风湿性二尖瓣狭窄患者左房内自回声现象的血液流变学机制
作者：胡成林 李彦博 刘华芬 黎明江 陈江斌 张庆华 唐其柱 江洪 黄从新 漆曙辉
单位：胡成林 刘华芬 黎明江 陈江斌 张庆华 唐其柱 江洪 黄从新 漆曙辉(湖北医科大学附属第一医院心内科 (武汉430060))；李彦博(湖北医科大学98级研究生)
关键词：风湿性二尖瓣狭窄；左心房；血液流变学
中国血液流变学杂志000111摘 要：探讨风湿性二尖瓣狭窄患者左心房血液流变学特点及与左心房自回声现象(SEC)的关系。99例风湿性二尖瓣狭窄患者于经皮球囊二尖瓣成形术(Precutaneous Ballon Mitral Valvuloplasty, PBMV)前采用HP SONOS2500型彩色多普勒成像仪(探头频率为5MHz)行食道超声检查，术中自左心房取血液标本进行血液流变学检查。结果表明：心房颤动、二尖瓣狭窄程度、左心房直径、左心房压力均SEC的独立预测因子。SEC组Hct、ηp、ηa(L)、ηa(H)、IRCA、Tk均高于无SEC组(p<0.05或<0.01)。提示风湿性二尖瓣狭窄患者SEC的形成与血液流变学异常存在密切关系。
, http://www.100md.com
分类号：R541.2
HEMORHEOLOGICAL MECHANISM ON LEFT ATRIAL SPONTANEOUS ECHO CONTRAST IN RHUMATIC MITRAL STENOSIS
Hu Chenglin Li Yanbo Liu Huafeng,et al.
(Dept of Cardiology, First Affiliated Hospital of Hubei Medical University, Wuhan 430060)
Abstract：The purpose of this study was to observe the relationship between left atria hemorheological property and left atria spontaneous echo contrast(SEC) in rheumatic mitral stenosis. The clinical and echocardiographic variables related to SEC were evaluated in a series of 99 patients undergoing percutaneous balloon mitral valvuloplasty and transesophageal echocardiography with a 5-MHz single plane transducer. SEC was found in 32 patients with rheumatic mitral stenosis (32.32%). Multiple logistic regression analysis showed that the severity of atrial fibrillation, mitral stenosis, diameter of left atrium, pressure in left atrium and age were the independent predictors of SEC. Hct、ηp、ηa(L)、ηa(H)、IRCA and Tk were higher in rheumatic mitral stenosis with SEC than without SEC. It suggested that SEC is associated with hemorheologic abnormalities in left atrium.
, 百拇医药
Keywords：Rheumatic mitral stenosis Left atrium Hemorheology Spontaneous echo contrast▲
由于经食道超声的应用，左房内自回声现象(Spontaneous Echo Contrast,SEC)被认为是风湿性二尖瓣狭窄患者较为常见的现象，并认为与栓塞并发症的发生密切相关[1，2]。关于其发生的机制与血液流变学的关系仍需进一步探讨[2]。本文于风湿性二尖瓣狭窄患者行经皮二尖瓣球囊成形术(PBMV)中自左房内取血液标本作血液流变学检查，以观察左房内局部血液流变性特点及其左房内自回声现象的关系。
1 材料与方法
1.1 资料来源 99例风湿性二尖瓣狭窄均来自我院行PBMV患者。男64例，女35例，平均年龄42.4±4.1(31～62岁)。经病史询问、体格检查及心脏超声检查诊断为风湿性二尖瓣狭窄。所有病例均排除风湿活动。PBMV按Inoue方法[3]进行。
, 百拇医药
1.2 检查方法 超声检查：经胸及经食道超声分别采用HP SONOS2000型彩色多谱勒血流成像仪2.5MHz及5MHz。接受经食道超声检查患者术前禁食≥4h。
血液流变学检查：PBMV房间隔穿刺成功后通过单球囊导管中心腔自左心房取血液。采用国产NXE-1型锥板式粘度计，按其说明书测定血浆粘度(ηp)、全血粘度ηa(L)(低切，10s-1)及ηa(H)(高切，307.2s-1)、红细胞聚集指数(IRCA)=ηa(L)/ηa(H)。毛细血管法测定红细胞压积(Hct)。红细胞刚性指数(Tk)按通用公式计算而得。
1.3 数据处理 数据以均数±标准差(
±s)表示，组间差异以t检验。计数资料用百分率表示，两组间的率比较采用卡方检验。回归分析采用Logistic多因素回归分析(SAS软件6.12版)。以p<0.05为显著性差异。
, 百拇医药
2 结果
2.1 左房自回声现象及其相关因素：在所有的99例患者中，经食道超声发现SEC32例(发现率：32.32%)；经胸超声发现3例SEC(发现率：3.03%)，发现左房血栓8例。在经胸超声诊断为左房血栓8例中，4例经食道超声发现SEC及左房血栓，经口服法华令溶栓2周后复查经食道超声，血栓均溶解，但SEC未消失；余4例经食道超声仅发现SEC而未发现左房血栓。SEC的相关因素见表1。
表1 风湿性二尖瓣狭窄患者SEC组与无SEC组临床特点
SEC组(n=32)
无SEC组(n=67)
P值
房颤
29
, 百拇医药
38
<0.01
性别(男/女)
21/11
42/25
>0.05
年龄(岁)
52±9.82
43±10.13
<0.05
二尖瓣口面积(cm2)
0.62±0.13
, 百拇医药
0.98±0.68
<0.01
左房前后径(cm)
5.4±1.5
4.9±1.2
<0.01
左房血栓
4
0
<0.05
左房压力(mmHg)
29±8.1
, http://www.100md.com 22±6.4
<0.05
Logistic多因素回归分析发现：SEC的独立相关因素为房颤、二尖瓣口狭窄程度、左房增大、左房压力及年龄、性别与SEC无相关性。表2 多因素回归分析二尖瓣狭窄程度、心房颤动、左房直径、左房压力与SEC的关系
P值
比值比(Odds Ratio)
房颤
<0.05
12.41
二尖瓣口狭窄程度
<0.01
, http://www.100md.com
12.76
左房前后径
<0.05
1.44
年龄
<0.05
1.36
左房压
<0.01
2.54
性别
>0.05
2.2 SEC与左房血液流变学的关系：SEC组ηp、ηa(H)、ηa(L)、IRCA、Tk均显著高于无SEC组(p<0.05或p<0.01)。见附表3。表3 SEC组与无SEC组左房血液流变学指标比较 参 数
, 百拇医药
SEC组
无SEC组
P值
Hct
0.64±0.12
0.53±0.07
<0.05
Ph(mPa.s)
1.89±0.23
1.730.21
<0.05
Ha(L)(mPa.s)
, http://www.100md.com
19.87±0.42
16.92±0.35
<0.01
Ha(H)(mPa.s)
5.92±0.21
5.68±0.37
<0.01
IRCA
3.93±0.22
3.03±0.14
<0.01
Tk
, 百拇医药
1.39±0.21
0.93±0.43
<0.05
注：IRCA：红细胞聚集指数3 讨论
SEC又称左房内云雾状改变(Dynamic smoke-like echoes)，经食道超声检查灵敏度较高，而经胸超声仅偶而发现[2]。本文经食道超声检查风湿性二尖瓣狭窄99例，发现SEC32例，发现率32.32%，与Black[2]报道类似。本组病例还发现经胸超声易将SEC误诊为左房血栓(误诊率50%)，因此，经胸超声诊断为左房血栓者最好行经食道超声检查，以免误诊。
本实验发现风湿性二尖瓣狭窄患者左房内血液流变学各项指标存在异常。二尖瓣狭窄病人长期肺淤血引起慢性缺氧导致红细胞相对增多、集聚性增高及变形性降低；反复风湿活动造成心内膜和血管内膜损伤，血小板易于集聚，也可以引起血粘度增高[4]。由于二尖瓣狭窄病人肺静脉长期淤血，易合并呼吸道感染，体液免疫增强，红细胞表面的负电荷被免疫球蛋白覆盖，相互排斥力减弱，导致红细胞变形能力低下，变形指数增高。
, 百拇医药
SEC组多项左房内血液流变学指标与无SEC组相比均有明显增加，其差异具有明显差异，表明SEC产生具有血液流变学基础。血粘度是血液流变学主要参数之一，其大小主要取决于血球压积和血浆粘度大小。二尖瓣狭窄病人血粘度增高的机制可能为：(1)由于二尖瓣口狭窄，左房排血受阻，左房内血流切变速率减低[5]，导致红细胞变形能力低下，红细胞较易形成具空间结构的缗线串状聚集，这种聚集的存在，可以增加血粘度，尤其是低切速率血粘度。(2)长期肺淤血引起慢性缺氧导致红细胞相对增多、集聚性增高及变形性降低；(3)反复风湿活动及左房高压造成心内膜和血管内膜损伤，血小板易于集聚，也可以引起血粘度增高。(4)由于二尖瓣狭窄病人左房压增大，肺静脉长期淤血，易合并呼吸道感染，体液免疫增强，红细胞表面的负电荷被免疫球蛋白覆盖，相互排斥力减弱，导致红细胞变形能力低下，变形指数增高[4]。
目前认为SEC的形成主要与左房血流缓慢有关[2]。本文也发现房颤、二尖瓣口狭窄、左房扩大、及左房压力增加与SEC相关，支持这一观点。我们认为左房血流缓慢引起左房血粘度增加是SEC形成的主要机制。因为血液是一种非牛顿液体，血流变慢会引起粘度增加，而血粘度增加又会使血流进一步变慢[6]，如前所述，二尖瓣狭窄导致左房排血受阻，左房扩大及慢性房颤使心房功能丧失，促进左房血流淤滞，降低左房剪切应力，加之慢性缺氧等因素，导致血粘度增加，红细胞互相叠加、聚集，形体增大，达到或超过超声显现力最低阈值从而呈现出密集的点状回声。红细胞聚集是一种物理性叠加，并未发生化学变化，因而是可逆的，随着切变速率增大，聚集解散越快，直至使红细胞处于分散游离状态。溶栓治疗并不能减少SEC，而成功的PBMV可解除二尖瓣狭窄，改善左房内血液流变学状况，消除SEC，支持这一观点[7]。关于风湿性二尖瓣狭窄患者左房内自回声现象血液流变学机制仍有待进一步研究。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]Tsai LM, Chen JH, Fang CJ, et al. Clinical implications of left atria spontaneous echo contrast in nonrheumatic atria fibrillation. Am J Cardiol,1992;70:327～331
[2]Black IE, Hopkins AP, Lee LCL, et al. Left atria spontaneous echo contrast:A clinial and echocardiolographic analysis. JACC, 1991;18(2):398～404
[3]江 洪，黄从新.Inoue方法经皮穿刺二尖瓣球囊成形术.中国介入心脏病学杂志，1993；1(3)：38
, 百拇医药
[4]胡成林，张庆华，唐其柱.风心病二尖瓣狭窄患者左房血栓形成与血液流变学的关系.微循环学杂志，1998；8(2)：47
[5]Beppu S, Nimura Y, Sakakibara H, et al. Smoki-like echo in the left atria cavity in mitral valve disease:its features and significance. JACC 1985;6:744～9
[6]Loes GDO. Blood viscosity and cardiovascular disease. Thtomb Haemost, 1992;67:94
[7]Hu CL, ZHan QH, Tang QZ, et al. The change of left atrial spontaneous contrast and hemorheological property after percutaneous ballon mitral valvuloplasty. Journal of Interventional. Cardiology, 1998;11:A21
收稿日期：1999-8-23, 百拇医药
单位：胡成林 刘华芬 黎明江 陈江斌 张庆华 唐其柱 江洪 黄从新 漆曙辉(湖北医科大学附属第一医院心内科 (武汉430060))；李彦博(湖北医科大学98级研究生)
关键词：风湿性二尖瓣狭窄；左心房；血液流变学
中国血液流变学杂志000111摘 要：探讨风湿性二尖瓣狭窄患者左心房血液流变学特点及与左心房自回声现象(SEC)的关系。99例风湿性二尖瓣狭窄患者于经皮球囊二尖瓣成形术(Precutaneous Ballon Mitral Valvuloplasty, PBMV)前采用HP SONOS2500型彩色多普勒成像仪(探头频率为5MHz)行食道超声检查，术中自左心房取血液标本进行血液流变学检查。结果表明：心房颤动、二尖瓣狭窄程度、左心房直径、左心房压力均SEC的独立预测因子。SEC组Hct、ηp、ηa(L)、ηa(H)、IRCA、Tk均高于无SEC组(p<0.05或<0.01)。提示风湿性二尖瓣狭窄患者SEC的形成与血液流变学异常存在密切关系。
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分类号：R541.2
HEMORHEOLOGICAL MECHANISM ON LEFT ATRIAL SPONTANEOUS ECHO CONTRAST IN RHUMATIC MITRAL STENOSIS
Hu Chenglin Li Yanbo Liu Huafeng,et al.
(Dept of Cardiology, First Affiliated Hospital of Hubei Medical University, Wuhan 430060)
Abstract：The purpose of this study was to observe the relationship between left atria hemorheological property and left atria spontaneous echo contrast(SEC) in rheumatic mitral stenosis. The clinical and echocardiographic variables related to SEC were evaluated in a series of 99 patients undergoing percutaneous balloon mitral valvuloplasty and transesophageal echocardiography with a 5-MHz single plane transducer. SEC was found in 32 patients with rheumatic mitral stenosis (32.32%). Multiple logistic regression analysis showed that the severity of atrial fibrillation, mitral stenosis, diameter of left atrium, pressure in left atrium and age were the independent predictors of SEC. Hct、ηp、ηa(L)、ηa(H)、IRCA and Tk were higher in rheumatic mitral stenosis with SEC than without SEC. It suggested that SEC is associated with hemorheologic abnormalities in left atrium.
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Keywords：Rheumatic mitral stenosis Left atrium Hemorheology Spontaneous echo contrast▲
由于经食道超声的应用，左房内自回声现象(Spontaneous Echo Contrast,SEC)被认为是风湿性二尖瓣狭窄患者较为常见的现象，并认为与栓塞并发症的发生密切相关[1，2]。关于其发生的机制与血液流变学的关系仍需进一步探讨[2]。本文于风湿性二尖瓣狭窄患者行经皮二尖瓣球囊成形术(PBMV)中自左房内取血液标本作血液流变学检查，以观察左房内局部血液流变性特点及其左房内自回声现象的关系。
1 材料与方法
1.1 资料来源 99例风湿性二尖瓣狭窄均来自我院行PBMV患者。男64例，女35例，平均年龄42.4±4.1(31～62岁)。经病史询问、体格检查及心脏超声检查诊断为风湿性二尖瓣狭窄。所有病例均排除风湿活动。PBMV按Inoue方法[3]进行。
, 百拇医药
1.2 检查方法 超声检查：经胸及经食道超声分别采用HP SONOS2000型彩色多谱勒血流成像仪2.5MHz及5MHz。接受经食道超声检查患者术前禁食≥4h。
血液流变学检查：PBMV房间隔穿刺成功后通过单球囊导管中心腔自左心房取血液。采用国产NXE-1型锥板式粘度计，按其说明书测定血浆粘度(ηp)、全血粘度ηa(L)(低切，10s-1)及ηa(H)(高切，307.2s-1)、红细胞聚集指数(IRCA)=ηa(L)/ηa(H)。毛细血管法测定红细胞压积(Hct)。红细胞刚性指数(Tk)按通用公式计算而得。
1.3 数据处理 数据以均数±标准差(
±s)表示，组间差异以t检验。计数资料用百分率表示，两组间的率比较采用卡方检验。回归分析采用Logistic多因素回归分析(SAS软件6.12版)。以p<0.05为显著性差异。, 百拇医药
2 结果
2.1 左房自回声现象及其相关因素：在所有的99例患者中，经食道超声发现SEC32例(发现率：32.32%)；经胸超声发现3例SEC(发现率：3.03%)，发现左房血栓8例。在经胸超声诊断为左房血栓8例中，4例经食道超声发现SEC及左房血栓，经口服法华令溶栓2周后复查经食道超声，血栓均溶解，但SEC未消失；余4例经食道超声仅发现SEC而未发现左房血栓。SEC的相关因素见表1。
表1 风湿性二尖瓣狭窄患者SEC组与无SEC组临床特点
SEC组(n=32)
无SEC组(n=67)
P值
房颤
29
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38
<0.01
性别(男/女)
21/11
42/25
>0.05
年龄(岁)
52±9.82
43±10.13
<0.05
二尖瓣口面积(cm2)
0.62±0.13
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0.98±0.68
<0.01
左房前后径(cm)
5.4±1.5
4.9±1.2
<0.01
左房血栓
4
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<0.05
左房压力(mmHg)
29±8.1
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<0.05
Logistic多因素回归分析发现：SEC的独立相关因素为房颤、二尖瓣口狭窄程度、左房增大、左房压力及年龄、性别与SEC无相关性。表2 多因素回归分析二尖瓣狭窄程度、心房颤动、左房直径、左房压力与SEC的关系
P值
比值比(Odds Ratio)
房颤
<0.05
12.41
二尖瓣口狭窄程度
<0.01
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12.76
左房前后径
<0.05
1.44
年龄
<0.05
1.36
左房压
<0.01
2.54
性别
>0.05
2.2 SEC与左房血液流变学的关系：SEC组ηp、ηa(H)、ηa(L)、IRCA、Tk均显著高于无SEC组(p<0.05或p<0.01)。见附表3。表3 SEC组与无SEC组左房血液流变学指标比较 参 数
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SEC组
无SEC组
P值
Hct
0.64±0.12
0.53±0.07
<0.05
Ph(mPa.s)
1.89±0.23
1.730.21
<0.05
Ha(L)(mPa.s)
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19.87±0.42
16.92±0.35
<0.01
Ha(H)(mPa.s)
5.92±0.21
5.68±0.37
<0.01
IRCA
3.93±0.22
3.03±0.14
<0.01
Tk
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1.39±0.21
0.93±0.43
<0.05
注：IRCA：红细胞聚集指数3 讨论
SEC又称左房内云雾状改变(Dynamic smoke-like echoes)，经食道超声检查灵敏度较高，而经胸超声仅偶而发现[2]。本文经食道超声检查风湿性二尖瓣狭窄99例，发现SEC32例，发现率32.32%，与Black[2]报道类似。本组病例还发现经胸超声易将SEC误诊为左房血栓(误诊率50%)，因此，经胸超声诊断为左房血栓者最好行经食道超声检查，以免误诊。
本实验发现风湿性二尖瓣狭窄患者左房内血液流变学各项指标存在异常。二尖瓣狭窄病人长期肺淤血引起慢性缺氧导致红细胞相对增多、集聚性增高及变形性降低；反复风湿活动造成心内膜和血管内膜损伤，血小板易于集聚，也可以引起血粘度增高[4]。由于二尖瓣狭窄病人肺静脉长期淤血，易合并呼吸道感染，体液免疫增强，红细胞表面的负电荷被免疫球蛋白覆盖，相互排斥力减弱，导致红细胞变形能力低下，变形指数增高。
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SEC组多项左房内血液流变学指标与无SEC组相比均有明显增加，其差异具有明显差异，表明SEC产生具有血液流变学基础。血粘度是血液流变学主要参数之一，其大小主要取决于血球压积和血浆粘度大小。二尖瓣狭窄病人血粘度增高的机制可能为：(1)由于二尖瓣口狭窄，左房排血受阻，左房内血流切变速率减低[5]，导致红细胞变形能力低下，红细胞较易形成具空间结构的缗线串状聚集，这种聚集的存在，可以增加血粘度，尤其是低切速率血粘度。(2)长期肺淤血引起慢性缺氧导致红细胞相对增多、集聚性增高及变形性降低；(3)反复风湿活动及左房高压造成心内膜和血管内膜损伤，血小板易于集聚，也可以引起血粘度增高。(4)由于二尖瓣狭窄病人左房压增大，肺静脉长期淤血，易合并呼吸道感染，体液免疫增强，红细胞表面的负电荷被免疫球蛋白覆盖，相互排斥力减弱，导致红细胞变形能力低下，变形指数增高[4]。
目前认为SEC的形成主要与左房血流缓慢有关[2]。本文也发现房颤、二尖瓣口狭窄、左房扩大、及左房压力增加与SEC相关，支持这一观点。我们认为左房血流缓慢引起左房血粘度增加是SEC形成的主要机制。因为血液是一种非牛顿液体，血流变慢会引起粘度增加，而血粘度增加又会使血流进一步变慢[6]，如前所述，二尖瓣狭窄导致左房排血受阻，左房扩大及慢性房颤使心房功能丧失，促进左房血流淤滞，降低左房剪切应力，加之慢性缺氧等因素，导致血粘度增加，红细胞互相叠加、聚集，形体增大，达到或超过超声显现力最低阈值从而呈现出密集的点状回声。红细胞聚集是一种物理性叠加，并未发生化学变化，因而是可逆的，随着切变速率增大，聚集解散越快，直至使红细胞处于分散游离状态。溶栓治疗并不能减少SEC，而成功的PBMV可解除二尖瓣狭窄，改善左房内血液流变学状况，消除SEC，支持这一观点[7]。关于风湿性二尖瓣狭窄患者左房内自回声现象血液流变学机制仍有待进一步研究。■
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参考文献：
[1]Tsai LM, Chen JH, Fang CJ, et al. Clinical implications of left atria spontaneous echo contrast in nonrheumatic atria fibrillation. Am J Cardiol,1992;70:327～331
[2]Black IE, Hopkins AP, Lee LCL, et al. Left atria spontaneous echo contrast:A clinial and echocardiolographic analysis. JACC, 1991;18(2):398～404
[3]江 洪，黄从新.Inoue方法经皮穿刺二尖瓣球囊成形术.中国介入心脏病学杂志，1993；1(3)：38
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[4]胡成林，张庆华，唐其柱.风心病二尖瓣狭窄患者左房血栓形成与血液流变学的关系.微循环学杂志，1998；8(2)：47
[5]Beppu S, Nimura Y, Sakakibara H, et al. Smoki-like echo in the left atria cavity in mitral valve disease:its features and significance. JACC 1985;6:744～9
[6]Loes GDO. Blood viscosity and cardiovascular disease. Thtomb Haemost, 1992;67:94
[7]Hu CL, ZHan QH, Tang QZ, et al. The change of left atrial spontaneous contrast and hemorheological property after percutaneous ballon mitral valvuloplasty. Journal of Interventional. Cardiology, 1998;11:A21
收稿日期：1999-8-23, 百拇医药