Ⅲ级胎盘超声分亚型在预测胎盘功能和分娩中的价值
作者：董学新 刘赛欧 杨国禄 李修锋 李建萍 李三君
单位：董学新 杨国禄 李修锋 李建萍 李三君(550009 贵阳市解放军第44医院特检科)；刘赛欧(妇产科)
关键词：超声检查；胎盘分级；胎盘功能
中国超声医学杂志990221 摘 要 目的：探讨胎盘分级与胎盘功能和胎儿预后的关系。方法：应用超声将7543例Ⅲ级胎盘再分为三个亚型；Ⅲ-、Ⅲ°、Ⅲ+。结果：胎盘功能和胎儿预后与胎盘类型密切相关，Ⅲ-型：胎盘开始成熟、功能良好；Ⅲ°型：胎盘已经成熟、功能尚可；Ⅲ+型：胎盘过熟老化、功能减退，若继续妊娠对胎儿不利。结论：Ⅲ级胎盘再分型有助于判断胎盘的生理病理状况，对指导分娩有重要临床价值。
Ultrasound Subtypes of Grade Ⅲ Placenta for Predicting
, 百拇医药
Placental Function and Fetal Outcome
Dong Xuexin,Liu Saiou,Yang Guolu,et al
The 44th Hospital of PAL,Guiyang 550009
ABSTRACT Objective:To explore the relation of placental grading and placental function to the progmosis of fetus.Method:7543 cases with grade Ⅲ placenta were divided into three subtypes:Ⅲ-，Ⅲ° and Ⅲ+ by ultrasonography.Results:Type Ⅲ-indicates placenta is going maturity and functioning;type Ⅲ° indicates the placenta mature with function normal,type Ⅲ+ indicates the placenta faded away,hypofunctional and will affect the fetal health later on.Conclusion:This method is helpful for judging the state of placemtal physiology and pathology,has important clinical value in predict the outcome of the fetus.
, 百拇医药
KEY WORDS Ultrasonography Placemtal grading Placental function
1985年到1996年，我们对7543例妊娠≥37周的住院待产妇进行了超声检查，将Ⅲ级胎盘再分为三个亚型，以期更好地判断胎盘功能及胎儿预后，为临床掌握分娩时机和方式提供帮助。
资料与方法
1.观察对象 7543例均为本院妊娠≥37周的住院待产妇，年龄15～41岁，孕周37～≥42周，其中正常妊娠5397例、高危妊娠2149例。
2.检查方法 仪器用Aloka-250 RT-fino及ATL UM9HDI超声诊断仪，探头频率分别为3.5、2～4MHz，临产前经腹超声检查。胎盘分级仍用Grannum超声四级分类法，先确定Ⅲ级胎盘，再根据绒毛板、实质及基底膜回声情况将其分为Ⅲ-、Ⅲ°、Ⅲ+三个亚型。同时测定羊水指数(AFI)，后期病例随机监测脐动脉血流：收缩期峰速与舒张末期流速比值(S/D值)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)。B超检查当天和第3天清晨空腹抽血放免法测雌三醇(E3)，电子胎儿监护仪监测胎心率。产后随机将离体胎盘87例放入生理盐水槽中重新进行B超观察，分别于强光团(环)和弱回声处进行标记，常规切取胎盘组织及标记处胎盘，光镜观察并组织学计量。新生儿行Apgar评分。
, 百拇医药
3.Ⅲ级胎盘B超分型标准
Ⅲ-型胎盘 绒毛板切迹伸入胎盘实质，但未达到基底膜，呈弧形花边状；实质内可见粗大光点及弧形短光带或不完整的光环；基底膜出现光点、细光条；所有增强回声占胎盘显示面的10～<25%(图1)。
图1 Ⅲ-型胎盘
Ⅲ°型胎盘 绒毛板切迹深入胎盘实质达基底膜；实质内见光环、光团；基底膜出现光带、光斑并伸展至整个胎盘；增强回声占胎盘显示面的25～<40%(图2)。
图2 Ⅲ°型胎盘
Ⅲ+型胎盘 绒毛板切迹达基底膜；实质内光环、光团增多并与基底膜增大的光斑、光带互相融合成网状、多房状，光环内出现液性暗区；增强回声占胎盘显示面的>40%(图3)。
, 百拇医药
图3 Ⅲ+型胎盘
结 果
1.无论是正常妊娠还是高危妊娠，各亚型胎盘在各孕周分布极不一致，随孕周增加Ⅲ-型胎盘逐渐减少，而Ⅲ+型胎盘逐渐增多，各孕周相比差异显著(正常妊娠组p<0.01，高危妊娠组p<0.001)。
2.胎盘亚型与AFI的关系见表1。AFI≤5cm为羊水过少，其发生率随胎盘级别增高而增高，说明羊水量与胎盘成熟度呈高度负相关(p<0.001)。
表1 胎盘亚型与AFI的关系 胎盘亚型
例数
AFI
≤5cm(%)
, 百拇医药
6～17cm(%)
≥18cm(%)
Ⅲ-
2768
53(1.91)
2701(97.50)
14(0.51)
Ⅲ°
3911
164(4.19)
3720(95.12)
27(0.69)
, http://www.100md.com
Ⅲ+
864
198(22.92)
660(76.39)
6(0.69)
3.胎盘亚型与脐动脉血流参数的关系见表2。Ⅲ+型胎盘时S/D、PI、RI均显著增高于Ⅲ-、Ⅲ°型(p<0.01，p<0.001)，而Ⅲ-型Ⅲ°型之间无显著差异(p<0.05)。表2 正常妊娠胎盘亚型与脐动脉血参数的关系(
±s) 胎盘亚型
例数
S/D
, 百拇医药
PI
RI
Ⅲ-
296
2.34±0.32
0.83±0.22
0.55±0.06
Ⅲ°
381
2.32±0.31
0.82±0.21
0.54±0.07
, 百拇医药
Ⅲ+
27
2.81±0.39
0.94±0.27
0.59±0.07
4.胎盘亚型与血E3的关系见表3。随胎盘级别增高，血E3逐渐降低(p<0.001)，而前后两次检查变化不大(p>0.05)。表3 胎盘亚型与血E3的关系(mmol/L，±s) 胎盘亚型
例数
第一次血E3
, http://www.100md.com
第二次血E3
Ⅲ-
521
78.50±10.23
76.34±11.69
Ⅲ°
552
72.18±11.71
72.03±9.34〓
Ⅲ+
134
, 百拇医药
54.56±9.14〓
52.11±10.81
5.胎盘组织学检查结果证实超声分型与胎盘成熟度一致。在各型胎盘中绒毛均有不同程度变性、钙化、纤维化，绒毛小动脉数减少、合体结节数增多，以Ⅲ+型明显(p<0.001)，见表4。表4 胎盘各亚型绒毛小动脉数及合体结节数(±s)
胎盘亚型
例数
40倍光镜下
绒毛小动脉数
100倍光镜下
, http://www.100md.com
合体结节数
Ⅲ-
32
5.4±0.66
2.54±0.68
Ⅲ°
38
5.1±1.17
2.89±0.43
Ⅲ+
17
2.2±0.69
, 百拇医药
4.72±0.51
6.胎盘亚型与围产儿的关系见表5。围产儿状况及预后与胎盘亚型密切相关，胎盘级别越高，围产儿状况及预后越差(p<0.001)。表5 胎盘亚型与围产儿的关系
宫内窘迫
死 胎
死 产
新生儿死亡
阿氏评分(<3分)
胎盘亚型
例数
n
%
, http://www.100md.com
n
%
n
%
n
%
n
%
Ⅲ-
2768
74
2.67
1
, 百拇医药 0.04
3
0.11
4
0.15
41
1.48
Ⅲ°
3911
223
5.70
4
0.12
, http://www.100md.com 5
0.13
7
0.18
84
2.15
Ⅲ+
864
181
20.95
13
1.51
29
, 百拇医药
3.36
26
3.01
185
21.40
讨 论
1.Ⅲ级胎盘分亚型的依据：在整个妊娠期，胎盘由发生、发育到成熟、衰老，均能从形态学上表现出来。妊娠末期由于绒毛及小叶间隙钙质或纤维素沉着，胎盘形态变化加剧，出现较强的光点、光斑和光环并随孕周增加而增多，在各亚型中表现不一致。病检Ⅲ+型胎盘绒毛小动脉数明显减少，合体结节数明显增多，与Ⅲ-型、Ⅲ°型比较有显著性差异，提示Ⅲ+型胎盘循环阻力增加，血液灌注不良，缺氧加重。因此，根据胎盘的形态学表现，特别是其钙化、纤维化程度将Ⅲ级胎盘再分亚型，有其病理学基础，能更好地反映胎盘的生理病理状况及其演变过程。
, http://www.100md.com
2.胎盘亚型与胎盘功能的关系：当胎盘功能减退或异常时必将影响胎儿的发育及预后。羊水量〔1〕、脐动脉血流〔2、3〕、血E3值等是了解胎盘功能的有效指标，当羊水过少，脐动脉S/D值升高、血E3降低时，提示胎盘功能不良。本组病例，Ⅲ+型胎盘羊水过少发生率为22.92%，S/D值明显升高，其中16例(59.3%)>3，血E3明显降低，而Ⅲ-、Ⅲ°型胎盘上述指标尚正常；另在胎儿宫内窘迫率、围产儿死亡率、Apgar评分率等方面Ⅲ+型胎盘也显著高于Ⅲ-、Ⅲ°型胎盘，提示胎盘类型与胎盘功能和胎儿预后密切相关。
3.胎盘亚型与高危妊娠的关系：在高危妊娠时，胎盘成熟加快，Ⅲ+型胎盘明显增加且出现时间早，如过期妊娠时达55.08%(417/757)、而胎膜早破、妊高征时达20.04%(279/1392)均显著高于正常妊娠时的13.11%(168/5394)，胎盘功能往往不良，围产儿状况及预后较差，易发生胎儿宫内窘迫和新生儿窒息，围产儿死亡率高〔4〕。
, 百拇医药
4.Ⅲ级胎盘分亚型的临床意义：Ⅲ级胎盘多视为已成熟，并开始趋向老化，功能减退，但跨度较大、加之胎盘有极大的储备能力，故多数作者认为Ⅲ级胎盘并不意味着胎儿的不良结局，而忽略了胎盘的晚期；现将其细分为三个亚型，能更好地反映胎盘的生理和病理状况，对临床分娩具有指导意义。
Ⅲ-和Ⅲ°型胎盘，虽已成熟，但功能尚好，可不急于终止妊娠，应保胎至足月，并尽量从阴道分娩。
Ⅲ+型胎盘，由于胎盘过熟老化，功能减退，继续妊娠对胎儿有危险，原则上应尽快终止妊娠，使胎儿脱离母体不良环境或严密观察，如合并羊水过少，脐动脉S/D值>3时，则应行剖宫产，以保证胎儿安全。
参考文献
[1]戴钟英.羊水监测的生理基础.实用妇产科杂志.1995，11(1)：2～3
, 百拇医药
[2]Fleischer A et a.Ulembilical artery velocity waveforms and intrauterine growth retartation.Am J Ob stet Gynecol.1985,151:502～505
[3]王慧芳，等。超声多普勒监测胎盘循环的临床应用.中国超声医学杂志，1993，9(2)：83～84
[4]Ragbwrn W.Antepartum prediction of the postmature infant.Obstet Gynecol 1982，60：148～153
(1998-08-06收稿), 百拇医药
单位：董学新 杨国禄 李修锋 李建萍 李三君(550009 贵阳市解放军第44医院特检科)；刘赛欧(妇产科)
关键词：超声检查；胎盘分级；胎盘功能
中国超声医学杂志990221 摘 要 目的：探讨胎盘分级与胎盘功能和胎儿预后的关系。方法：应用超声将7543例Ⅲ级胎盘再分为三个亚型；Ⅲ-、Ⅲ°、Ⅲ+。结果：胎盘功能和胎儿预后与胎盘类型密切相关，Ⅲ-型：胎盘开始成熟、功能良好；Ⅲ°型：胎盘已经成熟、功能尚可；Ⅲ+型：胎盘过熟老化、功能减退，若继续妊娠对胎儿不利。结论：Ⅲ级胎盘再分型有助于判断胎盘的生理病理状况，对指导分娩有重要临床价值。
Ultrasound Subtypes of Grade Ⅲ Placenta for Predicting
, 百拇医药
Placental Function and Fetal Outcome
Dong Xuexin,Liu Saiou,Yang Guolu,et al
The 44th Hospital of PAL,Guiyang 550009
ABSTRACT Objective:To explore the relation of placental grading and placental function to the progmosis of fetus.Method:7543 cases with grade Ⅲ placenta were divided into three subtypes:Ⅲ-，Ⅲ° and Ⅲ+ by ultrasonography.Results:Type Ⅲ-indicates placenta is going maturity and functioning;type Ⅲ° indicates the placenta mature with function normal,type Ⅲ+ indicates the placenta faded away,hypofunctional and will affect the fetal health later on.Conclusion:This method is helpful for judging the state of placemtal physiology and pathology,has important clinical value in predict the outcome of the fetus.
, 百拇医药
KEY WORDS Ultrasonography Placemtal grading Placental function
1985年到1996年，我们对7543例妊娠≥37周的住院待产妇进行了超声检查，将Ⅲ级胎盘再分为三个亚型，以期更好地判断胎盘功能及胎儿预后，为临床掌握分娩时机和方式提供帮助。
资料与方法
1.观察对象 7543例均为本院妊娠≥37周的住院待产妇，年龄15～41岁，孕周37～≥42周，其中正常妊娠5397例、高危妊娠2149例。
2.检查方法 仪器用Aloka-250 RT-fino及ATL UM9HDI超声诊断仪，探头频率分别为3.5、2～4MHz，临产前经腹超声检查。胎盘分级仍用Grannum超声四级分类法，先确定Ⅲ级胎盘，再根据绒毛板、实质及基底膜回声情况将其分为Ⅲ-、Ⅲ°、Ⅲ+三个亚型。同时测定羊水指数(AFI)，后期病例随机监测脐动脉血流：收缩期峰速与舒张末期流速比值(S/D值)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)。B超检查当天和第3天清晨空腹抽血放免法测雌三醇(E3)，电子胎儿监护仪监测胎心率。产后随机将离体胎盘87例放入生理盐水槽中重新进行B超观察，分别于强光团(环)和弱回声处进行标记，常规切取胎盘组织及标记处胎盘，光镜观察并组织学计量。新生儿行Apgar评分。
, 百拇医药
3.Ⅲ级胎盘B超分型标准
Ⅲ-型胎盘 绒毛板切迹伸入胎盘实质，但未达到基底膜，呈弧形花边状；实质内可见粗大光点及弧形短光带或不完整的光环；基底膜出现光点、细光条；所有增强回声占胎盘显示面的10～<25%(图1)。
图1 Ⅲ-型胎盘
Ⅲ°型胎盘 绒毛板切迹深入胎盘实质达基底膜；实质内见光环、光团；基底膜出现光带、光斑并伸展至整个胎盘；增强回声占胎盘显示面的25～<40%(图2)。
图2 Ⅲ°型胎盘
Ⅲ+型胎盘 绒毛板切迹达基底膜；实质内光环、光团增多并与基底膜增大的光斑、光带互相融合成网状、多房状，光环内出现液性暗区；增强回声占胎盘显示面的>40%(图3)。
, 百拇医药
图3 Ⅲ+型胎盘
结 果
1.无论是正常妊娠还是高危妊娠，各亚型胎盘在各孕周分布极不一致，随孕周增加Ⅲ-型胎盘逐渐减少，而Ⅲ+型胎盘逐渐增多，各孕周相比差异显著(正常妊娠组p<0.01，高危妊娠组p<0.001)。
2.胎盘亚型与AFI的关系见表1。AFI≤5cm为羊水过少，其发生率随胎盘级别增高而增高，说明羊水量与胎盘成熟度呈高度负相关(p<0.001)。
表1 胎盘亚型与AFI的关系 胎盘亚型
例数
AFI
≤5cm(%)
, 百拇医药
6～17cm(%)
≥18cm(%)
Ⅲ-
2768
53(1.91)
2701(97.50)
14(0.51)
Ⅲ°
3911
164(4.19)
3720(95.12)
27(0.69)
, http://www.100md.com
Ⅲ+
864
198(22.92)
660(76.39)
6(0.69)
3.胎盘亚型与脐动脉血流参数的关系见表2。Ⅲ+型胎盘时S/D、PI、RI均显著增高于Ⅲ-、Ⅲ°型(p<0.01，p<0.001)，而Ⅲ-型Ⅲ°型之间无显著差异(p<0.05)。表2 正常妊娠胎盘亚型与脐动脉血参数的关系(
±s) 胎盘亚型例数
S/D
, 百拇医药
PI
RI
Ⅲ-
296
2.34±0.32
0.83±0.22
0.55±0.06
Ⅲ°
381
2.32±0.31
0.82±0.21
0.54±0.07
, 百拇医药
Ⅲ+
27
2.81±0.39
0.94±0.27
0.59±0.07
4.胎盘亚型与血E3的关系见表3。随胎盘级别增高，血E3逐渐降低(p<0.001)，而前后两次检查变化不大(p>0.05)。表3 胎盘亚型与血E3的关系(mmol/L，
±s) 胎盘亚型例数
第一次血E3
, http://www.100md.com
第二次血E3
Ⅲ-
521
78.50±10.23
76.34±11.69
Ⅲ°
552
72.18±11.71
72.03±9.34〓
Ⅲ+
134
, 百拇医药
54.56±9.14〓
52.11±10.81
5.胎盘组织学检查结果证实超声分型与胎盘成熟度一致。在各型胎盘中绒毛均有不同程度变性、钙化、纤维化，绒毛小动脉数减少、合体结节数增多，以Ⅲ+型明显(p<0.001)，见表4。表4 胎盘各亚型绒毛小动脉数及合体结节数(
±s)胎盘亚型
例数
40倍光镜下
绒毛小动脉数
100倍光镜下
, http://www.100md.com
合体结节数
Ⅲ-
32
5.4±0.66
2.54±0.68
Ⅲ°
38
5.1±1.17
2.89±0.43
Ⅲ+
17
2.2±0.69
, 百拇医药
4.72±0.51
6.胎盘亚型与围产儿的关系见表5。围产儿状况及预后与胎盘亚型密切相关，胎盘级别越高，围产儿状况及预后越差(p<0.001)。表5 胎盘亚型与围产儿的关系
宫内窘迫
死 胎
死 产
新生儿死亡
阿氏评分(<3分)
胎盘亚型
例数
n
%
, http://www.100md.com
n
%
n
%
n
%
n
%
Ⅲ-
2768
74
2.67
1
, 百拇医药 0.04
3
0.11
4
0.15
41
1.48
Ⅲ°
3911
223
5.70
4
0.12
, http://www.100md.com 5
0.13
7
0.18
84
2.15
Ⅲ+
864
181
20.95
13
1.51
29
, 百拇医药
3.36
26
3.01
185
21.40
讨 论
1.Ⅲ级胎盘分亚型的依据：在整个妊娠期，胎盘由发生、发育到成熟、衰老，均能从形态学上表现出来。妊娠末期由于绒毛及小叶间隙钙质或纤维素沉着，胎盘形态变化加剧，出现较强的光点、光斑和光环并随孕周增加而增多，在各亚型中表现不一致。病检Ⅲ+型胎盘绒毛小动脉数明显减少，合体结节数明显增多，与Ⅲ-型、Ⅲ°型比较有显著性差异，提示Ⅲ+型胎盘循环阻力增加，血液灌注不良，缺氧加重。因此，根据胎盘的形态学表现，特别是其钙化、纤维化程度将Ⅲ级胎盘再分亚型，有其病理学基础，能更好地反映胎盘的生理病理状况及其演变过程。
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2.胎盘亚型与胎盘功能的关系：当胎盘功能减退或异常时必将影响胎儿的发育及预后。羊水量〔1〕、脐动脉血流〔2、3〕、血E3值等是了解胎盘功能的有效指标，当羊水过少，脐动脉S/D值升高、血E3降低时，提示胎盘功能不良。本组病例，Ⅲ+型胎盘羊水过少发生率为22.92%，S/D值明显升高，其中16例(59.3%)>3，血E3明显降低，而Ⅲ-、Ⅲ°型胎盘上述指标尚正常；另在胎儿宫内窘迫率、围产儿死亡率、Apgar评分率等方面Ⅲ+型胎盘也显著高于Ⅲ-、Ⅲ°型胎盘，提示胎盘类型与胎盘功能和胎儿预后密切相关。
3.胎盘亚型与高危妊娠的关系：在高危妊娠时，胎盘成熟加快，Ⅲ+型胎盘明显增加且出现时间早，如过期妊娠时达55.08%(417/757)、而胎膜早破、妊高征时达20.04%(279/1392)均显著高于正常妊娠时的13.11%(168/5394)，胎盘功能往往不良，围产儿状况及预后较差，易发生胎儿宫内窘迫和新生儿窒息，围产儿死亡率高〔4〕。
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4.Ⅲ级胎盘分亚型的临床意义：Ⅲ级胎盘多视为已成熟，并开始趋向老化，功能减退，但跨度较大、加之胎盘有极大的储备能力，故多数作者认为Ⅲ级胎盘并不意味着胎儿的不良结局，而忽略了胎盘的晚期；现将其细分为三个亚型，能更好地反映胎盘的生理和病理状况，对临床分娩具有指导意义。
Ⅲ-和Ⅲ°型胎盘，虽已成熟，但功能尚好，可不急于终止妊娠，应保胎至足月，并尽量从阴道分娩。
Ⅲ+型胎盘，由于胎盘过熟老化，功能减退，继续妊娠对胎儿有危险，原则上应尽快终止妊娠，使胎儿脱离母体不良环境或严密观察，如合并羊水过少，脐动脉S/D值>3时，则应行剖宫产，以保证胎儿安全。
参考文献
[1]戴钟英.羊水监测的生理基础.实用妇产科杂志.1995，11(1)：2～3
, 百拇医药
[2]Fleischer A et a.Ulembilical artery velocity waveforms and intrauterine growth retartation.Am J Ob stet Gynecol.1985,151:502～505
[3]王慧芳，等。超声多普勒监测胎盘循环的临床应用.中国超声医学杂志，1993，9(2)：83～84
[4]Ragbwrn W.Antepartum prediction of the postmature infant.Obstet Gynecol 1982，60：148～153
(1998-08-06收稿), 百拇医药