胎儿心律失常的超声心动图诊断
作者：唐红伟 徐长新 吴秀芳
单位：唐红伟(100037 北京市中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院心血管病研究所超声科)；徐长新 吴秀芳(沈阳中国医大二院超声科)
关键词：胎儿心脏；心律失常；超声心动图
中国超声医学杂志000114
摘 要 目的：探讨应用超声心动图诊断胎儿心律失常。方法：对年龄20～30岁、妊娠20～40周孕妇、临床疑有胎儿心律失常或有的伴有其他异常妊娠史的214例胎儿进行超声心动图检查。结果：在可疑的214例胎儿中超声诊断36例胎儿心律失常。其中房性早搏17例，室性早搏6例，室上性心动过速8例，心动过缓3例，完全性房室传导阻滞2例。同时发现4例胎儿心脏结构畸形。结论：超声心动图既可以判断胎儿心律失常的性质，又可以诊断胎儿心脏结构畸形。
, 百拇医药
Diagnosis of Fetal Arrhythmias with Echocardiography
Tang Hongwei,Xu Changxin,Wu Xiufang
Cardiovascular Institute and Fuwai Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences Beijing 100037
ABSTRACT Objective:To diagnose fetal arrhythmia with echocardiography.Methods：214 clinically suspected fetuses were involved in this study.36 cases were ultrasonographicaly diagnosed to have cardiac arrhythmia.The mothers are 20～35 years old with 20～40 weeks gestation.ATL-U9 ultrasound imaging system with 3.0MHz frequency was used for examination.Results:36 arrhythmia fetuses included 17 atrial premature contraction,6 ventricular premature contraction,8 supraventricular tachycardia,3 bradycardia,2 complete atrioventricular block and 4 cardiac abnormality.Conclusion:The fetal arrhythmia occurrence rate was 16.8%.Cardiac abnormality rate was 1.4%.
, 百拇医药
KEY WORDS Fetal heart Arrhythmia Echocardiography
超声心动图对胎儿心律失常的诊断也有其应用价值〔1〕，本文就此进行探讨，报告如下。
资料与方法
本组214例孕妇均系中国医大二院产科门诊患者，年龄20～35岁。妊娠20～40周，绝大多数因临床检查发现胎心心律异常，而行超声心动图检查。仪器采用ATL-U9型超声显像仪，探头频率为3.0MHz。嘱患者平卧位或侧卧位，超声判断胎位及脊柱方位，判断胎儿有否其它组织器官畸形及心脏结构畸形。M型取样线同时通过心房壁及心室壁，观察每一心动周期心房壁与心室壁间运动曲线的节律关系；观察二尖瓣与主动脉瓣开放曲线的形态改变及相互关系，判断胎儿心律失常的性质。用脉冲多普勒超声观察左室流出道二尖瓣与主动脉血流频谱形态及节律关系，进一步诊断胎儿心律失常的性质和血流动力学改变。
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诊断依据：正常胎儿心律规整，心率为120～160次/分。早搏为每10次正常搏动至少发生一次房、室壁的提前收缩。房性早搏下传时则引起心室壁的提前收缩及主动脉瓣的提前开放，房早未下传时则早搏周期无心室壁收缩、主动脉瓣开放及主动脉血流频谱的出现。室性早搏于心室壁出现提前收缩的心动周期前没有心房壁的收缩。如胎儿心律规整，心率<110次/分则为胎儿心动过缓，心率>180次/分则为胎儿心动过速，两者持续时间均在10秒钟以上〔2〕。室上性心动过速与室性心动过速区别在于前者由房性早搏激发，后者由室性早搏激发。完全性房室传导阻滞时，心房壁的收缩与心室壁的收缩完全无联系。各种心律失常均有特异而复杂的M型瓣膜形态和多普勒血流频谱形态及血液动力学形式改变，M型与脉冲多普勒结合可明确诊断胎儿心律失常的性质(如图1～3)。
上图为房室壁、二尖瓣M型图，心房壁运动波提前出现(大箭头)，相应周期二尖瓣E、A波融合(弯箭头)，下一周期E、A小波间距增大(小箭头)。
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下图为主动脉频谱，收缩峰提前出现(箭头)
图1 胎儿房性早搏
上图为心室壁M型图，扫描速度为25cm/s；
下图为主动脉血流频谱，扫描速度为50cm/s。
图2 胎儿室性早搏二联律
上图为主动脉血流频谱，扫描速度为25cm/s；
下图为心室壁运动的M型显示，扫描速度为50cm/s
图3 胎儿室上性心动过速，胎心率为270次/分
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结果
214例患者中超声诊断胎儿心律失常36例(表1)，其中有3例较严重：1例为室上性心动过速，胎心率达270～280次/分，发作1小时以上不缓解(图3)；1例孕龄为27周的胎儿持续心动过缓，胎心率60～90次/分，明显不齐，两周内重复检查三次，持续半小时不缓解；1例为房室传导阻滞，胎心率50余次/分，这三例胎儿均在超声检查后一周内死于宫内。其余7例室上速、1例房室传导阻滞及1例心动过缓均发生于妊娠28～40周，且为一过性，母亲调整精神状态，注意休息睡眠及适当吸氧治疗后均转为正常心律。另1例24周的一过性心动过缓胎儿也经上述处置后转为正常心律。所有房性及室性早搏胎儿临床处置相同，生后心律均正常。本组研究中还发现4例胎儿心脏结构异常，其中1例右房内占位病变胎儿心律呈室早二联律(图2)，胎儿水肿并右心负荷过重、大血管转位并鲁登巴赫综合征及三尖瓣狭窄胎儿心律正常。12例心包积液(均小于3mm)胎儿虽未做任何处置，生后心律及心脏结构均正常。
表1 214例胎儿心律异常情况统计
, 百拇医药
AP
VP
SVT
A-VB
BC
CHD
PE
患病例数
发病率(%)
诊断时间孕20～28周
>28周
17
7.9
, 百拇医药
2
15
6
2.8
6
8
3.7
1*
7
2
0.9
1*
1
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3
1.4
2#
1
4
1.9
4
12
5.6
2
10
注：AP：房性早搏，VP：室性早搏，SVT：室上性心动过速，A-VB:房室传导阻滞，BC：心动过缓，CHD：先天性心脏病，PE：心包积液，*患者死亡，#患者中1例正常1例死亡
, 百拇医药
讨论
据报道，胎儿心律失常的发病率为1%，但一过性者占10%〔3〕。由于经母体腹部胎儿心电图不能记录到心房收缩信号，且28～34周由于宫颈绝缘效应难以记录到心电信号〔4〕，因此更使其在胎儿心律失常的诊断上失去价值。而胎儿超声心动图研究由电变化引起的机械变化，是检查胎儿心脏及诊断胎儿心律失常的唯一非侵袭性方法。二维实时超声提供心肌的结构信息及畸形的性质，提示心律失常的存在；M型超声精确描绘心脏各心壁及瓣膜的运动形态，胎儿心房壁运动曲线不同于成人，幅度显著，通过心房壁和心室壁运动节律的关系可明确诊断心律失常的类型；脉冲多普勒超声反应胎儿心脏血流动力学信息。与成人不同，胎儿左室流出道内取样可同时获得二尖瓣和主动脉瓣频谱，其形态及节律关系可明确心律失常的性质。
各种心律失常对胎儿的影响取决于心律失常的类型、持续时间、胎龄、胎儿水肿及其它心脏畸形的存在及胎儿对药物治疗的反应。我们的研究与以往一致，房性早搏及室性早搏预后良好。母亲的精神、身体状态及孕晚期的不规律宫缩是早搏的主要原因。短暂发作持续几秒钟的过缓、过速和偶发的早搏为正常变异，孕早期多为发育不成熟的功能性改变，持续几分钟为病理性〔5〕。虽然没有确切根据，但我们认为吸氧对胎儿心律的转归有帮助。不规则胎心律有转为室上性和室性心动过速的可能性，因此严密监护十分必要。文献报道室上速胎儿心脏畸形的比例为5～10%，持续性室上速可危及胎儿生命〔6〕。我们的室上速胎儿中未发现心脏畸形，但1例心率达270～280次/分的胎儿死于宫内。因为孕早期室上速及导致的心衰用地高辛经胎盘治疗可取得较好的效果〔7〕，且如治疗效果不佳，肺成熟后还可考虑提前分娩，因此及时诊断具有实际意义。据报道心律失常中缓慢心律预后较差，心动过缓存活率仅14%〔8〕。完全性房室传导阻滞胎儿常有心脏结构畸形〔9〕。我们的3例心动过缓与2例房室传导阻滞胎儿均未见心脏畸形，但2例死亡。我们研究还发现，药物对胎儿心律及心脏结构均可能产生影响，心脏畸形和心律失常可同时存在，而少量心包积液可能不会对胎儿造成不良影响。
, 百拇医药
超声心动图亦有其不足。它对小的房、室间隔缺损无效，且声束受一些条件的影响，图像欠清晰。如脊柱朝上，母体肥胖，前壁胎盘，羊水过多均给诊断带来困难。本组中有10例切面模糊，但脉冲多普勒频谱尚清晰可辨，有利于心律失常的诊断。此外，多普勒尤其是连续多普勒检查，其瞬间峰值能量可超过100mw/cm2〔10〕，对于一次检查并无危险性，但在连续检查及孕早期阶段，累积能量会过多，不宜频繁使用。我们短暂应用脉冲多普勒，不会对胎儿造成损害。
超声心动图的最佳诊断时间为18～22周，这样就给其它诊断留下时间，以便进一步确定诊断及决定胎儿是否保留。总之，超声心动图诊断胎儿心律失常具有重要临床意义。
参考文献
1.Kleinman CS,Donnerstein RL,Jaffe CC,et al.Fetal echocardiography.A tool for evaluation of in utero cardiac arrhythmias and monitoring of in utero therapy:Analysis of 71 patients.Am J Cardiol.1983,51:237～242
, 百拇医药
2.Cameron A,Nicholson A,Nimrod C,et al.Evaluation of fetal cardiac dysrhythmias with two-dimensional,M-mode,and pulsed Doppler ultrasonogrpahy.Am J Obstet Gynecol.1988,158:286～290
3.Reed KL.Fetal arrhythmias:Etiology,diagnosis,pathophysiology,and treatment.Semin perinatol.1989,13;294～304
4.Allan LD,Anderson RH,Sullivan ID,et al.Evaluation of fetal arrhythmias by echocardiography.Br Heart J,1983,50:240～245
, http://www.100md.com
5.Simpson LL,Marx GR:Diagnosis and treatment of structural fetal cardiac abnormality and dysrhythmia.Semin perinatol,1994,18(3):215～227
6.Benacerraf Br,Scanders SP:Fetal echocardiography.Radiol Clin North Am,1990,28:131～147
7.Germbruch U,Redel DA,Bald R,et al:Longitudinal study in 18 cases of fetal supraventricular tachycardia:Doppler echocardiography findings and patho-physiologic implications.Am heart J,1993,125(5):1290～1301
, http://www.100md.com
8.Machado MVL,Tynan MJ,Curry PVL,et al.Fetal complete heart block.Br Heart J,1988,60:512～515
9.Reed KL,Appleton CP,et al.Cardiac Doppler flows during fetal arrhythmias:Physiologic consequences.Obstet Gynecol.1987,70:1～6
10.Huhta JC:Uses and abuses of fetal echoardiography:A pediatric cardiologist's view.J Am Coll Cardiol,1986,8:455～458
1999-06-09, http://www.100md.com
单位：唐红伟(100037 北京市中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院心血管病研究所超声科)；徐长新 吴秀芳(沈阳中国医大二院超声科)
关键词：胎儿心脏；心律失常；超声心动图
中国超声医学杂志000114
摘 要 目的：探讨应用超声心动图诊断胎儿心律失常。方法：对年龄20～30岁、妊娠20～40周孕妇、临床疑有胎儿心律失常或有的伴有其他异常妊娠史的214例胎儿进行超声心动图检查。结果：在可疑的214例胎儿中超声诊断36例胎儿心律失常。其中房性早搏17例，室性早搏6例，室上性心动过速8例，心动过缓3例，完全性房室传导阻滞2例。同时发现4例胎儿心脏结构畸形。结论：超声心动图既可以判断胎儿心律失常的性质，又可以诊断胎儿心脏结构畸形。
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Diagnosis of Fetal Arrhythmias with Echocardiography
Tang Hongwei,Xu Changxin,Wu Xiufang
Cardiovascular Institute and Fuwai Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences Beijing 100037
ABSTRACT Objective:To diagnose fetal arrhythmia with echocardiography.Methods：214 clinically suspected fetuses were involved in this study.36 cases were ultrasonographicaly diagnosed to have cardiac arrhythmia.The mothers are 20～35 years old with 20～40 weeks gestation.ATL-U9 ultrasound imaging system with 3.0MHz frequency was used for examination.Results:36 arrhythmia fetuses included 17 atrial premature contraction,6 ventricular premature contraction,8 supraventricular tachycardia,3 bradycardia,2 complete atrioventricular block and 4 cardiac abnormality.Conclusion:The fetal arrhythmia occurrence rate was 16.8%.Cardiac abnormality rate was 1.4%.
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KEY WORDS Fetal heart Arrhythmia Echocardiography
超声心动图对胎儿心律失常的诊断也有其应用价值〔1〕，本文就此进行探讨，报告如下。
资料与方法
本组214例孕妇均系中国医大二院产科门诊患者，年龄20～35岁。妊娠20～40周，绝大多数因临床检查发现胎心心律异常，而行超声心动图检查。仪器采用ATL-U9型超声显像仪，探头频率为3.0MHz。嘱患者平卧位或侧卧位，超声判断胎位及脊柱方位，判断胎儿有否其它组织器官畸形及心脏结构畸形。M型取样线同时通过心房壁及心室壁，观察每一心动周期心房壁与心室壁间运动曲线的节律关系；观察二尖瓣与主动脉瓣开放曲线的形态改变及相互关系，判断胎儿心律失常的性质。用脉冲多普勒超声观察左室流出道二尖瓣与主动脉血流频谱形态及节律关系，进一步诊断胎儿心律失常的性质和血流动力学改变。
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诊断依据：正常胎儿心律规整，心率为120～160次/分。早搏为每10次正常搏动至少发生一次房、室壁的提前收缩。房性早搏下传时则引起心室壁的提前收缩及主动脉瓣的提前开放，房早未下传时则早搏周期无心室壁收缩、主动脉瓣开放及主动脉血流频谱的出现。室性早搏于心室壁出现提前收缩的心动周期前没有心房壁的收缩。如胎儿心律规整，心率<110次/分则为胎儿心动过缓，心率>180次/分则为胎儿心动过速，两者持续时间均在10秒钟以上〔2〕。室上性心动过速与室性心动过速区别在于前者由房性早搏激发，后者由室性早搏激发。完全性房室传导阻滞时，心房壁的收缩与心室壁的收缩完全无联系。各种心律失常均有特异而复杂的M型瓣膜形态和多普勒血流频谱形态及血液动力学形式改变，M型与脉冲多普勒结合可明确诊断胎儿心律失常的性质(如图1～3)。
上图为房室壁、二尖瓣M型图，心房壁运动波提前出现(大箭头)，相应周期二尖瓣E、A波融合(弯箭头)，下一周期E、A小波间距增大(小箭头)。
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下图为主动脉频谱，收缩峰提前出现(箭头)
图1 胎儿房性早搏
上图为心室壁M型图，扫描速度为25cm/s；
下图为主动脉血流频谱，扫描速度为50cm/s。
图2 胎儿室性早搏二联律
上图为主动脉血流频谱，扫描速度为25cm/s；
下图为心室壁运动的M型显示，扫描速度为50cm/s
图3 胎儿室上性心动过速，胎心率为270次/分
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结果
214例患者中超声诊断胎儿心律失常36例(表1)，其中有3例较严重：1例为室上性心动过速，胎心率达270～280次/分，发作1小时以上不缓解(图3)；1例孕龄为27周的胎儿持续心动过缓，胎心率60～90次/分，明显不齐，两周内重复检查三次，持续半小时不缓解；1例为房室传导阻滞，胎心率50余次/分，这三例胎儿均在超声检查后一周内死于宫内。其余7例室上速、1例房室传导阻滞及1例心动过缓均发生于妊娠28～40周，且为一过性，母亲调整精神状态，注意休息睡眠及适当吸氧治疗后均转为正常心律。另1例24周的一过性心动过缓胎儿也经上述处置后转为正常心律。所有房性及室性早搏胎儿临床处置相同，生后心律均正常。本组研究中还发现4例胎儿心脏结构异常，其中1例右房内占位病变胎儿心律呈室早二联律(图2)，胎儿水肿并右心负荷过重、大血管转位并鲁登巴赫综合征及三尖瓣狭窄胎儿心律正常。12例心包积液(均小于3mm)胎儿虽未做任何处置，生后心律及心脏结构均正常。
表1 214例胎儿心律异常情况统计
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AP
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A-VB
BC
CHD
PE
患病例数
发病率(%)
诊断时间孕20～28周
>28周
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注：AP：房性早搏，VP：室性早搏，SVT：室上性心动过速，A-VB:房室传导阻滞，BC：心动过缓，CHD：先天性心脏病，PE：心包积液，*患者死亡，#患者中1例正常1例死亡
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讨论
据报道，胎儿心律失常的发病率为1%，但一过性者占10%〔3〕。由于经母体腹部胎儿心电图不能记录到心房收缩信号，且28～34周由于宫颈绝缘效应难以记录到心电信号〔4〕，因此更使其在胎儿心律失常的诊断上失去价值。而胎儿超声心动图研究由电变化引起的机械变化，是检查胎儿心脏及诊断胎儿心律失常的唯一非侵袭性方法。二维实时超声提供心肌的结构信息及畸形的性质，提示心律失常的存在；M型超声精确描绘心脏各心壁及瓣膜的运动形态，胎儿心房壁运动曲线不同于成人，幅度显著，通过心房壁和心室壁运动节律的关系可明确诊断心律失常的类型；脉冲多普勒超声反应胎儿心脏血流动力学信息。与成人不同，胎儿左室流出道内取样可同时获得二尖瓣和主动脉瓣频谱，其形态及节律关系可明确心律失常的性质。
各种心律失常对胎儿的影响取决于心律失常的类型、持续时间、胎龄、胎儿水肿及其它心脏畸形的存在及胎儿对药物治疗的反应。我们的研究与以往一致，房性早搏及室性早搏预后良好。母亲的精神、身体状态及孕晚期的不规律宫缩是早搏的主要原因。短暂发作持续几秒钟的过缓、过速和偶发的早搏为正常变异，孕早期多为发育不成熟的功能性改变，持续几分钟为病理性〔5〕。虽然没有确切根据，但我们认为吸氧对胎儿心律的转归有帮助。不规则胎心律有转为室上性和室性心动过速的可能性，因此严密监护十分必要。文献报道室上速胎儿心脏畸形的比例为5～10%，持续性室上速可危及胎儿生命〔6〕。我们的室上速胎儿中未发现心脏畸形，但1例心率达270～280次/分的胎儿死于宫内。因为孕早期室上速及导致的心衰用地高辛经胎盘治疗可取得较好的效果〔7〕，且如治疗效果不佳，肺成熟后还可考虑提前分娩，因此及时诊断具有实际意义。据报道心律失常中缓慢心律预后较差，心动过缓存活率仅14%〔8〕。完全性房室传导阻滞胎儿常有心脏结构畸形〔9〕。我们的3例心动过缓与2例房室传导阻滞胎儿均未见心脏畸形，但2例死亡。我们研究还发现，药物对胎儿心律及心脏结构均可能产生影响，心脏畸形和心律失常可同时存在，而少量心包积液可能不会对胎儿造成不良影响。
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超声心动图亦有其不足。它对小的房、室间隔缺损无效，且声束受一些条件的影响，图像欠清晰。如脊柱朝上，母体肥胖，前壁胎盘，羊水过多均给诊断带来困难。本组中有10例切面模糊，但脉冲多普勒频谱尚清晰可辨，有利于心律失常的诊断。此外，多普勒尤其是连续多普勒检查，其瞬间峰值能量可超过100mw/cm2〔10〕，对于一次检查并无危险性，但在连续检查及孕早期阶段，累积能量会过多，不宜频繁使用。我们短暂应用脉冲多普勒，不会对胎儿造成损害。
超声心动图的最佳诊断时间为18～22周，这样就给其它诊断留下时间，以便进一步确定诊断及决定胎儿是否保留。总之，超声心动图诊断胎儿心律失常具有重要临床意义。
参考文献
1.Kleinman CS,Donnerstein RL,Jaffe CC,et al.Fetal echocardiography.A tool for evaluation of in utero cardiac arrhythmias and monitoring of in utero therapy:Analysis of 71 patients.Am J Cardiol.1983,51:237～242
, 百拇医药
2.Cameron A,Nicholson A,Nimrod C,et al.Evaluation of fetal cardiac dysrhythmias with two-dimensional,M-mode,and pulsed Doppler ultrasonogrpahy.Am J Obstet Gynecol.1988,158:286～290
3.Reed KL.Fetal arrhythmias:Etiology,diagnosis,pathophysiology,and treatment.Semin perinatol.1989,13;294～304
4.Allan LD,Anderson RH,Sullivan ID,et al.Evaluation of fetal arrhythmias by echocardiography.Br Heart J,1983,50:240～245
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5.Simpson LL,Marx GR:Diagnosis and treatment of structural fetal cardiac abnormality and dysrhythmia.Semin perinatol,1994,18(3):215～227
6.Benacerraf Br,Scanders SP:Fetal echocardiography.Radiol Clin North Am,1990,28:131～147
7.Germbruch U,Redel DA,Bald R,et al:Longitudinal study in 18 cases of fetal supraventricular tachycardia:Doppler echocardiography findings and patho-physiologic implications.Am heart J,1993,125(5):1290～1301
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8.Machado MVL,Tynan MJ,Curry PVL,et al.Fetal complete heart block.Br Heart J,1988,60:512～515
9.Reed KL,Appleton CP,et al.Cardiac Doppler flows during fetal arrhythmias:Physiologic consequences.Obstet Gynecol.1987,70:1～6
10.Huhta JC:Uses and abuses of fetal echoardiography:A pediatric cardiologist's view.J Am Coll Cardiol,1986,8:455～458
1999-06-09, http://www.100md.com