糖尿病患者冠状动脉血管成形术后血小板活性的变化
作者：张斌 冯莹 靳立军 黄涛 乌汉东 董太明 赖毅妍
单位：张斌 冯莹 靳立军 黄涛 乌汉东 董太明(广东省心血管病研究所心内科， 广东 广州 510089)；赖毅妍(广州医学院第二附属医院血液科， 广东 广州 510080)
关键词：冠状动脉疾病；血管成形术，经腔，经皮，冠状动脉；支架；血小板；糖尿病
中国病理生理杂志000922 [摘 要] 目的：观察糖尿病患者经皮冠状动脉介入术(PCI)后的血小板活化水平的变化。方法：应用酶联免疫法和放射免疫法测定15例糖尿病患者和57例非糖尿病患者的术前术后血浆11-DH-TXB2和血小板内cAMP的浓度来反映血小板活化水平，并比较其变化。结果：两组患者手术前后的11-DH-TXB2升高和cAMP降低水平，术后糖尿病患者的11-去氢-血栓素B2(11-DH-TXB2)高于非糖尿病患者，而糖尿病患者的cAMP低于非糖尿病患者。结论：糖尿病患者PCI后血小板活化水平明显高于非糖尿病患者。
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[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A
[文章编号] 1000-4718(2000)09-0838-02
[MeSH] Coronary disease; Angioplasty, transluminal , percutaneous coronary; Stents; Blood platelets; Diabetes mellitus
经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)是治疗冠心病的重要手段，包括经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)和支架植入术。但是糖尿病患者术后具有较高的临床不良事件发生率[1]，包括急性心肌梗塞、再闭塞、再次血管重建、死亡等。其机理可能与血小板的活化状态有关。本研究观察糖尿病患者PTCA和支架植入术后血小板活化水平的变化，探讨其并发症发生的机理。
, 百拇医药
材 料 和 方 法
一、病例的选择
自1996年至1997年的PTCA和支架植入术治疗的患者共72例，分为糠尿病(diabetes mellitus,DM)组15例，该组患者均符合1985年世界卫生组织糖尿病诊断标准，曾诊断为糖尿病2型，需要服用降糖药物控制血糖；非糖尿病(NDM)组57例。入选者中不包括有影响血小板功能者，如慢性炎症、活动性出血、慢性肾功能不全和急性心肌梗塞等。DM组和NDM组患者平均年龄分别为43-71(63±7.51)岁，和31-76(59±9.29)岁，两组女性占比例分别为33.33%和19.29%，合并高血压病分别为0.20%和21.05%，有心肌梗塞病史者分别为26.7%和35.08%，冠脉造影提示多支血管病变分别为73.33%和43.86%，所有患者至少服用阿司匹林2 d以上。
二、样品的采集
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所有患者在术前及术后第2 d采肘静脉血，ACD抗凝，抗凝剂与全血的比为1∶9，抽血时用一次性的注射器，尽量不用止血带，禁止拍打静脉。样品立即送实验室，5-10℃离心(800-1 000 r/min, 10 min)，取上层富含血小板血浆(platelet rich plasma, PRP)，丙二醛固定，24 h内做血小板计数。剩余血液再离心(3 000 r/min, 10 min)，血液分装在-38℃以下待测。
三、测定方法
应用酶联免疫法测定11-去氢-血栓素B2(11-dehydro-thromboxane B2, 11-DH-TXB2)，试剂及方法由苏州医学院血栓研究室提供，采用放射免疫法测定血小板内cAMP的浓度，试剂盒和操作步骤由上海中医学院同位素室提供，血小板活化剂为ADP。
四、统计方法
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数据用
±s表示，各组之间的差异显著用t检验判定。
结 果
72例冠心病患者均成功进行PTCA和支架植入术，DM组15例患者共扩张病变22处，植入9个支架，支架植入率为40.91%；NDM组57例扩张病变69处，植入支架31个，支架植入率为44.93%；两组血管直径由术前的(0.81±0.43) mm和(0.76±0.42) mm增加到术后的(1.88±0.50) mm和(2.17±0.49) mm；两组中合并高血压病者分别为0.20%和21.05%，无统计学差异；术中和住院观察期间无心肌梗塞、支架急性闭塞、心衰、及死亡等发生。
11-DH-TXB2和cAMP值见表1，术前DM组的11-DH-TXB2与NDM组比较，前者高于后者，术后两者均增加，其中DM组明显高于NDM组；术前DM组的cAMP与NDM组比较，前者cAMP低于后者，术后两者均降低，其中以DM组为明显。
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表1 PCI前后11-DH-TXB2和血小板内cAMP浓度的变化
Tab 1 Changes of 11-DH-TXB2 and cAMP pre
and post PCI in DM and NDM group
11-DH-TXB2(ng/L)
cAMP(pmol/109)
Pre
DM
30.06±12.18
18.17±7.89
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NDM
19.53±8.90△
19.55±3.62△
Post
DM
52.60±20.84*
5.47±4.82*
NDM
43.42±11.63*△△
9.16±4.35*△
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△P<0.05 vs DM; △△P<0.01 vs DM; *P<0.01 vs Pre.讨 论
血小板的活化表现在血小板膜表面的结构改变和代谢的改变，以及在血小板聚集、粘附后释放其内容物，血小板膜脂质重排后膜表面的凝血活性的改变。血小板活化后有利于血栓的形成。在反映血小板活化状态的指标中，11-DH-TXB2是理想的敏感指标[2]。血小板cAMP增加时，血小板活性下降，反之血小板活性增加，故也能较好地反映血小板活化状态。本研究中糖尿病患者的血小板活化水平高于非糖尿病患者，糖尿病患者的血小板功能异常，其机理可能为聚集功能的增高，对ADP和肾上腺素的敏感性增加，而对PGI2的敏感性降低；糖尿病患者中血浆vWF增加，导致血小板的粘附性增强；磷脂酶活性、环氧酶活性和TXA2合成酶活性增加，导致血小板的功能亢进[3]。
血小板的功能异常在冠状动脉痉挛和血栓形成等的发生、发展过程中起重要的作用[4]。血小板的高度活化是PTCA和支架植入术后的并发症急性闭塞的启动和加速因素。本研究中，PCI后血小板的活化水平增加，可能与术中球囊对血管的损伤反应有关。支架植入术中，金属本身也能激活血小板，故也可引起血小板的活化[5]。本研究中，高血压病患者可影响血小板的活化状态，但由于两组中高血压患者所占比例相近，高血压病在两组的影响可视为相当。糖尿病患者术后血小板活化水平明显升高，提示临床上出现的糖尿病患者PCI术后并发症包括急性闭塞和远期再狭窄发生率明显高于非糖尿病患者可能与血小板功能异常、高血小板活化状态有关，因此，在围手术期除控制血糖等综合措施之外，还应注意加强抗血小板的治疗。
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Tel: 020-83827812-1600； E-mail:zbincyu@public. guangzhou.gd.cn
[参 考 文 献]
[1] Thel MC, Califf RM, Tardiff BE, et al. Timing of and risk factors for myocardial ischemic events after percutaneous coronary intervention (IMPACT-Ⅱ). Integrilin to minimize platelet aggregation and coronary thrombosis[J]. Am J Cardiol, 2000, 85(4): 427-434.
[2] 王兆钺， 王山喜，阮长耿，等. 11-去氢-血栓烷B2测定及其临床应用[J]. 中华血液学杂志， 1996， 17(9)：472-474.
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[3] Ikemoto S. Hemorheology abnormalities in diabetics with cardiovascular disease[J]. Clinic Hemorrheology, 1990, 10(5): 463-467.
[4] Tschoepe P, Schultheib HP, Kolarov P, et al. Platelet membrane activation marks are predictive for risk of acute ischemic events after PTCA[J]. Circulation, 1993, 88(1): 37-42.
[5] Gawaz M, Neumann FJ, Ott I, et al. Changes in membrane glycoproteins of circulation platelets after coronary stent implantation[J]. Heart, 1996, 76(6): 166-172.
[收稿日期] 2000-05-15 [修回日期] 2000-07-13, 百拇医药
单位：张斌 冯莹 靳立军 黄涛 乌汉东 董太明(广东省心血管病研究所心内科， 广东 广州 510089)；赖毅妍(广州医学院第二附属医院血液科， 广东 广州 510080)
关键词：冠状动脉疾病；血管成形术，经腔，经皮，冠状动脉；支架；血小板；糖尿病
中国病理生理杂志000922 [摘 要] 目的：观察糖尿病患者经皮冠状动脉介入术(PCI)后的血小板活化水平的变化。方法：应用酶联免疫法和放射免疫法测定15例糖尿病患者和57例非糖尿病患者的术前术后血浆11-DH-TXB2和血小板内cAMP的浓度来反映血小板活化水平，并比较其变化。结果：两组患者手术前后的11-DH-TXB2升高和cAMP降低水平，术后糖尿病患者的11-去氢-血栓素B2(11-DH-TXB2)高于非糖尿病患者，而糖尿病患者的cAMP低于非糖尿病患者。结论：糖尿病患者PCI后血小板活化水平明显高于非糖尿病患者。
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[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A
[文章编号] 1000-4718(2000)09-0838-02
[MeSH] Coronary disease; Angioplasty, transluminal , percutaneous coronary; Stents; Blood platelets; Diabetes mellitus
经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)是治疗冠心病的重要手段，包括经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)和支架植入术。但是糖尿病患者术后具有较高的临床不良事件发生率[1]，包括急性心肌梗塞、再闭塞、再次血管重建、死亡等。其机理可能与血小板的活化状态有关。本研究观察糖尿病患者PTCA和支架植入术后血小板活化水平的变化，探讨其并发症发生的机理。
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材 料 和 方 法
一、病例的选择
自1996年至1997年的PTCA和支架植入术治疗的患者共72例，分为糠尿病(diabetes mellitus,DM)组15例，该组患者均符合1985年世界卫生组织糖尿病诊断标准，曾诊断为糖尿病2型，需要服用降糖药物控制血糖；非糖尿病(NDM)组57例。入选者中不包括有影响血小板功能者，如慢性炎症、活动性出血、慢性肾功能不全和急性心肌梗塞等。DM组和NDM组患者平均年龄分别为43-71(63±7.51)岁，和31-76(59±9.29)岁，两组女性占比例分别为33.33%和19.29%，合并高血压病分别为0.20%和21.05%，有心肌梗塞病史者分别为26.7%和35.08%，冠脉造影提示多支血管病变分别为73.33%和43.86%，所有患者至少服用阿司匹林2 d以上。
二、样品的采集
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所有患者在术前及术后第2 d采肘静脉血，ACD抗凝，抗凝剂与全血的比为1∶9，抽血时用一次性的注射器，尽量不用止血带，禁止拍打静脉。样品立即送实验室，5-10℃离心(800-1 000 r/min, 10 min)，取上层富含血小板血浆(platelet rich plasma, PRP)，丙二醛固定，24 h内做血小板计数。剩余血液再离心(3 000 r/min, 10 min)，血液分装在-38℃以下待测。
三、测定方法
应用酶联免疫法测定11-去氢-血栓素B2(11-dehydro-thromboxane B2, 11-DH-TXB2)，试剂及方法由苏州医学院血栓研究室提供，采用放射免疫法测定血小板内cAMP的浓度，试剂盒和操作步骤由上海中医学院同位素室提供，血小板活化剂为ADP。
四、统计方法
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数据用
±s表示，各组之间的差异显著用t检验判定。结 果
72例冠心病患者均成功进行PTCA和支架植入术，DM组15例患者共扩张病变22处，植入9个支架，支架植入率为40.91%；NDM组57例扩张病变69处，植入支架31个，支架植入率为44.93%；两组血管直径由术前的(0.81±0.43) mm和(0.76±0.42) mm增加到术后的(1.88±0.50) mm和(2.17±0.49) mm；两组中合并高血压病者分别为0.20%和21.05%，无统计学差异；术中和住院观察期间无心肌梗塞、支架急性闭塞、心衰、及死亡等发生。
11-DH-TXB2和cAMP值见表1，术前DM组的11-DH-TXB2与NDM组比较，前者高于后者，术后两者均增加，其中DM组明显高于NDM组；术前DM组的cAMP与NDM组比较，前者cAMP低于后者，术后两者均降低，其中以DM组为明显。
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表1 PCI前后11-DH-TXB2和血小板内cAMP浓度的变化
Tab 1 Changes of 11-DH-TXB2 and cAMP pre
and post PCI in DM and NDM group
11-DH-TXB2(ng/L)
cAMP(pmol/109)
Pre
DM
30.06±12.18
18.17±7.89
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NDM
19.53±8.90△
19.55±3.62△
Post
DM
52.60±20.84*
5.47±4.82*
NDM
43.42±11.63*△△
9.16±4.35*△
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△P<0.05 vs DM; △△P<0.01 vs DM; *P<0.01 vs Pre.讨 论
血小板的活化表现在血小板膜表面的结构改变和代谢的改变，以及在血小板聚集、粘附后释放其内容物，血小板膜脂质重排后膜表面的凝血活性的改变。血小板活化后有利于血栓的形成。在反映血小板活化状态的指标中，11-DH-TXB2是理想的敏感指标[2]。血小板cAMP增加时，血小板活性下降，反之血小板活性增加，故也能较好地反映血小板活化状态。本研究中糖尿病患者的血小板活化水平高于非糖尿病患者，糖尿病患者的血小板功能异常，其机理可能为聚集功能的增高，对ADP和肾上腺素的敏感性增加，而对PGI2的敏感性降低；糖尿病患者中血浆vWF增加，导致血小板的粘附性增强；磷脂酶活性、环氧酶活性和TXA2合成酶活性增加，导致血小板的功能亢进[3]。
血小板的功能异常在冠状动脉痉挛和血栓形成等的发生、发展过程中起重要的作用[4]。血小板的高度活化是PTCA和支架植入术后的并发症急性闭塞的启动和加速因素。本研究中，PCI后血小板的活化水平增加，可能与术中球囊对血管的损伤反应有关。支架植入术中，金属本身也能激活血小板，故也可引起血小板的活化[5]。本研究中，高血压病患者可影响血小板的活化状态，但由于两组中高血压患者所占比例相近，高血压病在两组的影响可视为相当。糖尿病患者术后血小板活化水平明显升高，提示临床上出现的糖尿病患者PCI术后并发症包括急性闭塞和远期再狭窄发生率明显高于非糖尿病患者可能与血小板功能异常、高血小板活化状态有关，因此，在围手术期除控制血糖等综合措施之外，还应注意加强抗血小板的治疗。
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Tel: 020-83827812-1600； E-mail:zbincyu@public. guangzhou.gd.cn
[参 考 文 献]
[1] Thel MC, Califf RM, Tardiff BE, et al. Timing of and risk factors for myocardial ischemic events after percutaneous coronary intervention (IMPACT-Ⅱ). Integrilin to minimize platelet aggregation and coronary thrombosis[J]. Am J Cardiol, 2000, 85(4): 427-434.
[2] 王兆钺， 王山喜，阮长耿，等. 11-去氢-血栓烷B2测定及其临床应用[J]. 中华血液学杂志， 1996， 17(9)：472-474.
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[3] Ikemoto S. Hemorheology abnormalities in diabetics with cardiovascular disease[J]. Clinic Hemorrheology, 1990, 10(5): 463-467.
[4] Tschoepe P, Schultheib HP, Kolarov P, et al. Platelet membrane activation marks are predictive for risk of acute ischemic events after PTCA[J]. Circulation, 1993, 88(1): 37-42.
[5] Gawaz M, Neumann FJ, Ott I, et al. Changes in membrane glycoproteins of circulation platelets after coronary stent implantation[J]. Heart, 1996, 76(6): 166-172.
[收稿日期] 2000-05-15 [修回日期] 2000-07-13, 百拇医药