B超对壶腹部肿瘤诊断价值初步探讨
作者：朱 虹 龚新环 施仲伟
单位：200025 上海第二医科大学附属瑞金医院超声科[朱 虹(进修医师，现单位浙江省黄岩市第一人民医院超声科)、龚新环、施仲伟]
关键词：B型超声；壶腹部肿瘤
中国超声医学杂志990109 摘 要 目的：探讨B超对壶腹部肿瘤术前诊断价值。方法：回顾性分析31例经病理和(或)手术证实的壶腹部癌。结果：术前B超检查诊断为壶腹癌27例(87.1%)，误诊胰头癌2例，误诊壶腹结石、总肝管结石各1例。本组定位诊断正确率90.3%。壶腹部肿瘤声像图表现：1.直接征象：在壶腹部显示肿块回声；2.间接征象：肝内、外胆管扩张至胰头水平，胰腺正常或虽显示不清但在胰头区未探到肿块。结论：B超对壶腹部肿瘤诊断有很大的实用价值。
Value of Sonography in Diagnosis of Ampulla of Vater Tumor
, http://www.100md.com
Zhu Hong,Gong Xinhuan,Shi Zhongwei
Ruijin Hospital,Shanghai Second Medical University,Shanghai 200025
ABSTRACT Objective:Evaluate the feasibility of sonographic diagnosis of tumors in ampulla of Vater.Method:Thirty-one proved ampulla of Vater carcinoma(AVC)cases were retrospectively studied to estimate the diagnostic value of sonography.Results:27 cases correctly diagnosed by sonography(87.1%)，2 were misdiagnosed as carcinoma of the head of pancreas,one regarded as ampulla stone and one as common bile stone.The localization diagnostic rate was 90.3%. The direct sign of AVC is the presence of mass in situ,the indirect sign is the presence of dilated intra-and extrahepatic ducts.Conclusion:Early diagnosis of ampulla of Vater tumor is possible and practical by ultrasonography.
, 百拇医药
KEY WORDS B-mode sonography Carcinoma of ampulla of Vater
本文回顾分析31例壶腹部癌，旨在探讨超声的术前诊断价值。
资料与方法
31例壶腹癌均为我院1982年1月至1997年12月的住院患者，男21例，女10例，平均年龄56(30～82)岁。在31例手术患者中由病理证实者为25例，手术证实6例。临床表现：30例为无痛、渐进加重性黄疸，1例无症状，部分伴皮肤搔痒、畏寒、发热、上腹闷胀痛、乏力、纳差、消瘦等。
仪器：ALOKA 650型超声诊断仪，探头频率3.5MHz。
方法：空腹12小时，仰卧位，常规探测肝，胆、胰、脾。沿总胆管走行作多切面扫查，根据需要变换体位，以了解总胆管全程直至末端。当胆总管末端及壶腹部被气体遮盖时，可饮水500～800ml，借充盈之胃作为透声窗。必要时可吃些高脂流汁，促使胆汁排泄，以了解胆总管的动态变化及与周围脏器关系。亦可嘱患者作短暂深吸气后屏气，借下移之肝脏来推开胃肠道，使下腔静脉明显扩张便于观察胰头。
, 百拇医药
判断标准：1.直接征象：在总胆管末端显示肿块回声；2.间接征象：肝内外胆管扩张，胰腺正常，或虽胰腺显示不清但在胰头区未探到肿块且无Charcot's三联征。
结 果
本组31例壶腹癌患者，有病理结果者为25例。另6例均因广泛粘连无法手术切除，其中5例在术中见到壶腹部肿块20～50mm，1例由术中胆道镜见到壶腹内有菜花状肿物已将管腔堵塞，故此6例是单由手术所证实。31例中有CT诊断者22例。超声定位诊断正确率90.3%(28/31),CT定位诊断正确率40.9%(9/22)。
壶腹癌的超声声像图表现：壶腹显示肿块11例：8例低回声，大小9～40mm(图1)，1例总胆管内充满实质性回声，1例絮状回声，上述10例超声诊为壶腹部肿瘤。另1例为低回声伴弱声影，误诊壶腹结石。均伴肝内胆管，胆总管扩张。主胰管扩张1例。
, 百拇医药
TUMOR壶腹部肿瘤(↑指)，CBD总胆管，PH胰头GB胆囊
图1 壶腹癌
其余17例均有肝内胆管扩张，总胆管扩张(内径10～38mm)，扩张至胰头或长度≥90mm。伴主胰管扩张7例(内径3～10mm)。胰腺测值正常15例，反射不清但未见肿块2例。上述17例超声提示壶腹部梗阻、肿块可能。两例壶腹癌合并结石漏诊结石。
另2例胰头区见不规则低回声区，大小为11mm、45mm，超声误诊为胰头癌。均伴肝内胆管，胆总管扩张、胆囊肿大。
尚有1例胆囊正常，总胆管9mm，右肝内胆管扩张，总肝管内见一光团，长19mm，后伴声影，超声误诊总肝管结石。
31例中有2例见肝脏、淋巴结转移。
讨 论
, 百拇医药
1、误诊原因分析：本文B超误诊壶腹部结石1例，因见到此处低回声团块，后伴弱声影。尽管声影并非结石所独具，但由于壶腹部结石比肿瘤的发病率要高很多，从而当出现声影时往往首先会判为结石。如果思路更广一些，注意排除含纤维成份及伴钙化之肿瘤后再下结论，就会多切面扫查，仔细观察肿块与管壁的关系，及密切结合临床则可减免误诊。尚可利用CDFI来显示壶腹部周围及肿块内部的血供情况，则对结石及肿瘤的鉴别诊断颇有帮助。
2例误诊为胰头癌者均因同时有局部慢性胰腺炎，且其中1例为壶腹癌晚期已向胰头浸润形成转移灶(图2)，此两例只能证明超声并无鉴别细胞性质的能力，不能取代病理诊断。
图2 壶腹部癌晚期向胰头浸润 误诊为胰头肿瘤(M-PH)
B超误诊总肝管结石1例，原因主要为总胆管不扩张，当在肝内找到梗阻原因后，未能细致检查总胆管下端情况。因此只能归罪于检查的不规范和不细致。
, 百拇医药
壶腹癌合并结石漏诊结石2例，主要原因是总胆管下段显示不清，系根据间接征象判断，正好梗阻的原因是壶腹部肿瘤所致，同时伴有结石但非结石梗阻，不伴Charcot's三联症。由于未直接找到病灶，忽视了合并其它疾病的可能性。
以下几点有助于超声鉴别诊断，见附表。
附表 壶腹肿瘤的鉴别诊断 项 目
壶腹肿瘤
壶腹结石
胰头肿瘤
慢性胰腺炎(头部局灶性)
病史
无痛黄疸
Charcot's三联征
, http://www.100md.com
无痛黄疸
反复急性发作史
病程
较 短
不 定
较 长
长
主胰管
如扩张、可至胰头，光整
如扩张、可至胰头，光整
肿瘤近端扩张，光整
粗细不一呈串珠状
胰腺
, http://www.100md.com
正 常
正 常
不正常
不正常
2、B超对壶腹部肿瘤的诊断价值：B超对壶腹癌的确诊率各家报道不一，国外文献报告B超及CT诊断梗阻水平准确率分别为95%及90%，诊断梗阻原因准确率分别为88%、63%〔1～3〕。国内石木兰等报道B超对壶腹部肿瘤定位诊断正确率50%〔4〕。马果丰等报道B超对壶腹部肿瘤定位诊断准确率86%〔5〕。本组定位诊断正确率为90.3%。
B超除兼具无伤无痛、价廉、简便等众多优点外，在诊断壶腹部肿瘤的主要优势在于它能显示管道内部的情况，特别是它灵活简便可用多种促使胆道及局部肿块显示的方法来了解梗阻的部位。此点则是其它影像及肉眼难以观察到的。因此在认真细致、规范的检查基础上再加上技术的熟练，B超对壶腹部肿瘤的诊断确有很高的实用价值和广阔的前景。 参考文献
, 百拇医药
[1]Lim JH,Lee DH,KO YT,et al.Carcinoma of the ampulla of Vater:Sonographic and CT diagnosis Abdominal Imaging,1993,18:237～241
[2]Gibson RN,Yeung E,Thompson JN,et al.Bile duct Obstruction:Radiologic evaluation of level,cause and tumor resectability.Radiol,1986,160:43～46
[3]Anderson HB,Effersoe H,Jialve E,et al.CT for assessment of pancreatic and periampullary cancer.Acta Radiol.1993,34:569～573
[4]石木兰,罗德红.罗纯武,等。乏特氏壶腹部癌的影像诊断学。中华肿瘤杂志,1995，17(4)：289～292
[5]马果丰，宋 铮，曾崇芳，等.提高B型超声在壶腹部肿瘤诊断中的价值.中华超声影像学杂志，1997，6(6)：292～296
(1998-06-15收稿), http://www.100md.com
单位：200025 上海第二医科大学附属瑞金医院超声科[朱 虹(进修医师，现单位浙江省黄岩市第一人民医院超声科)、龚新环、施仲伟]
关键词：B型超声；壶腹部肿瘤
中国超声医学杂志990109 摘 要 目的：探讨B超对壶腹部肿瘤术前诊断价值。方法：回顾性分析31例经病理和(或)手术证实的壶腹部癌。结果：术前B超检查诊断为壶腹癌27例(87.1%)，误诊胰头癌2例，误诊壶腹结石、总肝管结石各1例。本组定位诊断正确率90.3%。壶腹部肿瘤声像图表现：1.直接征象：在壶腹部显示肿块回声；2.间接征象：肝内、外胆管扩张至胰头水平，胰腺正常或虽显示不清但在胰头区未探到肿块。结论：B超对壶腹部肿瘤诊断有很大的实用价值。
Value of Sonography in Diagnosis of Ampulla of Vater Tumor
, http://www.100md.com
Zhu Hong,Gong Xinhuan,Shi Zhongwei
Ruijin Hospital,Shanghai Second Medical University,Shanghai 200025
ABSTRACT Objective:Evaluate the feasibility of sonographic diagnosis of tumors in ampulla of Vater.Method:Thirty-one proved ampulla of Vater carcinoma(AVC)cases were retrospectively studied to estimate the diagnostic value of sonography.Results:27 cases correctly diagnosed by sonography(87.1%)，2 were misdiagnosed as carcinoma of the head of pancreas,one regarded as ampulla stone and one as common bile stone.The localization diagnostic rate was 90.3%. The direct sign of AVC is the presence of mass in situ,the indirect sign is the presence of dilated intra-and extrahepatic ducts.Conclusion:Early diagnosis of ampulla of Vater tumor is possible and practical by ultrasonography.
, 百拇医药
KEY WORDS B-mode sonography Carcinoma of ampulla of Vater
本文回顾分析31例壶腹部癌，旨在探讨超声的术前诊断价值。
资料与方法
31例壶腹癌均为我院1982年1月至1997年12月的住院患者，男21例，女10例，平均年龄56(30～82)岁。在31例手术患者中由病理证实者为25例，手术证实6例。临床表现：30例为无痛、渐进加重性黄疸，1例无症状，部分伴皮肤搔痒、畏寒、发热、上腹闷胀痛、乏力、纳差、消瘦等。
仪器：ALOKA 650型超声诊断仪，探头频率3.5MHz。
方法：空腹12小时，仰卧位，常规探测肝，胆、胰、脾。沿总胆管走行作多切面扫查，根据需要变换体位，以了解总胆管全程直至末端。当胆总管末端及壶腹部被气体遮盖时，可饮水500～800ml，借充盈之胃作为透声窗。必要时可吃些高脂流汁，促使胆汁排泄，以了解胆总管的动态变化及与周围脏器关系。亦可嘱患者作短暂深吸气后屏气，借下移之肝脏来推开胃肠道，使下腔静脉明显扩张便于观察胰头。
, 百拇医药
判断标准：1.直接征象：在总胆管末端显示肿块回声；2.间接征象：肝内外胆管扩张，胰腺正常，或虽胰腺显示不清但在胰头区未探到肿块且无Charcot's三联征。
结 果
本组31例壶腹癌患者，有病理结果者为25例。另6例均因广泛粘连无法手术切除，其中5例在术中见到壶腹部肿块20～50mm，1例由术中胆道镜见到壶腹内有菜花状肿物已将管腔堵塞，故此6例是单由手术所证实。31例中有CT诊断者22例。超声定位诊断正确率90.3%(28/31),CT定位诊断正确率40.9%(9/22)。
壶腹癌的超声声像图表现：壶腹显示肿块11例：8例低回声，大小9～40mm(图1)，1例总胆管内充满实质性回声，1例絮状回声，上述10例超声诊为壶腹部肿瘤。另1例为低回声伴弱声影，误诊壶腹结石。均伴肝内胆管，胆总管扩张。主胰管扩张1例。
, 百拇医药
TUMOR壶腹部肿瘤(↑指)，CBD总胆管，PH胰头GB胆囊
图1 壶腹癌
其余17例均有肝内胆管扩张，总胆管扩张(内径10～38mm)，扩张至胰头或长度≥90mm。伴主胰管扩张7例(内径3～10mm)。胰腺测值正常15例，反射不清但未见肿块2例。上述17例超声提示壶腹部梗阻、肿块可能。两例壶腹癌合并结石漏诊结石。
另2例胰头区见不规则低回声区，大小为11mm、45mm，超声误诊为胰头癌。均伴肝内胆管，胆总管扩张、胆囊肿大。
尚有1例胆囊正常，总胆管9mm，右肝内胆管扩张，总肝管内见一光团，长19mm，后伴声影，超声误诊总肝管结石。
31例中有2例见肝脏、淋巴结转移。
讨 论
, 百拇医药
1、误诊原因分析：本文B超误诊壶腹部结石1例，因见到此处低回声团块，后伴弱声影。尽管声影并非结石所独具，但由于壶腹部结石比肿瘤的发病率要高很多，从而当出现声影时往往首先会判为结石。如果思路更广一些，注意排除含纤维成份及伴钙化之肿瘤后再下结论，就会多切面扫查，仔细观察肿块与管壁的关系，及密切结合临床则可减免误诊。尚可利用CDFI来显示壶腹部周围及肿块内部的血供情况，则对结石及肿瘤的鉴别诊断颇有帮助。
2例误诊为胰头癌者均因同时有局部慢性胰腺炎，且其中1例为壶腹癌晚期已向胰头浸润形成转移灶(图2)，此两例只能证明超声并无鉴别细胞性质的能力，不能取代病理诊断。
图2 壶腹部癌晚期向胰头浸润 误诊为胰头肿瘤(M-PH)
B超误诊总肝管结石1例，原因主要为总胆管不扩张，当在肝内找到梗阻原因后，未能细致检查总胆管下端情况。因此只能归罪于检查的不规范和不细致。
, 百拇医药
壶腹癌合并结石漏诊结石2例，主要原因是总胆管下段显示不清，系根据间接征象判断，正好梗阻的原因是壶腹部肿瘤所致，同时伴有结石但非结石梗阻，不伴Charcot's三联症。由于未直接找到病灶，忽视了合并其它疾病的可能性。
以下几点有助于超声鉴别诊断，见附表。
附表 壶腹肿瘤的鉴别诊断 项 目
壶腹肿瘤
壶腹结石
胰头肿瘤
慢性胰腺炎(头部局灶性)
病史
无痛黄疸
Charcot's三联征
, http://www.100md.com
无痛黄疸
反复急性发作史
病程
较 短
不 定
较 长
长
主胰管
如扩张、可至胰头，光整
如扩张、可至胰头，光整
肿瘤近端扩张，光整
粗细不一呈串珠状
胰腺
, http://www.100md.com
正 常
正 常
不正常
不正常
2、B超对壶腹部肿瘤的诊断价值：B超对壶腹癌的确诊率各家报道不一，国外文献报告B超及CT诊断梗阻水平准确率分别为95%及90%，诊断梗阻原因准确率分别为88%、63%〔1～3〕。国内石木兰等报道B超对壶腹部肿瘤定位诊断正确率50%〔4〕。马果丰等报道B超对壶腹部肿瘤定位诊断准确率86%〔5〕。本组定位诊断正确率为90.3%。
B超除兼具无伤无痛、价廉、简便等众多优点外，在诊断壶腹部肿瘤的主要优势在于它能显示管道内部的情况，特别是它灵活简便可用多种促使胆道及局部肿块显示的方法来了解梗阻的部位。此点则是其它影像及肉眼难以观察到的。因此在认真细致、规范的检查基础上再加上技术的熟练，B超对壶腹部肿瘤的诊断确有很高的实用价值和广阔的前景。 参考文献
, 百拇医药
[1]Lim JH,Lee DH,KO YT,et al.Carcinoma of the ampulla of Vater:Sonographic and CT diagnosis Abdominal Imaging,1993,18:237～241
[2]Gibson RN,Yeung E,Thompson JN,et al.Bile duct Obstruction:Radiologic evaluation of level,cause and tumor resectability.Radiol,1986,160:43～46
[3]Anderson HB,Effersoe H,Jialve E,et al.CT for assessment of pancreatic and periampullary cancer.Acta Radiol.1993,34:569～573
[4]石木兰,罗德红.罗纯武,等。乏特氏壶腹部癌的影像诊断学。中华肿瘤杂志,1995，17(4)：289～292
[5]马果丰，宋 铮，曾崇芳，等.提高B型超声在壶腹部肿瘤诊断中的价值.中华超声影像学杂志，1997，6(6)：292～296
(1998-06-15收稿), http://www.100md.com