肝癌的彩色多普勒血流显像特征
作者：张学兰 王金穗 许汉生 陶 炜 高 翔
单位：730000 兰州市甘肃省人民医院超声诊断科
关键词：原发性肝癌；肝转移癌；彩色多普勒血流显像
中国超声医学杂志/990914 摘 要 目的：以彩色多普勒血流显像分析了75例原发性肝癌(105个病灶)和54例肝转移癌(96个病灶)的血供类型，旨在提供诊断和鉴别诊断的依据。方法：用彩色多普勒血流频谱对肝固有动脉、门静脉和肿瘤的供养血管的血流动力学参数进行测定，所用指标为最大血流速度(Vmax)；阻力指数(RI)；搏动指数(PI)；最大与最小血流速度之比(A/B)和血流量(FV)。结果：原发性肝癌和肝转移癌的肝固有动脉和门静脉的Vmax和FV均高于正常对照组(P<0.001)，而肝固有动脉的RI、PI、A/B值均低于对照组。原发性肝癌组中82个病灶可见搏动性血流信号(91.1%)，其中65个为“篮网”状(72.2%)。肝转移癌主要表现为瘤周供血。结论：彩色多普勒血流显像有助于提高原发性肝癌和肝转移癌的诊断和鉴别诊断精度，但对于多血管性肝转移癌的鉴别是不可靠的。
, http://www.100md.com
Characteristics of the Liver Cancer with Color Doppler Blood Flow Imaging
Zhang Xuelan,Wang Jinsui,Xu Hansheng,et al
Gansu Provincial Peoples Hospital Lanzhou 730000
ABSTRACT Objective:Patterns of blood flow supply of 75 cases with hepatocellular carcinoma(105 lesions)and 54 cases with liver metastatic cancer(96 lesions)were analysed by color Doppler flow imaging to tender for diagnosis and differentiation diagnosis evidences.Methods：The hemodynamics parameter of the proper hepatic artery,the portal vein and the feeding vessels for tumor were presented by color Doppler spectrum.The measurement indexes are the maximum blood flow velocity(V max),the resistance index(RI),the pulsatility index(PI),the ratio of the maximum to minimum blood flow velocity(A/B)and the blood flow volume(FV).Results:The Vmax and FV of the proper hepatic artery and portal vein of the hepatocellular carcinoma(HCC) and liver metastatic cancer(LMC)group were higher than normal control group(P<0.001)，however,the RI,PI and A/B ratio of the proper hepatic artery were lower than normal control.Pulsatory blood flow signals within the tumor were observed in HCC 82(91.1%)and “basket”pattern was found in 65(72.2%).The lesions of LMC showed mainly periphery flow pattern around tumor.Conclusion:Color Doppler flow imaging can improve accuracy of diagnosis and differentiation of HCC from LMC,but it is unreliable in deffrentiation of HCC from hypervascular LMC.
, 百拇医药
KEY WORDS Hepatocellular carcinoma Liver metastatic cancer Color Doppler flow imaging
本文对我科1994年以来所检出并经手术和病理诊断证实的129例肝癌患者术前的彩色多普勒血流显像及所得参数进行回顾性分析，旨在探索原发性肝癌、肝转移癌之间的多普勒血流显像的特征，为诊断和鉴别诊断提供依据。
资料与方法
临床资料：129例肝癌患者中原发性肝癌75例，男53例，女22例，年龄24～82岁，平均年龄56.21岁。肝转移癌54例，男44例，女10例，年龄33～82岁，平均57.73岁。其中原发灶自胃癌18例，直肠癌9例，胆囊癌、肺癌、结肠癌各5例，胰腺癌、食道癌各3例，壶腹癌2例，胆管癌、肾癌、卵巢癌、胸腺癌各1例。所有病例均经手术或超声引导穿刺活检取材，行病理诊断证实。各例均在二维图像中以彩色血流信号引导，对肝固有动脉、门静脉血流以及肿瘤内外血流进行彩色多普勒血流频谱测量，并与50例无肝胆疾患正常人的血流参数进行对照，对照组中男18例，女32例，年龄20～61岁，平均40.88岁。取样容积尽可能接近所测血管的内径，声束与血流的夹角小于60度。
, http://www.100md.com
所用仪器为 ALOKA SSD-2000型彩色多普勒血流显像仪(Multiview 9.13)，凸形探头，频率3.5MHz。本文采用的指标为收缩期最大流速(Vmax)，阻力指数(RI)，搏动指数(PI)，收缩期峰值与舒张末期血流之比(A/B)和血流量(FV)。各参数的测量均由仪器内设的测量软件进行自动测算。
结果
75例原发性肝癌中共检出肿瘤105个，其中单发32例，多发43例。肿瘤位于左叶者7个，位于右叶者75个，位于双叶者23个。肿瘤直径最大178mm，最小7mm，其中27个小于20mm，38个于21～50mm之间，40个大于51mm。瘤内血流信号的检出率随着肿瘤体积增大而增加(见表1)。肿瘤回声强弱也与血流信号的检出率有关，弱回声肿瘤的血流信号检出率明显高于强回声肿瘤(见表2)。105个肿瘤内可测到血流信号者共90个(85.7%)，其中搏动性为82个(91.1%，图1A，B)；篮网状65个(72.2%，图2A，B)；连续性血流频谱5个(5.6%)；双重血流频谱3个(3.3%)。多普勒血流显像发现有动-门脉瘘并得到血管造影证实者5例(5.6%,图3A、B)，门脉内癌栓检出5例，并在癌栓内测到搏动性血流频谱(图4A，B)。与正常对照组相比原发性肝癌患者肝固有动脉增粗，流量增多，阻力指数降低(P<0.001)。而门脉管径增粗，流量增加(P<0.001)，(见表3)。
, 百拇医药
表1 肿瘤体积与瘤内血流信号检出关系 组 别
体 积
个数
瘤 内 血 流
癌 栓
瘤周血流
点状
篮 网
双 重
连续血流
无血流
动-门脉瘘
HCC组
, 百拇医药
<20mm
21-50mm
>51mm
27
38
40
6(22.2)
11(29.0)
3(11.1)
22(57.9)
40(100.0)
2(7.4)
, 百拇医药 1(2.6)
3(11.1)
2(5.3)
13(48.2)
2(5.3)
5(12.5)
2(5.3)
3(7.5)
3(11.1)
共计
105
17(16.2)
65(61.9)
, 百拇医药
3(2.9)
5(4.8)
15(14.3)
5(4.8)
5(4.8)
3(2.9)
LMC组
<20mm
21-50mm
>51mm
70
14
12
, 百拇医药
9(12.9)
4(28.6)
6(50.0)
7(10.0)
2(2.9)
3(25.0)
3(4.3)
54(77.1)
10(71.40
6(50.0)
共计
96
, 百拇医药
19(19.8)
7(7.3)
5(5.2)
3(3.1)
70(72.9)
注：()内为%
表2 肿瘤回声强弱与血流检出的关系 组 别
回声强度
个数
瘤 内 血 流
瘤 周
点状
, 百拇医药
篮 网
双 重
连 续
无血流
检出总数
HCC组
强
弱
混合
17
63
25
3(17.6)
, 百拇医药
9(14.3)
5(20.0)
2(11.8)
48(76.2)
20(80.0)
1(5.9)
2(3.2)
11(64.7)
4(6.4)
6(35.3)
59(93.7)*
25(100.0)
, 百拇医药
共计
105
17(16.2)
70(66.7)
3(2.9)
15(14.3)
90(85.7)
LMC组
强
弱
混合
15
53
, 百拇医药
28
5(33.3)
10(18.9)
4(14.3)
2(13.3)
3(5.7)
2(7.1)
7(46.7)
13(24.5)**
6(21.4)
8(53.3)
40(75.5)
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22(78.6)
共计
96
19(19.8)
7(7.3)
26(27.1)
70(72.9)
注：*HCC强弱回声间比较P<0.005，**LMC强弱回声间比较P>0.05，()内为%。
图1A 患者男性57岁，肝右叶可见30mm×25mm肿块，周边回声低弱，中心回声较强，瘤内可测到点状的低阻低速血流信号
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图1B 癌细胞排列成不规则互相吻合的梁索，癌细胞巢周围纤维结缔组织中可见大量的小静脉、淋巴管和小胆管，部分小静脉扩张淤血，动脉血管少见。(HE 4×3.3)
图1 高分化肝细胞性肝癌
图2A 肝右叶S5段见55mm×38mm肿块，回声较强且
不均匀，血供丰富，呈篮网状
图2B 癌细胞排列成梁索状和巢状，巢间可见较多的小动脉、淋巴管及淤血扩张的小静脉，部分小静脉内可见癌栓形成，(HE 4×3.3)
图2 中分化肝细胞性肝癌
, 百拇医药
图3A 肝右叶S5段见48mm×38mm实质性肿物回声，回声不均，血供很丰富，彩色血流信号分布呈蓝网状，瘤内可测到高速搏动性血流及兰色的连续性血流信号
图3B 细胞核分裂活跃，畸型浓染，结构不清，癌细胞周围见少量纤维组织并见癌细胞浸润其中，见较多的薄壁动脉血管，(HE 10×3.3)
图3 低分化肝细胞性肝癌
图4A 肝右叶见2个实质性肿物，大小分别为30mm×25mm，38mm×20mm，门脉左支矢状部腔内可见软组织回声，其间可测到搏动性低速血流信号(一年前患肺低分化腺癌，行右肺下叶切除)
, 百拇医药
图4B 癌细胞向周围肝细胞浸润性生长，肝组织假小叶形成，汇管区大量炎性细胞浸润，小叶间静脉及淋巴管扩张，癌栓易见到(HE 10×3.3)
图4 中分化肝细胞性肝癌表
3 各组血流参数测值表(cm/s，
±s)
组别
RI
A/B
Vmax
PI
FV
正常组
, 百拇医药
HCC组
LMC组
PHA
PV
PHA
PV
PHA
PV
0.75±0.09
0.68±0.13*
0.67±0.12*
3.40±0.50
, 百拇医药
3.90±2.90
3.44±0.39*
59.14±13.61
23.39±7.58
68.91±44.81*
18.20±6.83*
76.99±45.46*
19.93±8.38**
1.79±0.58
1.66±0.59
, 百拇医药
1.60±0.53*
206.52±99.52
937.90±198.49
648.70±490.50*
1058.86±263.16*
641.26±379.26*
1041.53±550.91
注：*与对照组比较P<0.001 **P<0.05
54例肝转移癌共检出肿瘤96个，单发19例，多发35例，病灶位于左叶6个，右叶16个，双叶74个。转移癌大部分以瘤周供血为特征(图5A，B)，瘤周可测到搏动性血流信号的有70个(72.9%)，瘤内可测到搏动性血流信号的有19个(19.8%)，瘤内有双重血流信号7个(7.3%)，出现动脉-门脉短路的有5例(5.2%)，门脉内癌栓3例。转移癌瘤内血流检出率明显低于原发性肝癌组(P<0.01)。同时肝固有动脉的阻力指数较对照组为低(P<0.001)，流速和流量均较对照组为高(P<0.001)。
, 百拇医药
讨论
由于肝癌的供血与肿瘤的类型和分化程度有着密切关系，所以这一供血特点对肝癌的诊断与鉴别诊断有着重要意义。近年来，随着介入治疗的发展，肝癌血供的研究也逐渐深入，特别是多普勒血流显像对肝动脉、门静脉以及瘤内瘤外血流的探测，确定肿瘤血供的来源，对病例选择和疗效观察具有不可低估的意义。
图5A 胆囊壁不规则增厚，腔内见实质性肿物。胆囊外侧、肝右叶S5段见18mm×24mm弱回声肿物，见点状血流信号，血供不丰富
图5B 癌组织中央见片状凝固性坏死，癌巢周围有较丰富的纤维间质，其间可见少量扩张的小静脉和淋巴管，小动脉稀少，癌巢周围肝细胞浊肿，淤胆，肝窦扩张，汇管区炎性细胞浸润，(HE 10×3.3)
, 百拇医药
图5 肝转移性腺癌(来自胆囊)
许多研究表明，不同类型的肝癌血供特点也不相同〔1～3〕。据我们观察，原发性肝癌初期体积小于2cm时，主要表现为瘤内点状的连续性和搏动性血流，其低阻高速的特点都远不及大肝癌明显。可能是由于初期小肝癌结节内还残存门脉血管，而动脉血管尚不发达所致。随着肿瘤的增长，癌组织内压上升，病灶内的门脉被破坏，血管密度减少，从而加速了动脉血管的发育〔4〕。大于2cm的肝癌多数血供丰富，以“篮网状”供血为特点，即搏动性血流信号自肿瘤周边部向肿瘤中心呈柳枝状伸入。本组75例105个肿瘤中，“篮网状”供血占72.2%，与Tanaka等报告的结果相一致〔5〕。这一特点在肝转移癌中少见。原发性肝癌患者的肝固有动脉管径增粗，流速增快，是低阻高速血流的主要成因。门脉管径增粗，流速减低，流量增多，可能是与原发性肝癌多合并肝硬化所致。
我们的观察发现，中低分化的肝癌，瘤内血流检出率较高，这可能是因为随着肿瘤的增大，肿瘤血管生成因子刺激肿瘤血管增生并逐渐发达，血流灌注增加的缘故。同时部分瘤内血流速度增快，平均高达143.8cm/s，并且在肿瘤周围可测到逆流的门脉血流信号。通过血管造影我们发现，这些高流速的肿瘤内存在着动-门脉瘘。Tanaka和Taylor等也得到与此相同的结论〔5、6〕。吕明德氏认为，原发性肝癌在发育过程中，肝组织的中央静脉开口受到挤压而闭塞，肝动脉血转而流向门脉，使门脉成为肿瘤的回流血管。肿瘤本身及合并肝硬化可导致动-门脉瘘等血流动力学改变，门脉血流方向可由离肝变为向肝，即出现逆流现象〔1〕。除了这些特征，血流阻力的下降也是原发性肝癌的一个显著的特点。这与瘤内的新生血管缺乏平滑肌和弹力纤维有关，可能是导致外周阻力下降的原因之一。据我们观察，原发性肝癌弱回声肿瘤的血流检出率要比强回声结节的高，一些强回声的小肝癌与病理组织像对照可见脂肪沉积和肝窦扩张，结缔组织中有大量的小静脉、淋巴管和小胆管，而动脉血管很少见。这就解释了为什么强回声的小肝癌的血流检出率低的原因。
, 百拇医药
我们同意大多数学者看法，肝转移癌是以瘤周供血为特点，而肿瘤内血流检出率较低〔7、8〕。Meritt报告在多结节的肝转移癌肿块之间，可见丰富的门脉血流，血管造影发现大多为少血管型的腺癌〔9〕。这是与原发性肝癌的重要区别之一。据我们观察，本组肝转移癌瘤内血流检出率仅为27.1%，而肿瘤边缘绕行的搏动性血流信号检出率为72.9%。
肝转移癌也可因原发灶不同而呈不同表现，既有富血管型，亦有少血管型。如胆囊癌肝转移病灶的血流特征为少血管型，病理组织像中见癌巢周围有较丰富的纤维间质，仅见少量的小静脉和淋巴管，且小动脉很少见。而肺癌肝转移的结节中的血流信号多为富血管型，病理组织像中则可见较多的小动脉血管。这些不同的供血特点在诊断中需要仔细加以区别。
综上所述，我们认为，肝肿瘤的供血方式与肿瘤的分化程度和生长类型有关。原发性肝癌以瘤内点状搏动性血流和“篮网”状供血为特点，肿瘤越大，血流检出率越高。肝转移癌以瘤周绕行的搏动性血流为多见，但原发灶的不同可能会使血供特征有所改变。
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参考文献
[1] 吕明德，梁力建，黄洁夫，等.原发性肝癌的门静脉血流动态-声学造影与彩色多普勒所见.中国超声医学杂志，1994，10(6)：24～27
[2] 史秋生，张青萍.彩色多普勒能量图检测血流参数诊断小肝癌的研究.中国超声医学杂志，1997，13(2)：7～10
[3] 董宝玮，梁 萍，苏 莉，等.超声引导细针活检对肝脏小占位病变的诊断价值.中国超声医学杂志，1994，10(5)：16～19
[4] 工藤正俊.肝癌早期诊断のための画像诊断法の进步.第十一届中日友好超声医学交流会论文汇编，1998，481～503
[5] Tanaka S.Color Doppler Flow Imaging of Liver Tumos.AJR,1990,154:509～514
, http://www.100md.com
[6] Taylor KJW,Ramos I,Morse SS,et al.Focal liver masses:Differential diagnosis with pulsed Doppler US.Radiology,1987,164:643～647
[7] Someda H,Moriyasu F,Hamato N,et al.Change in hepatic arterial hemodynamics induced by hepatocellular carcinoma detected with Doppler sonography.J Clin Ultrasound,1997,25:359～365
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[9] Merritt CRB.Doppler color flow imaging.J Clin Ultrasound,1987,15:591～597
(1999-03-09收稿), http://www.100md.com
单位：730000 兰州市甘肃省人民医院超声诊断科
关键词：原发性肝癌；肝转移癌；彩色多普勒血流显像
中国超声医学杂志/990914 摘 要 目的：以彩色多普勒血流显像分析了75例原发性肝癌(105个病灶)和54例肝转移癌(96个病灶)的血供类型，旨在提供诊断和鉴别诊断的依据。方法：用彩色多普勒血流频谱对肝固有动脉、门静脉和肿瘤的供养血管的血流动力学参数进行测定，所用指标为最大血流速度(Vmax)；阻力指数(RI)；搏动指数(PI)；最大与最小血流速度之比(A/B)和血流量(FV)。结果：原发性肝癌和肝转移癌的肝固有动脉和门静脉的Vmax和FV均高于正常对照组(P<0.001)，而肝固有动脉的RI、PI、A/B值均低于对照组。原发性肝癌组中82个病灶可见搏动性血流信号(91.1%)，其中65个为“篮网”状(72.2%)。肝转移癌主要表现为瘤周供血。结论：彩色多普勒血流显像有助于提高原发性肝癌和肝转移癌的诊断和鉴别诊断精度，但对于多血管性肝转移癌的鉴别是不可靠的。
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Characteristics of the Liver Cancer with Color Doppler Blood Flow Imaging
Zhang Xuelan,Wang Jinsui,Xu Hansheng,et al
Gansu Provincial Peoples Hospital Lanzhou 730000
ABSTRACT Objective:Patterns of blood flow supply of 75 cases with hepatocellular carcinoma(105 lesions)and 54 cases with liver metastatic cancer(96 lesions)were analysed by color Doppler flow imaging to tender for diagnosis and differentiation diagnosis evidences.Methods：The hemodynamics parameter of the proper hepatic artery,the portal vein and the feeding vessels for tumor were presented by color Doppler spectrum.The measurement indexes are the maximum blood flow velocity(V max),the resistance index(RI),the pulsatility index(PI),the ratio of the maximum to minimum blood flow velocity(A/B)and the blood flow volume(FV).Results:The Vmax and FV of the proper hepatic artery and portal vein of the hepatocellular carcinoma(HCC) and liver metastatic cancer(LMC)group were higher than normal control group(P<0.001)，however,the RI,PI and A/B ratio of the proper hepatic artery were lower than normal control.Pulsatory blood flow signals within the tumor were observed in HCC 82(91.1%)and “basket”pattern was found in 65(72.2%).The lesions of LMC showed mainly periphery flow pattern around tumor.Conclusion:Color Doppler flow imaging can improve accuracy of diagnosis and differentiation of HCC from LMC,but it is unreliable in deffrentiation of HCC from hypervascular LMC.
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KEY WORDS Hepatocellular carcinoma Liver metastatic cancer Color Doppler flow imaging
本文对我科1994年以来所检出并经手术和病理诊断证实的129例肝癌患者术前的彩色多普勒血流显像及所得参数进行回顾性分析，旨在探索原发性肝癌、肝转移癌之间的多普勒血流显像的特征，为诊断和鉴别诊断提供依据。
资料与方法
临床资料：129例肝癌患者中原发性肝癌75例，男53例，女22例，年龄24～82岁，平均年龄56.21岁。肝转移癌54例，男44例，女10例，年龄33～82岁，平均57.73岁。其中原发灶自胃癌18例，直肠癌9例，胆囊癌、肺癌、结肠癌各5例，胰腺癌、食道癌各3例，壶腹癌2例，胆管癌、肾癌、卵巢癌、胸腺癌各1例。所有病例均经手术或超声引导穿刺活检取材，行病理诊断证实。各例均在二维图像中以彩色血流信号引导，对肝固有动脉、门静脉血流以及肿瘤内外血流进行彩色多普勒血流频谱测量，并与50例无肝胆疾患正常人的血流参数进行对照，对照组中男18例，女32例，年龄20～61岁，平均40.88岁。取样容积尽可能接近所测血管的内径，声束与血流的夹角小于60度。
, http://www.100md.com
所用仪器为 ALOKA SSD-2000型彩色多普勒血流显像仪(Multiview 9.13)，凸形探头，频率3.5MHz。本文采用的指标为收缩期最大流速(Vmax)，阻力指数(RI)，搏动指数(PI)，收缩期峰值与舒张末期血流之比(A/B)和血流量(FV)。各参数的测量均由仪器内设的测量软件进行自动测算。
结果
75例原发性肝癌中共检出肿瘤105个，其中单发32例，多发43例。肿瘤位于左叶者7个，位于右叶者75个，位于双叶者23个。肿瘤直径最大178mm，最小7mm，其中27个小于20mm，38个于21～50mm之间，40个大于51mm。瘤内血流信号的检出率随着肿瘤体积增大而增加(见表1)。肿瘤回声强弱也与血流信号的检出率有关，弱回声肿瘤的血流信号检出率明显高于强回声肿瘤(见表2)。105个肿瘤内可测到血流信号者共90个(85.7%)，其中搏动性为82个(91.1%，图1A，B)；篮网状65个(72.2%，图2A，B)；连续性血流频谱5个(5.6%)；双重血流频谱3个(3.3%)。多普勒血流显像发现有动-门脉瘘并得到血管造影证实者5例(5.6%,图3A、B)，门脉内癌栓检出5例，并在癌栓内测到搏动性血流频谱(图4A，B)。与正常对照组相比原发性肝癌患者肝固有动脉增粗，流量增多，阻力指数降低(P<0.001)。而门脉管径增粗，流量增加(P<0.001)，(见表3)。
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表1 肿瘤体积与瘤内血流信号检出关系 组 别
体 积
个数
瘤 内 血 流
癌 栓
瘤周血流
点状
篮 网
双 重
连续血流
无血流
动-门脉瘘
HCC组
, 百拇医药
<20mm
21-50mm
>51mm
27
38
40
6(22.2)
11(29.0)
3(11.1)
22(57.9)
40(100.0)
2(7.4)
, 百拇医药 1(2.6)
3(11.1)
2(5.3)
13(48.2)
2(5.3)
5(12.5)
2(5.3)
3(7.5)
3(11.1)
共计
105
17(16.2)
65(61.9)
, 百拇医药
3(2.9)
5(4.8)
15(14.3)
5(4.8)
5(4.8)
3(2.9)
LMC组
<20mm
21-50mm
>51mm
70
14
12
, 百拇医药
9(12.9)
4(28.6)
6(50.0)
7(10.0)
2(2.9)
3(25.0)
3(4.3)
54(77.1)
10(71.40
6(50.0)
共计
96
, 百拇医药
19(19.8)
7(7.3)
5(5.2)
3(3.1)
70(72.9)
注：()内为%
表2 肿瘤回声强弱与血流检出的关系 组 别
回声强度
个数
瘤 内 血 流
瘤 周
点状
, 百拇医药
篮 网
双 重
连 续
无血流
检出总数
HCC组
强
弱
混合
17
63
25
3(17.6)
, 百拇医药
9(14.3)
5(20.0)
2(11.8)
48(76.2)
20(80.0)
1(5.9)
2(3.2)
11(64.7)
4(6.4)
6(35.3)
59(93.7)*
25(100.0)
, 百拇医药
共计
105
17(16.2)
70(66.7)
3(2.9)
15(14.3)
90(85.7)
LMC组
强
弱
混合
15
53
, 百拇医药
28
5(33.3)
10(18.9)
4(14.3)
2(13.3)
3(5.7)
2(7.1)
7(46.7)
13(24.5)**
6(21.4)
8(53.3)
40(75.5)
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22(78.6)
共计
96
19(19.8)
7(7.3)
26(27.1)
70(72.9)
注：*HCC强弱回声间比较P<0.005，**LMC强弱回声间比较P>0.05，()内为%。
图1A 患者男性57岁，肝右叶可见30mm×25mm肿块，周边回声低弱，中心回声较强，瘤内可测到点状的低阻低速血流信号
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图1B 癌细胞排列成不规则互相吻合的梁索，癌细胞巢周围纤维结缔组织中可见大量的小静脉、淋巴管和小胆管，部分小静脉扩张淤血，动脉血管少见。(HE 4×3.3)
图1 高分化肝细胞性肝癌
图2A 肝右叶S5段见55mm×38mm肿块，回声较强且
不均匀，血供丰富，呈篮网状
图2B 癌细胞排列成梁索状和巢状，巢间可见较多的小动脉、淋巴管及淤血扩张的小静脉，部分小静脉内可见癌栓形成，(HE 4×3.3)
图2 中分化肝细胞性肝癌
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图3A 肝右叶S5段见48mm×38mm实质性肿物回声，回声不均，血供很丰富，彩色血流信号分布呈蓝网状，瘤内可测到高速搏动性血流及兰色的连续性血流信号
图3B 细胞核分裂活跃，畸型浓染，结构不清，癌细胞周围见少量纤维组织并见癌细胞浸润其中，见较多的薄壁动脉血管，(HE 10×3.3)
图3 低分化肝细胞性肝癌
图4A 肝右叶见2个实质性肿物，大小分别为30mm×25mm，38mm×20mm，门脉左支矢状部腔内可见软组织回声，其间可测到搏动性低速血流信号(一年前患肺低分化腺癌，行右肺下叶切除)
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图4B 癌细胞向周围肝细胞浸润性生长，肝组织假小叶形成，汇管区大量炎性细胞浸润，小叶间静脉及淋巴管扩张，癌栓易见到(HE 10×3.3)
图4 中分化肝细胞性肝癌表
3 各组血流参数测值表(cm/s，
±s)组别
RI
A/B
Vmax
PI
FV
正常组
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HCC组
LMC组
PHA
PV
PHA
PV
PHA
PV
0.75±0.09
0.68±0.13*
0.67±0.12*
3.40±0.50
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3.90±2.90
3.44±0.39*
59.14±13.61
23.39±7.58
68.91±44.81*
18.20±6.83*
76.99±45.46*
19.93±8.38**
1.79±0.58
1.66±0.59
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1.60±0.53*
206.52±99.52
937.90±198.49
648.70±490.50*
1058.86±263.16*
641.26±379.26*
1041.53±550.91
注：*与对照组比较P<0.001 **P<0.05
54例肝转移癌共检出肿瘤96个，单发19例，多发35例，病灶位于左叶6个，右叶16个，双叶74个。转移癌大部分以瘤周供血为特征(图5A，B)，瘤周可测到搏动性血流信号的有70个(72.9%)，瘤内可测到搏动性血流信号的有19个(19.8%)，瘤内有双重血流信号7个(7.3%)，出现动脉-门脉短路的有5例(5.2%)，门脉内癌栓3例。转移癌瘤内血流检出率明显低于原发性肝癌组(P<0.01)。同时肝固有动脉的阻力指数较对照组为低(P<0.001)，流速和流量均较对照组为高(P<0.001)。
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讨论
由于肝癌的供血与肿瘤的类型和分化程度有着密切关系，所以这一供血特点对肝癌的诊断与鉴别诊断有着重要意义。近年来，随着介入治疗的发展，肝癌血供的研究也逐渐深入，特别是多普勒血流显像对肝动脉、门静脉以及瘤内瘤外血流的探测，确定肿瘤血供的来源，对病例选择和疗效观察具有不可低估的意义。
图5A 胆囊壁不规则增厚，腔内见实质性肿物。胆囊外侧、肝右叶S5段见18mm×24mm弱回声肿物，见点状血流信号，血供不丰富
图5B 癌组织中央见片状凝固性坏死，癌巢周围有较丰富的纤维间质，其间可见少量扩张的小静脉和淋巴管，小动脉稀少，癌巢周围肝细胞浊肿，淤胆，肝窦扩张，汇管区炎性细胞浸润，(HE 10×3.3)
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图5 肝转移性腺癌(来自胆囊)
许多研究表明，不同类型的肝癌血供特点也不相同〔1～3〕。据我们观察，原发性肝癌初期体积小于2cm时，主要表现为瘤内点状的连续性和搏动性血流，其低阻高速的特点都远不及大肝癌明显。可能是由于初期小肝癌结节内还残存门脉血管，而动脉血管尚不发达所致。随着肿瘤的增长，癌组织内压上升，病灶内的门脉被破坏，血管密度减少，从而加速了动脉血管的发育〔4〕。大于2cm的肝癌多数血供丰富，以“篮网状”供血为特点，即搏动性血流信号自肿瘤周边部向肿瘤中心呈柳枝状伸入。本组75例105个肿瘤中，“篮网状”供血占72.2%，与Tanaka等报告的结果相一致〔5〕。这一特点在肝转移癌中少见。原发性肝癌患者的肝固有动脉管径增粗，流速增快，是低阻高速血流的主要成因。门脉管径增粗，流速减低，流量增多，可能是与原发性肝癌多合并肝硬化所致。
我们的观察发现，中低分化的肝癌，瘤内血流检出率较高，这可能是因为随着肿瘤的增大，肿瘤血管生成因子刺激肿瘤血管增生并逐渐发达，血流灌注增加的缘故。同时部分瘤内血流速度增快，平均高达143.8cm/s，并且在肿瘤周围可测到逆流的门脉血流信号。通过血管造影我们发现，这些高流速的肿瘤内存在着动-门脉瘘。Tanaka和Taylor等也得到与此相同的结论〔5、6〕。吕明德氏认为，原发性肝癌在发育过程中，肝组织的中央静脉开口受到挤压而闭塞，肝动脉血转而流向门脉，使门脉成为肿瘤的回流血管。肿瘤本身及合并肝硬化可导致动-门脉瘘等血流动力学改变，门脉血流方向可由离肝变为向肝，即出现逆流现象〔1〕。除了这些特征，血流阻力的下降也是原发性肝癌的一个显著的特点。这与瘤内的新生血管缺乏平滑肌和弹力纤维有关，可能是导致外周阻力下降的原因之一。据我们观察，原发性肝癌弱回声肿瘤的血流检出率要比强回声结节的高，一些强回声的小肝癌与病理组织像对照可见脂肪沉积和肝窦扩张，结缔组织中有大量的小静脉、淋巴管和小胆管，而动脉血管很少见。这就解释了为什么强回声的小肝癌的血流检出率低的原因。
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我们同意大多数学者看法，肝转移癌是以瘤周供血为特点，而肿瘤内血流检出率较低〔7、8〕。Meritt报告在多结节的肝转移癌肿块之间，可见丰富的门脉血流，血管造影发现大多为少血管型的腺癌〔9〕。这是与原发性肝癌的重要区别之一。据我们观察，本组肝转移癌瘤内血流检出率仅为27.1%，而肿瘤边缘绕行的搏动性血流信号检出率为72.9%。
肝转移癌也可因原发灶不同而呈不同表现，既有富血管型，亦有少血管型。如胆囊癌肝转移病灶的血流特征为少血管型，病理组织像中见癌巢周围有较丰富的纤维间质，仅见少量的小静脉和淋巴管，且小动脉很少见。而肺癌肝转移的结节中的血流信号多为富血管型，病理组织像中则可见较多的小动脉血管。这些不同的供血特点在诊断中需要仔细加以区别。
综上所述，我们认为，肝肿瘤的供血方式与肿瘤的分化程度和生长类型有关。原发性肝癌以瘤内点状搏动性血流和“篮网”状供血为特点，肿瘤越大，血流检出率越高。肝转移癌以瘤周绕行的搏动性血流为多见，但原发灶的不同可能会使血供特征有所改变。
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参考文献
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(1999-03-09收稿), http://www.100md.com