屈指肌腱损伤修复后的康复治疗
作者：陈义美 张丽
单位：陈义美(宁夏自治区人民医院骨科，银川市，750021)；张丽(宁夏自治区人民医院理疗科)
关键词：
中国康复医学杂志000423 屈指肌腱损伤是一种常见损伤，修复后常产生不同程度的粘连，阻碍肌腱的滑动，从而影响手指功能,尤其是Ⅱ区，粘连的发生率可达31%～50%〔1、2〕，常需施行肌腱粘连松解手术。目前，早期活动被公认为减轻粘连的有效措施之一，但同时存在着修复肌腱再次断裂的可能。如何做到既能早期有效的活动，又不致引起肌腱损伤甚至断裂，是临床探索的课题之一。“弹性牵引支具” 是一种被推荐使用的较好方法〔3〕，但由于支具结构复杂，使用不便，临床应用并不广泛。我们采用训练患者以健手或他人协助早期活动的康复治疗方法，配合早期理疗，收到良好的效果。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
本组23例，39指。全部病例均为屈指肌腱Ⅱ区损伤。其中男17例，女6例；年龄11～57岁。拇指5个、食指13个、中指10个、环指7个、小指4个。新鲜损伤一期修复16例(26指)；陈旧性损伤二期修复7例(13指)，其中对端缝合3例(4指)，掌长肌腱移植4例(9指)，人造腱环10个。
1.2 康复方法
1.2.1 训练方法：术后用背侧短臂石膏托固定，腕屈30°～45°，掌指关节屈曲50°～70°，指间关节能够伸直。活动时，松解掌指关节以远的固定绷带，减少或除去覆盖伤口的敷料，使掌侧无阻力。患者健侧手(医师或他人)的示指置于患指近节指背侧，拇指置于末节指背侧，协同用力，使掌指关节和指间关节被动屈曲，指端能逐渐达到手掌，然后放松，患指主动伸直。接着开始下一个动作。
训练分为3个阶段：①第一阶段为术后第2～21天。被动屈指和主动伸指，每天3次，每次5～15个屈伸动作。②第二阶段为术后第22～28天。第一步与第一阶段相同。第二步：主动屈伸，每天3次，每次屈伸5～10次。③第三阶段为术后29天解除外固定以后，除进一步加强主动屈伸活动外，开始进行患指的灵活性和力量的训练，如对指训练、健身球和握力器训练，促进功能恢复。第一、二阶段活动结束后患指仍需制动。
, 百拇医药
1.2.2 物理疗法：术后2～15天，采用日本产K-50型超短波治疗，对置法，剂量无热或微热，每天1次，每次8～15min。术后15天以后，采用日本产US-3型超声波治疗，接触移动法，剂量0.7～1.5W/cm2 ，每日1次，每次8～12min，10～20次。
2 结果
全部病例于术后10～12周复查。患指功能正常16例(23指)，轻度受限4例(8指)。1例2指受伤，其中1指正常，1指轻度受限。1例4指受伤，其中2指正常，2指轻度受限。1例2指受伤，其中1指轻度受限，1指中度受限，可满足生活、工作要求，该例系陈旧性损伤，病程7个月，术前指间关节功能虽经锻炼，仍中度受限，术后活动度无丢失。本组无一例需二期肌腱松解术者。按TAM测定法评定疗效〔4〕，优26指(66.6%)，良12指(30.8%)，可1指(2.6%)。优良率97.4%。
3 讨论
, 百拇医药
屈指肌腱修复后，早期有效活动可减轻肌腱粘连，改善肌腱滑动。一般认为，移动3～5mm即可达到预防粘连的目的〔5〕，主动活动还可促进损伤肌腱的愈合及功能恢复。不论主动活动或被动活动，其前提是不能造成肌腱断裂。本方法利用手法进行被动屈指，易于控制，无一例发生肌腱断裂。术后的2天是创伤反应的高峰期，不能勉强进行活动，应抬高患肢，肿痛轻者，可于术后次日即开始活动。早期进行控制性的手法康复，可抑制修复区的炎症反应，减轻粘连，促进肌腱愈合。早期不能主动屈指，尤其是术后1～2周时，缝线的作用开始降低，而肌腱的愈合处于结缔组织增生期，尚无抗拉强度，一次手法失误就可能导致肌腱断裂。术后21天左右，肌腱的愈合已有一定强度，不抗阻力主动屈曲已不致引起肌腱断裂，因此，可开始进行主动屈伸活动。29天以后，肌腱愈合已较坚强，解除外固定后进一步加强功能锻炼，配合应用健身球、握力器等训练方法，以提高手指的灵活性，增强肌力，促进功能恢复。每一阶段的活动，都应遵循次数由少到多、强度由弱到强循序渐进的原则。活动方案中每一阶段的时间划分可根据伤情、肌腱缝合质量、年龄等因素适当提前或延迟。
, 百拇医药
除了遵循手外科无创操作、采用抗拉力较好的肌腱缝合方法、尽量缝合腱鞘等原则外，实行本康复训练方法还应注意以下几个问题：①详细向患者说明早期活动的意义、方法及注意事项，并反复训练，直到完全掌握。对于年龄过小、过大或其它原因患者本人不能配合者，可训练他人协助进行活动。②活动时应稳妥有效，无明显疼痛，不可强行屈伸，以防修复肌腱再损伤甚至断裂。③在石膏固定期间，每次锻炼结束后仍应固定患指，可用袜套或宽的松紧带等强度合适的材料固定，十分方便。④出院患者应定期复查，检查活动方法是否得当，效果是否确切。
各具特色的弹性牵引支具都是利用弹性的力量使患指被动屈曲，需安装器具，操作较复杂，且易失效。本康复方法无需支具，利用患者健手或他人的力量使患指被动屈曲，简单方便，效果确切，安全可靠，还可早期有效地活动患指诸关节，明显缩短了解除外固定后的康复时间。本组无肌腱再次断裂病例及二期需松解肌腱的病例，功能恢复均称满意。
物理疗法对手指屈肌腱损伤修复后的恢复有良好的作用。理疗方法较多，可根据不同时间、不同的病理改变和具体情况选用。早期理疗的目的是消除肿胀、减轻疼痛、防止感染，促进肌腱愈合，减少粘连〔6〕。这时因有伤口包扎和石膏外固定，我们应用超短波治疗，伤口愈合后即开始应用超声波，可达到软化瘢痕，改善肌腱滑动和关节活动的目的。剂量不宜过大，无热至微热量即可，原则上也是从小剂量开始，逐渐加大。
, 百拇医药
4 结论
手屈肌腱Ⅱ区损伤修复后早期以手法活动为主的康复治疗，并辅以理疗，可使肌腱在无明显张力的情况下有效滑动，从而防止粘连，避免二次松解手术。同时可以减轻创伤反应，促进肌腱愈合，缩短疗程。只要严格按照要求进行康复训练，一般无肌腱断裂之虞。
参考文献
1，Gault DT. A eview of repaired flexor tendons. J Hand Surg(Br), 1987, 13: 321.
2，Tang JB. Flesor tendon repair in zone 2c. J Hand Surg (Br), 1994,19: 72.
3，丁自海 裴国献. 手外科解剖与临床.济南：山东科技出版社，1993.187.
4，李世民 党耕町. 临床骨科学. 天津: 天津科学技术出版社，1998.1017.
5，卓大宏. 中国康复医学. 北京: 华夏出版社，1990.841.
6，邹贤华. 物理医学与康复. 北京: 华夏出版社， 1992.300.
收稿日期：2000-05-08, 百拇医药
单位：陈义美(宁夏自治区人民医院骨科，银川市，750021)；张丽(宁夏自治区人民医院理疗科)
关键词：
中国康复医学杂志000423 屈指肌腱损伤是一种常见损伤，修复后常产生不同程度的粘连，阻碍肌腱的滑动，从而影响手指功能,尤其是Ⅱ区，粘连的发生率可达31%～50%〔1、2〕，常需施行肌腱粘连松解手术。目前，早期活动被公认为减轻粘连的有效措施之一，但同时存在着修复肌腱再次断裂的可能。如何做到既能早期有效的活动，又不致引起肌腱损伤甚至断裂，是临床探索的课题之一。“弹性牵引支具” 是一种被推荐使用的较好方法〔3〕，但由于支具结构复杂，使用不便，临床应用并不广泛。我们采用训练患者以健手或他人协助早期活动的康复治疗方法，配合早期理疗，收到良好的效果。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
本组23例，39指。全部病例均为屈指肌腱Ⅱ区损伤。其中男17例，女6例；年龄11～57岁。拇指5个、食指13个、中指10个、环指7个、小指4个。新鲜损伤一期修复16例(26指)；陈旧性损伤二期修复7例(13指)，其中对端缝合3例(4指)，掌长肌腱移植4例(9指)，人造腱环10个。
1.2 康复方法
1.2.1 训练方法：术后用背侧短臂石膏托固定，腕屈30°～45°，掌指关节屈曲50°～70°，指间关节能够伸直。活动时，松解掌指关节以远的固定绷带，减少或除去覆盖伤口的敷料，使掌侧无阻力。患者健侧手(医师或他人)的示指置于患指近节指背侧，拇指置于末节指背侧，协同用力，使掌指关节和指间关节被动屈曲，指端能逐渐达到手掌，然后放松，患指主动伸直。接着开始下一个动作。
训练分为3个阶段：①第一阶段为术后第2～21天。被动屈指和主动伸指，每天3次，每次5～15个屈伸动作。②第二阶段为术后第22～28天。第一步与第一阶段相同。第二步：主动屈伸，每天3次，每次屈伸5～10次。③第三阶段为术后29天解除外固定以后，除进一步加强主动屈伸活动外，开始进行患指的灵活性和力量的训练，如对指训练、健身球和握力器训练，促进功能恢复。第一、二阶段活动结束后患指仍需制动。
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1.2.2 物理疗法：术后2～15天，采用日本产K-50型超短波治疗，对置法，剂量无热或微热，每天1次，每次8～15min。术后15天以后，采用日本产US-3型超声波治疗，接触移动法，剂量0.7～1.5W/cm2 ，每日1次，每次8～12min，10～20次。
2 结果
全部病例于术后10～12周复查。患指功能正常16例(23指)，轻度受限4例(8指)。1例2指受伤，其中1指正常，1指轻度受限。1例4指受伤，其中2指正常，2指轻度受限。1例2指受伤，其中1指轻度受限，1指中度受限，可满足生活、工作要求，该例系陈旧性损伤，病程7个月，术前指间关节功能虽经锻炼，仍中度受限，术后活动度无丢失。本组无一例需二期肌腱松解术者。按TAM测定法评定疗效〔4〕，优26指(66.6%)，良12指(30.8%)，可1指(2.6%)。优良率97.4%。
3 讨论
, 百拇医药
屈指肌腱修复后，早期有效活动可减轻肌腱粘连，改善肌腱滑动。一般认为，移动3～5mm即可达到预防粘连的目的〔5〕，主动活动还可促进损伤肌腱的愈合及功能恢复。不论主动活动或被动活动，其前提是不能造成肌腱断裂。本方法利用手法进行被动屈指，易于控制，无一例发生肌腱断裂。术后的2天是创伤反应的高峰期，不能勉强进行活动，应抬高患肢，肿痛轻者，可于术后次日即开始活动。早期进行控制性的手法康复，可抑制修复区的炎症反应，减轻粘连，促进肌腱愈合。早期不能主动屈指，尤其是术后1～2周时，缝线的作用开始降低，而肌腱的愈合处于结缔组织增生期，尚无抗拉强度，一次手法失误就可能导致肌腱断裂。术后21天左右，肌腱的愈合已有一定强度，不抗阻力主动屈曲已不致引起肌腱断裂，因此，可开始进行主动屈伸活动。29天以后，肌腱愈合已较坚强，解除外固定后进一步加强功能锻炼，配合应用健身球、握力器等训练方法，以提高手指的灵活性，增强肌力，促进功能恢复。每一阶段的活动，都应遵循次数由少到多、强度由弱到强循序渐进的原则。活动方案中每一阶段的时间划分可根据伤情、肌腱缝合质量、年龄等因素适当提前或延迟。
, 百拇医药
除了遵循手外科无创操作、采用抗拉力较好的肌腱缝合方法、尽量缝合腱鞘等原则外，实行本康复训练方法还应注意以下几个问题：①详细向患者说明早期活动的意义、方法及注意事项，并反复训练，直到完全掌握。对于年龄过小、过大或其它原因患者本人不能配合者，可训练他人协助进行活动。②活动时应稳妥有效，无明显疼痛，不可强行屈伸，以防修复肌腱再损伤甚至断裂。③在石膏固定期间，每次锻炼结束后仍应固定患指，可用袜套或宽的松紧带等强度合适的材料固定，十分方便。④出院患者应定期复查，检查活动方法是否得当，效果是否确切。
各具特色的弹性牵引支具都是利用弹性的力量使患指被动屈曲，需安装器具，操作较复杂，且易失效。本康复方法无需支具，利用患者健手或他人的力量使患指被动屈曲，简单方便，效果确切，安全可靠，还可早期有效地活动患指诸关节，明显缩短了解除外固定后的康复时间。本组无肌腱再次断裂病例及二期需松解肌腱的病例，功能恢复均称满意。
物理疗法对手指屈肌腱损伤修复后的恢复有良好的作用。理疗方法较多，可根据不同时间、不同的病理改变和具体情况选用。早期理疗的目的是消除肿胀、减轻疼痛、防止感染，促进肌腱愈合，减少粘连〔6〕。这时因有伤口包扎和石膏外固定，我们应用超短波治疗，伤口愈合后即开始应用超声波，可达到软化瘢痕，改善肌腱滑动和关节活动的目的。剂量不宜过大，无热至微热量即可，原则上也是从小剂量开始，逐渐加大。
, 百拇医药
4 结论
手屈肌腱Ⅱ区损伤修复后早期以手法活动为主的康复治疗，并辅以理疗，可使肌腱在无明显张力的情况下有效滑动，从而防止粘连，避免二次松解手术。同时可以减轻创伤反应，促进肌腱愈合，缩短疗程。只要严格按照要求进行康复训练，一般无肌腱断裂之虞。
参考文献
1，Gault DT. A eview of repaired flexor tendons. J Hand Surg(Br), 1987, 13: 321.
2，Tang JB. Flesor tendon repair in zone 2c. J Hand Surg (Br), 1994,19: 72.
3，丁自海 裴国献. 手外科解剖与临床.济南：山东科技出版社，1993.187.
4，李世民 党耕町. 临床骨科学. 天津: 天津科学技术出版社，1998.1017.
5，卓大宏. 中国康复医学. 北京: 华夏出版社，1990.841.
6，邹贤华. 物理医学与康复. 北京: 华夏出版社， 1992.300.
收稿日期：2000-05-08, 百拇医药