达那唑和促性腺素释放激素类似物对ICPP女性患儿生长和促生长素轴的影响
作者：杜敏联 苏蕴韵 黄兴强
单位：510080 广州，中山医科大学第一附属医院儿科(第二作者现在广州医学院第一附属医院儿科)
关键词：青春期；早熟；载体蛋白类；胰岛素样生长因子Ⅰ；达那唑；促性腺素释放激素
中华儿科杂志/990402 【摘要】 目的 了解不同的性发育抑制性药物对特发性中枢性性早熟(ICPP)女性患儿生长速度、生长激素结合蛋白(GHBP)及胰岛素样生长因子1(IGF-1)的影响。方法 采用对青春期生长呈不同影响的达那唑和促性腺素释放激素(GnRH)类似物，共治疗ICPP女性患儿23例，对比治疗前后患儿的生长速度、血清GHBP、IGF-1和性激素的改变。结果 两药均能抑制副性征。15例经达那唑治疗后，生长速度从(6.8±1.5)cm/年增至(8.4±1.6)cm/年，不伴骨龄加速；血GHBP从(7.2±3.0)% 降至(4.6±2.7)% ，血IGF-1从(11.1±2.9)mol/L增至(12.5±3.5)mol/L、阴道涂片表层细胞数从(28.2±2.7)% 减少至(12.0±2.0)%，血睾酮从(0.5±0.4)nmol/L升至(1.0±1.0)nmol/L，但仍在女孩青春期正常范围内，尿生长激素无明显改变。8例经GnRH类似物治疗后，生长速度从(7.8±3.3)cm/年降至(5.6±1.8)cm/年，骨龄增长速度减慢一半，血GHBP从(6.0±2.7)% 增为(8.0±2.3)% ，血IGF-1从(15.8±2.7)mol/L显降至(10.6±3.0)mol/L、血雌二醇从(64±10)mol/L降至(21±5)pmol/L、血睾酮从(1.42±1.14)nmol/L显降至(0.48±0.20)nmol/L。结论 达那唑和GnRH类似物都能使ICPP女性患儿的血雌二醇下降，并抑制性征，但两者对生长速度，血GHBP、IGF-1、睾酮水平的影响是相反的。
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The effect of Danazol and GnRH analogue on the growth and somatotropin axes in girls with idiopathic central precocious puberty DU Minlian, SU Yunyun, HUANG Xingqiang. Department of Pediatrics, The First Hospital of Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510080
【Abstract】 Objective To recognize the changes in growth velocity, serum levels of growth hormone binding protein (GHBP) and insulin-like growth factor-1(IGF-1) in patients treated with different medicines to inhibit the precocious sexual development. Methods The girls with idiopathic central precocious puberty (ICPP) were treated with Danazol or GnRH analogue, which have different effect on puberty growth. The changes of the growth velocity, GHBP, IGF-1 and sex steroids were observed during treatment. Results The results showed that both drugs could inhibit secondary sexual characteristics. The growth velocity was significantly accelerated after Danazol treatment from (6.8±1.5)cm/yr to (8.4±1.6)cm/yr, while bone age did not advance; the serum level of GHBP decreased significantly from (7.2±3.0)% to (4.6±2.7)%; serum level of IGF-1 increased significantly from (11.1±2.9) mol/L to (12.5±3.5) mol/L; the numbers of cell in vaginal smear diminished significantly from (28.2±2.7)% to (12.0±2.0)%, serum level of testosterone increased significantly (within the normal range of puberty girls) from (0.5±0.4) nmol/L to (1.0±1.0) nmol/L; but there was no changes in urine growth hormone. After GnRH analogue treatment, the growth velocity was significantly reduced from (7.8±3.3) cm/yr to (5.6±1.8) cm/yr, advance of bone age was inhibited by one half, serum level of GHBP increased significantly from (6.0±2.7)% to (8.0±2.3)%, IGF-1 was reduced significantly from (15.8±2.7) mol/L to (10.6±3.0) mol/L, estradiol decreased significantly from (64±10) pmol/L to (21±5)pmol/L, testosterone decreased significantly from (1.42±1.14) nmol/L to (0.48±0.20) nmol/L. Conclusion Both drugs could inhibit the secondary sexual characteristics and led to decrease of estradiol, but both drugs have opposite effects on serum level of GHBP, IGF-1, testosterone and associated growth velocity.
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【Key words】 Puberty, precocious Carrier proteins Insulin-like growth factor Ⅰ Danazol Gonadorelin
对特发性中枢性性早熟(idiopathic central precocious puberty，ICPP)治疗的主要目的在于改善成年身高，治疗中能否实现年龄和身高年龄对(提前的)骨龄的追赶是疗效评判的关键。青春期生长涉及促生长激素轴和性腺轴两者的协同调控。生长激素结合蛋白(growth hormone binding protein，GHBP) 于1985年被发现，其氨基酸系列与生长激素受体(GHR)膜外域相同，因其对生长激素(growth hormone, GH)活性有调控性影响而成为生长调控研究的热点之一。我们采用两种对ICPP的生长呈相反作用方式的药物达那唑及促性腺素释放激素 (GnRH) 类似物治疗ICPP女性患儿，观察治疗后患儿生长、GHBP、胰岛素样生长因子1(insulin-like growth factor 1，IGF-1)和性激素的变化，了解GHBP在生长调控中的介导作用、促生长素轴和性腺轴的相互关系，为ICPP的治疗提供可能的理论根据。
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对象和方法
一、研究对象
1995年12月～1996年12月在本院儿科内分泌专科门诊就诊的女孩，初诊年龄6～12岁，按以下诊断标准：(1) 8岁前乳房发育；(2) 骨龄提前至少1岁；(3) 病程经随访半年，性征呈进行性发展或呈现身高突增；(4) B超显示卵巢呈青春期影像学表现：容积大于1 ml，并有多个直经大于或等于0.4 cm的卵泡[1]，影像诊断排除新生物；(5) 垂体-性腺轴激素在青春期水平[2]： 血促黄体生成素基础值大于 4.0 U/L和(或)阴道涂片表层细胞大于10%。符合(1)～(5)者，拟诊为中枢性性早熟。对6岁以下发病儿童或发育过程迅猛者作鞍区CT或MRI检查，以排除中枢器质性病变。按临床特征及有关检查排除其他内分泌遗传代谢病所致早熟后诊断为ICPP。将资料完整者23例纳入分析，其中达那唑治疗者15例，年龄(7.9±1.3)岁(6.0～10.0岁)，骨龄(10.2±1.5)岁。TannerⅡ期5例，Ⅲ期9例，Ⅳ期1例，均无初潮。GnRH类似物治疗者8例，年龄(9.1±1.7)岁(6.0～12.0岁)，骨龄(11.8±0.5)岁，TannerⅢ期3例，Ⅳ期4例，Ⅴ期1例(初潮已现)。
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二、研究方法
分别以两组治疗前、后各自的自身对照观察研究。
1.用药方案：(1)达那唑为10 mg/kg，睡前顿服，服药10～14天减量至每日6～8 mg/kg，抑控乳房(B)在Ⅱ～Ⅲ期，并同时服安体舒通每日1 mg/kg，以减轻达那唑的雄激素副作用。(2)GnRH类似物肌注，初为80 μg/(kg*次)，2周1次×2，乳房变软后改每月1次，80～60 μg/(kg*次)。
2.监测指标：(1) 身高( height，Ht)、体重(weight，Wt)、性征发育，每月检测1次。(2) 达那唑治疗前后(4～6个月)各测1次骨龄(Bone age，BA)、成熟指数(maturity index，MI)、血GHBP、IGF-1、雌二醇、睾酮、尿生长激素。(3)GnRH 类似物治疗前后(6个月)各测1次BA、GHBP、IGF-1、雌二醇、睾酮。(4) 体格检测标准根据1985年全国9市城区正常女童体格发育衡量值，骨龄根据中国人骨成熟度评价标准[3]。
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3.实验方法：(1) 血标本收集：晨9时静脉血3ml置干燥管，离心取血清置-20℃储存备检，储存时间不超过8个月。(2)尿标本收集：留一夜尿，滤纸过滤后，加入白蛋白0.01%，4℃下双蒸水透析6小时，再予pH 7.4，0.01 mol/L的磷酸盐缓冲液(含0.1 mol/L氯化钠) 透析24小时(12小时换透析液1次)，分装储存于-20℃冰箱待测。(3)血清GH测定：采用天津九鼎生物医学工程公司GH试剂盒放免双抗法测定。(4) GHBP测定：葡聚糖覆盖炭末吸附法[4]，r-hGH由珠海恒通生物工程制药公司惠赠，125IhGH由天津九鼎生物医学工程公司提供。50 μl血清GHBP的特异性结合率SB(TB-NSB)表示为：SB=TB-NSB/T×100%。由于内源性GH会干扰结合，按所测得置换曲线特征，对内源性GH>5 μg/L者用置换曲线(图)矫正，矫正方法：实际SB＝测得SB/置换的部分(由置换曲线查得)。本法批内变异系数3.75%，批间变异系数10.0%，灵敏度1%。(5) IGF-1测定：酸抽提后放免双抗法，美国INCSTAR公司试剂盒。(6)尿GH测定：采用PEG双抗体放射免疫测定法：2 ml尿加1 g硫酸铵充分溶解后，室温立置30分钟，3 000 r/min，4℃离心30分钟后弃上清，沉淀物用pH 7.4，0.04 mol/L PBS 100 μl(含0.5%白蛋白，0.9%NaCl)溶解后按GH试剂盒操作。本法测定尿GH，批内变异系数4.3%，批间变异系数9.9%，以每小时所排尿GH量表示之。透析处理后尿置-20℃保存备检，4个月仍稳定。(7)雌二醇和睾酮测定：试剂盒由美国DPC公司提供，采用放射免疫双抗体法，样本数值低于可测值以下者，以可测极限值的1/2值表示。(8)MI：以阴道涂片上皮细胞分类计数反映雌激素作用的表层细胞数为统计参值。
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4.统计学处理：结果以均数±标准差(
±s)表示，用SPSS 6.0统计软件作配对t检验。
结果
一、达那唑治疗结果
用药后2周，增大的乳房腺结明显变软至边缘不清，大部分退缩一个Tanner期并在治疗期间维持在已退缩期内。治疗后各参数改变见表1。骨龄增长(△BA)和年龄自然增长(△CA)间差异无显著意义[△BA=0.49±0.22，△CA=0.45±0.07，t=0.75，P>0.05]，△BA/△CA为1.1±0.6，提示治疗后骨龄未受抑亦未见显著加速。治疗后身高生长速度(GV)显著加速(P<0.05)，身高年龄增长(△HA)显著超过△BA，△HA/△BA为2.1±1.9，与△BA/△CA比，显示身高与骨龄比呈2∶1的增长。
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表1 ICPP女性患儿各参数于达那唑和GnRH类似物治疗前后的变化(±s) 参数
单位
达那唑(n=15)
GnRH类似物(n=8)
治疗前
治疗后
t值
治疗前
治疗后
t值
身高生长速度
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cm/年
6.8±1.5
8.4±1.6
-3.32*
7.8±3.3
5.6±1.8
2.79**
GHBP
%
7.2±3.0
4.6±2.7
6.34*
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6.0±2.7
8.0±2.3
-2.48**
IGF-1
mol/L
11.1±2.9
12.5±3.5
-3.02**
15.8±2.7
10.6±3.0
3.34**
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雌二醇△
pmol/L
51±6
39±6
1.17
64±10
21±5
2.69**
睾酮
nmol/L
0.5±0.4
1.0±1.0
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-2.22**
1.42±1.14
0.48±0.20
2.65**
MI
28.2±2.7
12.0±2.0
3.04**
尿GH
ng/h
65±17
54±16
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0.74
* P<0.01，** P<0.05，△是对数转换计算值
治疗后血GHBP较治疗前下降(P<0.01)，血IGF-1较治疗前升高(P<0.05)，但尿GH与治疗前差异无显著意义。血雌二醇较治疗前差异无显著意义 (其中11例治疗前、后均<36.7 pmol/L，3例治疗前>36.7 pmol/L者，治疗后下降明显，但因例数少而差异无显著意义)，表示MI的阴道涂片表层细胞数治疗后显著减少(P<0.05)。治疗后血睾酮增高(P<0.05)但仍在正常青春期女孩的生理值范围内[5]。
二、GnRH类似物治疗结果
治疗3～4周后，乳房显著退缩，3例Ⅲ期者均退至Ⅰ期；Ⅳ期者2例退至Ⅰ期，2例退至Ⅱ期；Ⅴ期者1例外观不退缩但腺结明显变软，边缘不清。治疗后骨龄增长显著慢于实际年龄增长[△BA=0.30±0.16，△CA=0.60±0，t=-5.29，P<0.01]，△BA/△CA为0.50±0.27，治疗后生长速度较治疗前降低(P<0.05)，△HA为0.25±0.12，△BA为0.3±0.16，△HA/△BA为0.81±0.27，GHBP治疗后升高(P<0.05)，血IGF-1治疗后降低(P<0.05)，血雌二醇、 睾酮亦降低(P<0.05)(表1)。
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讨论
正常青春期是以性征发育和生长加速(身高突增)为其特征。身高突增与雌激素诱导GH分泌显著增幅有关，但青春后期高浓度的雌二醇促使骨成熟加速、抑制GH分泌及其生长效应，呈现骨龄加速和生长减速的线性交叉至骨骺融合而停止生长。ICPP除青春发动提早外，其成熟和生长特征与正常青春期相似，因骨骺过早融合致生长停止而使成年最终身高减损。成熟过程过快或成熟相对快于生长者减损程度大。改善成年身高是ICPP的主要治疗目标之一，有效的治疗应能使身高年龄对骨龄呈现切实追赶或是年龄对骨龄的追赶，尤其是前者[6]。即促进生长与成熟呈正平衡发展。
达那唑能抑制垂体的促性腺激素合成和释放，并直接抑制性甾体激素合成而可用于女孩性早熟的治疗。但因其雄激素的副作用和无远期疗效报道而未被广泛应用。我们曾在用低剂量达那唑治疗ICPP中，发现达那唑能使身高突增速度(PHV)加快，8年的随访显示72.4%受治者最终成年身高达到或超过遗传靶身高，而无明显的雄激素副作用[7]。本结果亦显示，达那唑能使身高增长速度加快，骨龄虽未能抑制 (亦未加速)，但身高年龄增长较骨龄增长相对快一倍，呈现了身高年龄对骨龄的快速追赶。夜间尿可反映内源性GH分泌量[8]，本研究示生长的加速不伴尿GH增加。近年研究揭示GH的促生长作用除与其分泌量有关外，尚与其生物活性和促生长素轴远端诸因素(如GHBP、IGF-1)的调控有关。GHBP与循环中的GH结合，通过改变与GH结合和游离(有生物活性)部分的比例[9]以及增加肝对GH摄取而调节GH活性[10]。GHBP可与生长速度负相关[11]。此外，GHBP本身会受雌激素影响而增高[11]，雄激素则使其下降[12]。这些改变提示 GHBP对青春期生长具有调控作用。本组达那唑治疗后，尿GH无明显变化，但GHBP显著下降伴IGF-1升高，提示生长的加速可能与血游离的GH增多而激活IGF-1分泌有关。治疗后血睾酮在生理范围内的显著增高和阴道表层上皮细胞的显著减少，提示GHBP的减少，可能是雄激素升高和雌激素减少的协同介导作用。血雌二醇水平下降不显可能是因为治疗前的雌二醇本身在相对较低水平，因受检测方法灵敏度影响不能反映其实际下降程度(3例相对稍高者则治疗后明显下降)。
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GnRH类似物通过其强大持久的GnRH样作用使垂体促性腺激素分泌减少而有力地抑制性腺发育，性甾体激素分泌因之显著减少而使骨龄增长减慢。本研究示治疗后血雌二醇显著下降至青春前期水平伴骨龄显著受抑，实现了年龄对骨龄成倍加速的追赶，与国外观察报告相同[13]。与达那唑作用相反，在雌二醇下降的同时，GHBP升高、血睾酮、血IGF-1和生长速度均下降，这除了雌二醇对GH分泌诱导减少外，还可能归咎于睾酮下降使GHBP升高而影响GH活性。
本研究结果显示，两种药物均能使雌二醇下降而抑制副性征发育，但是两者对GHBP、IGF-1、睾酮和伴随的生长速度的影响相反，支持了GHBP能调节GH生物活性的假设。同时，这些因素相关联的改变证实了促GH轴和性腺轴对青春期生长的协同调控。二种药物以不同方式实现和促进了生长/成熟向正平衡发展的结果提示，对ICPP的治疗，可以按患儿不同病情选用不同药物，从不同部位去干预促GH轴和性腺轴的调控环节，以达到改善成年身高的目标。
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参考文献
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3 张绍岩，邵伟东，杨士增，等.中国人骨成熟度评价标准及应用.人民体育出 版社，1995.
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(收稿：1998-08-31 修回：1998-12-30), 百拇医药
单位：510080 广州，中山医科大学第一附属医院儿科(第二作者现在广州医学院第一附属医院儿科)
关键词：青春期；早熟；载体蛋白类；胰岛素样生长因子Ⅰ；达那唑；促性腺素释放激素
中华儿科杂志/990402 【摘要】 目的 了解不同的性发育抑制性药物对特发性中枢性性早熟(ICPP)女性患儿生长速度、生长激素结合蛋白(GHBP)及胰岛素样生长因子1(IGF-1)的影响。方法 采用对青春期生长呈不同影响的达那唑和促性腺素释放激素(GnRH)类似物，共治疗ICPP女性患儿23例，对比治疗前后患儿的生长速度、血清GHBP、IGF-1和性激素的改变。结果 两药均能抑制副性征。15例经达那唑治疗后，生长速度从(6.8±1.5)cm/年增至(8.4±1.6)cm/年，不伴骨龄加速；血GHBP从(7.2±3.0)% 降至(4.6±2.7)% ，血IGF-1从(11.1±2.9)mol/L增至(12.5±3.5)mol/L、阴道涂片表层细胞数从(28.2±2.7)% 减少至(12.0±2.0)%，血睾酮从(0.5±0.4)nmol/L升至(1.0±1.0)nmol/L，但仍在女孩青春期正常范围内，尿生长激素无明显改变。8例经GnRH类似物治疗后，生长速度从(7.8±3.3)cm/年降至(5.6±1.8)cm/年，骨龄增长速度减慢一半，血GHBP从(6.0±2.7)% 增为(8.0±2.3)% ，血IGF-1从(15.8±2.7)mol/L显降至(10.6±3.0)mol/L、血雌二醇从(64±10)mol/L降至(21±5)pmol/L、血睾酮从(1.42±1.14)nmol/L显降至(0.48±0.20)nmol/L。结论 达那唑和GnRH类似物都能使ICPP女性患儿的血雌二醇下降，并抑制性征，但两者对生长速度，血GHBP、IGF-1、睾酮水平的影响是相反的。
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The effect of Danazol and GnRH analogue on the growth and somatotropin axes in girls with idiopathic central precocious puberty DU Minlian, SU Yunyun, HUANG Xingqiang. Department of Pediatrics, The First Hospital of Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510080
【Abstract】 Objective To recognize the changes in growth velocity, serum levels of growth hormone binding protein (GHBP) and insulin-like growth factor-1(IGF-1) in patients treated with different medicines to inhibit the precocious sexual development. Methods The girls with idiopathic central precocious puberty (ICPP) were treated with Danazol or GnRH analogue, which have different effect on puberty growth. The changes of the growth velocity, GHBP, IGF-1 and sex steroids were observed during treatment. Results The results showed that both drugs could inhibit secondary sexual characteristics. The growth velocity was significantly accelerated after Danazol treatment from (6.8±1.5)cm/yr to (8.4±1.6)cm/yr, while bone age did not advance; the serum level of GHBP decreased significantly from (7.2±3.0)% to (4.6±2.7)%; serum level of IGF-1 increased significantly from (11.1±2.9) mol/L to (12.5±3.5) mol/L; the numbers of cell in vaginal smear diminished significantly from (28.2±2.7)% to (12.0±2.0)%, serum level of testosterone increased significantly (within the normal range of puberty girls) from (0.5±0.4) nmol/L to (1.0±1.0) nmol/L; but there was no changes in urine growth hormone. After GnRH analogue treatment, the growth velocity was significantly reduced from (7.8±3.3) cm/yr to (5.6±1.8) cm/yr, advance of bone age was inhibited by one half, serum level of GHBP increased significantly from (6.0±2.7)% to (8.0±2.3)%, IGF-1 was reduced significantly from (15.8±2.7) mol/L to (10.6±3.0) mol/L, estradiol decreased significantly from (64±10) pmol/L to (21±5)pmol/L, testosterone decreased significantly from (1.42±1.14) nmol/L to (0.48±0.20) nmol/L. Conclusion Both drugs could inhibit the secondary sexual characteristics and led to decrease of estradiol, but both drugs have opposite effects on serum level of GHBP, IGF-1, testosterone and associated growth velocity.
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【Key words】 Puberty, precocious Carrier proteins Insulin-like growth factor Ⅰ Danazol Gonadorelin
对特发性中枢性性早熟(idiopathic central precocious puberty，ICPP)治疗的主要目的在于改善成年身高，治疗中能否实现年龄和身高年龄对(提前的)骨龄的追赶是疗效评判的关键。青春期生长涉及促生长激素轴和性腺轴两者的协同调控。生长激素结合蛋白(growth hormone binding protein，GHBP) 于1985年被发现，其氨基酸系列与生长激素受体(GHR)膜外域相同，因其对生长激素(growth hormone, GH)活性有调控性影响而成为生长调控研究的热点之一。我们采用两种对ICPP的生长呈相反作用方式的药物达那唑及促性腺素释放激素 (GnRH) 类似物治疗ICPP女性患儿，观察治疗后患儿生长、GHBP、胰岛素样生长因子1(insulin-like growth factor 1，IGF-1)和性激素的变化，了解GHBP在生长调控中的介导作用、促生长素轴和性腺轴的相互关系，为ICPP的治疗提供可能的理论根据。
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对象和方法
一、研究对象
1995年12月～1996年12月在本院儿科内分泌专科门诊就诊的女孩，初诊年龄6～12岁，按以下诊断标准：(1) 8岁前乳房发育；(2) 骨龄提前至少1岁；(3) 病程经随访半年，性征呈进行性发展或呈现身高突增；(4) B超显示卵巢呈青春期影像学表现：容积大于1 ml，并有多个直经大于或等于0.4 cm的卵泡[1]，影像诊断排除新生物；(5) 垂体-性腺轴激素在青春期水平[2]： 血促黄体生成素基础值大于 4.0 U/L和(或)阴道涂片表层细胞大于10%。符合(1)～(5)者，拟诊为中枢性性早熟。对6岁以下发病儿童或发育过程迅猛者作鞍区CT或MRI检查，以排除中枢器质性病变。按临床特征及有关检查排除其他内分泌遗传代谢病所致早熟后诊断为ICPP。将资料完整者23例纳入分析，其中达那唑治疗者15例，年龄(7.9±1.3)岁(6.0～10.0岁)，骨龄(10.2±1.5)岁。TannerⅡ期5例，Ⅲ期9例，Ⅳ期1例，均无初潮。GnRH类似物治疗者8例，年龄(9.1±1.7)岁(6.0～12.0岁)，骨龄(11.8±0.5)岁，TannerⅢ期3例，Ⅳ期4例，Ⅴ期1例(初潮已现)。
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二、研究方法
分别以两组治疗前、后各自的自身对照观察研究。
1.用药方案：(1)达那唑为10 mg/kg，睡前顿服，服药10～14天减量至每日6～8 mg/kg，抑控乳房(B)在Ⅱ～Ⅲ期，并同时服安体舒通每日1 mg/kg，以减轻达那唑的雄激素副作用。(2)GnRH类似物肌注，初为80 μg/(kg*次)，2周1次×2，乳房变软后改每月1次，80～60 μg/(kg*次)。
2.监测指标：(1) 身高( height，Ht)、体重(weight，Wt)、性征发育，每月检测1次。(2) 达那唑治疗前后(4～6个月)各测1次骨龄(Bone age，BA)、成熟指数(maturity index，MI)、血GHBP、IGF-1、雌二醇、睾酮、尿生长激素。(3)GnRH 类似物治疗前后(6个月)各测1次BA、GHBP、IGF-1、雌二醇、睾酮。(4) 体格检测标准根据1985年全国9市城区正常女童体格发育衡量值，骨龄根据中国人骨成熟度评价标准[3]。
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3.实验方法：(1) 血标本收集：晨9时静脉血3ml置干燥管，离心取血清置-20℃储存备检，储存时间不超过8个月。(2)尿标本收集：留一夜尿，滤纸过滤后，加入白蛋白0.01%，4℃下双蒸水透析6小时，再予pH 7.4，0.01 mol/L的磷酸盐缓冲液(含0.1 mol/L氯化钠) 透析24小时(12小时换透析液1次)，分装储存于-20℃冰箱待测。(3)血清GH测定：采用天津九鼎生物医学工程公司GH试剂盒放免双抗法测定。(4) GHBP测定：葡聚糖覆盖炭末吸附法[4]，r-hGH由珠海恒通生物工程制药公司惠赠，125IhGH由天津九鼎生物医学工程公司提供。50 μl血清GHBP的特异性结合率SB(TB-NSB)表示为：SB=TB-NSB/T×100%。由于内源性GH会干扰结合，按所测得置换曲线特征，对内源性GH>5 μg/L者用置换曲线(图)矫正，矫正方法：实际SB＝测得SB/置换的部分(由置换曲线查得)。本法批内变异系数3.75%，批间变异系数10.0%，灵敏度1%。(5) IGF-1测定：酸抽提后放免双抗法，美国INCSTAR公司试剂盒。(6)尿GH测定：采用PEG双抗体放射免疫测定法：2 ml尿加1 g硫酸铵充分溶解后，室温立置30分钟，3 000 r/min，4℃离心30分钟后弃上清，沉淀物用pH 7.4，0.04 mol/L PBS 100 μl(含0.5%白蛋白，0.9%NaCl)溶解后按GH试剂盒操作。本法测定尿GH，批内变异系数4.3%，批间变异系数9.9%，以每小时所排尿GH量表示之。透析处理后尿置-20℃保存备检，4个月仍稳定。(7)雌二醇和睾酮测定：试剂盒由美国DPC公司提供，采用放射免疫双抗体法，样本数值低于可测值以下者，以可测极限值的1/2值表示。(8)MI：以阴道涂片上皮细胞分类计数反映雌激素作用的表层细胞数为统计参值。
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4.统计学处理：结果以均数±标准差(
±s)表示，用SPSS 6.0统计软件作配对t检验。结果
一、达那唑治疗结果
用药后2周，增大的乳房腺结明显变软至边缘不清，大部分退缩一个Tanner期并在治疗期间维持在已退缩期内。治疗后各参数改变见表1。骨龄增长(△BA)和年龄自然增长(△CA)间差异无显著意义[△BA=0.49±0.22，△CA=0.45±0.07，t=0.75，P>0.05]，△BA/△CA为1.1±0.6，提示治疗后骨龄未受抑亦未见显著加速。治疗后身高生长速度(GV)显著加速(P<0.05)，身高年龄增长(△HA)显著超过△BA，△HA/△BA为2.1±1.9，与△BA/△CA比，显示身高与骨龄比呈2∶1的增长。
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表1 ICPP女性患儿各参数于达那唑和GnRH类似物治疗前后的变化(
±s) 参数单位
达那唑(n=15)
GnRH类似物(n=8)
治疗前
治疗后
t值
治疗前
治疗后
t值
身高生长速度
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cm/年
6.8±1.5
8.4±1.6
-3.32*
7.8±3.3
5.6±1.8
2.79**
GHBP
%
7.2±3.0
4.6±2.7
6.34*
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6.0±2.7
8.0±2.3
-2.48**
IGF-1
mol/L
11.1±2.9
12.5±3.5
-3.02**
15.8±2.7
10.6±3.0
3.34**
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雌二醇△
pmol/L
51±6
39±6
1.17
64±10
21±5
2.69**
睾酮
nmol/L
0.5±0.4
1.0±1.0
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-2.22**
1.42±1.14
0.48±0.20
2.65**
MI
28.2±2.7
12.0±2.0
3.04**
尿GH
ng/h
65±17
54±16
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0.74
* P<0.01，** P<0.05，△是对数转换计算值
治疗后血GHBP较治疗前下降(P<0.01)，血IGF-1较治疗前升高(P<0.05)，但尿GH与治疗前差异无显著意义。血雌二醇较治疗前差异无显著意义 (其中11例治疗前、后均<36.7 pmol/L，3例治疗前>36.7 pmol/L者，治疗后下降明显，但因例数少而差异无显著意义)，表示MI的阴道涂片表层细胞数治疗后显著减少(P<0.05)。治疗后血睾酮增高(P<0.05)但仍在正常青春期女孩的生理值范围内[5]。
二、GnRH类似物治疗结果
治疗3～4周后，乳房显著退缩，3例Ⅲ期者均退至Ⅰ期；Ⅳ期者2例退至Ⅰ期，2例退至Ⅱ期；Ⅴ期者1例外观不退缩但腺结明显变软，边缘不清。治疗后骨龄增长显著慢于实际年龄增长[△BA=0.30±0.16，△CA=0.60±0，t=-5.29，P<0.01]，△BA/△CA为0.50±0.27，治疗后生长速度较治疗前降低(P<0.05)，△HA为0.25±0.12，△BA为0.3±0.16，△HA/△BA为0.81±0.27，GHBP治疗后升高(P<0.05)，血IGF-1治疗后降低(P<0.05)，血雌二醇、 睾酮亦降低(P<0.05)(表1)。
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讨论
正常青春期是以性征发育和生长加速(身高突增)为其特征。身高突增与雌激素诱导GH分泌显著增幅有关，但青春后期高浓度的雌二醇促使骨成熟加速、抑制GH分泌及其生长效应，呈现骨龄加速和生长减速的线性交叉至骨骺融合而停止生长。ICPP除青春发动提早外，其成熟和生长特征与正常青春期相似，因骨骺过早融合致生长停止而使成年最终身高减损。成熟过程过快或成熟相对快于生长者减损程度大。改善成年身高是ICPP的主要治疗目标之一，有效的治疗应能使身高年龄对骨龄呈现切实追赶或是年龄对骨龄的追赶，尤其是前者[6]。即促进生长与成熟呈正平衡发展。
达那唑能抑制垂体的促性腺激素合成和释放，并直接抑制性甾体激素合成而可用于女孩性早熟的治疗。但因其雄激素的副作用和无远期疗效报道而未被广泛应用。我们曾在用低剂量达那唑治疗ICPP中，发现达那唑能使身高突增速度(PHV)加快，8年的随访显示72.4%受治者最终成年身高达到或超过遗传靶身高，而无明显的雄激素副作用[7]。本结果亦显示，达那唑能使身高增长速度加快，骨龄虽未能抑制 (亦未加速)，但身高年龄增长较骨龄增长相对快一倍，呈现了身高年龄对骨龄的快速追赶。夜间尿可反映内源性GH分泌量[8]，本研究示生长的加速不伴尿GH增加。近年研究揭示GH的促生长作用除与其分泌量有关外，尚与其生物活性和促生长素轴远端诸因素(如GHBP、IGF-1)的调控有关。GHBP与循环中的GH结合，通过改变与GH结合和游离(有生物活性)部分的比例[9]以及增加肝对GH摄取而调节GH活性[10]。GHBP可与生长速度负相关[11]。此外，GHBP本身会受雌激素影响而增高[11]，雄激素则使其下降[12]。这些改变提示 GHBP对青春期生长具有调控作用。本组达那唑治疗后，尿GH无明显变化，但GHBP显著下降伴IGF-1升高，提示生长的加速可能与血游离的GH增多而激活IGF-1分泌有关。治疗后血睾酮在生理范围内的显著增高和阴道表层上皮细胞的显著减少，提示GHBP的减少，可能是雄激素升高和雌激素减少的协同介导作用。血雌二醇水平下降不显可能是因为治疗前的雌二醇本身在相对较低水平，因受检测方法灵敏度影响不能反映其实际下降程度(3例相对稍高者则治疗后明显下降)。
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GnRH类似物通过其强大持久的GnRH样作用使垂体促性腺激素分泌减少而有力地抑制性腺发育，性甾体激素分泌因之显著减少而使骨龄增长减慢。本研究示治疗后血雌二醇显著下降至青春前期水平伴骨龄显著受抑，实现了年龄对骨龄成倍加速的追赶，与国外观察报告相同[13]。与达那唑作用相反，在雌二醇下降的同时，GHBP升高、血睾酮、血IGF-1和生长速度均下降，这除了雌二醇对GH分泌诱导减少外，还可能归咎于睾酮下降使GHBP升高而影响GH活性。
本研究结果显示，两种药物均能使雌二醇下降而抑制副性征发育，但是两者对GHBP、IGF-1、睾酮和伴随的生长速度的影响相反，支持了GHBP能调节GH生物活性的假设。同时，这些因素相关联的改变证实了促GH轴和性腺轴对青春期生长的协同调控。二种药物以不同方式实现和促进了生长/成熟向正平衡发展的结果提示，对ICPP的治疗，可以按患儿不同病情选用不同药物，从不同部位去干预促GH轴和性腺轴的调控环节，以达到改善成年身高的目标。
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参考文献
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(收稿：1998-08-31 修回：1998-12-30), 百拇医药