应用血液稀释疗法抢救重症肺结核并发肺心病肺性脑病一例报告
作者：雷震甲 汪有强 许汉林 杨 春 雷一宏
单位：陕西省汉中市传染病医院 (汉中723000)
关键词：
中国血液流变学杂志990306 我院1996年11月收治一例老年肺结核(慢纤洞)并发肺性脑病，在常规治疗的基础上，根据血液流变学检测所提示的血液高粘滞状态，应用血液稀释疗法获得满意疗效。
1 材料与方法
1.1 病例 代某，男，70岁，于1996年11月8日以咳、喘、心悸、下肢浮肿六个月，加重一周主诉入院。经检查诊断为：①Ⅳ型肺结核，上0+中/上+中，涂(一)；②慢性阻塞性肺气肿；③肺心病，Ⅲ°心衰；④肺性脑病。立即给予吸氧、吸痰、对症、支持、抗感染、抗结核、强心、利尿、兴奋呼吸、654-2扩张微循环，抗脑水肿等治疗。24小时后病情仍无明显好转，昏迷加深，缺氧加重，经实验室动态观察血小板及红细胞等变化，按笔者提出的DIC简易诊断标准[1]判断，患者并发DIC。
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1.2 方法
1.2.1 根据该患者所表现的血液高粘滞状态，及时进行血液流变学的检查(使用无锡分析仪器厂生产的WX-38型血液粘度检测仪和WX-3C型细胞电泳仪等)，结果表明：全血比粘度、红细胞比积、血浆比粘度、全血还原粘度、血沉方程K值均升高，符合血液高粘滞综合征[2～4]。
1.2.2 血液稀释疗法 低分子右旋醣酐500ml+尿激酶2万U，静脉点滴50%葡萄糖液+肝素25mg-50mg静脉推注，一次/日，一周为一疗程。血液稀释治疗后，第24小时昏迷转浅，面色青紫减轻，呼吸减慢有力，缺氧状态好转，尿量增加。第48小时神志朦胧，能咳嗽，颈静脉怒张减轻，尿量明显增多。眼底检查见视神经乳头水肿消失，动静脉比例接近正常。第72小时神志清楚，能吐痰，痰液稀薄。使用一个疗程后，心衰纠正，能平卧，食欲增加，复查血液流变学指标较前明显改善。
2 结果
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一个疗程后病情好转，血液流变学各项指标接近正常。
血液稀释疗法对血液粘度的影响
治疗前
第一疗程后
第二疗程后
红细胞压积(%)
78
68
52
全血比粘度(比)
7.08
6.15
, 百拇医药
4.58
血浆比粘度
1.93
1.86
1.57
全血还原粘度
7.78
7.11
6.88
血沉方程K
71
21.74
68.97
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3 讨论
3.1 肺心病并发肺性脑病的血液流变学特点
老年人血液流变学特点是血管变窄，血流缓慢，红细胞比积增高，红细胞变形障碍，血液粘度增高，尤其在诸如冠心病、动脉硬化、肿瘤、慢阻肺等常伴有不同程度的“高粘滞综合征”[2.3]。据王氏报告[5]，肺心病组全血比粘度(高切)和红细胞比积均明显高于慢阻肺组，证明肺心病的血液高粘滞更明显。本例由肺心病发展到肺性脑病、呼吸衰竭的垂危状态，使组织有效灌注血量减少，缺氧和二氧化碳潴留，酸中毒，代谢紊乱，内环境失衡，势必导致“毛细血管临界半径”增大，同时导致“毛细血管逆转现象”向微循环的近心端发展，使血流更加缓慢，血小板聚集，血栓形成。缺氧、酸中毒及有害代谢产物激活凝血因子Ⅻ，使内凝系统被激活，从而发生弥漫性血管内凝血(DIC)。本文各项血液流变学指标均明显增高，证明肺心病，肺性脑病的病理生理特点是“高粘滞综合症”。临床工作者除采用传统的常规的综合疗法以及改善微循环措施外，还必须及时的有效的进行血液稀释改善高凝状态。
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3.2 血液稀释疗法的意义
本院在其它疾病领域里广泛开展了血液稀释疗法。[6]针对本例缺氧、脑水肿、呼衰、心衰、血液高粘滞状态，及时采用了血液稀释疗法。随着血液高粘滞缓解，临床症状体征同步好转，证明本疗法较为合理、较为有效。尿激酶是一种纤溶酶原激活剂，能直接激活体内的纤溶酶原转变为纤溶酶，从而水解纤维蛋白，使血栓溶解。肝素的主要作用是：①阻止纤维蛋白原变成纤维蛋白；②扩张平滑肌，改善微循环；③防止血小板聚集；④降低血液粘滞性；⑤抗过敏作用；⑥抗渗出作用，并能使渗出物不凝固，提高局部纤维蛋白的溶解活力，故能减少胸膜粘连；⑦缓解喉、支气管痉挛，降低气道阻力；⑧降低痰液粘稠性，能激活和释放肺泡壁的脂蛋白酶，使呼吸道粘稠的分泌物水解，同时肺内吞噬细胞数量增多，吞噬能力增强，故能清除痰液；⑨肝素具有一定的保护和适应原样作用，保持内环境的恒定。低分子右旋糖酐作用是：①具有降低血液和血浆粘稠度的作用；②它能覆盖于红细胞表面，阳极性部分朝向红细胞，阴极性部分朝向外，故能明显增加红细胞膜的负电荷，使红细胞互相排斥，不能聚集，同样的理由也能阻止血小板聚集和防止血小板释放第3因子，故有轻度抗凝作用；③能使血管内负电荷增加，防止红细胞、血小板等对内壁的附着；④扩张血容量，稀释凝血因子，改善循环状态，加速血液流动，疏通微循环，防止DIC。总之，上述三者的联用，使血液加速，改善了微循环，使临床症状体征明显改善，此方法我们还进一步研究。
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参考文献
1 雷震甲.肺结核与弥漫性血管内凝血.中华结核和呼吸系疾病杂志，1980，3：13
1 王天佑.血液流变学.新疆人民卫生出版社出版，1989
3 范家骏，刘泽富，廖富龙等.血液流变学基础与临床.陕西科学出版社，1995
4 [澳]L.J坦德思著.血液流变学在诊断及预防医学中的应用.第一版，北京：科学出版社，1981；9-42
5 王铁生等.慢性阻塞性肺病患者的血液流变学改变.中华结核和呼吸系疾病杂志，1989，4：228
6 雷震甲等.血液流变的基本原理及肝素疗法.陕西医学杂志，1988，7:1204
(1999年3月15日收稿), 百拇医药
单位：陕西省汉中市传染病医院 (汉中723000)
关键词：
中国血液流变学杂志990306 我院1996年11月收治一例老年肺结核(慢纤洞)并发肺性脑病，在常规治疗的基础上，根据血液流变学检测所提示的血液高粘滞状态，应用血液稀释疗法获得满意疗效。
1 材料与方法
1.1 病例 代某，男，70岁，于1996年11月8日以咳、喘、心悸、下肢浮肿六个月，加重一周主诉入院。经检查诊断为：①Ⅳ型肺结核，上0+中/上+中，涂(一)；②慢性阻塞性肺气肿；③肺心病，Ⅲ°心衰；④肺性脑病。立即给予吸氧、吸痰、对症、支持、抗感染、抗结核、强心、利尿、兴奋呼吸、654-2扩张微循环，抗脑水肿等治疗。24小时后病情仍无明显好转，昏迷加深，缺氧加重，经实验室动态观察血小板及红细胞等变化，按笔者提出的DIC简易诊断标准[1]判断，患者并发DIC。
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1.2 方法
1.2.1 根据该患者所表现的血液高粘滞状态，及时进行血液流变学的检查(使用无锡分析仪器厂生产的WX-38型血液粘度检测仪和WX-3C型细胞电泳仪等)，结果表明：全血比粘度、红细胞比积、血浆比粘度、全血还原粘度、血沉方程K值均升高，符合血液高粘滞综合征[2～4]。
1.2.2 血液稀释疗法 低分子右旋醣酐500ml+尿激酶2万U，静脉点滴50%葡萄糖液+肝素25mg-50mg静脉推注，一次/日，一周为一疗程。血液稀释治疗后，第24小时昏迷转浅，面色青紫减轻，呼吸减慢有力，缺氧状态好转，尿量增加。第48小时神志朦胧，能咳嗽，颈静脉怒张减轻，尿量明显增多。眼底检查见视神经乳头水肿消失，动静脉比例接近正常。第72小时神志清楚，能吐痰，痰液稀薄。使用一个疗程后，心衰纠正，能平卧，食欲增加，复查血液流变学指标较前明显改善。
2 结果
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一个疗程后病情好转，血液流变学各项指标接近正常。
血液稀释疗法对血液粘度的影响
治疗前
第一疗程后
第二疗程后
红细胞压积(%)
78
68
52
全血比粘度(比)
7.08
6.15
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4.58
血浆比粘度
1.93
1.86
1.57
全血还原粘度
7.78
7.11
6.88
血沉方程K
71
21.74
68.97
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3 讨论
3.1 肺心病并发肺性脑病的血液流变学特点
老年人血液流变学特点是血管变窄，血流缓慢，红细胞比积增高，红细胞变形障碍，血液粘度增高，尤其在诸如冠心病、动脉硬化、肿瘤、慢阻肺等常伴有不同程度的“高粘滞综合征”[2.3]。据王氏报告[5]，肺心病组全血比粘度(高切)和红细胞比积均明显高于慢阻肺组，证明肺心病的血液高粘滞更明显。本例由肺心病发展到肺性脑病、呼吸衰竭的垂危状态，使组织有效灌注血量减少，缺氧和二氧化碳潴留，酸中毒，代谢紊乱，内环境失衡，势必导致“毛细血管临界半径”增大，同时导致“毛细血管逆转现象”向微循环的近心端发展，使血流更加缓慢，血小板聚集，血栓形成。缺氧、酸中毒及有害代谢产物激活凝血因子Ⅻ，使内凝系统被激活，从而发生弥漫性血管内凝血(DIC)。本文各项血液流变学指标均明显增高，证明肺心病，肺性脑病的病理生理特点是“高粘滞综合症”。临床工作者除采用传统的常规的综合疗法以及改善微循环措施外，还必须及时的有效的进行血液稀释改善高凝状态。
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3.2 血液稀释疗法的意义
本院在其它疾病领域里广泛开展了血液稀释疗法。[6]针对本例缺氧、脑水肿、呼衰、心衰、血液高粘滞状态，及时采用了血液稀释疗法。随着血液高粘滞缓解，临床症状体征同步好转，证明本疗法较为合理、较为有效。尿激酶是一种纤溶酶原激活剂，能直接激活体内的纤溶酶原转变为纤溶酶，从而水解纤维蛋白，使血栓溶解。肝素的主要作用是：①阻止纤维蛋白原变成纤维蛋白；②扩张平滑肌，改善微循环；③防止血小板聚集；④降低血液粘滞性；⑤抗过敏作用；⑥抗渗出作用，并能使渗出物不凝固，提高局部纤维蛋白的溶解活力，故能减少胸膜粘连；⑦缓解喉、支气管痉挛，降低气道阻力；⑧降低痰液粘稠性，能激活和释放肺泡壁的脂蛋白酶，使呼吸道粘稠的分泌物水解，同时肺内吞噬细胞数量增多，吞噬能力增强，故能清除痰液；⑨肝素具有一定的保护和适应原样作用，保持内环境的恒定。低分子右旋糖酐作用是：①具有降低血液和血浆粘稠度的作用；②它能覆盖于红细胞表面，阳极性部分朝向红细胞，阴极性部分朝向外，故能明显增加红细胞膜的负电荷，使红细胞互相排斥，不能聚集，同样的理由也能阻止血小板聚集和防止血小板释放第3因子，故有轻度抗凝作用；③能使血管内负电荷增加，防止红细胞、血小板等对内壁的附着；④扩张血容量，稀释凝血因子，改善循环状态，加速血液流动，疏通微循环，防止DIC。总之，上述三者的联用，使血液加速，改善了微循环，使临床症状体征明显改善，此方法我们还进一步研究。
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参考文献
1 雷震甲.肺结核与弥漫性血管内凝血.中华结核和呼吸系疾病杂志，1980，3：13
1 王天佑.血液流变学.新疆人民卫生出版社出版，1989
3 范家骏，刘泽富，廖富龙等.血液流变学基础与临床.陕西科学出版社，1995
4 [澳]L.J坦德思著.血液流变学在诊断及预防医学中的应用.第一版，北京：科学出版社，1981；9-42
5 王铁生等.慢性阻塞性肺病患者的血液流变学改变.中华结核和呼吸系疾病杂志，1989，4：228
6 雷震甲等.血液流变的基本原理及肝素疗法.陕西医学杂志，1988，7:1204
(1999年3月15日收稿), 百拇医药