当前位置: 首页 > 期刊 > 《中国临床解剖学杂志》 > 2000年第1期
编号:10271041
骶前区静脉丛的解剖学特点及临床意义
http://www.100md.com 《中国临床解剖学杂志》 2000年第1期
     作者:朱明才 周庭勇 熊正中 左荛彬 张沪勤

    单位:重庆医科大学基础医学院解剖学教研室 400016 重庆市

    关键词:骶前区;静脉丛;解剖学特点

    中国临床解剖学杂志000120摘 要:目的:研究骶前区静脉丛(Venous plexus of presacral region,VPPSR)的解剖学特点,为骶前区静脉破裂大出血的防治提供解剖学基础。方法:在34具成人尸体上,分虽观测VPPSR的组成、管壁、瓣膜、长度及直径。结果:VPPSR管壁薄、缺少静脉瓣,呈网状。VPPSR S1~5横干的长度和直径(F检验)均有显著差异,P<0.05。其长度平均(±s):S1为3.2±1.5 cm,S2为4.4±1.0 cm,S3为3.5±1.1 cm,S4为2.3±0.9 cm,S5为1.0±0.3 cm;其直径平均(±s):S1为1.2±0.7 mm,S2为2.5±1.5 mm,S3为2.5±1.5 mm,S4为1.7±1.5 mm,S5为0.9±0.6 mm。S4椎体前穿通支静脉口径2~4 mm占8.8%,0.1~1.9 mm占91.2%。结论:VPPSR解剖变异多、血管壁薄、缺少静脉瓣是引起VPPSR损伤大出血甚至死亡的解剖学基础。
, http://www.100md.com
    Anatomic characteristics and clinical significance of the venous

    plexus of presacral region

    Zhu Mingcai

    (Department of General Surgery,Clinical College of Chongqing Medical University,Chongqing 400016)

    Abstract:Objective:To provide anatomic basis for precaution and treatment of the massive hemorrhage of venous plexus of presacral region (VPPSR) in Mile's operation.Methods:The composition、venous wall、venous valves、lengths and diameters of VPPSR were observed and measured on 34 adult cadavers.Results:The thin venous wall and the network lacking venous valve of VPPSR were observed on cadavers.The lengths and diameters of S1~5 transverse trunks(F test)were remarkable different(P<0.05).The lengths (±s) are as followe:S1 3.2±1.5 cm,S2 4.4±1.0 cm,S3 3.5±1.1 cm,S4 2.3±0.9 cm and S5 1.0±0.3 cm.The diameters (±s) follow:S1 1.2±0.7 mm,S2 2.5±1.5 mm,S3 2.5±1.5 mm,S4 1.7±1.5 mm and S5 0.9±0.6 mm,8.8% of the penetrating tributaries of basivertebral veins before the S4 vertebra were 2~4 mm in diameter,91.2%were 0.1~1.9 mm.Conclusion:The anatomical variation,thin venous wall and lack of venous valve were the anatomical bases leading to massive hemorrhage even death when the VPPSR was damaged.
, 百拇医药
    Key words:Presacral region Venous plexus Anatomic characteristic▲

    行直肠癌Mile's术中,引起VPPSR破裂大出血,失血性休克,乃至死亡时有发生。为了弄清引起VPPSR破裂的原因及防治措施。作者于1996年3月至1998年3月对34具尸体标本的骶前区静脉丛VPPSR进行解剖研究。现报道如下:

    1 材料和方法

    标本系3%福尔马林液浸泡解剖教学用尸体标本34具(男性26,女性8)。用手锯锯开骨盆前半部分,充分显露骶前区静脉。为追踪骶椎体前穿通支静脉,切除骶前纵韧带后,用咬骨钳咬去骶骨和骶椎管。测量数据用标准不锈钢游标卡尺。弯曲部位先用软尺测量,然后再用游标卡尺测量软尺的长度。VPPSR测量数据用计算机进行统计学处理。

    2 结果
, http://www.100md.com
    2.1 VPPSR的组成

    VPPSR位于骶骨骶前纵韧带前方,直肠后深筋膜后方。包括VPPSR横干、骶中静脉(middle sacral veins,MSV)、骶椎旁静脉(side sacral veins,SSV)、尾椎静脉、骶椎体前穿通支静脉、骶前孔脊支静脉以及骶外侧静脉干(图1、2)。

    1 正常VPPSR示意图

    图2 变异VPPSR示意图

    这些静脉管壁菲薄,除骶外侧静脉干外,大多数缺少静脉瓣膜。

    2.2 VPPSR横干的成干率及汇入途径
, 百拇医药
    VPPSR横干位于骶椎体中上1/3处,横行于骶椎

    体前纵韧带上面。一般每一椎体有1支,但也有变异。VPPSR S1~5横干成干率、分支及汇入途径见(表1)。

    表1 VPPSR骶前横干成干率、分支及汇入途径 %(n) 横干名

    成干率

    缺如

    属 支

    呈干状汇入

    呈毛细状汇

    入骶中V.

    1

, 百拇医药     2

    3

    同侧髂内V.

    骶中V.

    骶椎旁V.

    S1

    97.1(33)

    2.9(1)

    90.9(30)

    3.0(1)

    6.1(2)

    51.5(17)

    -
, 百拇医药
    -

    45.5(15)

    S2

    100(34)

    -

    97.1(33)

    2.9(1)

    -

    50.0(17)

    5.9(2)

    4.41(15)

    5.9(2)
, 百拇医药
    S3

    100(34)

    -

    97.1(33)

    2.9(1)

    -

    左8.8(3)

    右5.8(2)

    -

    -

    左85.3(29)

    右88.2(30)

, 百拇医药     5.9(2)

    S4

    100(34)

    -

    100(34)

    -

    -

    -

    5.9(2)

    94.1(32)

    5.9(2)

    S5

    91.1(31)
, 百拇医药
    8.8(3)

    100(34)

    -

    -

    -

    -

    93.5(29)

    6.5(2)

    VPPSR S1、2横干汇合后汇入同侧髂内静脉3.1%(1例)。VPPSR S1~5长度及直径测量结果详见(表2)。表2 VPPSR横干长度及直径 ±s(min~max) 骶前横干
, 百拇医药
    长度(cm)

    直径(mm)

    S1

    3.2±1.5(0.8~5.6)

    1.2±0.7(0.2~3.0)

    S2

    4.4±1.0(1.8~6.1)

    2.5±1.5(0.9~8.0)

    S3

    3.5±1.1(2.0~5.6)

    2.5±1.5(0.9~8.0)
, 百拇医药
    S4

    2.3±0.9(0.6~4.6)

    1.7±1.5(0.3~5.0)

    S5

    1.0±0.3(0.4~1.5)

    0.9±0.6(0.2~3.0)

    2.3 MSV成干率及汇入途径

    MSV位于骶骨前纵韧带前面正中,可偏左或右,常与骶中动脉伴行。成干率76.5%(26例),缺如23.5%(8例)。起源于尾椎静脉,向上纵行,跨越5个椎体者占53.9%(14例),其中35.7%(5例)汇入左髂内静脉,14.3%(2例)汇入左髂总静脉,7.1%(1例)汇入右髂内静脉,42.9%(6例)沿途汇入相邻VPPSR横干;起源于第1骶椎向下纵行,分别汇入VPPSR S2、3、4横干者占46.2%(12例)。MSV 53.9%(14例)2支,46.2%(12例)1支。MSV与VPPSR沿途相邻横干相互汇合形成网状。MSV长度及直径测量结果详见(表3)。
, 百拇医药
    表3 骶中、骶椎旁、骶外侧静脉干长度和横径±s(min~max) 静脉名称

    长度(cm)

    直径(mm)

    骶中静脉

    11.3±4.5(4.5~16)

    1.6±1.0(0.2~4.5)

    骶椎旁静脉(左支)

    6.4±2.1(2~10)

    3.8±2.1(1~12)

    骶椎旁静脉(右支)
, 百拇医药
    6.4±2.1(2~10)

    3.6±2.2(0.8~12)

    骶外侧静脉干(左支)

    1.2±1.0(0.3~4.5)

    4.2±2.2(1.5~10)

    骶外侧静脉干(右支)

    1.3±1.0(0.2~4.5)

    4.1±2.4(1~10)

    2.4 SSV的走行与成干率 SSV始于尾椎静脉,向上向两侧纵行于骶前孔内侧缘。每侧1~2支。沿途与VPPSR S5、4、3、2两端汇合后,与骶前孔脊支静脉汇合成骶外侧静脉干。成干率97.1%(33例),缺如2.9%(1例)。左右侧SSV长度及直径测量结果见(表3)。
, http://www.100md.com
    2.5 骶外侧静脉干的组成及汇入途径

    骶外侧静脉干由SSV、骶前孔脊支静脉或VPPSR横干汇合组成。位于骶前孔外侧缘盆壁上。每侧1~2支。直接汇入同侧髂内静脉。有26.4%(9例)由SSV、骶前孔脊支静脉,相邻VPPSR横干及坐骨大孔穿出的臀下静脉,在坐骨大孔前上方汇合后汇入同侧髂内静脉。骶外侧静脉干长度及直径测量结果见表3。左右侧骶外侧静脉干长度及直径比较,(F检验)P>0.05,无显著差异。

    2.6 尾椎静脉的组成及走向

    尾椎静脉位于尾椎骨前方,纵行向上,呈扇形分布。“扇柄”向上形成MSV或SSV。“扇缘”向下,纵横交错,形成网状。长度1~1.5 cm,直径0.2~2 mm。47.1%(16例)1支,26.5%(9例)2支,20.6%(7例)3支,5.9%(2例)4支。

    2.7 骶椎体前穿通支静脉的支数及变异
, http://www.100md.com
    骶椎体前穿通支静脉从骶骨椎体前面穿出后汇入VPPSR相邻横干或MSV。S1、2椎体有10~16支。S3、4、5椎体依次递减。椎体越小,支数越少,到S5椎体时仅3~5支。口径0.2~4.0 mm。91.2%(31例)0.2~1.9 mm。2.9%(1例)2 mm,2.9%(1例)3 mm,2.9%(1例)4 mm。变异大,口径均位于S4椎体前面中下1/3处。骶椎体前穿通支静脉与椎体静脉系统相交通,无静脉瓣膜。

    2.8 骶前孔脊支静脉的走行及汇入途径

    骶前孔脊支静脉穿出骶前孔后向外侧壁行走,位于骶神经纤维束内下方,有筋膜和脂肪组织将其隔开。在骶外侧壁与SSV汇合形成骶外侧静脉干或直接汇入同侧髂内静脉。长度1~4 cm,直径1~8 mm。余详见表4。

    表4 骶前孔脊支静脉汇入途径 %(n) 静脉名
, 百拇医药
    汇入髂内静脉

    汇入髂外静脉

    S1

    76.5(26)

    23.5(8)

    S2

    58.8(20)

    47.2(14)

    S3

    47.2(14)

    58.8(20)

    S4
, 百拇医药
    88.0(30)

    11.8(4)

    3 讨论3.1 骶前静脉的解剖特点

    根据本文尸体解剖测量资料,对VPPSR总结出以下特点:①VPPSR血管壁薄,大多数血管缺少静脉瓣,相互汇合成网状,是骶部血液储存的场所[1];②VPPSR通过骶椎体前穿通支静脉与椎体静脉系统相交通,Wang Qinyao报道100例椎静脉系统造影,发现造影剂通过大口径骶椎体前穿支静脉进入VPPSR[2];③骶椎体前穿通支静脉口径变异,本组发现有91.1%骶椎体穿通支静脉口径0.1~1.9 mm,8.8%标本S4椎体有一大口径(2~4 mm)骨性静脉通道,作者推测这些骨性通道在生长发育过程中就逐渐形成,因为成年后,静脉血管将骨性通道扩大的可能性较小;④VPPSR长度及口径变异大,除了先天发育因素外,某些疾病,如:肝硬化门脉高压、痔上静脉丛侧枝循环的建立,下消化道血液可经侧支循环汇入VPPSR,心力衰竭患者,全身静脉淤血等,上述病理因素均可导致VPPSR充盈、扩张、血管长度拉长、直径变大,因为本组尸检发现,凡VPPSR较长、直径较大者,全身静脉系统或腹腔脏器静脉系统均明显充盈扩张;⑤VPPSR数量差异,VPPSR S1横干有2.9%缺如,S5横干有8.8%缺如,MSV 23.3%缺如。S1横干3.0%为2支,6.1%为3支。骶椎体前穿通支静脉S1~2,10~16支,S3~5依次递减,椎体越小支数越少,到S5时仅为3~5支;⑥VPPSR汇入变异,VPPSR S1横干两端呈干状汇入同侧髂内静脉占51.5%,呈毛细状汇合后汇入MSV占45.5%,与S2横干汇合后汇入同侧髂内静脉占8.8%,S2横干两端汇入同侧髂内静脉占50%,汇入SSV占44.11%,汇入SSV占5.9%;S3横干两端汇入SSV(左85.3%,右88.2%),汇入同侧髂内静脉(左8.8%,右5.9%),呈毛细状汇合后汇入MSV均为5.9%;S4汇入SSV占91.2%,汇入MSV占5.9%,汇入同侧静脉占2.9%;S5汇入SSV占93.5%,呈毛细状汇合后汇入MSV占6.5%,MSV汇入S3、4横干占46.2%,有53.8%分别汇入左髂总静脉及右髂内静脉以及沿途骶前2~5横干。有26%骶外侧静脉干由SSV,骶前孔脊支静脉或VPPSR相邻横干及坐骨大孔臀下静脉汇合后汇入同侧髂内静脉。上述VPPSR解剖特点,构成了VPPSR损伤大出血的解剖学基础。
, 百拇医药
    3.2 临床意义

    本组资料表明,正常情况下,VPPSR一般较短、细(图1)。作直肠癌根治术(Mile's operation)时,不容易损伤VPPSR血管。即便是损伤了VPPSR血管(直径在0.2~1.9 mm),用纱布压迫很容易止血。但是在VPPSR血管变异的情况下(图2),尤其是骶椎体前穿通支静脉口径在2 mm直径在2 mm以上,S2、3、4横干直径8 mm以上,SSV直径10 mm以上;或中晚期直肠癌、癌肿累及直肠后深筋膜和/或VPPSR血管时,Mile's手术中就有可能损伤VPPSR导致大出血,甚至死亡。如何防治VPPSR损伤大出血,是临床上一大难题。近30年来,报道VPPSR大出血的防治方法很多。有用纱布填塞压迫止血[3]、有用图钉和不锈钢钉钉压止血[4],有用骨腊止血[5~6]等等。这些方法都有其不足之处。例如,用大纱布填塞压迫后使伤口延迟愈合,而且数天后拔出纱布还有再出血可能。金属钉钉压止血使术后复查(盆腔MRI检查)受到影响,对身体是否有影响尚需追踪观察,如何更好地解决这一难题,这正是我们弄清VPPSR以及骶前组织结构解剖特点要达到的最终目的(有关防治措施将另文详述)。■
, 百拇医药
    参考文献:

    [1]Wang Qinyao,Shi Weijin,Zhao Youren,et al.New concepts in severe presacral hemorrhage during proctectomy.Arch Surg,1985,120:1013

    [2]王钦荛,施维绵.骶前出血的基础与临床.实用外科杂志,1981,1(6):289

    [3]颜南生,陈洗浑,王友良,等.TH胶栓塞缝合止血法治疗骶前静脉丛大出血.中国肛肠杂志,1994,14(4):30

    [4]董云骥,周绪涛,梁 军,等.直肠癌根治术骶前静脉大出血的防治.徐洲医学院学报,1994,14(2):152

    [5]蔡志民,马宏敏.腹会阴直肠癌根治性切除骶前静脉大出血的防治体会:附5例报告.第三军医大学学报,1994,126(2):1066

    [6]李高平,高志清.骶前静脉丛损伤大出血的处理体会:附5例报告.中国普通外科杂志,1994,3(3):164

    收稿日期:1998-12-15, 百拇医药