高频超声及乳腺导管声学造影诊断乳腺导管疾患
作者：杜伊林 彭玉梅 杨素华 李进
单位：400030 重庆市肿瘤研究所
关键词：高频超声；乳腺导管疾患；乳腺导管声学造影
中国超声医学杂志991217 摘 要 目的：探索高频超声诊断乳腺导管疾患的临床意义。方法：采用高频探头沿乳头作放射状扫查观察35例乳头溢血(或溢液)患者的声像图表现。其中20例辅以乳腺导管声学造影。造影剂包括3%双氧水、生理盐水、76%泛影葡胺、空气等。并对100例正常妇女进行乳腺大、小导管内径测量。结果：正常妇女非妊娠或哺乳时乳腺大导管内径为1.42±0.2mm，小导管0.83±0.1mm。液体造影剂可扩张输乳管，便于观察病变。双氧水既可扩张导管又可产生微气泡强光点从而对病变导管进行定位。超声显示导管扩大符合率100%，诊断导管内乳头状瘤符合率71%。结论：高频探头沿乳头作放射状扫查是诊断乳腺导管疾患有价值的检查方法，辅以乳腺导管声学造影可提高其准确性。
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High Frequency Ultrasound and Mammary Contrast Diagnosis of Mammary Duct Diseases
Du Yilin,Peng Yumei,Yang Suhua,et al
Cancer Institute of Chongqing 400030
ABSTRACT Objective:To introduce a new method for diagnosis of mammary duct disease.Methods：35 women complained mamilla bleeding or watery sheding were examined by high frequency ultrasound.20 cases underwent operative mammary duct contrast exam.The agent composed of 3% H2O2，0.9%NaCl solution,76% meglumine diatrizoate and air.100 normal women’s big and small mammary ducts were measured.The average diameter of big ducts was 1.42±0.2mm，the diameter of small ducts was 0.83±0.1mm。H2O2 appeared as hyperechoic spots of the diseased duct. 71% intraduct papilloms were correctly diagnosed.Conclusion:High frequency ultrasound and mammary contrast methods are feasible for diagnosis of the mammary duct disease.
, 百拇医药
KEY WORDS High frequency ultrasound Mammary duct disease Mammary duct contrast
乳腺由于超声反射界面较多，加上乳腺导管病变一般很小〔1〕，给超声诊断带来一定困难。本文采用高频探头并辅以乳腺导管声学造影，对乳头溢血或溢液的患者进行高频二维超声检查，旨在探索诊断乳腺导管疾病的新途径并提高其准确性，报告如下。
资料与方法
病理组35例，为1994年11月～1998年12月本院收治的乳头溢血或溢液的患者，年龄最小21岁，最大61岁，平均40±7.9岁。全部经手术和病理证实，其中管内乳头状瘤22例(乳头溢血15例，溢液7例)；乳腺导管扩张症9例(乳头溢血3例，溢液6例)；管内粉刺状癌2例(均为乳头溢液并可扪及包块)；管内乳头状瘤恶变2例(1例乳头溢血，1例乳头溢液并可扪及包块)。
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正常对照组100例，其中生育期35例、绝经期30例、晚期妊娠20例、哺乳期15例，均为排除乳腺疾患的健康女性。
使用BIOSUND PHASAR超声诊断仪和Dernier AI5200s型彩色超声仪。探头频率分别为10、13、7.5MHz。患者取仰卧位，暴露乳房。首先采用高频探头扫查双侧乳房，重点扫查患侧乳房溢血(或溢液)方向的象限。探头放置方法是以乳头为中心作放射性扫查，即探头与乳腺导管解剖排列方向相平行。测量大小导管内径，观察导管内病变。若不能明确诊断，则进行导管声学造影。方法是挤压患侧乳房，常规消毒乳头，在溢血或溢液的导管开口处插入自制的针尖圆钝的5号针头，用2ml空针注入造影剂1～2ml左右，造影剂选用3%双氧水、生理盐水、76%泛影葡胺、空气等，根据情况选用1种或多种造影剂。根据造影剂的指引和扩张之导管，定点观察乳腺导管病变。
结 果
沿乳头作与乳房腺叶相平行的放射状扫查，可清晰显示乳腺导管长轴，从乳头到外周由前到后由浅入深可显示乳头内的输乳管、与输乳管相连的大导管、与大导管相连呈分支状的小导管。管壁为稍强光带，内为液性暗区(图1)。大、小导管周围分别见结缔组织及腺叶组织强回声光点。
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图1 沿乳头放射状扫查，显示乳腺大导管和呈分支状的小导管
正常妇女非妊娠或哺乳时乳腺大导管99%标准差范围为1.0～1.8mm、小导管为0.6～1.1mm(表1)。大导管>1.8mm、小导管>1.1mm时应视为增大。
病理组35例中，除15例(乳腺导管扩张症8例、管内乳头状瘤6例、管内乳头状瘤恶变1例)导管扩张明显达2.5～5.0mm外，其余20例均辅以乳腺导管声学造影(表2)。在造影剂产生微小气泡的指引下或液体造影剂导致导管扩张的情况下，可对溢血或溢液的导管作定位观察。
9例乳腺导管扩张症超声均发现导管扩大，其中数支大导管及所属小导管均扩大4例，1支大导管扩大3例，大导管或小导管节段性扩大2例，与手术病理完全符合。22例管内乳头状瘤超声均显示导管扩张，15例发现导管内等回声或稍强回声光团，直径最小0.5mm，最大16mm(图2)；漏诊7例。2例早期导管内粉刺状癌误为管内乳头状瘤。2例导管内乳头状瘤恶变超声诊断正确1例，超声表现为导管扩张，扩张导管末端出现4mm×5mm略低回声暗区，边界不规整；另1例超声仅发现乳头状瘤未诊断恶变。综上，35例乳腺导管病变超声诊断导管扩大符合率100%(35/35)，病因病理诊断符合率71%(25/35)。
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表1 正常人乳腺导管测值(mm，
±s) 导 管
生育期(n＝35)
绝经期(n＝30)
晚期妊娠(n＝20)
哺乳期(n＝15)
大导管
1.42±0.2
1.41±0.18*
2.5±0.26**
2.47±0.27***
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小导管
0.83±0.1
0.85±0.1*
1.5±0.15**
1.5±0.12***
注：与生育期比较：*：P>0.01；**：P<0.01；***P<0.01表2 乳管声学造影情况 造 影 剂
注 射 量
例 数
作 用
3%双氧水
, http://www.100md.com 1ml
5
扩张输乳管，形成气泡强回声。指引定位作用强
生理盐水
1～2ml
5
扩张输乳管，偶见气泡强回声
76%泛影葡鞍
1～2ml
12
扩张输乳管，偶见气泡强回声
空气
, http://www.100md.com 0.5～1ml
3
弥散强光点，后方声衰减。影响观察
注：部分病例同时注1～2种造影剂。根据造影前后对比观察，液体造影剂可扩大输乳管0.5mm左右。
图2 大导管显著扩张呈囊状，内直径16mm的囊内乳头状瘤
讨 论
1.沿乳头放射状扫查应为观察乳腺导管疾患之最佳方法。文献报道乳腺导管的扫查均未强调放射状探查方法，常规检查方法为横切、纵切或斜切，所得乳管图像为短轴，呈圆形或椭圆形暗区，排列不整但大小相似〔2～5〕。本研究表明，采用沿乳头作放射状扫查，使探头与乳腺腺叶相平行，乳腺导管得以全貌显示，便于观察输乳管、大、小导管的内径及病变。本研究乳腺导管的正常侧值亦为观察乳腺导管病变提供了帮助。
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2.乳腺导管声学造影的临床意义。由于乳腺由15～20个腺叶组成，每一腺叶又分成许多小叶，使乳腺回声为多反射型〔1〕。当我们观察溢血或溢液患者的乳腺超声图像时，除非导管明显扩张或病变特别明显，否则有时难以确认哪支导管溢血(或溢液)，此时，辅以乳管声学造影很有必要。3%双氧水可以产生气泡强回声光点，对病变导管指示作用强。本组2例患者，未造影前，怀疑某一导管病变，注射3%双氧水后，发现该导管无变化，移动探头，发现邻近的另一支导管内出现气泡强回声。所以对于乳腺导管扩张不明显或轻度扩张者，行双氧水引导观察有实际意义。亦可先观察导管病变并拍照，然后用双氧水造影来验证。注意双氧水注射不宜超过2ml，以免气泡太多，遮盖病灶，影响观察。Gramiak报告靛氰蓝绿溶液、5%葡萄糖溶液、生理盐水等液体均可能混有微气泡，产生造影效果〔2〕。但本组资料表明，生理盐水、泛影葡胺等液体注入时，偶有气泡强光点但转瞬而过，其作用主要是扩张输乳管，便于观察；缺点是定位欠佳。注射空气，由于弥散光点太多并伴有声影，影响观察，应予以摈弃。
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3.本研究表明高频超声对乳腺导管扩张症(亦称浆细胞性乳腺炎)，有很高的敏感性，符合率100%，该病早期可无症状，仅表现为乳头溢液或溢血，声像图主要表现为乳腺导管的扩张，扩张导管呈管状长条形，可表现为整支导管全程的扩大，即输乳管、大导管及小导管的扩大；亦可表现为一段导管的节段性扩大。该病应与乳腺囊性增生及乳腺囊肿相鉴别：乳腺囊性增生回声不均，呈粗大光点，光斑，若有囊性扩张，亦为多发散在分布〔4〕，并伴有明显症状，可资鉴别。乳腺囊肿边界清晰、光滑，呈圆形或椭圆形，多为单发，无乳头溢血溢液，鉴别不难〔1〕。
4.管内乳头状瘤为起源于乳腺大导管上皮的良性肿瘤，其声像图表现为乳腺大导管扩大，内见单个或多个等回声或稍强回声光团，边界清晰，多位于乳晕深面。本组漏诊7例，分析其原因：(1)开展此项工作早期，经验不足；(2)病灶太小，直径<0.5mm。本病应与乳头状瘤病相鉴别，后者由小叶增生衍化而来，以小叶内或小叶间导管上皮呈乳头状增生为主要特征，多发生于乳腺边缘区〔1〕，声像图同乳腺增生，亦无乳头溢液，可资鉴别。本组2例导管内癌(又名粉刺状癌)漏诊，声像图导管内光点增强，边界欠清，2例均可扪及包块，溢液为淡黄白色半干性分泌物呈牙膏状，诊断时应密切结合临床。
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综上所述，我们认为高频探头采用放射状扫查是诊断乳腺导管疾患有价值的检查方法，病灶太小或经验不足时，辅以乳腺导管声学造影可提高其准确性。
参考文献
1 陈忠年，沈铭昌，郭慕依主编.实用外科病理学.第一版，上海，上海医科大学出版社，1997，7：587～596
2 王纯正主编.超声学.第一版，北京，人民卫生出版社，1993，8：57
3 黄承孝主编.超声医学影像诊断学.第一版，成都，四川科学技术出版社，1996，3：433～436
4 钱蕴秋主编.实用超声诊断手册.第一版，北京，人民军医出版社，1996，9：89～91
5 贾译清主编.临床超声鉴别诊断学.第一版，南京，江苏科学技术出版社，1996，1：242～260
(1999-05-24收稿), 百拇医药
单位：400030 重庆市肿瘤研究所
关键词：高频超声；乳腺导管疾患；乳腺导管声学造影
中国超声医学杂志991217 摘 要 目的：探索高频超声诊断乳腺导管疾患的临床意义。方法：采用高频探头沿乳头作放射状扫查观察35例乳头溢血(或溢液)患者的声像图表现。其中20例辅以乳腺导管声学造影。造影剂包括3%双氧水、生理盐水、76%泛影葡胺、空气等。并对100例正常妇女进行乳腺大、小导管内径测量。结果：正常妇女非妊娠或哺乳时乳腺大导管内径为1.42±0.2mm，小导管0.83±0.1mm。液体造影剂可扩张输乳管，便于观察病变。双氧水既可扩张导管又可产生微气泡强光点从而对病变导管进行定位。超声显示导管扩大符合率100%，诊断导管内乳头状瘤符合率71%。结论：高频探头沿乳头作放射状扫查是诊断乳腺导管疾患有价值的检查方法，辅以乳腺导管声学造影可提高其准确性。
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High Frequency Ultrasound and Mammary Contrast Diagnosis of Mammary Duct Diseases
Du Yilin,Peng Yumei,Yang Suhua,et al
Cancer Institute of Chongqing 400030
ABSTRACT Objective:To introduce a new method for diagnosis of mammary duct disease.Methods：35 women complained mamilla bleeding or watery sheding were examined by high frequency ultrasound.20 cases underwent operative mammary duct contrast exam.The agent composed of 3% H2O2，0.9%NaCl solution,76% meglumine diatrizoate and air.100 normal women’s big and small mammary ducts were measured.The average diameter of big ducts was 1.42±0.2mm，the diameter of small ducts was 0.83±0.1mm。H2O2 appeared as hyperechoic spots of the diseased duct. 71% intraduct papilloms were correctly diagnosed.Conclusion:High frequency ultrasound and mammary contrast methods are feasible for diagnosis of the mammary duct disease.
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KEY WORDS High frequency ultrasound Mammary duct disease Mammary duct contrast
乳腺由于超声反射界面较多，加上乳腺导管病变一般很小〔1〕，给超声诊断带来一定困难。本文采用高频探头并辅以乳腺导管声学造影，对乳头溢血或溢液的患者进行高频二维超声检查，旨在探索诊断乳腺导管疾病的新途径并提高其准确性，报告如下。
资料与方法
病理组35例，为1994年11月～1998年12月本院收治的乳头溢血或溢液的患者，年龄最小21岁，最大61岁，平均40±7.9岁。全部经手术和病理证实，其中管内乳头状瘤22例(乳头溢血15例，溢液7例)；乳腺导管扩张症9例(乳头溢血3例，溢液6例)；管内粉刺状癌2例(均为乳头溢液并可扪及包块)；管内乳头状瘤恶变2例(1例乳头溢血，1例乳头溢液并可扪及包块)。
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正常对照组100例，其中生育期35例、绝经期30例、晚期妊娠20例、哺乳期15例，均为排除乳腺疾患的健康女性。
使用BIOSUND PHASAR超声诊断仪和Dernier AI5200s型彩色超声仪。探头频率分别为10、13、7.5MHz。患者取仰卧位，暴露乳房。首先采用高频探头扫查双侧乳房，重点扫查患侧乳房溢血(或溢液)方向的象限。探头放置方法是以乳头为中心作放射性扫查，即探头与乳腺导管解剖排列方向相平行。测量大小导管内径，观察导管内病变。若不能明确诊断，则进行导管声学造影。方法是挤压患侧乳房，常规消毒乳头，在溢血或溢液的导管开口处插入自制的针尖圆钝的5号针头，用2ml空针注入造影剂1～2ml左右，造影剂选用3%双氧水、生理盐水、76%泛影葡胺、空气等，根据情况选用1种或多种造影剂。根据造影剂的指引和扩张之导管，定点观察乳腺导管病变。
结 果
沿乳头作与乳房腺叶相平行的放射状扫查，可清晰显示乳腺导管长轴，从乳头到外周由前到后由浅入深可显示乳头内的输乳管、与输乳管相连的大导管、与大导管相连呈分支状的小导管。管壁为稍强光带，内为液性暗区(图1)。大、小导管周围分别见结缔组织及腺叶组织强回声光点。
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图1 沿乳头放射状扫查，显示乳腺大导管和呈分支状的小导管
正常妇女非妊娠或哺乳时乳腺大导管99%标准差范围为1.0～1.8mm、小导管为0.6～1.1mm(表1)。大导管>1.8mm、小导管>1.1mm时应视为增大。
病理组35例中，除15例(乳腺导管扩张症8例、管内乳头状瘤6例、管内乳头状瘤恶变1例)导管扩张明显达2.5～5.0mm外，其余20例均辅以乳腺导管声学造影(表2)。在造影剂产生微小气泡的指引下或液体造影剂导致导管扩张的情况下，可对溢血或溢液的导管作定位观察。
9例乳腺导管扩张症超声均发现导管扩大，其中数支大导管及所属小导管均扩大4例，1支大导管扩大3例，大导管或小导管节段性扩大2例，与手术病理完全符合。22例管内乳头状瘤超声均显示导管扩张，15例发现导管内等回声或稍强回声光团，直径最小0.5mm，最大16mm(图2)；漏诊7例。2例早期导管内粉刺状癌误为管内乳头状瘤。2例导管内乳头状瘤恶变超声诊断正确1例，超声表现为导管扩张，扩张导管末端出现4mm×5mm略低回声暗区，边界不规整；另1例超声仅发现乳头状瘤未诊断恶变。综上，35例乳腺导管病变超声诊断导管扩大符合率100%(35/35)，病因病理诊断符合率71%(25/35)。
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表1 正常人乳腺导管测值(mm，
±s) 导 管生育期(n＝35)
绝经期(n＝30)
晚期妊娠(n＝20)
哺乳期(n＝15)
大导管
1.42±0.2
1.41±0.18*
2.5±0.26**
2.47±0.27***
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小导管
0.83±0.1
0.85±0.1*
1.5±0.15**
1.5±0.12***
注：与生育期比较：*：P>0.01；**：P<0.01；***P<0.01表2 乳管声学造影情况 造 影 剂
注 射 量
例 数
作 用
3%双氧水
, http://www.100md.com 1ml
5
扩张输乳管，形成气泡强回声。指引定位作用强
生理盐水
1～2ml
5
扩张输乳管，偶见气泡强回声
76%泛影葡鞍
1～2ml
12
扩张输乳管，偶见气泡强回声
空气
, http://www.100md.com 0.5～1ml
3
弥散强光点，后方声衰减。影响观察
注：部分病例同时注1～2种造影剂。根据造影前后对比观察，液体造影剂可扩大输乳管0.5mm左右。
图2 大导管显著扩张呈囊状，内直径16mm的囊内乳头状瘤
讨 论
1.沿乳头放射状扫查应为观察乳腺导管疾患之最佳方法。文献报道乳腺导管的扫查均未强调放射状探查方法，常规检查方法为横切、纵切或斜切，所得乳管图像为短轴，呈圆形或椭圆形暗区，排列不整但大小相似〔2～5〕。本研究表明，采用沿乳头作放射状扫查，使探头与乳腺腺叶相平行，乳腺导管得以全貌显示，便于观察输乳管、大、小导管的内径及病变。本研究乳腺导管的正常侧值亦为观察乳腺导管病变提供了帮助。
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2.乳腺导管声学造影的临床意义。由于乳腺由15～20个腺叶组成，每一腺叶又分成许多小叶，使乳腺回声为多反射型〔1〕。当我们观察溢血或溢液患者的乳腺超声图像时，除非导管明显扩张或病变特别明显，否则有时难以确认哪支导管溢血(或溢液)，此时，辅以乳管声学造影很有必要。3%双氧水可以产生气泡强回声光点，对病变导管指示作用强。本组2例患者，未造影前，怀疑某一导管病变，注射3%双氧水后，发现该导管无变化，移动探头，发现邻近的另一支导管内出现气泡强回声。所以对于乳腺导管扩张不明显或轻度扩张者，行双氧水引导观察有实际意义。亦可先观察导管病变并拍照，然后用双氧水造影来验证。注意双氧水注射不宜超过2ml，以免气泡太多，遮盖病灶，影响观察。Gramiak报告靛氰蓝绿溶液、5%葡萄糖溶液、生理盐水等液体均可能混有微气泡，产生造影效果〔2〕。但本组资料表明，生理盐水、泛影葡胺等液体注入时，偶有气泡强光点但转瞬而过，其作用主要是扩张输乳管，便于观察；缺点是定位欠佳。注射空气，由于弥散光点太多并伴有声影，影响观察，应予以摈弃。
, http://www.100md.com
3.本研究表明高频超声对乳腺导管扩张症(亦称浆细胞性乳腺炎)，有很高的敏感性，符合率100%，该病早期可无症状，仅表现为乳头溢液或溢血，声像图主要表现为乳腺导管的扩张，扩张导管呈管状长条形，可表现为整支导管全程的扩大，即输乳管、大导管及小导管的扩大；亦可表现为一段导管的节段性扩大。该病应与乳腺囊性增生及乳腺囊肿相鉴别：乳腺囊性增生回声不均，呈粗大光点，光斑，若有囊性扩张，亦为多发散在分布〔4〕，并伴有明显症状，可资鉴别。乳腺囊肿边界清晰、光滑，呈圆形或椭圆形，多为单发，无乳头溢血溢液，鉴别不难〔1〕。
4.管内乳头状瘤为起源于乳腺大导管上皮的良性肿瘤，其声像图表现为乳腺大导管扩大，内见单个或多个等回声或稍强回声光团，边界清晰，多位于乳晕深面。本组漏诊7例，分析其原因：(1)开展此项工作早期，经验不足；(2)病灶太小，直径<0.5mm。本病应与乳头状瘤病相鉴别，后者由小叶增生衍化而来，以小叶内或小叶间导管上皮呈乳头状增生为主要特征，多发生于乳腺边缘区〔1〕，声像图同乳腺增生，亦无乳头溢液，可资鉴别。本组2例导管内癌(又名粉刺状癌)漏诊，声像图导管内光点增强，边界欠清，2例均可扪及包块，溢液为淡黄白色半干性分泌物呈牙膏状，诊断时应密切结合临床。
, http://www.100md.com
综上所述，我们认为高频探头采用放射状扫查是诊断乳腺导管疾患有价值的检查方法，病灶太小或经验不足时，辅以乳腺导管声学造影可提高其准确性。
参考文献
1 陈忠年，沈铭昌，郭慕依主编.实用外科病理学.第一版，上海，上海医科大学出版社，1997，7：587～596
2 王纯正主编.超声学.第一版，北京，人民卫生出版社，1993，8：57
3 黄承孝主编.超声医学影像诊断学.第一版，成都，四川科学技术出版社，1996，3：433～436
4 钱蕴秋主编.实用超声诊断手册.第一版，北京，人民军医出版社，1996，9：89～91
5 贾译清主编.临床超声鉴别诊断学.第一版，南京，江苏科学技术出版社，1996，1：242～260
(1999-05-24收稿), 百拇医药