中风康复的肢体活动及认知能力与功能表现的关系
作者：方乃权 陈智轩 区结成
单位：方乃权 区结成(香港九龙医院)；陈智轩(香港理工大学)
关键词：
中国康复医学杂志000618 中风的康复进程可量化为内在及外在康复。内在康复包括肢体活动及认知能力，而外在康复则是指功能康复，即患者恢复日常生活自理的能力。在临床治疗中，两者的量度都是中风康复进程的重要指标。肢体活动及认知能力对功能康复各自有一定的影响〔1～4〕，探讨三者的关系能帮助康复一线人员了解患者的康复进程，从而及早拟定有针对性的治疗活动。作者针对正在接受康复治疗的住院中风患者，比较其肢体活动、认知能力及功能表现，从而探讨内在与外在康复的关系。
1 资料与方法
一家康复医院一年时间里不随机抽样记录了37名51～70岁首次中风患者(平均年龄62.3±5.37岁)。患者中男性占65%，女性35%；右侧偏瘫40%，左侧偏瘫60%；平均住院时间48.5天。有严重沟通和视听障碍。伴有心肌梗塞、非药控糖尿病、脑外科手术等病例及肢体骨折者均排除在外。患者在医院里分别接受物理治疗、职业治疗及言语治疗。在入院时、入院后第二周、第四周及出院时对肢体活动、 认知能力及功能表现分别进行了Fugl-Meyer评价量表(FMA)〔5〕、神经行为认知状况测试(NCSE)〔6〕及功能独立性量表之活动功能部分(FIM-MM)〔7、8〕等测量。FMA包括上肢、下肢、手部及平衡四个独立项目；NCSE包括定向、语言(理解、复述、命名)、结构组织、记忆、计算、类似性及判断能力等九个独立项目；FIM-MM则包括了自我照顾、失禁控制、移位、行动四个独立项目及一项总分。分析比较三项测试在四个阶段的差异，找出它们在不同阶段的相关系数，并对出院时的功能表现作出预测分析。为排除病情恶化或出院后照顾问题等因素的干扰，住院时间少于4周或多于8周者都不作重复量度分析。
, http://www.100md.com
2 结果
见表1～5。
重复量度变异数分析显示了所有肢体活动及功能表现的项目分数及认知能力中的复述、命名、结构组织、记忆及判断能力的项目分数。经Bonferroni方法处理后，在四个阶段中的差异均有显著性。 但认知能力中的定向、理解、计算及类似性推理能力在四个阶段中则没有显著差异。另外，FMA的下肢活动及平衡的数据与FIM-MM总分在四个阶段中均有高度的相关性(r=0.85～0.91及r=0.65～0.92,P≤0.01)。FMA的上肢及手部活动在四个阶段中则与FIM-MM只有中度的相关性。NCSE则只有复述、理解、结构组织及判断能力在四个阶段中同时跟FIM-MM总分有显著的相关性(P≤0.05)。线性逐步回归分析显示了入院时的下肢活动及复述能力(R2=51.6%)、第二周时的平衡及下肢活动(R2=60.4%)、第四周时的平衡及判断能力(R2=74.2%)，能准确预测出院时FIM-MM的总分。患者的住院日数则主要从入院时的下肢活动表现预测出来(R2=56.1%)。下肢活动的数值显示，下肢活动能力愈差，住院时间愈长。
, 百拇医药
表1 入院时FMA、NCSE与FIM-MM的关系(n=37)
FIM-MM
自我照顾
失禁控制
移位
行动
总分
FMA
上肢
0.78①
0.56①
0.63①
, http://www.100md.com
0.59①
0.73①
手部
0.65①
0.46①
0.45①
0.43①
0.58①
下肢
0.82①
0.65①
, 百拇医药
0.83①
0.74①
0.85①
平衡
0.88①
0.76①
0.91①
0.74①
0.92①
NCSE
定向
, http://www.100md.com
0.35②
0.44①
0.39①
0.20
0.39①
理解
0.46①
0.46①
0.39①
0.29②
0.45①
, http://www.100md.com
结构组织
0.29②
0.41①
0.24
0.11
0.30②
复述
0.48①
0.42①
0.42①
0.31②
, http://www.100md.com
0.48①
命名
0.28②
0.29②
0.25
0.13
0.27
记意
0.18
0.12
0.14
0.16
, 百拇医药
0.17
计算
0.28②
0.31②
0.32②
0.17
0.31②
类似性
0.20
0.16
0.16
0.20
, http://www.100md.com
0.21
判断
0.36②
0.40①
0.30②
0.19
0.35②
①P≤ 0.01，②P≤0.05
表2 第二个星期FMA、NCSE与FIM-MM的关系(n=31)
FIM-MM
自我照顾
, http://www.100md.com
失禁控制
移位
行动
总分
FMA
上肢
0.70①
0.69①
0.64①
0.61①
0.72①
手部
, 百拇医药
0.60①
0.58①
0.52①
0.44①
0.59①
下肢
0.86①
0.79①
0.85①
0.88①
, 百拇医药
0.91①
平衡
0.58①
0.68①
0.68①
0.49①
0.65①
NCSE
定向
0.48①
0.48①
, 百拇医药
0.48①
0.46①
0.50①
理解
0.49①
0.55①
0.57①
0.40②
0.53①
复述
0.44①
, 百拇医药
0.55①
0.42①
0.25
0.46①
命名
0.31②
0.37②
0.39②
0.21
0.36②
结构组织
, 百拇医药
0.54①
0.55①
0.47①
0.42②
0.54①
记意
0.38②
0.36②
0.35②
0.33②
, http://www.100md.com
0.39②
计算
0.50①
0.43①
0.45①
0.51①
0.50①
类似性
0.36②
0.32②
0.35②
, http://www.100md.com
0.30
0.36②
判断
0.45①
0.45①
0.42②
0.28
0.43①
①P≤0.01,②P≤0.05表3 第四星期FMA、NCSE与FIM-MM的关系(n=25)
FIM-MM
, 百拇医药 自我照顾
失禁控制
移位
行动
总分
FMA
上肢
0.69①
0.56①
0.64①
0.67①
0.67①
, 百拇医药
手部
0.54①
0.47①
0.56①
0.57①
0.55①
下肢
0.86①
0.82①
0.87①
0.92①
, 百拇医药
0.90①
平衡
0.71①
0.69①
0.66①
0.62①
0.71①
NCSE
定向
0.15②
0.11
, 百拇医药
-0.01
0.12
0.10
理解
0.49①
0.41②
0.42②
0.36②
0.45②
复述
0.30
0.43②
, 百拇医药
0.37②
0.23
0.36②
命名
0.14
0.27
0.24
0.29
0.25
结构组织
0.43②
0.39②
, 百拇医药
0.31
0.25
0.39②
记意
-0.11
-0.27
-0.09
-0.13
-0.08
计算
0.33
0.21
0.27
, 百拇医药
0.26
0.29
类似性
0.21
0.17
0.21
0.24
0.21
判断
0.58①
0.52①
0.56①
, 百拇医药
0.37②
0.53①
①P≤0.01，②P≤0.05表4 出院时FMA、NCSE与FIM-MM的关系(n=34)
FIM-MM
自我照顾
失禁控制
移位
行动
总分
FMA
上肢
0.64①
, 百拇医药
0.61①
0.62①
0.66①
0.64①
手部
0.53①
0.52①
0.50①
0.53①
0.53①
, 百拇医药
下肢
0.84①
0.83①
0.88①
0.91①
0.89①
平衡
0.72①
0.72①
0.73①
0.71①
, 百拇医药
0.74①
NCSE
定向
0.45①
0.31②
0.38②
0.40②
0.41①
理解
0.67①
0.58①
, 百拇医药
0.60①
0.52①
0.62①
复述
0.48①
0.44①
0.53①
0.52①
0.51①
命名
0.43①
, http://www.100md.com
0.38②
0.51①
0.54①
0.47①
结构组织
0.48①
0.44①
0.49①
0.49①
0.49①
, 百拇医药
记意
0.24
0.16
0.25
0.23
0.23
计算
0.48①
0.38②
0.41①
0.45①
0.45①
, http://www.100md.com
类似性
0.42①
0.39②
0.43①
0.43①
0.44①
判断
0.46①
0.47①
0.44①
0.39②
, http://www.100md.com
0.45①
①P≤0.01，②P≤0.05表5 出院时功能表现在不同阶段的逐步回归分析显示 量度阶段
自变量
显著影响因素
B
S.E.
Sig.
R
R2
入院时
出院时
FIM-MM
, http://www.100md.com
总分
平衡
判断能力
(不变数)
3.437
4.127
36.666
0.770
1.734
7.611
0.000
0.024
0.000
, 百拇医药
0.719
0.516
第二星期
出院时
FIM-MM
总分
下肢活动
平衡
(不变数)
1.204
1.567
38.987
0.383
, http://www.100md.com
0.711
5.768
0.004
0.036
0.000
0.777
0.604
第四星期
出院时
FIM-MM
总分
下肢活动
复述能力
, 百拇医药
(不变数)
1.808
2.201
23.373
0.282
0.969
7.991
0.000
0.033
0.008
0.861
0.742
入院时
, http://www.100md.com
住院日数
下肢活动
平衡能力
计算能力
理解能力
(不变数)
-0.1239
9.962
-0.7210
-0.7867
60.944
0.388
2.425
, http://www.100md.com
2.805
3.341
13.776
0.003
0.000
0.016
0.026
0.000
0.749
0.561
3 讨论
以上结果肯定了中风患者在住院康复期间的功能康复有很强的肢体活动基础，尤其是平衡及下肢活动。相反，认知能力除了语言、结构组织、记忆及判断能力外，在住院康复期间进步不明显。其中亦只有语言及判断能力能预测出院时的功能表现。本研究结果提供了在康复因素与中风患者的功能表现的关系。在临床应用上，中风患者的康复进展应该尽量在早期预测出，从而拟定计划有针对性的治疗活动。治疗的早期目的也应集中在训练关键性的内在因素来改善日后患者的功能。例如住院康复第一周可集中在平衡及姿势训练，为日后自我照顾，如穿裤子或移位作准备；自理技能及日常生活学习，如需要补偿技巧，可作长时期的学习以弥补因判断能力受损而影响的学习能力。基于本研究只集中在住院的康复期，将来的研究可追踪中风后3个月至1年的患者，从而了解患者在社区康复期间的治疗进程。
, http://www.100md.com
参考文献
1， Berglund K,Fugl-Meyer AR.Upper extremity function in hemiplegia:a cross-validation study of two assessment methods.Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine,1986,18:155-157.
2， Chae J,Johnston M,Kim H,et al.Admission motor impairment as a predictor of physical disability after stroke rehabilitation.American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation,1995,74(3):218-223.
3， Novack TA,Haban G,Graham K,et al.Prediction of stroke rehabilitation outcome from psychological screening.Annals of Internal Medicine,1987,68:729-734.
, 百拇医药
4， Carter LT,Oliveira DO,Duponte J,et al.The relationship of cognitive skills performance to activities of daily living in stroke patients.American Journal of Occupational Therapy,1988,42(7):449-455.
5， Fugl-Meyer AR,Jaasko L.Post-stroke hemiplegia and ADL performance.Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine,1980,7:140-152.
6， Mysiw WJ,Beegan JG,Gatens PF.Prospective cognitive assessment of stroke patients before inpatient rehabilitation: the relationship of the neurobehavioral cognitive status examination to functional improvement.American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation,1989,68(4):168-171.
, http://www.100md.com
7， Linacre JM,Heinemann AW,Wright BD,et al.The structure and stability of the functional independence measure.Archives Journal of Physical Medicine and Rehabilitation,1994,75:127-132.
8， Feigenson(CA1) JS,McCarthy ML,Greenberg SD,et al.Factors influencing outcome and length of stay in a stroke rehabilitation unit.Stroke 8(Part 2),1997,657-662.
收稿日期：2000-02-22, http://www.100md.com
单位：方乃权 区结成(香港九龙医院)；陈智轩(香港理工大学)
关键词：
中国康复医学杂志000618 中风的康复进程可量化为内在及外在康复。内在康复包括肢体活动及认知能力，而外在康复则是指功能康复，即患者恢复日常生活自理的能力。在临床治疗中，两者的量度都是中风康复进程的重要指标。肢体活动及认知能力对功能康复各自有一定的影响〔1～4〕，探讨三者的关系能帮助康复一线人员了解患者的康复进程，从而及早拟定有针对性的治疗活动。作者针对正在接受康复治疗的住院中风患者，比较其肢体活动、认知能力及功能表现，从而探讨内在与外在康复的关系。
1 资料与方法
一家康复医院一年时间里不随机抽样记录了37名51～70岁首次中风患者(平均年龄62.3±5.37岁)。患者中男性占65%，女性35%；右侧偏瘫40%，左侧偏瘫60%；平均住院时间48.5天。有严重沟通和视听障碍。伴有心肌梗塞、非药控糖尿病、脑外科手术等病例及肢体骨折者均排除在外。患者在医院里分别接受物理治疗、职业治疗及言语治疗。在入院时、入院后第二周、第四周及出院时对肢体活动、 认知能力及功能表现分别进行了Fugl-Meyer评价量表(FMA)〔5〕、神经行为认知状况测试(NCSE)〔6〕及功能独立性量表之活动功能部分(FIM-MM)〔7、8〕等测量。FMA包括上肢、下肢、手部及平衡四个独立项目；NCSE包括定向、语言(理解、复述、命名)、结构组织、记忆、计算、类似性及判断能力等九个独立项目；FIM-MM则包括了自我照顾、失禁控制、移位、行动四个独立项目及一项总分。分析比较三项测试在四个阶段的差异，找出它们在不同阶段的相关系数，并对出院时的功能表现作出预测分析。为排除病情恶化或出院后照顾问题等因素的干扰，住院时间少于4周或多于8周者都不作重复量度分析。
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2 结果
见表1～5。
重复量度变异数分析显示了所有肢体活动及功能表现的项目分数及认知能力中的复述、命名、结构组织、记忆及判断能力的项目分数。经Bonferroni方法处理后，在四个阶段中的差异均有显著性。 但认知能力中的定向、理解、计算及类似性推理能力在四个阶段中则没有显著差异。另外，FMA的下肢活动及平衡的数据与FIM-MM总分在四个阶段中均有高度的相关性(r=0.85～0.91及r=0.65～0.92,P≤0.01)。FMA的上肢及手部活动在四个阶段中则与FIM-MM只有中度的相关性。NCSE则只有复述、理解、结构组织及判断能力在四个阶段中同时跟FIM-MM总分有显著的相关性(P≤0.05)。线性逐步回归分析显示了入院时的下肢活动及复述能力(R2=51.6%)、第二周时的平衡及下肢活动(R2=60.4%)、第四周时的平衡及判断能力(R2=74.2%)，能准确预测出院时FIM-MM的总分。患者的住院日数则主要从入院时的下肢活动表现预测出来(R2=56.1%)。下肢活动的数值显示，下肢活动能力愈差，住院时间愈长。
, 百拇医药
表1 入院时FMA、NCSE与FIM-MM的关系(n=37)
FIM-MM
自我照顾
失禁控制
移位
行动
总分
FMA
上肢
0.78①
0.56①
0.63①
, http://www.100md.com
0.59①
0.73①
手部
0.65①
0.46①
0.45①
0.43①
0.58①
下肢
0.82①
0.65①
, 百拇医药
0.83①
0.74①
0.85①
平衡
0.88①
0.76①
0.91①
0.74①
0.92①
NCSE
定向
, http://www.100md.com
0.35②
0.44①
0.39①
0.20
0.39①
理解
0.46①
0.46①
0.39①
0.29②
0.45①
, http://www.100md.com
结构组织
0.29②
0.41①
0.24
0.11
0.30②
复述
0.48①
0.42①
0.42①
0.31②
, http://www.100md.com
0.48①
命名
0.28②
0.29②
0.25
0.13
0.27
记意
0.18
0.12
0.14
0.16
, 百拇医药
0.17
计算
0.28②
0.31②
0.32②
0.17
0.31②
类似性
0.20
0.16
0.16
0.20
, http://www.100md.com
0.21
判断
0.36②
0.40①
0.30②
0.19
0.35②
①P≤ 0.01，②P≤0.05
表2 第二个星期FMA、NCSE与FIM-MM的关系(n=31)
FIM-MM
自我照顾
, http://www.100md.com
失禁控制
移位
行动
总分
FMA
上肢
0.70①
0.69①
0.64①
0.61①
0.72①
手部
, 百拇医药
0.60①
0.58①
0.52①
0.44①
0.59①
下肢
0.86①
0.79①
0.85①
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, 百拇医药
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平衡
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0.68①
0.68①
0.49①
0.65①
NCSE
定向
0.48①
0.48①
, 百拇医药
0.48①
0.46①
0.50①
理解
0.49①
0.55①
0.57①
0.40②
0.53①
复述
0.44①
, 百拇医药
0.55①
0.42①
0.25
0.46①
命名
0.31②
0.37②
0.39②
0.21
0.36②
结构组织
, 百拇医药
0.54①
0.55①
0.47①
0.42②
0.54①
记意
0.38②
0.36②
0.35②
0.33②
, http://www.100md.com
0.39②
计算
0.50①
0.43①
0.45①
0.51①
0.50①
类似性
0.36②
0.32②
0.35②
, http://www.100md.com
0.30
0.36②
判断
0.45①
0.45①
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0.28
0.43①
①P≤0.01,②P≤0.05表3 第四星期FMA、NCSE与FIM-MM的关系(n=25)
FIM-MM
, 百拇医药 自我照顾
失禁控制
移位
行动
总分
FMA
上肢
0.69①
0.56①
0.64①
0.67①
0.67①
, 百拇医药
手部
0.54①
0.47①
0.56①
0.57①
0.55①
下肢
0.86①
0.82①
0.87①
0.92①
, 百拇医药
0.90①
平衡
0.71①
0.69①
0.66①
0.62①
0.71①
NCSE
定向
0.15②
0.11
, 百拇医药
-0.01
0.12
0.10
理解
0.49①
0.41②
0.42②
0.36②
0.45②
复述
0.30
0.43②
, 百拇医药
0.37②
0.23
0.36②
命名
0.14
0.27
0.24
0.29
0.25
结构组织
0.43②
0.39②
, 百拇医药
0.31
0.25
0.39②
记意
-0.11
-0.27
-0.09
-0.13
-0.08
计算
0.33
0.21
0.27
, 百拇医药
0.26
0.29
类似性
0.21
0.17
0.21
0.24
0.21
判断
0.58①
0.52①
0.56①
, 百拇医药
0.37②
0.53①
①P≤0.01，②P≤0.05表4 出院时FMA、NCSE与FIM-MM的关系(n=34)
FIM-MM
自我照顾
失禁控制
移位
行动
总分
FMA
上肢
0.64①
, 百拇医药
0.61①
0.62①
0.66①
0.64①
手部
0.53①
0.52①
0.50①
0.53①
0.53①
, 百拇医药
下肢
0.84①
0.83①
0.88①
0.91①
0.89①
平衡
0.72①
0.72①
0.73①
0.71①
, 百拇医药
0.74①
NCSE
定向
0.45①
0.31②
0.38②
0.40②
0.41①
理解
0.67①
0.58①
, 百拇医药
0.60①
0.52①
0.62①
复述
0.48①
0.44①
0.53①
0.52①
0.51①
命名
0.43①
, http://www.100md.com
0.38②
0.51①
0.54①
0.47①
结构组织
0.48①
0.44①
0.49①
0.49①
0.49①
, 百拇医药
记意
0.24
0.16
0.25
0.23
0.23
计算
0.48①
0.38②
0.41①
0.45①
0.45①
, http://www.100md.com
类似性
0.42①
0.39②
0.43①
0.43①
0.44①
判断
0.46①
0.47①
0.44①
0.39②
, http://www.100md.com
0.45①
①P≤0.01，②P≤0.05表5 出院时功能表现在不同阶段的逐步回归分析显示 量度阶段
自变量
显著影响因素
B
S.E.
Sig.
R
R2
入院时
出院时
FIM-MM
, http://www.100md.com
总分
平衡
判断能力
(不变数)
3.437
4.127
36.666
0.770
1.734
7.611
0.000
0.024
0.000
, 百拇医药
0.719
0.516
第二星期
出院时
FIM-MM
总分
下肢活动
平衡
(不变数)
1.204
1.567
38.987
0.383
, http://www.100md.com
0.711
5.768
0.004
0.036
0.000
0.777
0.604
第四星期
出院时
FIM-MM
总分
下肢活动
复述能力
, 百拇医药
(不变数)
1.808
2.201
23.373
0.282
0.969
7.991
0.000
0.033
0.008
0.861
0.742
入院时
, http://www.100md.com
住院日数
下肢活动
平衡能力
计算能力
理解能力
(不变数)
-0.1239
9.962
-0.7210
-0.7867
60.944
0.388
2.425
, http://www.100md.com
2.805
3.341
13.776
0.003
0.000
0.016
0.026
0.000
0.749
0.561
3 讨论
以上结果肯定了中风患者在住院康复期间的功能康复有很强的肢体活动基础，尤其是平衡及下肢活动。相反，认知能力除了语言、结构组织、记忆及判断能力外，在住院康复期间进步不明显。其中亦只有语言及判断能力能预测出院时的功能表现。本研究结果提供了在康复因素与中风患者的功能表现的关系。在临床应用上，中风患者的康复进展应该尽量在早期预测出，从而拟定计划有针对性的治疗活动。治疗的早期目的也应集中在训练关键性的内在因素来改善日后患者的功能。例如住院康复第一周可集中在平衡及姿势训练，为日后自我照顾，如穿裤子或移位作准备；自理技能及日常生活学习，如需要补偿技巧，可作长时期的学习以弥补因判断能力受损而影响的学习能力。基于本研究只集中在住院的康复期，将来的研究可追踪中风后3个月至1年的患者，从而了解患者在社区康复期间的治疗进程。
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参考文献
1， Berglund K,Fugl-Meyer AR.Upper extremity function in hemiplegia:a cross-validation study of two assessment methods.Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine,1986,18:155-157.
2， Chae J,Johnston M,Kim H,et al.Admission motor impairment as a predictor of physical disability after stroke rehabilitation.American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation,1995,74(3):218-223.
3， Novack TA,Haban G,Graham K,et al.Prediction of stroke rehabilitation outcome from psychological screening.Annals of Internal Medicine,1987,68:729-734.
, 百拇医药
4， Carter LT,Oliveira DO,Duponte J,et al.The relationship of cognitive skills performance to activities of daily living in stroke patients.American Journal of Occupational Therapy,1988,42(7):449-455.
5， Fugl-Meyer AR,Jaasko L.Post-stroke hemiplegia and ADL performance.Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine,1980,7:140-152.
6， Mysiw WJ,Beegan JG,Gatens PF.Prospective cognitive assessment of stroke patients before inpatient rehabilitation: the relationship of the neurobehavioral cognitive status examination to functional improvement.American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation,1989,68(4):168-171.
, http://www.100md.com
7， Linacre JM,Heinemann AW,Wright BD,et al.The structure and stability of the functional independence measure.Archives Journal of Physical Medicine and Rehabilitation,1994,75:127-132.
8， Feigenson(CA1) JS,McCarthy ML,Greenberg SD,et al.Factors influencing outcome and length of stay in a stroke rehabilitation unit.Stroke 8(Part 2),1997,657-662.
收稿日期：2000-02-22, http://www.100md.com