阴道超声对诊断子宫粘膜下肌瘤的价值探讨
作者：唐军 高淑华 吕君 杨惠茹
单位：唐军 高淑华 吕君(100044 北京医科大学人民医院妇产科)；杨惠茹(云南省人民医院妇产科)
关键词：
中国超声医学杂志991025 作者总结近5年来应用腹部与阴道超声同时应用彩色多普勒超声探测技术，对疑有子宫肌瘤的患者检测，探讨子宫粘膜下肌瘤的超声诊断问题。
我们对1993年10月至1998年4月因子宫肌瘤住院患者进行术前超声检查共728例，其中粘膜下肌瘤51例，平均年龄44±6.5岁。本组粘膜下肌瘤中，阴道不规则出血43例，伴有贫血39例，血色素最低值4.3g。使用Acuson 128XP/10 OB彩色多普勒超声诊断仪，采用腹部凸阵宽频多晶体探头，频率为3.5MHz。与阴道斜面探头，角度90°，频率为5.0MHz。
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患者憋尿适度充盈膀胱，经腹部测量子宫大小，了解子宫肌瘤部位、大小等一般情况。然后再排空膀胱用阴道探头行经阴道的超声检查，主要探测肌瘤的内部结构及肌瘤蒂的发生部位，并用彩色多普勒观察子宫、附件以及肌瘤血流分布和粘膜下肌瘤蒂部血流情况。
结 果
在728例子宫肌瘤中检出粘膜下肌瘤51例，其中单纯粘膜下肌瘤21例，多发性子宫肌瘤伴有粘膜下肌瘤30例。本组将51例粘膜下肌瘤根据其声像图表现总结并分为三型：
Ⅰ型为单纯局限型3例肌瘤局限于宫腔内，超声表现：子宫正常大小或稍大，表面光滑，质地均匀，宫腔内有低回声团直径0.5～2cm，一般为单发、无蒂，如宫腔少许积血时，可清晰看到肿瘤周边有一圈低回声晕(图1)。
UT：子宫，E：内膜，EM：粘膜下肌瘤
, 百拇医药
图1 Ⅰ型单纯粘膜下肌瘤腔内型
Ⅱ型为带蒂脱出型21例，子宫增大，表面光滑，质地均匀，宫腔内可见偏低条状回声，蒂从子宫腔内某壁发出延伸到宫颈或阴道内，此时子宫内口开大，脱出物呈实性低回声或中低回声，肿物上窄下宽，大小1.5～8cm，如肿物脱到阴道内，宫颈呈喇叭状(图2)。
UT：子宫，CX：宫颈，M：肌瘤
图2 Ⅱ型 粘膜下肌瘤脱出型
Ⅲ型为混合型27例，此型主要为多发性子宫肌瘤，粘膜下、肌壁间及浆膜下肌瘤同时存在。子宫增大，表面有突起，内部回声中低不均，过大肌瘤伴有超声衰减，子宫内膜弯曲，偏向一侧。此类较大粘膜下肌瘤易发现，较小的粘膜下肌瘤易漏诊(图3)。
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E：内膜，其旁的M为粘膜下肌瘤，其余的M为肌瘤
图3 Ⅲ型 多发性子宫肌瘤
彩色多普勒在粘膜下肌瘤较小时为星点状血流，较大时可见肿瘤边缘有半环或环状血流，合并感染时血流极丰富。如果有蒂，均可见蒂部条状血流。血流显示率81.3%。
讨 论
既往我们用腹部超声探测子宫肌瘤对较大及肌壁间或浆膜下肌瘤探测尚可，但对较小尤其是粘膜下肌瘤或粘膜下肌瘤来源探测不清。近5年我们采用腹部和高分辨阴道超声探测与彩色多普勒相结合方法，使粘膜下肌瘤诊断率大大提高，尤其可探测到较小的粘膜下肌瘤及蒂部所在部位，给予临床很好的提示与指导。
我们经超声探测单纯粘膜下肌瘤，超声诊断与手术符合率达100%(21/21)，与Fedele报道相近〔1〕。我们认为，提高术前诊断率，超声科医师应熟练掌握正常子宫内膜周期变化的结构与厚度〔2〕。增生期内膜为三线征，厚度一般为0.3～0.8cm。分泌期为均匀的中等回声，厚度一般为0.5～1.5cm。如果均匀的内膜中出现局灶型低回声区，边界清晰，患者伴有不规则阴道出血，首先要考虑粘膜下肌瘤的可能。当肌瘤长大，从子宫腔自宫颈管脱出时，可清晰探测到从宫腔内某壁发生一条一直向下延伸的实性低回声条状物，此条状物在脱出宫颈外口后膨大，而内口开大处一般为蒂粗。再根据此条状物发生部位与内膜的关系，与宫颈内口上方的距离可定出肌瘤发生部位。多普勒探测也可显示蒂部条状血流信号，帮助诊断。我们根据以上超声表现提示粘膜下肌瘤的来源及大小。
, 百拇医药
混合型多发性子宫肌瘤伴有较大的粘膜下肌瘤诊断符合率高。而当多发性子宫肌瘤，子宫内膜弯曲变形，粘膜下肌瘤过小或瘤位过高，或壁间肌瘤伴重度声衰均影响粘膜下肌瘤诊断符合率。故多发性子宫肌瘤伴粘膜下肌瘤诊断率下降为90%(27/30)。
粘膜下肌瘤的超声诊断需与子宫内膜息内、宫腔积血、子宫内膜癌鉴别〔3〕。内膜息肉时，在内膜某部位出现局限性回声稍增强增厚不均区域，一般无血流信号。宫腔积血时，宫腔内有中低回声不均声像，并可见流动波，无血流信号。内膜癌的患者年龄常偏大或已绝经，内膜增厚不均，有不规则团块或暗区，在团块处可测到动脉血流信号，常为混杂型，血流阻力偏低。
总之，经阴道彩色多普勒超声因不受腹部脂肪层影响，距靶器官近，图像分辩高，彩色血流对显示小血管有较高的敏感性，能弥补腹部超声的不足，为腔内病变及较小的粘膜下肌瘤的诊断提供一个可靠的方法。
参考文献
, http://www.100md.com
1 Fedele L,Bianehi S,Doita M,et al.Transvaginal ultrasonography versus hysteroscopy in the diagnosis of uterine submucous myomas.Obstet Gynecol.1995,77:745～748
2 谷春霞，何方方，向 红，等。阴道超声测量子宫内膜厚度用于内膜病变的鉴别诊断.中华妇产科杂志，1994，29(12)：720～723
3 李 静，成文彩.经阴道超声扫查在妇科肿瘤中的临床应用.国外医学妇产科学分册，1995，22(4)：211～214
(1999-04-08收稿), http://www.100md.com
单位：唐军 高淑华 吕君(100044 北京医科大学人民医院妇产科)；杨惠茹(云南省人民医院妇产科)
关键词：
中国超声医学杂志991025 作者总结近5年来应用腹部与阴道超声同时应用彩色多普勒超声探测技术，对疑有子宫肌瘤的患者检测，探讨子宫粘膜下肌瘤的超声诊断问题。
我们对1993年10月至1998年4月因子宫肌瘤住院患者进行术前超声检查共728例，其中粘膜下肌瘤51例，平均年龄44±6.5岁。本组粘膜下肌瘤中，阴道不规则出血43例，伴有贫血39例，血色素最低值4.3g。使用Acuson 128XP/10 OB彩色多普勒超声诊断仪，采用腹部凸阵宽频多晶体探头，频率为3.5MHz。与阴道斜面探头，角度90°，频率为5.0MHz。
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患者憋尿适度充盈膀胱，经腹部测量子宫大小，了解子宫肌瘤部位、大小等一般情况。然后再排空膀胱用阴道探头行经阴道的超声检查，主要探测肌瘤的内部结构及肌瘤蒂的发生部位，并用彩色多普勒观察子宫、附件以及肌瘤血流分布和粘膜下肌瘤蒂部血流情况。
结 果
在728例子宫肌瘤中检出粘膜下肌瘤51例，其中单纯粘膜下肌瘤21例，多发性子宫肌瘤伴有粘膜下肌瘤30例。本组将51例粘膜下肌瘤根据其声像图表现总结并分为三型：
Ⅰ型为单纯局限型3例肌瘤局限于宫腔内，超声表现：子宫正常大小或稍大，表面光滑，质地均匀，宫腔内有低回声团直径0.5～2cm，一般为单发、无蒂，如宫腔少许积血时，可清晰看到肿瘤周边有一圈低回声晕(图1)。
UT：子宫，E：内膜，EM：粘膜下肌瘤
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图1 Ⅰ型单纯粘膜下肌瘤腔内型
Ⅱ型为带蒂脱出型21例，子宫增大，表面光滑，质地均匀，宫腔内可见偏低条状回声，蒂从子宫腔内某壁发出延伸到宫颈或阴道内，此时子宫内口开大，脱出物呈实性低回声或中低回声，肿物上窄下宽，大小1.5～8cm，如肿物脱到阴道内，宫颈呈喇叭状(图2)。
UT：子宫，CX：宫颈，M：肌瘤
图2 Ⅱ型 粘膜下肌瘤脱出型
Ⅲ型为混合型27例，此型主要为多发性子宫肌瘤，粘膜下、肌壁间及浆膜下肌瘤同时存在。子宫增大，表面有突起，内部回声中低不均，过大肌瘤伴有超声衰减，子宫内膜弯曲，偏向一侧。此类较大粘膜下肌瘤易发现，较小的粘膜下肌瘤易漏诊(图3)。
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E：内膜，其旁的M为粘膜下肌瘤，其余的M为肌瘤
图3 Ⅲ型 多发性子宫肌瘤
彩色多普勒在粘膜下肌瘤较小时为星点状血流，较大时可见肿瘤边缘有半环或环状血流，合并感染时血流极丰富。如果有蒂，均可见蒂部条状血流。血流显示率81.3%。
讨 论
既往我们用腹部超声探测子宫肌瘤对较大及肌壁间或浆膜下肌瘤探测尚可，但对较小尤其是粘膜下肌瘤或粘膜下肌瘤来源探测不清。近5年我们采用腹部和高分辨阴道超声探测与彩色多普勒相结合方法，使粘膜下肌瘤诊断率大大提高，尤其可探测到较小的粘膜下肌瘤及蒂部所在部位，给予临床很好的提示与指导。
我们经超声探测单纯粘膜下肌瘤，超声诊断与手术符合率达100%(21/21)，与Fedele报道相近〔1〕。我们认为，提高术前诊断率，超声科医师应熟练掌握正常子宫内膜周期变化的结构与厚度〔2〕。增生期内膜为三线征，厚度一般为0.3～0.8cm。分泌期为均匀的中等回声，厚度一般为0.5～1.5cm。如果均匀的内膜中出现局灶型低回声区，边界清晰，患者伴有不规则阴道出血，首先要考虑粘膜下肌瘤的可能。当肌瘤长大，从子宫腔自宫颈管脱出时，可清晰探测到从宫腔内某壁发生一条一直向下延伸的实性低回声条状物，此条状物在脱出宫颈外口后膨大，而内口开大处一般为蒂粗。再根据此条状物发生部位与内膜的关系，与宫颈内口上方的距离可定出肌瘤发生部位。多普勒探测也可显示蒂部条状血流信号，帮助诊断。我们根据以上超声表现提示粘膜下肌瘤的来源及大小。
, 百拇医药
混合型多发性子宫肌瘤伴有较大的粘膜下肌瘤诊断符合率高。而当多发性子宫肌瘤，子宫内膜弯曲变形，粘膜下肌瘤过小或瘤位过高，或壁间肌瘤伴重度声衰均影响粘膜下肌瘤诊断符合率。故多发性子宫肌瘤伴粘膜下肌瘤诊断率下降为90%(27/30)。
粘膜下肌瘤的超声诊断需与子宫内膜息内、宫腔积血、子宫内膜癌鉴别〔3〕。内膜息肉时，在内膜某部位出现局限性回声稍增强增厚不均区域，一般无血流信号。宫腔积血时，宫腔内有中低回声不均声像，并可见流动波，无血流信号。内膜癌的患者年龄常偏大或已绝经，内膜增厚不均，有不规则团块或暗区，在团块处可测到动脉血流信号，常为混杂型，血流阻力偏低。
总之，经阴道彩色多普勒超声因不受腹部脂肪层影响，距靶器官近，图像分辩高，彩色血流对显示小血管有较高的敏感性，能弥补腹部超声的不足，为腔内病变及较小的粘膜下肌瘤的诊断提供一个可靠的方法。
参考文献
, http://www.100md.com
1 Fedele L,Bianehi S,Doita M,et al.Transvaginal ultrasonography versus hysteroscopy in the diagnosis of uterine submucous myomas.Obstet Gynecol.1995,77:745～748
2 谷春霞，何方方，向 红，等。阴道超声测量子宫内膜厚度用于内膜病变的鉴别诊断.中华妇产科杂志，1994，29(12)：720～723
3 李 静，成文彩.经阴道超声扫查在妇科肿瘤中的临床应用.国外医学妇产科学分册，1995，22(4)：211～214
(1999-04-08收稿), http://www.100md.com