进入21世纪的社区康复
作者：卓大宏
单位：中山医科大学，广州，510080
关键词：
中国康复医学杂志000603 1 国际的趋向
1994年联合国三大机构(国际劳工组织、联合国教科文组织、世界卫生组织)联合发表了《社区康复意见书》〔1〕，系统地阐明了社区康复(community-based rehabilitation，CBR)的概念、目标和实施方法，以及使社区康复可持续发展的要素。可以说，这一意见书比较完整地提出了社区康复的“联合国模式”〔2〕。由于这一CBR的“联合国模式”具有权威性、指导性、实用性和可行性，各国的CBR工作实际上是或多或少地遵循着这一“联合国模式”指引的道路进入21世纪的。
然而，站在新世纪的门坎上，人们回顾过去30年CBR试点推行的历程，深感CBR的成长发展确实不易，有入认为CBR到现在还处在“婴儿阶段”，实现它的理想目标，似乎还是一个“遥远的梦”(M.Miles，1998)，但更多人认为过去30年的努力并没有白费，实践使人们对CBR增强了信心，对CBR的目标、原则、实施策略等取得了越来越多的共识，一些CBR试点地区取得的成绩有目共睹，积累的经验也是十分宝贵的。重要的是在迎来新世纪之时，目标要更加明确，理念要更加清晰，视野要更加开阔，原则要更加坚定，方法要更加灵活。为此，国际CBR学者和实际工作者在近几年来对CBR的许多方面进行了深入的研讨，提出了很多有启发性的意见，对有些问题作了新的概括，反映了人们对CBR认识的新飞跃〔3〕。
, 百拇医药
1.1 关于社区康复的概念和定义
不少人认为对社区康复很难下一个完整的、清晰的定义，他们认为社区康复的概念是动态的、发展的，它是随着不同国家、地域，甚至社区的社会、政治、经济、人口情况的不同而有所变动的(P. Price.1998)。尽管如此，但社区康复仍应有一个基本的定义和概念，以反映出其基本性质和内涵，于此，CBR联合国模式提出的定义和Helander近年来对CBR的界定值得参考。
“社区康复是在社区内促进所有残疾人康复，享有平等机会和融入社会的一项战略。社区康复的实施有赖于残疾人自己及其家属、所在社区，以及相应的卫生、教育、劳动就业与社会服务等部门共同努力”〔3〕。
被认为是社区康复先驱的E. Helander博士最近对CBR提出以下定义和概念〔4〕。 “社区康复是旨在提高残疾人生活质量的一项讲求实际的战略。社区康复通过改善提供服务的方式以便使所有需要的人都能得到这种服务，通过提供更多平等的机会和增进与保护残疾人的权利，从而改善残疾人的生活质量。”
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“社区康复有赖于残疾人及其家属充分的和协调的参与，并应得到社会上各层次(从社区、省市到国家)的支持，社区康复需要一切有关部门(教育、卫生、立法、社会、劳动就业)统一采取干预措施。社区康复还力求使残疾人能够充分地代表自己和掌握独立自主的能力，并促进社会总体的介入和对物质环境、心理环境的调整及改良，以利于残疾人融入社会和实现自我”。
社区康复的这些新定义恰好反映了近十年来人们对残疾人康复在理念上的重大改变。
改变之一：残疾人的康复模式正从医学模式扩展为医学-社会模式。单纯的医学模式只强调个体功能的恢复作为回归社会的前提，把重点放在“个人的责任”。而医学-社会模式则把残疾人回归社会的责任扩展至社会，并认为主要责任在社会，强调以社区为基础，有社会各方面统合的努力，使残疾人能得到康复。这也是开展社区康复的理论根据。
改变之二：社区康复模式正从单个部门或单个学科负责的模式扩展为多部门和多学科模式(multisectoral and multidisciplinary model)，更好地促进残疾人全面康复。
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1.2 关于CBR的“目标人群”(target group)
人们认为现今世界各地CBR的多种形式的运作首先是决定于它所服务的人群——目标人群的多样化。
对于儿童：主要是通过CBR对其残疾进行康复，实行早期干预并解决上学问题。
对于青年和成年：主要解决职业康复(就业)问题，以及社会康复，参与社会活动，融入社会。
对于老年人：主要解决老年病康复和养老。
对于一般慢性病者：主要解决医疗康复问题。
人们预期，随着CBR概念的传播，社区康复将广泛用于多种不同的环境，面对不同的服务对象，因此，CBR形式的多样化将不可避免。
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1.3 关于残障人群(使其获得独立自主能力)(empowerment)问题
在社区康复中，对于已有中等度和较严重残疾的人群，国外许多人认为首要的问题是要通过使其获取独立自主能力，达到康复目标。这种独立自主能力，固然体现在个人日常生活上，但更重要是体现在参与社会生活上，而为了更好地做到使其获取独立自主能力，特别重视发挥残疾人及其团体在社区康复中的作用，有的国家采取以下方式。
●在社区康复中，成立残疾人自助组(self-help group， SHG)，互相帮助，鼓励自助，通过自助组争取应有权益；
●在社区康复中，发挥已有的残疾人社团网络的作用，使其积极参与，密切与政府、社区、其他社团配合，在CBR中建立有效的、良好的伙伴关系(partnership)。
●重视培养残疾人中的骨干领导，提高他们的领导能力，使他们能在CBR中发挥有力的作用。这是一项长期的、根本性的大计。
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2 中国的机遇
在世纪之交，中国已显示出发展社区康复的有利形势。
我们有近十五年CBR的成绩作基础，并且初步积累了一些经验，形成了我国CBR体系的一些特色，这些经验和特色就是：①政府主导，社区为本，坚持社会化工作方式；②因地制宜，分类指导，模式多样，方法灵活；③分工合作，强化社区康复服务网络；④中西结合，土洋结合，采用符合中国文化背景的适宜技术；⑤围绕康复的中心工作和任务，服务于中心工作任务；⑥加强国际合作，加快社区康复发展。
在进入新世纪后，我国将在巩固成绩、吸收经验教训的基础上，克服CBR工作上存在的缺点(如一些社区的领导对社区康复认识不足、管理不善，培训工作抓得不紧，社区康复质量有待提高等)，迎接社区康复的新机遇。
机遇之一：我国政府正在总体上加强对社区康复的倡导和支持。预期将从方针、政策、指导原则、实际措施等方面作出决策，进一步发展残疾人社区康复服务。
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机遇之二：我国卫生部门已在开展和加强社区康复医疗的工作上作出决策，把康复列为社区卫生服务组织的6大任务之一(与预防、保健、健康教育、计划生育、治疗并列)，并在社区卫生服务机构指导标准中，要求社区卫生服务中心要设立康复室，配备康复治疗技师，具备开展康复工作的基本设备，提供康复服务；社区卫生服务站也应提供家庭与社区康复指导〔5〕。卫生部门这些决策的实施，必将推动社区康复医疗在我国广大城乡社区广泛普及，而社区康复医疗是社区康复工作的重要组成部分，更是慢性病者、老年病者社区康复的主要内容。
为了充分利用机遇，开辟CBR的新局面，笔者认为我国在2000年后的CBR工作应当继续普及，努力提高，注重质量，讲求实效。为此，下述6个方面的举措或计划是有必要施行的。
2.1 形成分工合作、共抓康复的新的多部门管理协调机制
卫生部门主要管社区医疗康复，教育部门主要管残疾儿童少年的教育康复(上学问题)，劳动保障部门主要管青、中年残疾人的职业康复(劳动就业)，文化、体育、城建等部门管残疾人的社会康复。民政、残联等部门提供其他康复服务，而总其成者，则是由各地政府的残疾人工作协调委员会负责CBR服务的综合协调和联系。
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2.2 实行“按需康复”的方针
根据残疾人的实际及其具体的康复需求，提供有针对性的社区康复服务，按需康复分三个层次：一是根据不同社区的实际情况和需求，组织该社区的康复服务；二是根据同一社区里不同的“目标人群”(老年、少年儿童、妇女、中等或较严重的残障人士、慢性病者等不同人群)的康复需求组织和提供面向该人群的社区康复服务；三是根据每个CBR服务对象个人的具体需求，提供落实到个人的康复服务。这种模式是以服务对象为中心的社区康复，而不是以机关的计划为中心的社区康复，而要做到这一点，详细的调查分析、务实的工作作风、不断扩大服务资源的努力，都是十分必要的。
2.3 强化社区康复队伍的培训
包括CBR管理的培训和CBR技术的培训。建议成立一所全国性的“社区康复培训和研究中心”，统筹培训计划，编写出版各类培训教材，而且在中心举办较高层次的培训班，培养各省市、试点区的CBR管理骨干。由于要充分发挥残疾人组织及残疾人代表在CBR中的作用，也应仿效国外的先进经验，开设残疾人骨干培训班，培养残疾人中的优秀管理人才，学习包括CBR在内的现代残疾人工作的管理和原则。
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2.4 加强社区康复资源中心的建设
社区康复工作要提高质量，使残疾人确实受益，就需要有专业程度较高的资源中心作指导，大中城市里康复中心、综合医院康复科等固然可以作为一般的CBR资源中心，对社区的CBR提供技术培训和指导，接受转诊，但除此以外，还需有计划地把现有的一些专业化较强的康复中心建设为CBR技术指导中心。可以考虑先在一些条件较好的省、自治区、直辖市施行，例如：建立起省一级的“聋儿听力语言社区康复资源中心”、“弱智儿童社区康复资源中心”、“低视力社区康复资源中心”、“脑瘫儿童社区康复资源中心”等等，挂靠在该省原有的专业力量较强的相应的康复中心内，委托其担负起开发和推广专科的社区康复适用技术，培训社区康复人员，指导专科社区康复服务的开展等任务。
2.5 推进社区康复知识技术的普及和传播
目前社区康复第一线还十分缺乏社区康复的知识和技术，许多残疾人和他们的家属(尤其在边远地区和农村)仍无法分享现代社会已有的关于家庭康复和自助康复的信息，进入新世纪后，应进一步利用多种方式和途径(如继续出版小册子，编写CBR挂图或活页图解，通过广播和电视，以及报章专栏)进行宣传介绍，在城市或经济文化条件较好的地区，甚至利用现代信息技术，在互联网上传播CBR知识，或发行社区康复技术的VCD或录像材料。
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2.6 要重视在农村推行社区康复
过去十几年的中国社区康复试点计划，多在城市社区进行，但我国6000万残疾人中，有4000万人生活在农村社区，而且有着更为特殊的困难。CBR是为了雪中送炭，尤其要重视开展农村的社区康复，预计在进入新世纪后，在城市CBR的带动下，我国农村的CBR将会逐步地取得更大的进展。
参考文献
1，ILO,UNESCO,WHO.Community-based rehabilitation for and with people with disabilities.1994 Joint Position Paper.
2，卓大宏.社区康复的新阶段.中国康复医学杂志，l996，11(5)：193.
3，Rehabilitation International.Community-based rehabilitation:Worldwide application.RI.1998.8～12.18～24.
4，Helander E.Prejudice and Dignity：An introduction to community-based rehabilitation.2nd ed.UNDP.1999,8.
5，卫生部基层卫生与妇幼保健司.社区卫生服务文献汇编(1996～2000).2000，69，112～115.
收稿日期：2000-10-12, 百拇医药
单位：中山医科大学，广州，510080
关键词：
中国康复医学杂志000603 1 国际的趋向
1994年联合国三大机构(国际劳工组织、联合国教科文组织、世界卫生组织)联合发表了《社区康复意见书》〔1〕，系统地阐明了社区康复(community-based rehabilitation，CBR)的概念、目标和实施方法，以及使社区康复可持续发展的要素。可以说，这一意见书比较完整地提出了社区康复的“联合国模式”〔2〕。由于这一CBR的“联合国模式”具有权威性、指导性、实用性和可行性，各国的CBR工作实际上是或多或少地遵循着这一“联合国模式”指引的道路进入21世纪的。
然而，站在新世纪的门坎上，人们回顾过去30年CBR试点推行的历程，深感CBR的成长发展确实不易，有入认为CBR到现在还处在“婴儿阶段”，实现它的理想目标，似乎还是一个“遥远的梦”(M.Miles，1998)，但更多人认为过去30年的努力并没有白费，实践使人们对CBR增强了信心，对CBR的目标、原则、实施策略等取得了越来越多的共识，一些CBR试点地区取得的成绩有目共睹，积累的经验也是十分宝贵的。重要的是在迎来新世纪之时，目标要更加明确，理念要更加清晰，视野要更加开阔，原则要更加坚定，方法要更加灵活。为此，国际CBR学者和实际工作者在近几年来对CBR的许多方面进行了深入的研讨，提出了很多有启发性的意见，对有些问题作了新的概括，反映了人们对CBR认识的新飞跃〔3〕。
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1.1 关于社区康复的概念和定义
不少人认为对社区康复很难下一个完整的、清晰的定义，他们认为社区康复的概念是动态的、发展的，它是随着不同国家、地域，甚至社区的社会、政治、经济、人口情况的不同而有所变动的(P. Price.1998)。尽管如此，但社区康复仍应有一个基本的定义和概念，以反映出其基本性质和内涵，于此，CBR联合国模式提出的定义和Helander近年来对CBR的界定值得参考。
“社区康复是在社区内促进所有残疾人康复，享有平等机会和融入社会的一项战略。社区康复的实施有赖于残疾人自己及其家属、所在社区，以及相应的卫生、教育、劳动就业与社会服务等部门共同努力”〔3〕。
被认为是社区康复先驱的E. Helander博士最近对CBR提出以下定义和概念〔4〕。 “社区康复是旨在提高残疾人生活质量的一项讲求实际的战略。社区康复通过改善提供服务的方式以便使所有需要的人都能得到这种服务，通过提供更多平等的机会和增进与保护残疾人的权利，从而改善残疾人的生活质量。”
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“社区康复有赖于残疾人及其家属充分的和协调的参与，并应得到社会上各层次(从社区、省市到国家)的支持，社区康复需要一切有关部门(教育、卫生、立法、社会、劳动就业)统一采取干预措施。社区康复还力求使残疾人能够充分地代表自己和掌握独立自主的能力，并促进社会总体的介入和对物质环境、心理环境的调整及改良，以利于残疾人融入社会和实现自我”。
社区康复的这些新定义恰好反映了近十年来人们对残疾人康复在理念上的重大改变。
改变之一：残疾人的康复模式正从医学模式扩展为医学-社会模式。单纯的医学模式只强调个体功能的恢复作为回归社会的前提，把重点放在“个人的责任”。而医学-社会模式则把残疾人回归社会的责任扩展至社会，并认为主要责任在社会，强调以社区为基础，有社会各方面统合的努力，使残疾人能得到康复。这也是开展社区康复的理论根据。
改变之二：社区康复模式正从单个部门或单个学科负责的模式扩展为多部门和多学科模式(multisectoral and multidisciplinary model)，更好地促进残疾人全面康复。
, http://www.100md.com
1.2 关于CBR的“目标人群”(target group)
人们认为现今世界各地CBR的多种形式的运作首先是决定于它所服务的人群——目标人群的多样化。
对于儿童：主要是通过CBR对其残疾进行康复，实行早期干预并解决上学问题。
对于青年和成年：主要解决职业康复(就业)问题，以及社会康复，参与社会活动，融入社会。
对于老年人：主要解决老年病康复和养老。
对于一般慢性病者：主要解决医疗康复问题。
人们预期，随着CBR概念的传播，社区康复将广泛用于多种不同的环境，面对不同的服务对象，因此，CBR形式的多样化将不可避免。
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1.3 关于残障人群(使其获得独立自主能力)(empowerment)问题
在社区康复中，对于已有中等度和较严重残疾的人群，国外许多人认为首要的问题是要通过使其获取独立自主能力，达到康复目标。这种独立自主能力，固然体现在个人日常生活上，但更重要是体现在参与社会生活上，而为了更好地做到使其获取独立自主能力，特别重视发挥残疾人及其团体在社区康复中的作用，有的国家采取以下方式。
●在社区康复中，成立残疾人自助组(self-help group， SHG)，互相帮助，鼓励自助，通过自助组争取应有权益；
●在社区康复中，发挥已有的残疾人社团网络的作用，使其积极参与，密切与政府、社区、其他社团配合，在CBR中建立有效的、良好的伙伴关系(partnership)。
●重视培养残疾人中的骨干领导，提高他们的领导能力，使他们能在CBR中发挥有力的作用。这是一项长期的、根本性的大计。
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2 中国的机遇
在世纪之交，中国已显示出发展社区康复的有利形势。
我们有近十五年CBR的成绩作基础，并且初步积累了一些经验，形成了我国CBR体系的一些特色，这些经验和特色就是：①政府主导，社区为本，坚持社会化工作方式；②因地制宜，分类指导，模式多样，方法灵活；③分工合作，强化社区康复服务网络；④中西结合，土洋结合，采用符合中国文化背景的适宜技术；⑤围绕康复的中心工作和任务，服务于中心工作任务；⑥加强国际合作，加快社区康复发展。
在进入新世纪后，我国将在巩固成绩、吸收经验教训的基础上，克服CBR工作上存在的缺点(如一些社区的领导对社区康复认识不足、管理不善，培训工作抓得不紧，社区康复质量有待提高等)，迎接社区康复的新机遇。
机遇之一：我国政府正在总体上加强对社区康复的倡导和支持。预期将从方针、政策、指导原则、实际措施等方面作出决策，进一步发展残疾人社区康复服务。
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机遇之二：我国卫生部门已在开展和加强社区康复医疗的工作上作出决策，把康复列为社区卫生服务组织的6大任务之一(与预防、保健、健康教育、计划生育、治疗并列)，并在社区卫生服务机构指导标准中，要求社区卫生服务中心要设立康复室，配备康复治疗技师，具备开展康复工作的基本设备，提供康复服务；社区卫生服务站也应提供家庭与社区康复指导〔5〕。卫生部门这些决策的实施，必将推动社区康复医疗在我国广大城乡社区广泛普及，而社区康复医疗是社区康复工作的重要组成部分，更是慢性病者、老年病者社区康复的主要内容。
为了充分利用机遇，开辟CBR的新局面，笔者认为我国在2000年后的CBR工作应当继续普及，努力提高，注重质量，讲求实效。为此，下述6个方面的举措或计划是有必要施行的。
2.1 形成分工合作、共抓康复的新的多部门管理协调机制
卫生部门主要管社区医疗康复，教育部门主要管残疾儿童少年的教育康复(上学问题)，劳动保障部门主要管青、中年残疾人的职业康复(劳动就业)，文化、体育、城建等部门管残疾人的社会康复。民政、残联等部门提供其他康复服务，而总其成者，则是由各地政府的残疾人工作协调委员会负责CBR服务的综合协调和联系。
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2.2 实行“按需康复”的方针
根据残疾人的实际及其具体的康复需求，提供有针对性的社区康复服务，按需康复分三个层次：一是根据不同社区的实际情况和需求，组织该社区的康复服务；二是根据同一社区里不同的“目标人群”(老年、少年儿童、妇女、中等或较严重的残障人士、慢性病者等不同人群)的康复需求组织和提供面向该人群的社区康复服务；三是根据每个CBR服务对象个人的具体需求，提供落实到个人的康复服务。这种模式是以服务对象为中心的社区康复，而不是以机关的计划为中心的社区康复，而要做到这一点，详细的调查分析、务实的工作作风、不断扩大服务资源的努力，都是十分必要的。
2.3 强化社区康复队伍的培训
包括CBR管理的培训和CBR技术的培训。建议成立一所全国性的“社区康复培训和研究中心”，统筹培训计划，编写出版各类培训教材，而且在中心举办较高层次的培训班，培养各省市、试点区的CBR管理骨干。由于要充分发挥残疾人组织及残疾人代表在CBR中的作用，也应仿效国外的先进经验，开设残疾人骨干培训班，培养残疾人中的优秀管理人才，学习包括CBR在内的现代残疾人工作的管理和原则。
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2.4 加强社区康复资源中心的建设
社区康复工作要提高质量，使残疾人确实受益，就需要有专业程度较高的资源中心作指导，大中城市里康复中心、综合医院康复科等固然可以作为一般的CBR资源中心，对社区的CBR提供技术培训和指导，接受转诊，但除此以外，还需有计划地把现有的一些专业化较强的康复中心建设为CBR技术指导中心。可以考虑先在一些条件较好的省、自治区、直辖市施行，例如：建立起省一级的“聋儿听力语言社区康复资源中心”、“弱智儿童社区康复资源中心”、“低视力社区康复资源中心”、“脑瘫儿童社区康复资源中心”等等，挂靠在该省原有的专业力量较强的相应的康复中心内，委托其担负起开发和推广专科的社区康复适用技术，培训社区康复人员，指导专科社区康复服务的开展等任务。
2.5 推进社区康复知识技术的普及和传播
目前社区康复第一线还十分缺乏社区康复的知识和技术，许多残疾人和他们的家属(尤其在边远地区和农村)仍无法分享现代社会已有的关于家庭康复和自助康复的信息，进入新世纪后，应进一步利用多种方式和途径(如继续出版小册子，编写CBR挂图或活页图解，通过广播和电视，以及报章专栏)进行宣传介绍，在城市或经济文化条件较好的地区，甚至利用现代信息技术，在互联网上传播CBR知识，或发行社区康复技术的VCD或录像材料。
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2.6 要重视在农村推行社区康复
过去十几年的中国社区康复试点计划，多在城市社区进行，但我国6000万残疾人中，有4000万人生活在农村社区，而且有着更为特殊的困难。CBR是为了雪中送炭，尤其要重视开展农村的社区康复，预计在进入新世纪后，在城市CBR的带动下，我国农村的CBR将会逐步地取得更大的进展。
参考文献
1，ILO,UNESCO,WHO.Community-based rehabilitation for and with people with disabilities.1994 Joint Position Paper.
2，卓大宏.社区康复的新阶段.中国康复医学杂志，l996，11(5)：193.
3，Rehabilitation International.Community-based rehabilitation:Worldwide application.RI.1998.8～12.18～24.
4，Helander E.Prejudice and Dignity：An introduction to community-based rehabilitation.2nd ed.UNDP.1999,8.
5，卫生部基层卫生与妇幼保健司.社区卫生服务文献汇编(1996～2000).2000，69，112～115.
收稿日期：2000-10-12, 百拇医药