    被动的:描述运动

    主动的帮助:描述做该运动所必需的帮助

    c. 粗大及精细协调

    肌肉控制:指出原因(如,为了协调、活动方向、操纵物体等)

    协调: 陈述是否必需粗大或精细的运动及涉及的肌群

    灵活性: 叙述是很好、有控制、还是一般以及只有必要时

    d. 体力与耐力
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    增强力量、心∕肺贮备:叙述该活动是否提高心肺方面的负荷力 增加活动期长度:为增进体力需要这样做吗?评估完成该活动必需的时间。治疗目标决定活动和长度了吗? 减少疲劳∕劳损:描述可能怎样做(如,通过允许休息的其间,或使用较轻的材料)

    2 感觉整合(Sensory Integration)

    a. 感觉意识(Sensory Awareness)

    包括:触觉意识、实体觉、运动觉、本体觉意识、视觉控制、前庭意识、听觉意识、 味觉意识、嗅觉意识。

    b. 视-空间意识

    图形背景:描述为什么需要(如,为了从工作表中识别物体)

    形状的确定:为了认识不同的大小、形状以确定其质量或度量
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    空间位置:与环境、物体有关

    c. 身体整合

    体象:活动中与身体本身有关的认识

    姿势平衡:坐位与站位时。这需要吗?

    双侧运动协调:只用一只手能完成该项活动吗?

    辨别左右:这是绝对必需的吗?

    视-运动整合

    跨越中线:例如,移动材料&设备过程中

    运用(Praxis):人必需运用吗(如为操纵工具,进行时序步骤的运动计划)?

    二、认识成分(COGNITIVE COMPONENTS)
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    1. 定向(Orientation):例如,时间与地点,活动的目的

    2. 概念化∕理解(Conceptualization/Comprehension)

    集中能力:阐述需要集中多长时间。有必要强调集中吗?

    注意时间长度:说明多久

    记忆力:必需的短期或长期记忆、视觉或听觉

    3. 认识整合(Cognitive Integration)

    三、心理社会成分(PSYCHOSOCIAL COMPONENTS)

    1. 自我管理

    a.自我表达
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    一定程度地表达情感:例如,欢乐、极度紧张、生气等

    具有丰富的词汇:说明何时会需要它

    书写与言语的技能:说明何时会需要它

    非语言信号及符号的使用:说明何时会需要它

    b.自我控制

    观察自己及其他人的行为:说明何时(如,观看演示的时候等)

    认识行为/行动变化的必要:描述在何种情况下需要变化(如,活动中更换工具,应付干扰)

    2. 一对一相互作用(Dyadic Interaction)

    理解交流及相互作用的准则:如,合作与社会相互作用
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    确定自己与他人的局限:如,知道自己的局限,失败会导致崩溃

    和解与协商:如,共享材料和设备

    对付压力:如,在与他人一起工作时;避免压力过度

    与他人的合作与竞争

    相信自己及他人:说明何时(如,何时求助他人)

    3. 群体相互作用(Group Interaction)

    履行社会/情感角色及职责:说明何时(如,在与一个群体一起工作的时候)

    理解单一群体的作用:说明何时(如,在与一个群体一起工作的时候)

    参与一个互惠互利的群体:说明何时(如,在与一个群体一起工作的时候)
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    四、活动任务的需求(TASK REQUIREMENTS)

    包括工作方式和方法。

    第三部分:作业活动行为的改进

    说明:指出为了提高独立功能,该活动可能改进的方法。提出理由治疗性适应(therapeutic adaptations)

    1. 矫形器(orthotics)(夹板,splints)- 说明是否使用夹板

    为静态或动态固定、为缓解疼痛、为保持关节对线、为保护关节,如风湿性关节炎、为改善肢体功能、为预防或改善畸形。

    2. 支具(prosthesis)

    说明活动是否要带着支具进行
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    试述使用支具时,如何用不同的方法完成活动

    3. 辅助/适应性设备

    描述为完成该项活动必需对建筑物进行的修改,例如,经过有台阶门口必要的坡道及轮椅通道。

    描述为完成活动必需改进的环境,如,在厕所便池旁为缺少站位平衡的患者安装扶手。

    说明该项活动是否必须使用辅助设备才可完成,如穿衣时要使用扣勾

    说明完成该项活动是否有改造轮椅的必要,如在轮椅上安装用于喂饭的托板

    预防(prevention)

    1. 精力保存

    简单陈述何种精力节省程序可以∕应该融入此项活动中;或指出该活动是否可以简化
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    说明完成此项活动是否有任何限制

    在完成此项活动的过程中,要考虑到时间因素及时间的管理

    说明如使用某种环境设施,是否可以更有效地完成此项活动,如,对煮饭或洗碗时可在厨房内使用的高凳进行介绍

    2. 关节保护∕健身操(身体力学)

    说明此项活动是否提供适当的健身操

    说明此项活动是否需要静止动或不良姿势,其是否可心避免

    要考虑到承受在关节上过度的重量,注意活动定位

    指出此项活动是否能与日常生活活动协调起来

    对治疗的意义(implication for treatment)
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    简要陈述此项活动如何并对谁可能有益

    简要陈述该活动在身体及∕或心理社会功能障碍的治疗价值

    活动分级(gradation of the activity)

    用下列术语描述你可能对此项活动分级的方式

    持续时间、活动度、抗阻能力、复杂性,或独立水平(患者完成该活动所必需的内容)。

    参考文献

    1,Turner A, et al. Occupational therapy and physical dysfunction: principles, skills and practice. London:Churchill Livingstone,1996.
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    2,Rogers, JC. The spirit of independence: the evolution of a philosophy. American Journal of Occupational Therapy, 1982,36(11), 709-715.

    3,Lamport, N. K., et al. Activity analysis & application: Building blocks of treatment. Thorofare:Slack Inc,1996.

    4 Lewin JE, Reed CA. Creative problem solving in occupational therapy. Philadelphia:Lippincott,1998.

    5,The American Occupational Therapy Association (AOTA). Uniform Terminology for Occupational Therapy-Third Edition. AJOT, 1994, 48(11):1047.
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    6,Cynkin S. Occupational therapy: toward health through activities. Boston:Little, Brown Co., 1979.

    7,Crepeau L. Activity programming for the elderly. Boston:Little, Brown Co, 1986.

    8,Hopkins HL,Smith HD. Willard and Spackman's Occupational Therapy.7th ed. Philadelphia:JB Lippincott Co,1981.

    收稿日期:2000-03-20, http://www.100md.com