老年糖尿病性视网膜病变的血液流变学的分析
作者：汪崇文 张革 刘浩 金慧瑜 邓本泽
单位：汪崇文 金慧瑜 邓本泽 同济医科大学梨园医院眼科 (武汉430077)；张革 内分泌科；刘浩 同济医科大学老年病研究所
关键词：糖尿病；糖尿病视网膜病变；血液流变学；高脂血症
中国血液流变学杂志990714 摘 要 目的 探讨老年Ⅱ型糖尿病患者的糖尿病视网膜病变与血流变紊乱的关系。方法 对DR组27例、无DR组24例以及正常对照组25例进行血流变指标和血脂的检测。结果 糖尿病组的全血粘度、血浆粘度、纤维蛋白原、红细胞聚集指标、甘油三脂和总胆固醇明显高于正常对照组，红细胞变形指数低于正常对照组，这些变化在DR组更显著(p<0.01)。提示血流变紊乱与老年Ⅱ型DM患者DR的发生发展有密切关系，及时和长期控制高血粮、高脂血症，降低血液粘度对防治老年病人DR有重要的临床意义。
, 百拇医药 中图分类号 R587.1 R774.1
HEMORRHEOLOGY CHANGES IN ELDELY THPE Ⅱ DIABETES MELLITUS PATIENTS WITH DIABETIC RETINOPATHY
Wang Chongwen Zhang Ge Liu Hao et al
(Depatement of Opthalmology Liyuan Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430071)
Abstract To investigate the relationship between the changes of hemorheolog ical indexes and diabetic retinopathy in elderly Type Ⅱ diabetes mellitus patients. The levels of plasma fibrinogen, blood viscosity, plasma viscosity, hematocrit, aggregation and deformability indexes of RBC, as well as the plasma total cholesterol, triglycerides were measured in 27 elderly diabetic patients with diabetic retinopathy, 24 elderly patients without DR, and 25 elderly normal control subjects. The results showed in DM patients, blood viscosity, plasma fibrinogen, and RBC aggregation index were markedly higher than those in the control subjects. RBC deformability index was significantly lower than that in the control group. Moreover, the plasma total cholesterol, triglycerides were higher than those in the control group. These changes were the most evident in DR group (p<0.01). It indicates that disturbance of hemorheological properties and dyslipidemia were closely related to the onset and development of DR in elderly DM patients. It was important to decrease blood viscosity in time for the prevention and treatment of diabetic retinopathy.
, 百拇医药
Keywords Diabetes mellitus Diabetic retinopathy Dyslipidemia Hemorheology
Ⅱ型糖尿病(Type Ⅱ Diabetes mellitus, DM)是危及中老年人身体健康的一种严重疾病，糖尿病性视网膜病变(Diabetic retinopathy,DR)是其主要的并发症之一，是致盲的重要原因之一，其发生机制尚未阐明。以往研究表明血液流变性紊乱对糖尿病微血管病变有重要的影响，其在糖尿病视网膜微血管性病变中的作用已引起人们的重视。但是极少报道血流变紊乱对老年DR发生的影响，为了解老年Ⅱ型DM患者的DR与血流变紊乱的关系，我们对51例老年Ⅱ型DM病人作了血流变检查，分析，现报道如下：
1 材料与方法
1.1 研究对象
1.1.1 病人组 按WHO标准确诊的Ⅱ型DM病人51例，男30例，女21例，年龄60～91岁，其中60～69岁29例，70～79岁15例，80岁以上7例，平均年龄69.1±7.3岁，病程3个月～31年，平均12.6±7.8年。病例均来源于1995年至1998年11月本院内分泌科确诊的Ⅱ型DM住院病人，所有病例均无酮症史，出、凝血疾患史，心、肝功能基本正常。
, http://www.100md.com
按照有无DR分为二组。(1)DR组：单或双眼有DR的老年Ⅱ型DM病人27例，其中单纯型19例，增殖型8例。(2)无DR组，双眼均无DR的老年Ⅱ型DM病人24例。眼底病变按中华医学会第三届全国眼科学术会议通过的糖尿病性视网膜病变诊断标准诊断，全部经裂隙灯检查，复方托品酰胺散瞳直接检眼镜检查和/或眼底荧光血管造影或眼底照像记录。
1.1.2 正常对照组25例，男14例，女11例，年龄分布60～85岁，平均67.8±6.3年，全部成员无出、凝血疾患，心、肝功能基本正常，葡萄糖耐量试验检查结果阴性。
1.2 检测方法 所有患者禁食禁饮，停药8～12小时，于清晨7时抽取肘静脉血3ml，置于含有1mg肝素的试管中，搓动试管中部使血液充分与抗凝剂混匀后，送本院血液流变室作全血粘度、血浆粘度、血浆纤维蛋白原、红细胞压积、红细胞聚集指数和变形指数的检测。使用仪器为LBY-N6型旋转式血液粘度计(普利生集团生产)。另同时抽取肘静脉血3ml(EDTA抗凝)，作空腹血糖、甘油三脂、总胆固醇检测。
, 百拇医药
1.3 统计方法 数据均以
±s表示，统计方法采用F检验和Q检验，相关分析采用直线相关分析。
2 结 果
从附表可见，与正常对照组比较，两组糖尿病组的甘油三脂、总胆固醇升高，差异有非常显著性(p<0.01)，在DR组病人中更为明显。同时其他血液流变学指标除红细胞压积外，也均有异常变化(p<0.05.p<0.01)，这些异常在DR组病人中更明显。
DR组与无DR组比较，全血低切粘度、红细胞聚集指数、红细胞变形指数和总胆固醇等指标均有异常变化(p<0.05,p<0.01)。
附表 老年糖尿病患者血流变及血脂变化(±s) 检 测 指 标
, 百拇医药
正常对照组
(n=25)
无DR组
(n=24)
DR组
(n=27)
全血粘度(mPa.s)120s-1)
4.27±0.91
4.91±1.14*
5.48±0.80**
全血粘度(mPa.s)20s-1
, http://www.100md.com
6.05±1.08
7.17±1.20**
7.83±1.01**Δ
全血粘度(mPa.s)6s-1
9.62±1.80
11.15±2.75*
12.90±2.88**ΔΔ
血浆粘度(mPa.s)
1.29±0.23
, http://www.100md.com 1.57±0.19**
1.61±0.24**
红细胞压积(%)
41.63±3.21
41.91±4.70
42.80±4.20
血浆纤维蛋白原(g/L)
2.54±0.59
3.20±1.05**
3.35±1.05**
, http://www.100md.com 红细胞聚集指数
1.80±0.58
2.07±0.60*
2.32±0.37**Δ
红细胞变形指数
0.65±0.09
0.57±0.085*
0.51±0.15**Δ
甘油三酯(mmol/L)
1.62±0.96
1.90±1.31**
, 百拇医药
1.96±1.03**
总胆固醇(mmol/L)
4.51±1.05
5.33±0.91**
5.97±1.12**Δ
注：与正常对照组比较：*p<0.05 **p<0.01；与无DR组比较:Δp<0.05ΔΔp<0.01
3 讨 论
许多研究已证明糖尿病存在血流变的异常[1，2]，糖尿病的微血管病变尤其是视网膜病变与血流变紊乱有密切的关系[5，8]。文献报道，老年人全血表观粘度低于中青年人，且随年龄增高而逐步降低，血浆纤维蛋白原含量，血浆粘度增高且明显随年龄增高而逐步增高[3]。可见老年糖尿病病人血流变变化有别于其他年龄的病人，其对老年病人的DR发生发展有何影响，值得进行探讨。
, 百拇医药
血液是一种复杂的非牛顿液体，悬浮在血浆中的血液成分对血液流动有着重大的影响。在高血糖状态下，血渗透压增高，血液粘度增加致血液在流动过程中的能耗增加，血流缓慢；另一方面，糖酵解过程中的关键限速酶活性明显降低，红细胞内的糖酵解异常导致能供减少，功能异常，进一步加重血流缓慢的程度，为红细胞的聚集，网络，叠连创造了条件[6，7]。同时，高血糖还可使红细胞被糖基化，红细胞变形能力减低；使红细胞不能顺利通过毛细血管腔[1，8]，从而使微血管和/或微循环中微血栓形成，导致微循环功能障碍。本实验显示，老年糖尿病病人组的红细胞聚集指数增高，而变形指数下降，在DR组病人尤为显著。表明老年糖尿病病人红细胞聚集性增强，红细胞变形能力降低，易致视网膜微血管中微血栓形成，而直接阻塞微血管，导致视网膜无灌注区和微血管瘤的出现及出血。老年人血红蛋白含量及红细胞压积下降，血液氧释放系数降低[3]，当血糖持续升高时又使血红蛋白糖基化，因而更易造成视网膜组织供血，供氧不足。
本文结果表明，老年糖尿病病人的全血粘度在各种切变率下均有增高，而且在低切变率下更为显著，在DR组病人尤为明显。血浆纤维蛋白原含量与血浆粘度均显著增高，但在DR组和无DR组病人之间比较，虽有差异但不显著。红细胞压积在各组间比较无显著性差异，这表明老年糖尿病病人全血粘度增加并非红细胞数目增多所致，而与红细胞聚集性增加、变形能力降低及血脂水平升高有关。而血浆粘度的增高与血糖、血脂水平和血浆纤维蛋白原含量的增高有关。另外还可能与老年人血浆白蛋白降低，α2球蛋白增加有关[2]。血液粘度增高增加作用于血管壁上的切应力，高切应力可使血管壁发生一些重要变化，内皮细胞变形并拉长，最后消失，管壁渗透性增高。蛋白质从血管内漏出到视网膜的深、浅层分别形成硬性渗出和软性渗出。而纤维蛋白原进入并沉积在血管壁内，转为不易降解的糖基化产物而影响血管的弹性。血管弹性正常时才能使小动脉不断地改变其口径来控制内压力，血管弹性不良则失去对血流的控制，使血流量较大的视网膜黄斑部发生水肿，黄斑水肿常是老年糖尿病人失明的主要原因[8]。
, 百拇医药
老年糖尿病人因病程较长、较易并发脂质代谢紊乱，血脂增高可增加血液粘度，促进微血管病变的发生与进展。血胆固醇增高可能是老年病人DR发生的一个预示因素。
由此可见，老年Ⅱ型DM病人的血流变紊乱与多因素有关，与DR发生发展有密切关系。及时和长期控制高血糖、降低高血脂，改善血液流变性对预防和治疗老年糖尿病人的视网膜病变有非常重要的临床意义。
参考文献
1 李晓萍，曾祥元.糖尿病患者血液流变性的改变及其临床意义.中国血液流变学杂志，1994，4(1)：20
2 钱宗薇，孙永芳，曹振风等.老年人糖尿病血液流变学测定分析.中华老年医学杂志，1987，6(1)：24
3 陈槐卿，李 良，钟贵辉等.年龄变化与性别对血液粘弹特性的影响.中国生物医学工程学报，1993，12(2)：89
, 百拇医药
4 WHO Expert Committee on diabetes Mellitus.Technical Report series 729.Geneva: WHO,1985
5 Kein R, Klein R. Recent developments in the understanding and management of diabetic retinopathy. Med Clin Nor Am. 1988,72(11):1415
6 胡玉章，罗成仁，严 密等.高糖对视网膜组织中已糖激酶和丙酮酸激酶活性的影响.眼科研究，1993，11(2)：90
7 胡玉章，罗成仁，严 密等.糖尿病鼠视网膜组织糖酵解状况分析.中华眼底病杂志，1993，9(2)：81
8 Thomas JM. Diabetic Retinopathy. N Engl J Med,1990,332:978
(1999年8月23日收稿), 百拇医药
单位：汪崇文 金慧瑜 邓本泽 同济医科大学梨园医院眼科 (武汉430077)；张革 内分泌科；刘浩 同济医科大学老年病研究所
关键词：糖尿病；糖尿病视网膜病变；血液流变学；高脂血症
中国血液流变学杂志990714 摘 要 目的 探讨老年Ⅱ型糖尿病患者的糖尿病视网膜病变与血流变紊乱的关系。方法 对DR组27例、无DR组24例以及正常对照组25例进行血流变指标和血脂的检测。结果 糖尿病组的全血粘度、血浆粘度、纤维蛋白原、红细胞聚集指标、甘油三脂和总胆固醇明显高于正常对照组，红细胞变形指数低于正常对照组，这些变化在DR组更显著(p<0.01)。提示血流变紊乱与老年Ⅱ型DM患者DR的发生发展有密切关系，及时和长期控制高血粮、高脂血症，降低血液粘度对防治老年病人DR有重要的临床意义。
, 百拇医药 中图分类号 R587.1 R774.1
HEMORRHEOLOGY CHANGES IN ELDELY THPE Ⅱ DIABETES MELLITUS PATIENTS WITH DIABETIC RETINOPATHY
Wang Chongwen Zhang Ge Liu Hao et al
(Depatement of Opthalmology Liyuan Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430071)
Abstract To investigate the relationship between the changes of hemorheolog ical indexes and diabetic retinopathy in elderly Type Ⅱ diabetes mellitus patients. The levels of plasma fibrinogen, blood viscosity, plasma viscosity, hematocrit, aggregation and deformability indexes of RBC, as well as the plasma total cholesterol, triglycerides were measured in 27 elderly diabetic patients with diabetic retinopathy, 24 elderly patients without DR, and 25 elderly normal control subjects. The results showed in DM patients, blood viscosity, plasma fibrinogen, and RBC aggregation index were markedly higher than those in the control subjects. RBC deformability index was significantly lower than that in the control group. Moreover, the plasma total cholesterol, triglycerides were higher than those in the control group. These changes were the most evident in DR group (p<0.01). It indicates that disturbance of hemorheological properties and dyslipidemia were closely related to the onset and development of DR in elderly DM patients. It was important to decrease blood viscosity in time for the prevention and treatment of diabetic retinopathy.
, 百拇医药
Keywords Diabetes mellitus Diabetic retinopathy Dyslipidemia Hemorheology
Ⅱ型糖尿病(Type Ⅱ Diabetes mellitus, DM)是危及中老年人身体健康的一种严重疾病，糖尿病性视网膜病变(Diabetic retinopathy,DR)是其主要的并发症之一，是致盲的重要原因之一，其发生机制尚未阐明。以往研究表明血液流变性紊乱对糖尿病微血管病变有重要的影响，其在糖尿病视网膜微血管性病变中的作用已引起人们的重视。但是极少报道血流变紊乱对老年DR发生的影响，为了解老年Ⅱ型DM患者的DR与血流变紊乱的关系，我们对51例老年Ⅱ型DM病人作了血流变检查，分析，现报道如下：
1 材料与方法
1.1 研究对象
1.1.1 病人组 按WHO标准确诊的Ⅱ型DM病人51例，男30例，女21例，年龄60～91岁，其中60～69岁29例，70～79岁15例，80岁以上7例，平均年龄69.1±7.3岁，病程3个月～31年，平均12.6±7.8年。病例均来源于1995年至1998年11月本院内分泌科确诊的Ⅱ型DM住院病人，所有病例均无酮症史，出、凝血疾患史，心、肝功能基本正常。
, http://www.100md.com
按照有无DR分为二组。(1)DR组：单或双眼有DR的老年Ⅱ型DM病人27例，其中单纯型19例，增殖型8例。(2)无DR组，双眼均无DR的老年Ⅱ型DM病人24例。眼底病变按中华医学会第三届全国眼科学术会议通过的糖尿病性视网膜病变诊断标准诊断，全部经裂隙灯检查，复方托品酰胺散瞳直接检眼镜检查和/或眼底荧光血管造影或眼底照像记录。
1.1.2 正常对照组25例，男14例，女11例，年龄分布60～85岁，平均67.8±6.3年，全部成员无出、凝血疾患，心、肝功能基本正常，葡萄糖耐量试验检查结果阴性。
1.2 检测方法 所有患者禁食禁饮，停药8～12小时，于清晨7时抽取肘静脉血3ml，置于含有1mg肝素的试管中，搓动试管中部使血液充分与抗凝剂混匀后，送本院血液流变室作全血粘度、血浆粘度、血浆纤维蛋白原、红细胞压积、红细胞聚集指数和变形指数的检测。使用仪器为LBY-N6型旋转式血液粘度计(普利生集团生产)。另同时抽取肘静脉血3ml(EDTA抗凝)，作空腹血糖、甘油三脂、总胆固醇检测。
, 百拇医药
1.3 统计方法 数据均以
±s表示，统计方法采用F检验和Q检验，相关分析采用直线相关分析。2 结 果
从附表可见，与正常对照组比较，两组糖尿病组的甘油三脂、总胆固醇升高，差异有非常显著性(p<0.01)，在DR组病人中更为明显。同时其他血液流变学指标除红细胞压积外，也均有异常变化(p<0.05.p<0.01)，这些异常在DR组病人中更明显。
DR组与无DR组比较，全血低切粘度、红细胞聚集指数、红细胞变形指数和总胆固醇等指标均有异常变化(p<0.05,p<0.01)。
附表 老年糖尿病患者血流变及血脂变化(
±s) 检 测 指 标, 百拇医药
正常对照组
(n=25)
无DR组
(n=24)
DR组
(n=27)
全血粘度(mPa.s)120s-1)
4.27±0.91
4.91±1.14*
5.48±0.80**
全血粘度(mPa.s)20s-1
, http://www.100md.com
6.05±1.08
7.17±1.20**
7.83±1.01**Δ
全血粘度(mPa.s)6s-1
9.62±1.80
11.15±2.75*
12.90±2.88**ΔΔ
血浆粘度(mPa.s)
1.29±0.23
, http://www.100md.com 1.57±0.19**
1.61±0.24**
红细胞压积(%)
41.63±3.21
41.91±4.70
42.80±4.20
血浆纤维蛋白原(g/L)
2.54±0.59
3.20±1.05**
3.35±1.05**
, http://www.100md.com 红细胞聚集指数
1.80±0.58
2.07±0.60*
2.32±0.37**Δ
红细胞变形指数
0.65±0.09
0.57±0.085*
0.51±0.15**Δ
甘油三酯(mmol/L)
1.62±0.96
1.90±1.31**
, 百拇医药
1.96±1.03**
总胆固醇(mmol/L)
4.51±1.05
5.33±0.91**
5.97±1.12**Δ
注：与正常对照组比较：*p<0.05 **p<0.01；与无DR组比较:Δp<0.05ΔΔp<0.01
3 讨 论
许多研究已证明糖尿病存在血流变的异常[1，2]，糖尿病的微血管病变尤其是视网膜病变与血流变紊乱有密切的关系[5，8]。文献报道，老年人全血表观粘度低于中青年人，且随年龄增高而逐步降低，血浆纤维蛋白原含量，血浆粘度增高且明显随年龄增高而逐步增高[3]。可见老年糖尿病病人血流变变化有别于其他年龄的病人，其对老年病人的DR发生发展有何影响，值得进行探讨。
, 百拇医药
血液是一种复杂的非牛顿液体，悬浮在血浆中的血液成分对血液流动有着重大的影响。在高血糖状态下，血渗透压增高，血液粘度增加致血液在流动过程中的能耗增加，血流缓慢；另一方面，糖酵解过程中的关键限速酶活性明显降低，红细胞内的糖酵解异常导致能供减少，功能异常，进一步加重血流缓慢的程度，为红细胞的聚集，网络，叠连创造了条件[6，7]。同时，高血糖还可使红细胞被糖基化，红细胞变形能力减低；使红细胞不能顺利通过毛细血管腔[1，8]，从而使微血管和/或微循环中微血栓形成，导致微循环功能障碍。本实验显示，老年糖尿病病人组的红细胞聚集指数增高，而变形指数下降，在DR组病人尤为显著。表明老年糖尿病病人红细胞聚集性增强，红细胞变形能力降低，易致视网膜微血管中微血栓形成，而直接阻塞微血管，导致视网膜无灌注区和微血管瘤的出现及出血。老年人血红蛋白含量及红细胞压积下降，血液氧释放系数降低[3]，当血糖持续升高时又使血红蛋白糖基化，因而更易造成视网膜组织供血，供氧不足。
本文结果表明，老年糖尿病病人的全血粘度在各种切变率下均有增高，而且在低切变率下更为显著，在DR组病人尤为明显。血浆纤维蛋白原含量与血浆粘度均显著增高，但在DR组和无DR组病人之间比较，虽有差异但不显著。红细胞压积在各组间比较无显著性差异，这表明老年糖尿病病人全血粘度增加并非红细胞数目增多所致，而与红细胞聚集性增加、变形能力降低及血脂水平升高有关。而血浆粘度的增高与血糖、血脂水平和血浆纤维蛋白原含量的增高有关。另外还可能与老年人血浆白蛋白降低，α2球蛋白增加有关[2]。血液粘度增高增加作用于血管壁上的切应力，高切应力可使血管壁发生一些重要变化，内皮细胞变形并拉长，最后消失，管壁渗透性增高。蛋白质从血管内漏出到视网膜的深、浅层分别形成硬性渗出和软性渗出。而纤维蛋白原进入并沉积在血管壁内，转为不易降解的糖基化产物而影响血管的弹性。血管弹性正常时才能使小动脉不断地改变其口径来控制内压力，血管弹性不良则失去对血流的控制，使血流量较大的视网膜黄斑部发生水肿，黄斑水肿常是老年糖尿病人失明的主要原因[8]。
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老年糖尿病人因病程较长、较易并发脂质代谢紊乱，血脂增高可增加血液粘度，促进微血管病变的发生与进展。血胆固醇增高可能是老年病人DR发生的一个预示因素。
由此可见，老年Ⅱ型DM病人的血流变紊乱与多因素有关，与DR发生发展有密切关系。及时和长期控制高血糖、降低高血脂，改善血液流变性对预防和治疗老年糖尿病人的视网膜病变有非常重要的临床意义。
参考文献
1 李晓萍，曾祥元.糖尿病患者血液流变性的改变及其临床意义.中国血液流变学杂志，1994，4(1)：20
2 钱宗薇，孙永芳，曹振风等.老年人糖尿病血液流变学测定分析.中华老年医学杂志，1987，6(1)：24
3 陈槐卿，李 良，钟贵辉等.年龄变化与性别对血液粘弹特性的影响.中国生物医学工程学报，1993，12(2)：89
, 百拇医药
4 WHO Expert Committee on diabetes Mellitus.Technical Report series 729.Geneva: WHO,1985
5 Kein R, Klein R. Recent developments in the understanding and management of diabetic retinopathy. Med Clin Nor Am. 1988,72(11):1415
6 胡玉章，罗成仁，严 密等.高糖对视网膜组织中已糖激酶和丙酮酸激酶活性的影响.眼科研究，1993，11(2)：90
7 胡玉章，罗成仁，严 密等.糖尿病鼠视网膜组织糖酵解状况分析.中华眼底病杂志，1993，9(2)：81
8 Thomas JM. Diabetic Retinopathy. N Engl J Med,1990,332:978
(1999年8月23日收稿), 百拇医药