胫腓骨不稳定骨折的支架外固定治疗
作者：林共周 崔国庆 胡跃林 王健全
单位：北京医科大学运动医学研究所(100083) 林共周 崔国庆 胡跃林 王健全
关键词：胫腓骨；骨折；外固定
中国运动医学杂志980313 提要 采用双臂全贯穿针式胫腓骨骨折外固定支架治疗了10例不稳定型胫腓骨骨干骨折(其中2例为开放性骨折)。本组有9例在伤后2周内手术患者的骨折获得解剖或接近解剖复位，1例伤后31日手术的骨折留有侧位一个骨皮质厚度的移位，正位整复完全。所有患者都获得骨折愈合，平均临床愈合时间为135日；7例因体育运动等低能量外伤因素所致的骨折平均愈合时间为111日；其他3例因车祸高能量外伤造成的骨折，其平均愈合时间是190日。全组病人无骨感染发生，除1例合并有踝关节骨关节病的患者伤后14个月随访时仍有伸踝功能受限外，其余病人的踝关节无功能障碍
Treatment of Tibiofibular Unstable Fractures by Use of External Fixator
, http://www.100md.com
Lin Gongzhou, et al.
Institute of Sports Medicine, Beijing Medical University
Ten cases of unstable tibiofibular shaft fractures were treated by Monhe's external fixation frames. Two of them were open. One patient was operated on the 31-st day after injury happened. The rest of them had surgery in 2 weeks. After treatment all fractures got union without osteomyelitis in 135 days on an average. For 7 fractures caused by low impact of sports activities the average union time was 111 days, while it was 190 days for high impact traumas by car accidents. Satisfactory function of ankle joint was obtained in 9 cases. One patient with ankle osteoarthritis before fracture still had extention limitation in the joint in 14 months.
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Key words：Tibia and fibula, Fracture, External fixation
不稳定型特别是开放和粉碎型的胫腓骨骨干骨折的治疗仍显困难。单纯的外固定方法，如石膏和夹板外固定等，虽无内固定手术对骨和软组织的再损伤及招致感染等风险，但很难获得与保持满意的骨折对位，而且骨折相邻关节也常需长期固定，有碍关节功能恢复。钢板和髓内钉一类的内固定技术诚能解决不稳定骨折的整复困难，但目前尚无法完全避免发生骨髓炎、骨折迟延愈合或不愈合的可能。因此，近半个世纪以来越来越多的创伤医生逐渐注目于一种既有整复骨折又有固定作用的支架外固定技术。自1988年始，我们亦开始采用半环双臂全贯穿针式外固定支架治疗胫腓骨不稳定骨折，就此在临床方面作一总结。
1 材料与治疗方法
材料：所用的胫腓骨骨折外固定支架为国产双臂半环式，主体材料为铝合金，重量在500g左右(不含牵引针重量)，一般称为孟和式支架[1]。牵引用的克氏针直径为2～3mm,克氏针粗细的选用依患者胫骨的粗细而定。
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手术方法：于硬膜外麻醉或腰麻下，在胫骨的近端和远端各横穿两枚克氏针，穿针前应先将患肢置于中立位，纠正骨折小腿的成角和旋转畸形。胫骨上端的克氏针穿入方向须是由外侧向内，避免损伤腓总神经；上端第1根克氏针的穿入点位于胫骨结节后外方1.5～2.0cm处，第2根的进针点在第1根的下方1.5～2.0cm处。胫骨下端牵引针一般由内踝最隆起点向上4～6cm处，胫骨前后的中线上向外侧穿出。若胫骨骨折而腓骨无骨折时，下端的牵引针切不可同时穿过腓骨，以免引起骨折整复困难。无论骨折是否开放，克氏针的穿入部位距骨折处应尽量有5cm以上的距离，以防可能发生的针道感染波及骨折处。用无菌敷料包扎牵引针孔后，安装支架。调整外固定支架双臂上的螺母以纠正骨折的短缩和成角畸形；通过转动牵引针在冠状面上的方向可纠正旋转畸形；牵引下左右或前后移动小腿骨折的远段部分可解决骨折的前后和侧方移位。手术时在麻醉下应尽量整复骨折的前后和侧方移位及旋转移位。有时为了避免过度牵引造成血管和神经损伤，手术时可不必强求完全纠正短缩和成角畸形，待术后1～2周确认无血管神经损伤时再调整支架进行矫正不迟。术毕拍X线照片观察整复情况。用短腿石膏后托将踝关节固定于90°位，此点对于防止踝关节患有骨关节病(如足球踝等)的病人发生踝关节背伸障碍极为重要，同时也有利于患肢肿胀的消退，固定时间一般为2～4周。
, 百拇医药
术后处理及康复：根据骨折和软组织损伤情况，术后患肢的短腿石膏后托固定保持2-4周。横断和短斜一类骨折若无严重软组织损伤，2周后可进行膝踝关节功能练习，不负重下扶双拐练习行走；粉碎骨折或合并有严重软组织损伤的(如开放骨折或合并有小腿间隔综合征者)，膝踝关节功能练习和不负重扶拐行走应在术后4周左右开始。术中未能完全整复的侧方移位、成角和旋转畸形也应在骨折后的4周内调整完成。第1个月内应每周进行1次X线检查，以后每隔2至4周行X线检查1次，一俟骨折处有骨痂出现，确认断端稳定后，即可逐渐开始部分负重行走练习；至X线照片检查见骨折已牢固愈合，患者可去拐完全负重行走时拆除外固定支架。重体力劳动和足球等项目的体育训练须待小腿肌肉力量完全恢复后才可开始。
2 临床资料及治疗结果
病例资料：本组自1988年起连续收治胫腓骨骨干不稳定骨折10例，男性7例，女3例。受伤时年龄为15-83岁，平均32.5岁，中位数年龄27.5岁。伤后当日手术的3例，2周内手术的6例，另1例于伤后31日手术。有2名患者为开放性骨折，1例清创术后第7日，另1例第14日确认伤口无感染迹象后行外固定支架手术。因体育运动外伤致骨折的5例，交通事故伤3例，余2例为跌伤。有5例患者为短斜型骨折，3例粉碎，2例横断并有严重错位。骨折位于小腿下三分之一段的有5例，其它的位于小腿中段。
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治疗结果：骨折经外固定支架调整整复后，所有病例任何一个平面X线照片上的骨折成角都被控制在5°以内；骨折移位获得解剖和接近解剖对位(移位在任何平面上都小于半个骨皮质厚度)的有9例；另一位伤后31日手术的患者，侧位骨折对位差一个骨皮质厚度，其正位完全整复。全组病人都获得骨折愈合，平均愈合时间为135日；7例低能量外伤(足球等运动外伤和跌伤)骨折平均愈合时间为111日；3例高能量外伤(汽车交通事故)骨折平均愈合时间为190日。本组3例粉碎骨折都发生于小腿下段，平均愈合时间是210日。2名足球专业运动员分别于伤后5个月和8个月时恢复足球训练。
治疗过程中，全组病人无骨髓炎发生。1例因车祸致伤患者，入院时合并有轻度小腿前间隔综合征，合并有踝关节骨关节病，经支架和小腿石膏后托固定及冷敷治疗后，小腿前间隔综合症恢复，但踝关节背伸受限在伤后14个月随访时仍未完全恢复。另1例小腿下段粉碎骨折患者因骨痂和屈NFDA1长肌腱粘连，留有10°左右的伸NFDA1趾功能障碍。其余病例无膝踝和足的功能障碍。
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3 讨论
胫腓骨骨干不稳定性骨折是有致残危险的外伤，由于高速体育运动和交通工具的发展，此类创伤也呈上升趋势。骨折肢体致残因素有些是创伤本身存在的，如骨折开放、严重粉碎及血管、肌肉和神经损伤等；有些是创伤后继发的，如小腿的间隔综合症、肌肉和肌腱组织粘连；有些是治疗措施所致，如整复不良可引起畸形愈合，外固定压迫可使皮肤坏死，手术过度剥离骨膜、粉碎骨折块处理不妥及过度牵引可造成骨折迟延愈合或不愈合；而有些则是目前采用的治疗方法本身就存在的危险因素，如内固定术后骨髓炎的发生仍无法完全避免。Bone和Johnson报道用髓内钉固定治疗112例胫骨骨折，有7例术后感染，1例因骨髓炎不愈而截肢[2]。开放的胫腓骨骨折采用内固定方法治疗发生骨髓炎的危险性也很大，吴岳嵩等报道一组大宗病例中的骨髓炎发生率达4.4%[3]。骨髓炎也是胫骨骨折不愈合的主要原因，贾正中等报道的116例胫骨不愈合中，感染为原因的占64%，有74例[4]。因此有理由认为治疗胫腓骨骨折，在注意处理血管、肌肉及神经的合并伤，恢复和保持骨折对位的同时，要十分重视防止骨髓炎的发生。
, 百拇医药
数十年来，许多作者研制使用各种外固定支架治疗胫腓骨不稳定骨折。这些方法的共同特点是手术的再损伤小，除具有良好的整复骨折和保持骨折对位的功能外，也明显地降低了骨髓炎的发生率[1，5，6]。外固定支架治疗骨折很少发生骨髓炎的原因与此方法不在骨折发生部位进行侵入性处理有着密切的关系。
目前使用的胫腓骨骨折外固定支架的式样繁多，但根据其结构原理可分为两大类：单臂不贯穿螺钉式和双臂全贯穿圆针式。Vidal-Adrey式和Hoffman式支架属于前者，而孟和、俞宏亮、黄孝舟等作者介绍的属于后者[1，5，6，7，8]。单臂式支架主体小巧为其特点，但使用的螺纹钉粗，直径通常在5mm左右，使用钉数较多(4-6枚)，进钉处离骨折端较近，由于粗大的螺纹钉弹性差，有可能会形成应力遮挡作用，使骨折端缺乏应力刺激而致迟延愈合[8]，若在小腿中段肌肉丰富处旋入粗大的螺纹钉也易发生血肿[7]。双臂式支架的主体外形较大，但使用的牵引针细，多为直径2-3mm左右的克氏针，穿入克氏针的部位多选在远离骨折的胫骨上下两端，手术损伤小，对骨折处的血液循环影响也小，又因牵引针较细，具有良好的弹性，对骨折端的应力遮挡作用也相应较小，基于这些特点及作者临床体会，认为在胫腓骨骨折的治疗中使用双臂式外固定支架更为安全些；其不足之处是整复骨折各种移位的外力都须经细小的克氏针间接传导，初用者不易掌握。
, 百拇医药
关于外固定支架治疗胫腓骨不稳定骨折的手术时机问题，据本组资料分析，在伤后两周内实施不会影响骨折的整复和愈合。1例患者未及时来诊，伤后31日手术，整复较为困难。对于开放骨折，可先行清创，伤口内引流，石膏托保护固定，抗菌素治疗，待1～2周确认伤口无感染后再行支架固定手术较为稳妥。
有关小腿骨折患者踝关节功能的康复应特别重视。骨折后踝关节易处于NE93A屈下垂位，早期伤肢的肌肉力量很难进行有效的踝关节功能练习，为防止伸踝功能障碍，特别是踝关节已有骨关节病的运动员胫腓骨骨折后更容易发生，主张在支架固定术后用短腿石膏后托将踝关节固定在中立位，待有效的伸屈踝关节肌肉力量恢复后，一般需2至4周，再去除石膏托，进行主动的踝关节功能练习。本组中有1例踝关节骨关节病的篮球运动员，胫腓骨骨折支架固定术后未能有效地将踝关节固定在中立位，结果于骨折愈后仍留有伸踝障碍。
在外固定支架治疗中还应注意的问题是避免过度牵引。对于横断和短斜型的移位骨折，因骨折断面多不平整，整复时常需先适当过度牵引数毫米才能满意复位，一俟整复完成，对横断型骨折即应调整螺母进行加压，压力的大小以患者自觉断端受到挤压有稳定感而无明显痛为度；但对短斜型骨折，只需调回被过度牵引的距离即可；粉碎型骨折则应以健侧胫骨的长度为参考调整牵引。要注意的原则是对骨折施加的过度牵引在复位完成后应尽早解除，以防发生迟延愈合。
, 百拇医药
4 总结
采用双臂全贯穿针式胫腓骨骨折外固定支架(一般称孟和式支架)治疗了连续10例不稳定型胫腓骨骨干骨折，其中2例为开放性骨折。本组有9例在伤后2周内手术患者的骨折获得解剖和接近解剖复位；1例伤后31日手术病人的骨折整复后，侧位X线照片上留有一个骨皮质厚度的移位，正位复位完全。所有患者都获得骨折愈合，平均临床愈合时间为135日。7例因体育运动等低能量外伤因素致骨折的患者，平均愈合时间是111日；其他3例因车祸高能量外伤造成的骨折，平均愈合时间为190日，显示高能量外伤骨折的愈合时间有明显延长的倾向。全组病人无骨髓炎发生，除1例合并有踝关节骨关节病的患者伤后14个月随访时仍有伸踝功能受限外，其余的无踝关节功能障碍。笔者强调在胫腓骨骨折早期，小腿肌肉力量尚不足以进行有效的主动伸屈踝关节功能练习时，应将踝关节暂时固定在伸屈中立位，以防伸踝功能恢复困难。
全贯穿针式支架使用的牵引克氏针细小，具有良好的弹性，穿针点远离骨折部位，因而手术创伤小，对骨折处的应力遮挡作用和血液循环的侵扰也小，这些特点有利于骨折创伤的修复。由于此类支架整复骨折所施加的外力是通过克氏针间接传导的，进行复位时需要较熟练的操作技术，因此术前需要详尽地了解支架的机械性能。
, 百拇医药
(第1作者：林共周，男，46岁，主任医师，工作地址：北京市海淀区花园北路49号北京医科大学运动医学研究所，邮政编码100083)
4 参考文献
1.孟和，金阳.复位固定器治疗不稳定性胫腓骨骨折1033例临床报告.中华骨科杂志 1990；10(3)：186
2.Bone LB, Johnson KD. Treatment of Tibial Fratures by Reaming and Intramedullary Nailing, J Bone Joint Surg 1986；68A(6)：877
3.吴岳嵩等.矩形髓内钉一期内固定治疗开放性胫腓骨骨折.骨与关节损伤杂志 1994；9(4)：235
4.贾正中等.胫骨不愈合及其治疗(附116例分析).中华骨科杂志1989；9(3)：189
, http://www.100md.com
5.黄考舟等.全环移动式外固定器研制与临床应用.中华骨科杂志1994；14(10)：605
6.俞宏亮等.框式小腿外固定架的研制与临床应用.中华骨科杂志1994；14(10)；601
7.Krempen JF, et al. The Use of the Vidal- Adrey External Fixation System, PART 1: The Treatment of Open Fractures, Clin Orthop 1979；140：111
8.Johnson EE, et al. Delayed Intramedullary Nailing after Failed External Fixation of the Tibia, Clin Orthop 1990；253：251
(1997.02.03收稿), 百拇医药
单位：北京医科大学运动医学研究所(100083) 林共周 崔国庆 胡跃林 王健全
关键词：胫腓骨；骨折；外固定
中国运动医学杂志980313 提要 采用双臂全贯穿针式胫腓骨骨折外固定支架治疗了10例不稳定型胫腓骨骨干骨折(其中2例为开放性骨折)。本组有9例在伤后2周内手术患者的骨折获得解剖或接近解剖复位，1例伤后31日手术的骨折留有侧位一个骨皮质厚度的移位，正位整复完全。所有患者都获得骨折愈合，平均临床愈合时间为135日；7例因体育运动等低能量外伤因素所致的骨折平均愈合时间为111日；其他3例因车祸高能量外伤造成的骨折，其平均愈合时间是190日。全组病人无骨感染发生，除1例合并有踝关节骨关节病的患者伤后14个月随访时仍有伸踝功能受限外，其余病人的踝关节无功能障碍
Treatment of Tibiofibular Unstable Fractures by Use of External Fixator
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Lin Gongzhou, et al.
Institute of Sports Medicine, Beijing Medical University
Ten cases of unstable tibiofibular shaft fractures were treated by Monhe's external fixation frames. Two of them were open. One patient was operated on the 31-st day after injury happened. The rest of them had surgery in 2 weeks. After treatment all fractures got union without osteomyelitis in 135 days on an average. For 7 fractures caused by low impact of sports activities the average union time was 111 days, while it was 190 days for high impact traumas by car accidents. Satisfactory function of ankle joint was obtained in 9 cases. One patient with ankle osteoarthritis before fracture still had extention limitation in the joint in 14 months.
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Key words：Tibia and fibula, Fracture, External fixation
不稳定型特别是开放和粉碎型的胫腓骨骨干骨折的治疗仍显困难。单纯的外固定方法，如石膏和夹板外固定等，虽无内固定手术对骨和软组织的再损伤及招致感染等风险，但很难获得与保持满意的骨折对位，而且骨折相邻关节也常需长期固定，有碍关节功能恢复。钢板和髓内钉一类的内固定技术诚能解决不稳定骨折的整复困难，但目前尚无法完全避免发生骨髓炎、骨折迟延愈合或不愈合的可能。因此，近半个世纪以来越来越多的创伤医生逐渐注目于一种既有整复骨折又有固定作用的支架外固定技术。自1988年始，我们亦开始采用半环双臂全贯穿针式外固定支架治疗胫腓骨不稳定骨折，就此在临床方面作一总结。
1 材料与治疗方法
材料：所用的胫腓骨骨折外固定支架为国产双臂半环式，主体材料为铝合金，重量在500g左右(不含牵引针重量)，一般称为孟和式支架[1]。牵引用的克氏针直径为2～3mm,克氏针粗细的选用依患者胫骨的粗细而定。
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手术方法：于硬膜外麻醉或腰麻下，在胫骨的近端和远端各横穿两枚克氏针，穿针前应先将患肢置于中立位，纠正骨折小腿的成角和旋转畸形。胫骨上端的克氏针穿入方向须是由外侧向内，避免损伤腓总神经；上端第1根克氏针的穿入点位于胫骨结节后外方1.5～2.0cm处，第2根的进针点在第1根的下方1.5～2.0cm处。胫骨下端牵引针一般由内踝最隆起点向上4～6cm处，胫骨前后的中线上向外侧穿出。若胫骨骨折而腓骨无骨折时，下端的牵引针切不可同时穿过腓骨，以免引起骨折整复困难。无论骨折是否开放，克氏针的穿入部位距骨折处应尽量有5cm以上的距离，以防可能发生的针道感染波及骨折处。用无菌敷料包扎牵引针孔后，安装支架。调整外固定支架双臂上的螺母以纠正骨折的短缩和成角畸形；通过转动牵引针在冠状面上的方向可纠正旋转畸形；牵引下左右或前后移动小腿骨折的远段部分可解决骨折的前后和侧方移位。手术时在麻醉下应尽量整复骨折的前后和侧方移位及旋转移位。有时为了避免过度牵引造成血管和神经损伤，手术时可不必强求完全纠正短缩和成角畸形，待术后1～2周确认无血管神经损伤时再调整支架进行矫正不迟。术毕拍X线照片观察整复情况。用短腿石膏后托将踝关节固定于90°位，此点对于防止踝关节患有骨关节病(如足球踝等)的病人发生踝关节背伸障碍极为重要，同时也有利于患肢肿胀的消退，固定时间一般为2～4周。
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术后处理及康复：根据骨折和软组织损伤情况，术后患肢的短腿石膏后托固定保持2-4周。横断和短斜一类骨折若无严重软组织损伤，2周后可进行膝踝关节功能练习，不负重下扶双拐练习行走；粉碎骨折或合并有严重软组织损伤的(如开放骨折或合并有小腿间隔综合征者)，膝踝关节功能练习和不负重扶拐行走应在术后4周左右开始。术中未能完全整复的侧方移位、成角和旋转畸形也应在骨折后的4周内调整完成。第1个月内应每周进行1次X线检查，以后每隔2至4周行X线检查1次，一俟骨折处有骨痂出现，确认断端稳定后，即可逐渐开始部分负重行走练习；至X线照片检查见骨折已牢固愈合，患者可去拐完全负重行走时拆除外固定支架。重体力劳动和足球等项目的体育训练须待小腿肌肉力量完全恢复后才可开始。
2 临床资料及治疗结果
病例资料：本组自1988年起连续收治胫腓骨骨干不稳定骨折10例，男性7例，女3例。受伤时年龄为15-83岁，平均32.5岁，中位数年龄27.5岁。伤后当日手术的3例，2周内手术的6例，另1例于伤后31日手术。有2名患者为开放性骨折，1例清创术后第7日，另1例第14日确认伤口无感染迹象后行外固定支架手术。因体育运动外伤致骨折的5例，交通事故伤3例，余2例为跌伤。有5例患者为短斜型骨折，3例粉碎，2例横断并有严重错位。骨折位于小腿下三分之一段的有5例，其它的位于小腿中段。
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治疗结果：骨折经外固定支架调整整复后，所有病例任何一个平面X线照片上的骨折成角都被控制在5°以内；骨折移位获得解剖和接近解剖对位(移位在任何平面上都小于半个骨皮质厚度)的有9例；另一位伤后31日手术的患者，侧位骨折对位差一个骨皮质厚度，其正位完全整复。全组病人都获得骨折愈合，平均愈合时间为135日；7例低能量外伤(足球等运动外伤和跌伤)骨折平均愈合时间为111日；3例高能量外伤(汽车交通事故)骨折平均愈合时间为190日。本组3例粉碎骨折都发生于小腿下段，平均愈合时间是210日。2名足球专业运动员分别于伤后5个月和8个月时恢复足球训练。
治疗过程中，全组病人无骨髓炎发生。1例因车祸致伤患者，入院时合并有轻度小腿前间隔综合征，合并有踝关节骨关节病，经支架和小腿石膏后托固定及冷敷治疗后，小腿前间隔综合症恢复，但踝关节背伸受限在伤后14个月随访时仍未完全恢复。另1例小腿下段粉碎骨折患者因骨痂和屈NFDA1长肌腱粘连，留有10°左右的伸NFDA1趾功能障碍。其余病例无膝踝和足的功能障碍。
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3 讨论
胫腓骨骨干不稳定性骨折是有致残危险的外伤，由于高速体育运动和交通工具的发展，此类创伤也呈上升趋势。骨折肢体致残因素有些是创伤本身存在的，如骨折开放、严重粉碎及血管、肌肉和神经损伤等；有些是创伤后继发的，如小腿的间隔综合症、肌肉和肌腱组织粘连；有些是治疗措施所致，如整复不良可引起畸形愈合，外固定压迫可使皮肤坏死，手术过度剥离骨膜、粉碎骨折块处理不妥及过度牵引可造成骨折迟延愈合或不愈合；而有些则是目前采用的治疗方法本身就存在的危险因素，如内固定术后骨髓炎的发生仍无法完全避免。Bone和Johnson报道用髓内钉固定治疗112例胫骨骨折，有7例术后感染，1例因骨髓炎不愈而截肢[2]。开放的胫腓骨骨折采用内固定方法治疗发生骨髓炎的危险性也很大，吴岳嵩等报道一组大宗病例中的骨髓炎发生率达4.4%[3]。骨髓炎也是胫骨骨折不愈合的主要原因，贾正中等报道的116例胫骨不愈合中，感染为原因的占64%，有74例[4]。因此有理由认为治疗胫腓骨骨折，在注意处理血管、肌肉及神经的合并伤，恢复和保持骨折对位的同时，要十分重视防止骨髓炎的发生。
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数十年来，许多作者研制使用各种外固定支架治疗胫腓骨不稳定骨折。这些方法的共同特点是手术的再损伤小，除具有良好的整复骨折和保持骨折对位的功能外，也明显地降低了骨髓炎的发生率[1，5，6]。外固定支架治疗骨折很少发生骨髓炎的原因与此方法不在骨折发生部位进行侵入性处理有着密切的关系。
目前使用的胫腓骨骨折外固定支架的式样繁多，但根据其结构原理可分为两大类：单臂不贯穿螺钉式和双臂全贯穿圆针式。Vidal-Adrey式和Hoffman式支架属于前者，而孟和、俞宏亮、黄孝舟等作者介绍的属于后者[1，5，6，7，8]。单臂式支架主体小巧为其特点，但使用的螺纹钉粗，直径通常在5mm左右，使用钉数较多(4-6枚)，进钉处离骨折端较近，由于粗大的螺纹钉弹性差，有可能会形成应力遮挡作用，使骨折端缺乏应力刺激而致迟延愈合[8]，若在小腿中段肌肉丰富处旋入粗大的螺纹钉也易发生血肿[7]。双臂式支架的主体外形较大，但使用的牵引针细，多为直径2-3mm左右的克氏针，穿入克氏针的部位多选在远离骨折的胫骨上下两端，手术损伤小，对骨折处的血液循环影响也小，又因牵引针较细，具有良好的弹性，对骨折端的应力遮挡作用也相应较小，基于这些特点及作者临床体会，认为在胫腓骨骨折的治疗中使用双臂式外固定支架更为安全些；其不足之处是整复骨折各种移位的外力都须经细小的克氏针间接传导，初用者不易掌握。
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关于外固定支架治疗胫腓骨不稳定骨折的手术时机问题，据本组资料分析，在伤后两周内实施不会影响骨折的整复和愈合。1例患者未及时来诊，伤后31日手术，整复较为困难。对于开放骨折，可先行清创，伤口内引流，石膏托保护固定，抗菌素治疗，待1～2周确认伤口无感染后再行支架固定手术较为稳妥。
有关小腿骨折患者踝关节功能的康复应特别重视。骨折后踝关节易处于NE93A屈下垂位，早期伤肢的肌肉力量很难进行有效的踝关节功能练习，为防止伸踝功能障碍，特别是踝关节已有骨关节病的运动员胫腓骨骨折后更容易发生，主张在支架固定术后用短腿石膏后托将踝关节固定在中立位，待有效的伸屈踝关节肌肉力量恢复后，一般需2至4周，再去除石膏托，进行主动的踝关节功能练习。本组中有1例踝关节骨关节病的篮球运动员，胫腓骨骨折支架固定术后未能有效地将踝关节固定在中立位，结果于骨折愈后仍留有伸踝障碍。
在外固定支架治疗中还应注意的问题是避免过度牵引。对于横断和短斜型的移位骨折，因骨折断面多不平整，整复时常需先适当过度牵引数毫米才能满意复位，一俟整复完成，对横断型骨折即应调整螺母进行加压，压力的大小以患者自觉断端受到挤压有稳定感而无明显痛为度；但对短斜型骨折，只需调回被过度牵引的距离即可；粉碎型骨折则应以健侧胫骨的长度为参考调整牵引。要注意的原则是对骨折施加的过度牵引在复位完成后应尽早解除，以防发生迟延愈合。
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4 总结
采用双臂全贯穿针式胫腓骨骨折外固定支架(一般称孟和式支架)治疗了连续10例不稳定型胫腓骨骨干骨折，其中2例为开放性骨折。本组有9例在伤后2周内手术患者的骨折获得解剖和接近解剖复位；1例伤后31日手术病人的骨折整复后，侧位X线照片上留有一个骨皮质厚度的移位，正位复位完全。所有患者都获得骨折愈合，平均临床愈合时间为135日。7例因体育运动等低能量外伤因素致骨折的患者，平均愈合时间是111日；其他3例因车祸高能量外伤造成的骨折，平均愈合时间为190日，显示高能量外伤骨折的愈合时间有明显延长的倾向。全组病人无骨髓炎发生，除1例合并有踝关节骨关节病的患者伤后14个月随访时仍有伸踝功能受限外，其余的无踝关节功能障碍。笔者强调在胫腓骨骨折早期，小腿肌肉力量尚不足以进行有效的主动伸屈踝关节功能练习时，应将踝关节暂时固定在伸屈中立位，以防伸踝功能恢复困难。
全贯穿针式支架使用的牵引克氏针细小，具有良好的弹性，穿针点远离骨折部位，因而手术创伤小，对骨折处的应力遮挡作用和血液循环的侵扰也小，这些特点有利于骨折创伤的修复。由于此类支架整复骨折所施加的外力是通过克氏针间接传导的，进行复位时需要较熟练的操作技术，因此术前需要详尽地了解支架的机械性能。
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(第1作者：林共周，男，46岁，主任医师，工作地址：北京市海淀区花园北路49号北京医科大学运动医学研究所，邮政编码100083)
4 参考文献
1.孟和，金阳.复位固定器治疗不稳定性胫腓骨骨折1033例临床报告.中华骨科杂志 1990；10(3)：186
2.Bone LB, Johnson KD. Treatment of Tibial Fratures by Reaming and Intramedullary Nailing, J Bone Joint Surg 1986；68A(6)：877
3.吴岳嵩等.矩形髓内钉一期内固定治疗开放性胫腓骨骨折.骨与关节损伤杂志 1994；9(4)：235
4.贾正中等.胫骨不愈合及其治疗(附116例分析).中华骨科杂志1989；9(3)：189
, http://www.100md.com
5.黄考舟等.全环移动式外固定器研制与临床应用.中华骨科杂志1994；14(10)：605
6.俞宏亮等.框式小腿外固定架的研制与临床应用.中华骨科杂志1994；14(10)；601
7.Krempen JF, et al. The Use of the Vidal- Adrey External Fixation System, PART 1: The Treatment of Open Fractures, Clin Orthop 1979；140：111
8.Johnson EE, et al. Delayed Intramedullary Nailing after Failed External Fixation of the Tibia, Clin Orthop 1990；253：251
(1997.02.03收稿), 百拇医药