短暂脑缺血发作患者的微栓子监测
作者：刘俊艳 黄一宁 高 山 汪 波 关 望 欧世宁
单位：100730 中国医学科学院，中国协和医科大学，北京协和医院神经内科(CMB研究生，现河北医科大学附属第三临床医院神经内科刘俊艳、黄一宁、高 山、汪 波，进修医师关 望、欧世宁)
关键词：短暂脑缺血发作；经颅多普勒超声；微栓子监测
中国超声医学杂志990806 摘 要 目的：监测短暂脑缺血发作(TIA)患者大脑中动脉微栓子的出现频率，了解其发病机制，确定缺血性卒中的高危人群。方法：应用德国EME TC-4040型经颅多普勒超声(TCD)检测仪对43例发病12天以内的颈动脉系统TIA患者进行微栓子监测，监测前常规测定颅内外各血管的血流狭窄、频谱形态及声频，以确定有无血管狭窄及狭窄部位。在病灶侧大脑中动脉的主干或于狭窄远端进行监测。监测时间每次30～60分钟。结果：34例TIA患者中发现栓子者2例占5.88%，其中一例为大脑中动脉狭窄，另一例为修复性心脏瓣膜病患者。5例有颈部血管狭窄，17例颅内血管狭窄。2例进展为脑梗塞者均未测到微栓子。结论：颅内血管狭窄的TIA患者，动脉灌注损伤引起的低灌流状态在其发病机制中可能起到重要作用，而栓塞机制为次要原因。此外，大脑中动脉主干狭窄造成的局部血流紊乱，也给栓子监测带来困难。
, http://www.100md.com
Microembolism Detection in Patients with Transient Ischemic Attack
Liu Junyan,Huang Yining,Gao Shan,et al
Dept.Neurology,Peking Union Hospital of PUMC Beijing 100730
ABSTRACT Objective:To study the prevalence of cerebral microembolism in patient with TIA,the risk of cerebral embolism and TIA pathogenesis.Methods：Total 34 patients were studied within 12 days after the disease onset.19 cases with hypertension,3 cases with hypertension and diabetes millitus,2 cases with atria fibrillation,1 case with prosthetic heart valve and 17 normal were searched by EME-TCD soft ware version 2,3 with sound-trach and 2 MHz transducer.The microembolism were monitored in MCA mainstem for 30～60 minutes.All their signals including spectra and sound were stored and identified.Results:17 cases suffered intracranial stenosis,5 suffered extracranial vessel stenosis.Embolism signals were detected in 2 cases (5.88%).One patient with intracranial vascular stenosis and the other with prosthetic valve had no ischemic symptom.2 cases with multiple stenosis and infarction had no embolus being detected.Conclusion:The prevalence of microembolism is 5.88%(2 cases)in TIA patients.
, 百拇医药
KEY WORDS Transcranial Doppler TIA Microembolism monitoring
本研究通过栓子监测旨在了解短暂脑缺血发作患者微栓子的发生率，了解TIA患者，尤其是伴颅内血管狭窄的TIA患者的发病机制，筛选缺血性卒中的高危人群。
资料与方法
资料 34例前部循环TIA患者均于病后1～2天内行TCD微栓子监测，TCD监测距首发症状的平均间隔时间3天(0小时～12天)，其中男性29例，女性5例，年龄40～72岁，平均年龄(58.3±8.8岁)。有高血压患者19例，糖尿病患者3例，高血压合并糖尿病者3例，房颤2例，修复瓣膜病变1例。被检时11例患者正服用肠溶阿司匹林，1例用华法令抗凝治疗。3例于TCD监测时出现TIA发作。
检查方法 采用德国EMETC-4040型TCD检测仪，用sound track 2.3版本的软件进行微栓子监测。首先用4MHz、2MHz探头分别常规检测颅内外各血管，然后于病灶侧的大脑中动脉(MCA)监测微栓子。颈部血管狭窄的患者经颈部血管彩超检查证实。微栓子监测方法：(1)在颞窗探及MCA后，用尼龙带固定架固定探头，在MCA的起始段或其狭窄的远端进行监测；(2)监测时间：18例患者监测了30分钟；11例患者监测60分钟；5例患者监测了40分钟；(3)为使背影信号均一并突出栓子信号，尽量降低增益和发射功率，取样容积为9mm，扫描速度6秒，信号弱时，以频谱清晰为准，为除外探头移动、患者活动如眨眼、吞咽等动作造成的伪差，监测时由有经验的TCD医师密切观察频谱改变，删除与上述活动对应出现的频谱信号，并将所有微栓子的频谱和声频信号录制于脱机状态下重新鉴别，无和谐的鸟鸣声或声音与信号不同步者删除；(4)微栓子信号诊断标准：所有信号符合以下标准：①短程、瞬间即逝，持续时间不足300微秒；②信号强度高于背景多普勒血流频谱至少6dB;③在心动周期内随意出现；④频谱呈单向性，信号位于基线以上；⑤音频信号和谐似“鸟鸣”声。
, 百拇医药
结 果
34例中12例患者常规TCD正常，17例有不同程度的颅内血管狭窄或闭塞，5例颅外血管狭窄，其中3例经颈部彩超证实狭窄程度大于70%。2例病灶侧的MCA发现了微栓子(占5.88%)。其中一例病灶侧MCA狭窄，监测时有TIA发作，监测60分钟内发现微栓子5个。另一例患者为修复瓣膜病患者，房颤史8个月，行瓣膜置换术后一个月因发作性左上肢无力来诊，首次监测60分钟发现微栓子107个，随访4个月无复发。另2例监测时出现临床症状的患者未发现栓子。2例TIA患者反复发作后并发脑梗塞，均为颅内外多血管病变患者，微栓子阴性。
讨 论
微栓子的发现始于60年代一次偶然的心脏开放性手术〔1〕，其后于血管外科手术术中监测时证实了微栓子的出现〔2〕，现其研究领域渐扩大到修复性机械瓣膜病、高度颈动脉狭窄、房颤、急性心肌梗塞及缺血性卒中患者〔3〕。尤其对于颈动脉内膜剥脱术术中微栓子监测的研究，已取得了很多经验，对于预防术中及术后脑栓塞的发生起到了积极作用。关于缺血性卒中患者微栓子的阳性率，比较一致的观点认为〔2～4〕：有明确栓子来源者、近期有脑缺血症状者微栓子阳性率高；大血管病变比小血管病变和可逆性脑损伤患者微栓子的阳性率高。但单纯TIA患者微栓子阳性率报道不多，尤其慢性MCA狭窄患者并发TIA的微栓子发生率少有报道。本研究34例TIA患者的微栓子测定结果表明仅2例微栓子阳性，占被测者的5.88%，与Michael所报道〔5〕的可逆性脑缺血患者的微栓子阳性率(4.2%)接近。而Forteza等〔6〕对伴颈动脉狭窄的32例TIA患者进行栓子监测，微栓子阳性率高达44%，考虑其引起脑卒中的机制为动脉-动脉栓塞机制，其次为动脉灌注损伤。David等〔3〕的研究认为有明确栓子来源的急性卒中患者微栓子的阳性率为17%，而无栓塞危险因素的卒中患者未发现栓子。栓子来源主要为心脏(如修复性机械瓣膜病、房颤、房间隔动脉瘤、心肌梗塞等)、主动脉弓、严重的颈动脉狭窄(>50～70%)以及来源于静脉的反常栓子(先天性心脏病伴卵圆孔未闭)等。本研究之所以栓子信号阳性率低可能与入组患者半数为颈内动脉狭窄患者有关。由此看来，颅内血管狭窄的TIA患者的病理机制与血液动力学异常导致的狭窄远端低灌注关系更大，而栓子机制处于次要地位。结合临床多数患者TIA发作与长途步行后、坐位站起时发病，也支持狭窄动脉远端灌注损伤机制。Sliwka〔7〕对慢性MCA狭窄(病程大于12个月)患者的狭窄MCA远端进行微栓子监测，结果表明无论有无脑缺血症状，均未发现微栓子，支持血液动力学机制。
, 百拇医药
MCA局部狭窄造成血流紊乱影响栓子信号的观察，同时也难于将取样容积置于狭窄远端，均造成监测困难，有待技术改进。
此外，本组患者微栓子阳性率低的原因还可能与以下因素有关：(1)、监测次数以及首次监测距发病时间的影响。本研究所有患者均进行了一次微栓子监测，且微栓子监测距发病的时间间隔为0小时～12天。文献报道〔8〕微栓子的出现率发病后的最初数小时内最高，这与栓子源在脑缺血症状的急性期内突然激活有关〔8、9〕。而激活期内微栓子的脱落是不连续的，一次监测阴性并不能排除微栓子脱落的可能，应连续监测多次以避免假阴性结果；(2)、监测时间的影响。微栓子的监测是一个既费时又费力的工作，还要患者良好的配合。如要兼顾可靠性，微栓子监测时间至少30分钟，最佳时间为1～2小时。本组11例监测了1小时，18例监测了30分钟，5例监测了40分钟；(3)抗凝药对栓子的影响。抗凝药可减少微栓子阳性率，尤其心源性栓子来源者。本文1例患者用华法令，11例应用了抗血小板药；(4)、监测部位的影响。最早国外的研究多于颈动脉部位监测微栓子，因此处探头更接近颈动脉或心源性栓子源，阳性率较远端高。另外，多通道技术于双侧MCA监测可以提高微栓子检出数量；(5)微栓子的诊断标准。为防止伪差造成的假阳性，本研究删除了与探头移动、患者眨眼、吞咽等动作相对应出现的信号，并于脱机状态将3例信号与声音非同步出现或无和谐声音的可疑信号删除。
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本组34例TIA患者2例发展为脑梗塞，此2例均为颅内外多血管严重狭窄，无1例发现微栓子。而2例微栓子阳性者经过抗凝、抗血小板治疗随访3个月至今无复发。提示微栓子的出现与脑缺血症状间因果关系尚有待探讨。而且微栓子多于症状出现后监测，其是否为卒中的危险因素仍不大清楚。本研究组微栓子阳性的机械性心脏瓣膜患者加大抗凝药用量后微栓子数量有增无减，且每小时107个微栓子的发生率未发生梗塞，考虑为气体栓子。这种静止栓子的出现表明微栓子对脑功能的影响取决于栓子的体积、组成部分、频率和受累脑半球的侧枝循环状态。TCD微栓子监测简单、可行但较费时；对于疑为动脉-动脉栓塞机制的患者连续微栓子监测有助于了解脑缺血的发病机制，以指导治疗。对合并颅内血管狭窄的TIA患者单纯抗凝或抗血小板药物治疗均难以控制TIA发作，关键是改善病变部位的灌注压，宜慎用扩血管药。对于颅内血管狭窄的TIA患者不能依据微栓子的频率作为筛选卒中高危人群的依据。但本研究的样本量小，有待进一步观察。
参考文献
, http://www.100md.com 1 Austen WG,Howry DH,Ultrasound as a method to detect bubbles or particulate matter in the arterial line during cardiopulmonary bypass.J Surg Res,1964,5:283～284
2 Spencer MP,Thomas GI,Nichoils SC,et al.Detection of middle cerebral artery emboli during endarterectomy.Stroke,1990,21:415～423
3 David C Tong,Gregory W.Albers.Transcranial Doppler detected microemboli in patients with acute stroke.Stroke,1995,26:1588～1592
, 百拇医药
4 Babikian V L,Charles Hyde,Valpochay,et al.Clinical correlates of high-intensity transient signals detected on transcranial Doppler sonography in patients with cerebrovascular diseases.Stroke,1994,25:1570～1573
5 Michael Daffertshofer,Stefan Ries,Ulf Schminke,et al.High intensity transient signals in patients with cerebral ischemia.Stroke,1996,27:1844～1849
6 Forteza A M,Babikian V L,Hyde C,et al.Effect of time and cerebrovascular symptoms on the prevalence of microembolic signals in patients with cervical carotid stenosis.Stoke,1996,27:687～690
, http://www.100md.com
7 Sliwka U,Klotzsch C,Popescu O,et al.Do chronic middle cerebral artery stenoses represent an embolic focus?A multirange transcranial Doppler study.Stroke,1997,28:1324～1327
8 Sliwka U,Ariane Lingnau,Woif-Dirk Stohlmann,et al.Prevalence and time course of microembolic signals in patients with acute stroke.Stroke,1997,28:358～363
9 Tegeler CH,Burke Gl,Dalley GM,et al.Carotid emboli predict poor outcome in stroke.Stroke,1993,24:186(abstract)
(1999-02-05收稿), 百拇医药
单位：100730 中国医学科学院，中国协和医科大学，北京协和医院神经内科(CMB研究生，现河北医科大学附属第三临床医院神经内科刘俊艳、黄一宁、高 山、汪 波，进修医师关 望、欧世宁)
关键词：短暂脑缺血发作；经颅多普勒超声；微栓子监测
中国超声医学杂志990806 摘 要 目的：监测短暂脑缺血发作(TIA)患者大脑中动脉微栓子的出现频率，了解其发病机制，确定缺血性卒中的高危人群。方法：应用德国EME TC-4040型经颅多普勒超声(TCD)检测仪对43例发病12天以内的颈动脉系统TIA患者进行微栓子监测，监测前常规测定颅内外各血管的血流狭窄、频谱形态及声频，以确定有无血管狭窄及狭窄部位。在病灶侧大脑中动脉的主干或于狭窄远端进行监测。监测时间每次30～60分钟。结果：34例TIA患者中发现栓子者2例占5.88%，其中一例为大脑中动脉狭窄，另一例为修复性心脏瓣膜病患者。5例有颈部血管狭窄，17例颅内血管狭窄。2例进展为脑梗塞者均未测到微栓子。结论：颅内血管狭窄的TIA患者，动脉灌注损伤引起的低灌流状态在其发病机制中可能起到重要作用，而栓塞机制为次要原因。此外，大脑中动脉主干狭窄造成的局部血流紊乱，也给栓子监测带来困难。
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Microembolism Detection in Patients with Transient Ischemic Attack
Liu Junyan,Huang Yining,Gao Shan,et al
Dept.Neurology,Peking Union Hospital of PUMC Beijing 100730
ABSTRACT Objective:To study the prevalence of cerebral microembolism in patient with TIA,the risk of cerebral embolism and TIA pathogenesis.Methods：Total 34 patients were studied within 12 days after the disease onset.19 cases with hypertension,3 cases with hypertension and diabetes millitus,2 cases with atria fibrillation,1 case with prosthetic heart valve and 17 normal were searched by EME-TCD soft ware version 2,3 with sound-trach and 2 MHz transducer.The microembolism were monitored in MCA mainstem for 30～60 minutes.All their signals including spectra and sound were stored and identified.Results:17 cases suffered intracranial stenosis,5 suffered extracranial vessel stenosis.Embolism signals were detected in 2 cases (5.88%).One patient with intracranial vascular stenosis and the other with prosthetic valve had no ischemic symptom.2 cases with multiple stenosis and infarction had no embolus being detected.Conclusion:The prevalence of microembolism is 5.88%(2 cases)in TIA patients.
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KEY WORDS Transcranial Doppler TIA Microembolism monitoring
本研究通过栓子监测旨在了解短暂脑缺血发作患者微栓子的发生率，了解TIA患者，尤其是伴颅内血管狭窄的TIA患者的发病机制，筛选缺血性卒中的高危人群。
资料与方法
资料 34例前部循环TIA患者均于病后1～2天内行TCD微栓子监测，TCD监测距首发症状的平均间隔时间3天(0小时～12天)，其中男性29例，女性5例，年龄40～72岁，平均年龄(58.3±8.8岁)。有高血压患者19例，糖尿病患者3例，高血压合并糖尿病者3例，房颤2例，修复瓣膜病变1例。被检时11例患者正服用肠溶阿司匹林，1例用华法令抗凝治疗。3例于TCD监测时出现TIA发作。
检查方法 采用德国EMETC-4040型TCD检测仪，用sound track 2.3版本的软件进行微栓子监测。首先用4MHz、2MHz探头分别常规检测颅内外各血管，然后于病灶侧的大脑中动脉(MCA)监测微栓子。颈部血管狭窄的患者经颈部血管彩超检查证实。微栓子监测方法：(1)在颞窗探及MCA后，用尼龙带固定架固定探头，在MCA的起始段或其狭窄的远端进行监测；(2)监测时间：18例患者监测了30分钟；11例患者监测60分钟；5例患者监测了40分钟；(3)为使背影信号均一并突出栓子信号，尽量降低增益和发射功率，取样容积为9mm，扫描速度6秒，信号弱时，以频谱清晰为准，为除外探头移动、患者活动如眨眼、吞咽等动作造成的伪差，监测时由有经验的TCD医师密切观察频谱改变，删除与上述活动对应出现的频谱信号，并将所有微栓子的频谱和声频信号录制于脱机状态下重新鉴别，无和谐的鸟鸣声或声音与信号不同步者删除；(4)微栓子信号诊断标准：所有信号符合以下标准：①短程、瞬间即逝，持续时间不足300微秒；②信号强度高于背景多普勒血流频谱至少6dB;③在心动周期内随意出现；④频谱呈单向性，信号位于基线以上；⑤音频信号和谐似“鸟鸣”声。
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结 果
34例中12例患者常规TCD正常，17例有不同程度的颅内血管狭窄或闭塞，5例颅外血管狭窄，其中3例经颈部彩超证实狭窄程度大于70%。2例病灶侧的MCA发现了微栓子(占5.88%)。其中一例病灶侧MCA狭窄，监测时有TIA发作，监测60分钟内发现微栓子5个。另一例患者为修复瓣膜病患者，房颤史8个月，行瓣膜置换术后一个月因发作性左上肢无力来诊，首次监测60分钟发现微栓子107个，随访4个月无复发。另2例监测时出现临床症状的患者未发现栓子。2例TIA患者反复发作后并发脑梗塞，均为颅内外多血管病变患者，微栓子阴性。
讨 论
微栓子的发现始于60年代一次偶然的心脏开放性手术〔1〕，其后于血管外科手术术中监测时证实了微栓子的出现〔2〕，现其研究领域渐扩大到修复性机械瓣膜病、高度颈动脉狭窄、房颤、急性心肌梗塞及缺血性卒中患者〔3〕。尤其对于颈动脉内膜剥脱术术中微栓子监测的研究，已取得了很多经验，对于预防术中及术后脑栓塞的发生起到了积极作用。关于缺血性卒中患者微栓子的阳性率，比较一致的观点认为〔2～4〕：有明确栓子来源者、近期有脑缺血症状者微栓子阳性率高；大血管病变比小血管病变和可逆性脑损伤患者微栓子的阳性率高。但单纯TIA患者微栓子阳性率报道不多，尤其慢性MCA狭窄患者并发TIA的微栓子发生率少有报道。本研究34例TIA患者的微栓子测定结果表明仅2例微栓子阳性，占被测者的5.88%，与Michael所报道〔5〕的可逆性脑缺血患者的微栓子阳性率(4.2%)接近。而Forteza等〔6〕对伴颈动脉狭窄的32例TIA患者进行栓子监测，微栓子阳性率高达44%，考虑其引起脑卒中的机制为动脉-动脉栓塞机制，其次为动脉灌注损伤。David等〔3〕的研究认为有明确栓子来源的急性卒中患者微栓子的阳性率为17%，而无栓塞危险因素的卒中患者未发现栓子。栓子来源主要为心脏(如修复性机械瓣膜病、房颤、房间隔动脉瘤、心肌梗塞等)、主动脉弓、严重的颈动脉狭窄(>50～70%)以及来源于静脉的反常栓子(先天性心脏病伴卵圆孔未闭)等。本研究之所以栓子信号阳性率低可能与入组患者半数为颈内动脉狭窄患者有关。由此看来，颅内血管狭窄的TIA患者的病理机制与血液动力学异常导致的狭窄远端低灌注关系更大，而栓子机制处于次要地位。结合临床多数患者TIA发作与长途步行后、坐位站起时发病，也支持狭窄动脉远端灌注损伤机制。Sliwka〔7〕对慢性MCA狭窄(病程大于12个月)患者的狭窄MCA远端进行微栓子监测，结果表明无论有无脑缺血症状，均未发现微栓子，支持血液动力学机制。
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MCA局部狭窄造成血流紊乱影响栓子信号的观察，同时也难于将取样容积置于狭窄远端，均造成监测困难，有待技术改进。
此外，本组患者微栓子阳性率低的原因还可能与以下因素有关：(1)、监测次数以及首次监测距发病时间的影响。本研究所有患者均进行了一次微栓子监测，且微栓子监测距发病的时间间隔为0小时～12天。文献报道〔8〕微栓子的出现率发病后的最初数小时内最高，这与栓子源在脑缺血症状的急性期内突然激活有关〔8、9〕。而激活期内微栓子的脱落是不连续的，一次监测阴性并不能排除微栓子脱落的可能，应连续监测多次以避免假阴性结果；(2)、监测时间的影响。微栓子的监测是一个既费时又费力的工作，还要患者良好的配合。如要兼顾可靠性，微栓子监测时间至少30分钟，最佳时间为1～2小时。本组11例监测了1小时，18例监测了30分钟，5例监测了40分钟；(3)抗凝药对栓子的影响。抗凝药可减少微栓子阳性率，尤其心源性栓子来源者。本文1例患者用华法令，11例应用了抗血小板药；(4)、监测部位的影响。最早国外的研究多于颈动脉部位监测微栓子，因此处探头更接近颈动脉或心源性栓子源，阳性率较远端高。另外，多通道技术于双侧MCA监测可以提高微栓子检出数量；(5)微栓子的诊断标准。为防止伪差造成的假阳性，本研究删除了与探头移动、患者眨眼、吞咽等动作相对应出现的信号，并于脱机状态将3例信号与声音非同步出现或无和谐声音的可疑信号删除。
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本组34例TIA患者2例发展为脑梗塞，此2例均为颅内外多血管严重狭窄，无1例发现微栓子。而2例微栓子阳性者经过抗凝、抗血小板治疗随访3个月至今无复发。提示微栓子的出现与脑缺血症状间因果关系尚有待探讨。而且微栓子多于症状出现后监测，其是否为卒中的危险因素仍不大清楚。本研究组微栓子阳性的机械性心脏瓣膜患者加大抗凝药用量后微栓子数量有增无减，且每小时107个微栓子的发生率未发生梗塞，考虑为气体栓子。这种静止栓子的出现表明微栓子对脑功能的影响取决于栓子的体积、组成部分、频率和受累脑半球的侧枝循环状态。TCD微栓子监测简单、可行但较费时；对于疑为动脉-动脉栓塞机制的患者连续微栓子监测有助于了解脑缺血的发病机制，以指导治疗。对合并颅内血管狭窄的TIA患者单纯抗凝或抗血小板药物治疗均难以控制TIA发作，关键是改善病变部位的灌注压，宜慎用扩血管药。对于颅内血管狭窄的TIA患者不能依据微栓子的频率作为筛选卒中高危人群的依据。但本研究的样本量小，有待进一步观察。
参考文献
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2 Spencer MP,Thomas GI,Nichoils SC,et al.Detection of middle cerebral artery emboli during endarterectomy.Stroke,1990,21:415～423
3 David C Tong,Gregory W.Albers.Transcranial Doppler detected microemboli in patients with acute stroke.Stroke,1995,26:1588～1592
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4 Babikian V L,Charles Hyde,Valpochay,et al.Clinical correlates of high-intensity transient signals detected on transcranial Doppler sonography in patients with cerebrovascular diseases.Stroke,1994,25:1570～1573
5 Michael Daffertshofer,Stefan Ries,Ulf Schminke,et al.High intensity transient signals in patients with cerebral ischemia.Stroke,1996,27:1844～1849
6 Forteza A M,Babikian V L,Hyde C,et al.Effect of time and cerebrovascular symptoms on the prevalence of microembolic signals in patients with cervical carotid stenosis.Stoke,1996,27:687～690
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7 Sliwka U,Klotzsch C,Popescu O,et al.Do chronic middle cerebral artery stenoses represent an embolic focus?A multirange transcranial Doppler study.Stroke,1997,28:1324～1327
8 Sliwka U,Ariane Lingnau,Woif-Dirk Stohlmann,et al.Prevalence and time course of microembolic signals in patients with acute stroke.Stroke,1997,28:358～363
9 Tegeler CH,Burke Gl,Dalley GM,et al.Carotid emboli predict poor outcome in stroke.Stroke,1993,24:186(abstract)
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