非缺血性中央性或分支性视网膜静脉阻塞的激光诱发的脉络膜视网膜静脉吻合术
作者：刘 湛
单位：
关键词：
非缺血性中央性或分支性视网膜静脉阻塞的激光诱发的脉络膜视网膜静脉吻合术 Laser-Induced Chorioretinal Venous Anastomosis for Nonischemic Central or Branch Retinal Vein Occlusion
Sharon Fekrat, MD; Morton F. Goldberg, MD; Daniel Finkelstein, MD
目的；对非缺血性中央性或分支性静脉阻塞的眼，通过使用激光在阻塞的视网膜静脉与脉络膜之间建立交通。
方法：回顾性复习以识别非缺血性中央性或分支性静脉阻塞的患眼，这些眼在治疗前已有4个月或更久的正在下降或已持续下降达20/100或更差的视力，这些眼接受了1个或多个疗程的激光光凝术治疗以形成脉络膜视网膜吻合。
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结果：在中央静脉阻塞的24只眼中，有9只眼(38%)在治疗后2个月内形成吻合，24只眼中2只眼(8%)视力提高6行或更多，5只眼(21%)提高1～3行，视力无提高的为2只眼(8%)。分支静脉阻塞的6只眼中，治疗后2个月内有3只眼(50%)吻合形成，6只眼中有2只眼(33%)视力提高1～3行，视力无提高的有1只眼(16%)。在首次疗程后平均13个月或末次疗程后平均8个月的随访中未发现有永久性的、使视力受限的并发症出现。
结论：视网膜静脉与Bruch膜的激光光凝术能够对一些非缺血性静脉阻塞的眼形成脉络膜与视网膜间的侧支吻合。成功的吻合形成或许能够防止其发展至缺血状态。可出现显著的视力改善。当我们把该技术的潜在并发症降低到最少时，这种可靠地形成吻合术及随之而来的视力改善的治疗技术将日趋完善。
视网膜静脉阻塞是一种能引起视力损失的常见病。直到最近，用通过格子状或散射式光凝法，对患眼的治疗选择目标是处理静脉阻塞的后遗症1～4，包括黄斑水肿和新生血管形成，还不曾针对重建视网膜静脉流出者。视网膜静脉与脉络膜间的脉络膜视网膜侧支循环可以分流阻塞的静脉并解除静脉阻塞。这可以减少由非缺血性静脉阻塞向缺血状态的转化率，也可以减轻黄斑水肿并同时改善视力。
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通过使用激光光凝术建立脉络膜视网膜血管吻合的尝试已在一些眼中获得成功5。McAllister和Constable5以这种方式治疗的24只非缺血性视网膜中央静脉阻塞(CVO)的眼中，有8只眼(33%)在治疗后7周内形成血管吻合并伴有部分视力改善，24只眼中有3只眼(12%)出现6行或更多的明显视力改善。这8只眼中没有1只眼发展到缺血状态。在中央静脉阻塞的研究组中，有三分之一的完全阻塞性CVO患眼在随访中发展为非完全阻塞状态，最多发生于最初的4个月中6,7。在视网膜分支静脉阻塞(BVO)的患眼中建立吻合术尚未见报道。
我们描述30例患有非缺血性静脉阻塞患者中的30只眼(24只眼为CVO，6只眼为BVO)，这些患者在建立脉络膜视网膜吻合术的尝试中接受了1个或多个疗程的激光光凝治疗。
患者与方法
患 者
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回顾马里兰州、巴尔的摩，Wilmer眼科研究所，Wilmer视网膜血管中心患者病历，那些至少具有4个月时间(CVO：平均12个月，范围为4～26个月;BVO:平均16个月,范围为6～24个月)，至少有1只眼患非缺血性CVO或BVO，患眼检眼镜和血管造影显示以及从1994年12月到1996年5月接受1个或多个激光光凝术疗程以尝试建立脉络膜视网膜吻合的连续性患者。在首个疗程(CVO：平均10个月，范围为4～26个月；BVO：平均14个月,范围为6～23个月)前至少4个月时间，由于灌注性黄斑水肿，每一例患者必定会表现出患眼正在或持续性的20/100或更少的视力下降。24例经治疗的非缺血性CVO患者及6例经治疗的非缺血性BVO患者被选入该研究。
治 疗 方 法
在讨论了激光诱导的建立脉络膜吻合的危险，益处及变化之后，我们得到了每一例患者书面的知情同意书。应用表面麻醉后，用眼底接触镜、裂隙灯传输系统沿视网膜静脉选择部位进行激光光凝术，通常位于CVO患眼的视神经鼻侧约2个视盘直径及在BVO患眼阻塞点周围1个视盘直径内。激光光凝术治疗点除在1个疗程外，在所有疗程被定位在视网膜静脉的边缘或直接位于视网膜静脉之上。首先在该处点射邻近的Bruch膜，接着是视网膜静脉本身(见下例2)，Bruch膜破裂的疑似迹象，为一汽化泡及偶发的一自限性的玻璃体内小血流，推测可能来自于邻近的视网膜静脉。使用不同的激光参数与波长,包括绿氩光、蓝绿氩光和黄色染料激光，在一些病例中使用3.0W功率。在所有的病例中，光斑大小为50μm，持续时间为0.1s。在一些治疗点上，单独使用功率设定约为4mJ的Nd∶YAG激光。
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对30只眼(24只CVO与6只BVO)，完成了57个疗程，平均每例患者1.9个疗程(范围为1～4个疗程)。激光光凝术治疗参数不同，因为一种参数组合与其他相比未曾被证明更有优势。特定地讲，3.0W功率、50μm光斑及持续时间为0.1s的蓝绿色氩激光用于57个疗程中的25个(44%)；700～800mW功率，50μm光斑和持续时间为0.1s的黄染光用于57个疗程中的13个(23%)；0.8～1.5W，50μm，持续时间为0.1s的绿氩激光或蓝绿氩激光用于57个疗程中的11个(19%)，Nd∶YAG激光用于余下的8个疗程(14%)。每一种激光，包括Nd∶YAG激光，都单独使用而不伴用其他激光。
治疗后每个月1次随访患者，以检验吻合的形成，用来在随访中测定脉络膜视网膜吻合是否形成的基本准则是在治疗后视网膜静脉的中央和(或)周围段在治疗点沉入脉络膜的检眼镜表现。
如在至少3个月的随访后首次疗程建立脉络膜视网膜静脉吻合失败，那么在先前未行治疗处使用同样技术进行第二个疗程。取得治疗前和治疗后的眼底照片及荧光血管造影资料。在随访中，荧光血管造影中发现超过10个视盘范围的毛细血管非灌注区可以定义为从非缺血性静脉阻塞发展为缺血状态。
, 百拇医药
结 果
视网膜中央静脉阻塞
24例非缺血性CVO患者的24只眼治疗前的特征于表1中列出，并对建立吻合术及未建立吻合术的患眼进行分型分析。
表1 非缺血性CVO眼的治疗前特征*
特征
全部眼数
(n=24)
无吻合
(n=15)
吻合
(n=9)
, 百拇医药
平均年龄(岁)
白种人
男性
灌注性CME
VA≤20/100
在诊断时
治疗时
治疗前视力≤20/100的
平均持续时间(月)
从诊断到治疗的时间(月)
平均
中位数
, 百拇医药
格子状激光治疗
治疗前≥4个月
治疗同时
治疗时视盘侧支循环
72
22(92)
13(54)
24(100)
18(75)
24(100)
10
12
12
, 百拇医药
2(8)
2(8)
12(50)
75
13(87)
7(46)
15(100)
12(80)
15(100)
10
12
12
1(7)
, 百拇医药
1(7)
6(40)
68
9(100)
6(67)
9(100)
6(67)
9(100)
9
11
10
1(11)
1(11)
, 百拇医药
6(67)
*CVO表示视网膜中央静脉阻塞；CME，黄斑囊样水肿；
VA，视力，除非特别说明，数据均以数字(百分数)表示
24只经治疗眼中有9只眼(38%)在治疗后8周内建立起脉络膜视网膜吻合。在这9只眼中，首疗前因为灌注性黄斑水肿而引起的视力正在或持续下降达20/100或更差的平均持续时间为9个月。1只眼(11%)于首次吻合尝试前至少4个月因黄斑囊样水肿而接受了格子状激光光凝术，而另1只眼(11%)则在首次吻合尝试的同时接受了格子状治疗，格子状治疗未能使这2只眼的视力提高。在首次疗程后11个月的平均随访中，9只眼没有1只眼发展到缺血状态。经首次疗程后平均14个月的随访，未建立吻合的15只眼中(62%)，有3只眼(20%)发展为缺血状态。
在尝试建立脉络膜视网膜吻合中，建立起吻合的9例患者共完成了18个疗程，平均每例患者接受2个疗程(范围，1～4个疗程)(表2)。在18个疗程中，9只眼中每只眼(9个疗程)仅在最后1个疗程后建立了成功的吻合。对仅需要1个疗程就建立吻合的3只眼中，平均随访为9个月。对需要2个疗程建立吻合的4只眼而言，第二个疗程后平均随访为3个月。对需要在第三个疗程建立起吻合的1只眼，第三个疗程后随访为4个月。对需要在第四个疗程建立起吻合的1只眼，第四个疗程后随访为4个月。
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表2 非缺血性CVO眼治疗时及治疗后的特征*
特征
全部眼数
(n=24)
无吻合
(n=15)
吻合
(n=9)
疗程平均数
平均随访(月)
首次治疗后
末次治疗后
, 百拇医药
30W蓝绿激光
所有疗程的比率
末次治疗
吻合形成
视力改善≥6行
发展到非灌注状态
2
13
7
23/48(48)
17(71)
9(38)
2(8)
, http://www.100md.com
3(12)
2
14
8
11/30(37)
9(60)
0(0)
0(0)
3(20)
2
11
5
12/18(67)
, http://www.100md.com
8(89)
9(100)
2(22)
0(0)
*CVO表示视网膜中央静脉阻塞；除非特别表明，数据均以数字给出(百分数)
在建立起吻合的9只眼的9个疗程中，激光光凝术治疗参数不等。在9个疗程中，3.0W氩蓝—绿激光(使用50μm斑点直径和持续时间为0.1s)使得这些疗程中的8只眼(89%)建立起吻合。余下的眼1个疗程中700mW染料黄色激光用50μm光斑，持续时间为0.1s建立起了脉络膜视网膜吻合。
在吻合形成的疗程后8周内建立吻合的9只眼中(图1)，2只眼有6行或更多的明显而迅速的视力提高[24只眼中2只眼，(8%)]，5只眼有1～3行的部分视力提高[24只眼中5只眼，(21%)]，2只眼没有视力提高[24只眼中2只眼，(8%)]，这可能是由于在治疗前由慢性黄斑囊样水肿造成的视网膜色素上皮色素增多而造成。
, 百拇医药
图1 非缺血性视网膜中央静脉阻塞眼的第一次试行形成吻合治疗的视力(VA)与最终视力的关系。线上方的点代表视力衰减，线下方的点代表视力改善，线上点代表无变化。HM为手动，CF为数指
仅为了便于描述，根据从吻合点向中央和向周边部行进的静脉段直径，将脉络膜视网膜吻合分为3类。第一类(图2)为中央静脉节段管径比周边静脉节段相对较大。建立起吻合的9只眼中有5只眼属于这种形态。另一组中的吻合，其中央静脉节段的管径相对小于周边静脉节段；在1只眼内(图3)眼底镜下其中央节段显著变窄甚至事实上已不存在。9只眼中有4只眼的吻合属于这种类型。在1只眼中形成2处脉络膜视网膜吻合(下述例1)，其中1处吻合可分在第三组内，其中央节段与周边节段的管径相同。
图2 9只非缺血性视网膜中央静脉阻塞眼中，5只眼建立了吻合，该处的中央静脉段在导向吻合处有较周围静脉段(弯箭头)更大的管径(箭头)。两段静脉都向下沉入脉络膜
, 百拇医药
经首次疗程后平均随访13个月或最近疗程后7个月的24只眼中未遇到永久性的使视力受限的并发症(表3)。8只眼(33%)未发生任何并发症。16只眼中(67%)发生1种或几种治疗并发症，其严重度各不相同。16只眼中有2只眼发生了不止1种并发症。治疗中有10只眼[24只眼中10眼(42%)]发生一过性玻璃体出血，其中有9只眼在1个或多个治疗位点处仅接受了Nd∶YAG激光光凝术。治疗后即刻在10只眼中发生的出血是轻度的，并在2个月的随访观察中所有出血均消失；在2个月的随访观察前这些眼未作任何检查。5只眼中[24只眼中5只眼(21%)]发生局限性脉络膜新生血管，但并不影响视力或在最近的随访中有任何病例需要治疗。3只眼[24只眼中3只眼(12%)]发生视网膜前纤维化，这3只眼中有1只眼进行了玻璃体切除术以松解继发性的、小的、暂时性的牵引性视网膜脱离。在这一组中没有发生节段性视网膜缺血或脉络膜玻璃体新生血管。
表3 在随访中非缺血性CVO眼的并发症*
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并发症
全部眼数
(n=24)
无吻合
(n=15)
吻合
(n=9)
无并发症
治疗时一过性VH
局限且稳定的CNV
轻度的视网膜前纤维化
视网膜前纤维化及TRD
, 百拇医药
节段性视网膜缺血
脉络膜玻璃体新生血管
8(33)
10(42)
5(21)
2(8)
1(4)
0(0)
0(0)
6(40)
, 百拇医药
8(53)
1(7)
1(7)
0(0)
0(0)
0(0)
2(22)
2(22)
4(44)
1(11)
1(11)
0(0)
0(0)
, 百拇医药
*CVO，视网膜中央静脉阻塞；VH，玻璃体出血；CNV，脉络膜新生血管；TRD，牵引性视网膜脱离；数据以数字表示(百分数)患者有源于视网膜前纤维化的局限性牵引性视网膜脱离，该处施行了玻璃体切除术继发于治疗本身
视网膜分支静脉阻塞
6例非缺血性BVO患者中6只眼的治疗前特征于表4列出，并对已建立吻合及未建立吻合的患眼进行按型分析。
接受治疗的6只眼中有3只眼(50%)于治疗后8周内建立了脉络膜视网膜吻合。在有吻合的3只眼中，首疗前由于灌注性黄斑水肿引起的视力正下降或持久性下降达20/100或更低的平均持续时间为13个月。其中有2只眼(67%)于首次吻合术尝试前因黄斑囊样水肿已接受了格子状激光光凝治疗，格子状治疗并未使这2只眼的视力得到改善。在末次疗程后13个月的平均随访中，6只眼中没有1只眼表现出缺血状态有进展。
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图3 9只非缺血性视网膜中央静脉阻塞眼中，4只眼建立了吻合，该处从吻合处导出的周围静脉段具有较显著变窄，较几乎已退化的中央段(弯箭头)有更大的管径(箭头)。周围段向下沉入脉络膜，沉入脉络膜的中央段由于几乎已退行，难于观察到
表4 非缺血性BVO眼的治疗前特征*
特征
全部患者
(n=6)
无吻合
(n=3)
吻合
(n=3)
平均年龄(岁)
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白种人
男性
灌注性CME
VA≤20/100
诊断时
治疗时
治疗前VA≤20/100的平均
持续时间(月)
从诊断到治疗的时间(月)
平均
中位数
格子状激光治疗
, 百拇医药 治疗前≥4个月
与治疗同时
治疗时视盘侧支循环
77
5(83)
2(33)
6(100)
4(67)
6(100)
14
16
18
4(67)
, 百拇医药
0(0)
2(33)
81
3(100)
1(33)
3(100)
2(67)
3(100)
15
15
16
2(67)
0(0)
, 百拇医药
2(67)
72
2(67)
1(33)
3(100)
2(67)
3(100)
13
16
20
2(67)
0(0)
0(0)
, 百拇医药
*BVO，视网膜分支静脉阻塞；CME，黄斑囊样水肿；
VA，视力；除非特别表明，数据均以数字(百分数)表示
建立吻合的3只眼中，都只接受了1个疗程治疗(表5)，在第一个也是仅有的1个疗程后，3只眼的随访为11个月(范围，4～16个月)。激光光凝治疗参数不同，3个疗程中的2个(67%)使用了能量为3.0W，光斑为50μm，持续时间为0.1S的蓝-绿氩激光，其中的1只眼(33%)在余下的1个疗程中，使用了1.0W，50μm，持续时间为0.1S的绿氩激光。
表5 非缺血性BVO眼治疗时及治疗后的特征*
特征
全部患者
(n=6)
, 百拇医药
无吻合
(n=3)
吻合
(n=3)
疗程平均数
平均随访(月)
首次治疗后
末次治疗后
3W蓝绿激光
所有疗程的比率
末次治疗
吻合形成
视力改善≥6行
, 百拇医药
发展到无灌注状态
1.5
15
13
2/9(23)
2(33)
3(50)
0(0)
0(0)
2
19
15
0/6(0)
, 百拇医药
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
1
11
11
2/3(67)
2(67)
3(100)
0(0)
0(0)
*BVO，视网膜分支静脉阻塞；VA，视力，除非特别表明，数据均以数字(百分数)表示
, 百拇医药
建立吻合的3只眼中(50%)，2只眼有1～3行的视力改善[6只眼中2只眼，(33%)]，1只眼无视力改善(图4)，在某种程度上它是由伴有慢性黄斑囊样水肿的色素增生造成。总之，中央及周围静脉节段看来都已向下进入脉络膜，在所有的3例中，中央静脉段相对地要比周围段管径为细。
在首次疗程后15个月或在最近疗程后13个月的平均随访中，6只经治疗眼无持久的限制视力的并发症(表6)，3只眼(50%)未发生任何并发症。在发生治疗并发症的3只眼中(50%)，1个或多个治疗点仅接受Nd∶YAG激光光凝术的1只眼[6只眼中的1只眼，(17%)]发生一过性玻璃体出血。治疗时这种出血是轻度的且在2个月随访观察时已消退；在2个月随访观察前患者未行检查。在另2只眼中[6只眼中的2只眼，(33%)]，治疗处发生轻度的暂时性的视网膜前纤维化。患有BVO的经治疗眼未发生脉络膜新生血管，节段性视网膜缺血或脉络膜玻璃体新生血管。
病 例 报 告
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例 1
1例右眼患有非缺血性CVO病史12个月的53岁健康白种人，于1995年3月就诊入Wilmer视网膜血管中心。矫正视力为右眼20/100，左眼20/20，瞳孔、眼内压及裂隙灯检查均正常。无虹膜或房角新生血管，右眼检眼镜检查发现视盘水肿、黄斑囊样水肿、轻度静脉纡曲及浅层视网膜内出血(图5，A)，荧光血管造影证实为非缺血性CVO(图5，B)在晚期照片中有囊性的旁中心凹荧光素渗漏(图5，C)。左眼检眼镜检查正常。
3.0W，50μm斑点，0.1s的蓝-绿氩激光光凝术对视神经鼻上方与鼻下方约2个视盘直径处进行激光光凝。1个点定位在视网膜静脉上方以穿刺视网膜静脉，并希望用这一点达到下邻的Bruch膜(图5，D与E)。在鼻下方，对视网膜静脉治疗，在该处可见到一下方的脉络膜血管(图5，A与E)。未遇到出血。
7周后，右眼主观上视觉有好转，视力提高到20/30。检眼镜发现伴随黄斑水肿与静脉纡曲减轻、视盘水肿消退(图5，F)。在2处治疗位置上检眼镜下均可注意到脉络膜视网膜有吻合，在治疗过的视网膜静脉中央和周边节段向下进入脉络膜。在鼻上方，中央静脉段与同一静脉的中央段与周围段管经接近相等(图5，F)。荧光血管造影发现在2处治疗位置中央静脉段较周围静脉段静脉充盈得更早(图5，G)。未观察到静脉有3层层流5。
, 百拇医药
治疗后7个月，右眼视力为20/25，黄斑囊样水肿与静脉纡曲进一步消退(图5，H)，鼻下方吻合处的形态学结构已经改变(图5，H与I)。荧光血管造影术表明中央段与周围段静脉都汇入一共同的静脉干，该静脉干穿过一个静脉血管襻进入脉络膜(图5，I)。虽然在造影晚期照片中旁中心凹仍有荧光素渗漏，但黄斑 囊样变减少并增厚(图5，J)。未发生并发症。
图4 非缺血性视网膜分支静脉阻塞眼最终视力与首次建立吻合疗程时视力相比。线上方的点代表视力减退；线下方的点为进步；线上的点，无改变。HM，手动；CF，数指
表6 在随访中非缺血性BVO眼的并发症*
并发症
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全部患者
(n=6)
无吻合
(n=3)
吻合
(n=3)
无并发症
3(50)
2(67)
1(33)
治疗时一过性VH
1(17)
1(33)
, 百拇医药
0(0)
局限且稳定的CNV
0(0)
0(0)
0(0)
轻度视网膜前纤维化
2(33)
0(0)
2(67)
视网膜前纤维化及TRD
0(0)
0(0)
0(0)
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节段性视网膜缺血
0(0)
0(0)
0(0)
脉络膜玻璃体NV
0(0)
0(0)
0(0)
*BVO，视网膜分支静脉阻塞；VH，玻璃体出血；CNV，脉络膜新生血管；TRD，牵引性视网膜脱离；NV，新生血管化，数据以数字(百分数)表示继发于治疗本身
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图5 A.在初诊检查中，检眼镜检查证实了有12个月病史的非缺血性视网膜中央静脉眼具有视盘水肿,部分囊内出血的黄斑囊样水肿,轻度静脉纡曲及偶见的视网膜内出血。注意脉络膜血管(箭头)(与E相对照)。B.荧光素血管造影术证实了阻塞的非缺血状态。注意视神经盘鼻下方的斑块状脉络膜充盈(与I相比较)。C.在晚期照片上出现囊性旁中心凹荧光素渗漏(箭头)。视盘的荧光素渗漏同时存在。D与E.激光光凝术施加于视网膜静脉上,试图用1次点射在每一治疗部位刺穿Bruch膜与视网膜静脉。E.在鼻下方,治疗沿着在下方可见到脉络膜血管的视网膜静脉施行(与A相比较)。F.治疗后7周,视盘水肿与黄斑水肿有改善(与A比较)，在部分区域中静脉纡曲也改善。检眼镜检查在2处治疗点均可注意到1个脉络膜视网膜吻合(箭头)。在鼻上方，中央静脉段比周围静脉段有较大的管径；两者都向脉络膜沉入。在治疗处有很轻的纤维化。鼻下方，中央静脉段与周围段管径相等；两者均朝向脉络膜沉入。G.荧光血管造影术发现中央静脉段(直箭头)内有早期的静脉灌注与2个治疗点内周围静脉段(弯箭头)相比。H.治疗后7个月，静脉纡曲、视盘充血进一步消退(与A相比较)。在随访中，鼻下方吻合的形态学结构改变(大箭头)(与F相比较)。在治疗前注意到的邻近脉络膜血管(图A)有扩大的管径，提示其中血流增加。I.鼻下方吻合的荧光素血管造影术证明中央与周围(直箭头)静脉段都汇入1个穿过1个静脉袢(弯箭头)朝向脉络膜沉入1支静脉主干。与个别静脉干相比，静脉绊有更显著的灌注，这可能归因于由2支静脉干提供的静脉袢灌注着更大容积的血，治疗前即在这个区域存在(与B相比较)的斑块状脉络膜灌注可再次被看到。J.虽然在晚期照片中旁中心凹荧光素渗漏仍存在(箭头)，但黄斑囊样化及增厚有减轻
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例 2
1例患有右眼非缺血性CVO11个月病史及全身高血压的56岁白人男子于1994年11月来到Wilmor视网膜血管中心。矫正视力为右眼20/60和左眼20/20，瞳孔、眼内压和裂隙灯检查结果均正常。无虹膜或房角新生血管出现。右眼检眼镜检查发现视盘充血，明显的中心囊形成的黄斑水肿，轻度的静脉纡曲和扩张，以及少量视网膜内出血。荧光血管造影证实了CVO非局部缺血的性质以及晚期照片中旁中心凹染料渗漏。左眼检眼镜检查正常。格子状激光光凝术施用于右眼黄斑囊样水肿的上方，应用绿氩激光，50μm，持续时间为0.1s，功率100mW，无并发症。
4个月后，右眼视力下降到20/100。检眼镜检查发现基本无改变(图6，A)。荧光素血管造影发现一处非缺血性CVO，该CVO在晚期照片的囊性改变中具有明显的染料渗漏并于旁中心凹处蓄积(图6，B)。在建立脉络膜视网膜吻合的尝试中，使用50μm光斑，持续时间为0.1s、700mW的黄色染料激光首先激穿Bruch膜，然后对邻近的视网膜静脉、在8个位置总共激发16个点，每个治疗位置上2个点。这些选择的治疗位置之一是鼻上方静脉开始穿入视网膜感觉神经层处(图6，A)。
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治疗后2个月，右眼视力提高到20/50并有显著的自觉症状改善。视盘充血、静脉纡曲及黄斑囊样水肿均有改善。脉络膜视网膜吻合位于鼻上方(图6，C)并由向下汇入脉络膜的经治疗的视网膜静脉中央段及周围段的检眼镜检查表现所提示。中央段比周围段有较粗的直径。其余7个治疗位置均未建立血管吻合。荧光素血管造影表明在周围部分较细的静脉中，静脉层流较中央部分较粗的静脉中为少(图6，D)。未观察到静脉3层流5。虽然血管造影照片的晚期出现旁中心凹的荧光蓄积，但黄斑囊样化及增厚减轻(图6，E)。靛氰绿血管造影术(图6，F)提示染料从吻合处引流入脉络膜血管，可能为一脉络膜静脉，但邻近还有其他显著的脉络膜血管，这一发现仅仅是提示性的。
图6 A.初诊检查后4个月，检眼镜检查表明视盘充血及轻度静脉纡曲无改变。尽管上方的接受格状治疗，但黄斑囊样水肿仍保持大的中央性囊(大箭头)。注意显示出融入视网膜后又立即重新出现的鼻上方视网膜静脉的短段(小箭头)(与C相比较)。B.荧光素血管造影术表明在晚期照片中囊样旁中心凹的荧光素蓄积。C.治疗后2个月，鼻上方脉络膜视网膜吻合形成(箭头)(与A相比较)，视盘充血及黄斑囊样水肿改善(与A相比较)。D.荧光素血管造影术表明在这张造影照片中，较大管径的中央静脉有静脉层流(直箭头)，而比较狭窄的周围静脉中层流较少(弯箭头)。E.治疗后2个月，仍有旁中心凹荧光素染料渗漏，但囊性化及增厚减轻。虽然视盘仍保持高荧光，但与之相关染料渗漏减少。F.吲哚氰绿造影术提示从吻合处引流至脉络膜血管(箭头)，可能成为一脉络膜静脉
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治疗后19个月，右眼视力为20/25，鼻上方吻合在检眼镜检查及血管造影检查中无改变。无并发症出现。
评 论
与使用格子样或散射型光凝术处理静脉阻塞所造成的后果如黄斑水肿、新生血管等不同1～4，现代的治疗方式已把目标放在通过分流阻塞部位从而完全恢复静脉血流。大约在50年前，Verhoeff8最早提出了在视网膜静脉与脉络膜之间建立脉络膜视网膜吻合的概念，当时他描述了一种使用透热法建立起吻合的方法。在这之后的40年里，这种想法在文献中多次被提到9～12，而且作为一种对非缺血性CVO患眼通过分流阻塞静脉从而缓解阻塞的可能治疗方式最近非常普及5，13～15。通过与黄斑水肿减轻有关的视力提高以及通过减少由静脉阻塞向缺血状态的转化率尝试在形成脉络膜视网膜吻合后重新建立静脉回流的理论基础已用来改变自然病程6，7。
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对缺血性静脉阻塞的患眼还未广泛地尝试施行视网膜静脉分流。因为在这些患眼中重新建立静脉回流既不可能对视网膜毛细血管消退区进行重新灌注，又不可能提高视力。但是，如果在某一其他区域有较大范围缺血的CVO患眼中，其旁中心凹及中心凹周围区域保持非缺血状态，那么通过改善静脉血流及减轻黄斑水肿可能会对视力有些益处。保持视网膜毛细血管的再灌注也可能减少发生虹膜红变症的危险。由于缺血性眼非常容易因尝试建立激光诱发的脉络膜视网膜吻合而发生血管纤维化的并发症(I.L.McAllister,FRACO，口头交流，1997)，比如脉络膜玻璃体新生血管化，因此，在将这种治疗方法推荐给缺血性患眼前需要进一步的研究。
重建非缺血性静脉阻塞患眼吻合结构的激光参数与治疗技术还未得到确定。在我们的研究中还不清楚为什么在CVO的24只眼中只有9只(38%)建立吻合术，而在BVO的6只眼中只有3只(50%)。用检眼镜检查以确定视网膜血管或Bruch膜是否肯定被激光刺穿大概是不可能的。也许一种波长,如蓝绿氩激光、绿氩激光、黄染料激光或Nd∶YAG优于其他一种，或许使用一种与其他一种相联合可被证明为更可取。
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成功形成吻合术的必需功率也不清楚。在已建立吻合的12只眼中，有10只眼(83%)在形成吻合结构期间给予相对较高的3.0W功率的蓝绿波长氩激光治疗。在余下的2只眼中，1只给予700mW黄染料激光治疗，另1只给予1.0W绿氩激光治疗。
除了功率及波长之外的因素或许能决定吻合术是否能形成，比如在治疗区域附近的下方(图5，A与E)是否有一支潜在的脉络膜静脉，或在治疗前视网膜静脉段是否穿入治疗处的视网膜感觉神经层(图6，A与C)，患者的年龄，视神经头伴行血管的存在，有利于治疗的屈光介质清晰度，阻塞静脉血压的升高程度等。但是，如果建立吻合术的尝试早于阻塞过程的阶段，也许当血管内压升至最高时，其自然病程就会使结果模糊不清6，7；一个对照的人群也是必需的。
可能有些眼对建立吻合结构的激光光凝术的损伤有反应，而另一些却受到累及小得多的血管纤维化反应的影响16，17。也还未确定对于吻合形成是否视网膜静脉与Bruch膜同时穿透是必要的；也许在这些结构中只要有1处穿透，如Bruch膜，便已足够。但是，首先穿透Bruch膜，接着立即穿透相邻血管，或许将视网膜静脉与下邻的Bruch膜用同一点穿透是更可取的。要回答以上问题，还需要进一步研究。
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确定脉络膜视网膜吻合存在的必要的检眼镜和血管造影术标准还未被很好地描述。3层静脉血流5是吻合已形成的提示；但在我们的患者中并未观察到这一点。遗憾的是，我们通过对30例患者的荧光血管造影分析并不能帮助我们确定血流是否优先流入吻合处。就我们的研究，用来在随访中确定脉络膜视网膜吻合是否形成的基本标准是在治疗处视网膜静脉中央段和(或)周围段下沉入脉络膜的检眼镜表现。
在我们所研究的30只眼中，有12只眼形成吻合(40%)；其中非缺血性CVO的24只眼中有9只眼(38%)，非缺血性BVO的6只眼中有3只眼(50%)。即使在激光作用下建立了吻合，也仅使2只(8%)非缺血性CVO眼的视力得到提高(≥6行)。在这2只眼中，以视力提高来反映CVO的自然病程是不可能的6，7，因为在这2例中，视力减退已存在了大约1年，在激光形成吻合后有快速(在8周内)而明显的视力受益，以及显著的静脉减压。仅有2只形成吻合的患眼有明显视力改善及10只形成吻合的眼没有明显视力改善的事实，这可能是由许多多变因素所造成，这些因素包括治疗前视力、治疗前中心凹有色素或变性，先前是否接受过广泛的格状激光光凝术、形成脉络膜视网膜吻合的检眼镜下类型(请见“结果”栏；图2、3和5，F)，以及其他已存在但尚未被认识的因素。
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在建立起吻合的12只眼中可观察到在吻合处中央及周围静脉段之间静脉管径的相对不同。这种观察是否与静脉段内血流流量并随之而与吻合术的有效性有关尚不清楚。不过，我们依据从吻合处发散的中央及周围静脉段的直径将脉络膜视网膜吻合的检眼镜表现分为3组，在吻合的静脉管径与恢复功能之间可能没有一致的联系。这些观察的含义需要进一步研究。
虽然在我们研究的30只眼的组中没有永久性的使视力受限的并发症，但我们一直关心这一操作后这些并发症的发生，因此我们目前仅愿意治疗那些视力为20/100或更差的患眼及那些视力已下降或正在下降并已接受至少4个月随访的病人。潜在的治疗并发症包括长时间的、视力受限的出血18，伴有或不伴有牵引和(或)孔源性视网膜脱离的视网膜前纤维化19，脉络膜新生血管化16，节段性视网膜缺血症和脉络膜玻璃体新生血管化17。
视网膜静脉与其下或邻近的Bruch膜的激光穿孔术能够成功地在某些眼中建立脉络膜视网膜吻合术，也能使视力改善，还可能使非缺血性CVO或BVO发展到缺血状态的风险降低。在将潜在的并发症减少到最少的前题下，人们将继续研究为了建立可靠的吻合所需要的精确的治疗变化及技术。
Arch Ophthalmol 1998;116∶43-52
李子良 校
From The Wilmer Ophthalmologic Institute, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore,Md.
参考文献略, 百拇医药
单位：
关键词：
非缺血性中央性或分支性视网膜静脉阻塞的激光诱发的脉络膜视网膜静脉吻合术 Laser-Induced Chorioretinal Venous Anastomosis for Nonischemic Central or Branch Retinal Vein Occlusion
Sharon Fekrat, MD; Morton F. Goldberg, MD; Daniel Finkelstein, MD
目的；对非缺血性中央性或分支性静脉阻塞的眼，通过使用激光在阻塞的视网膜静脉与脉络膜之间建立交通。
方法：回顾性复习以识别非缺血性中央性或分支性静脉阻塞的患眼，这些眼在治疗前已有4个月或更久的正在下降或已持续下降达20/100或更差的视力，这些眼接受了1个或多个疗程的激光光凝术治疗以形成脉络膜视网膜吻合。
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结果：在中央静脉阻塞的24只眼中，有9只眼(38%)在治疗后2个月内形成吻合，24只眼中2只眼(8%)视力提高6行或更多，5只眼(21%)提高1～3行，视力无提高的为2只眼(8%)。分支静脉阻塞的6只眼中，治疗后2个月内有3只眼(50%)吻合形成，6只眼中有2只眼(33%)视力提高1～3行，视力无提高的有1只眼(16%)。在首次疗程后平均13个月或末次疗程后平均8个月的随访中未发现有永久性的、使视力受限的并发症出现。
结论：视网膜静脉与Bruch膜的激光光凝术能够对一些非缺血性静脉阻塞的眼形成脉络膜与视网膜间的侧支吻合。成功的吻合形成或许能够防止其发展至缺血状态。可出现显著的视力改善。当我们把该技术的潜在并发症降低到最少时，这种可靠地形成吻合术及随之而来的视力改善的治疗技术将日趋完善。
视网膜静脉阻塞是一种能引起视力损失的常见病。直到最近，用通过格子状或散射式光凝法，对患眼的治疗选择目标是处理静脉阻塞的后遗症1～4，包括黄斑水肿和新生血管形成，还不曾针对重建视网膜静脉流出者。视网膜静脉与脉络膜间的脉络膜视网膜侧支循环可以分流阻塞的静脉并解除静脉阻塞。这可以减少由非缺血性静脉阻塞向缺血状态的转化率，也可以减轻黄斑水肿并同时改善视力。
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通过使用激光光凝术建立脉络膜视网膜血管吻合的尝试已在一些眼中获得成功5。McAllister和Constable5以这种方式治疗的24只非缺血性视网膜中央静脉阻塞(CVO)的眼中，有8只眼(33%)在治疗后7周内形成血管吻合并伴有部分视力改善，24只眼中有3只眼(12%)出现6行或更多的明显视力改善。这8只眼中没有1只眼发展到缺血状态。在中央静脉阻塞的研究组中，有三分之一的完全阻塞性CVO患眼在随访中发展为非完全阻塞状态，最多发生于最初的4个月中6,7。在视网膜分支静脉阻塞(BVO)的患眼中建立吻合术尚未见报道。
我们描述30例患有非缺血性静脉阻塞患者中的30只眼(24只眼为CVO，6只眼为BVO)，这些患者在建立脉络膜视网膜吻合术的尝试中接受了1个或多个疗程的激光光凝治疗。
患者与方法
患 者
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回顾马里兰州、巴尔的摩，Wilmer眼科研究所，Wilmer视网膜血管中心患者病历，那些至少具有4个月时间(CVO：平均12个月，范围为4～26个月;BVO:平均16个月,范围为6～24个月)，至少有1只眼患非缺血性CVO或BVO，患眼检眼镜和血管造影显示以及从1994年12月到1996年5月接受1个或多个激光光凝术疗程以尝试建立脉络膜视网膜吻合的连续性患者。在首个疗程(CVO：平均10个月，范围为4～26个月；BVO：平均14个月,范围为6～23个月)前至少4个月时间，由于灌注性黄斑水肿，每一例患者必定会表现出患眼正在或持续性的20/100或更少的视力下降。24例经治疗的非缺血性CVO患者及6例经治疗的非缺血性BVO患者被选入该研究。
治 疗 方 法
在讨论了激光诱导的建立脉络膜吻合的危险，益处及变化之后，我们得到了每一例患者书面的知情同意书。应用表面麻醉后，用眼底接触镜、裂隙灯传输系统沿视网膜静脉选择部位进行激光光凝术，通常位于CVO患眼的视神经鼻侧约2个视盘直径及在BVO患眼阻塞点周围1个视盘直径内。激光光凝术治疗点除在1个疗程外，在所有疗程被定位在视网膜静脉的边缘或直接位于视网膜静脉之上。首先在该处点射邻近的Bruch膜，接着是视网膜静脉本身(见下例2)，Bruch膜破裂的疑似迹象，为一汽化泡及偶发的一自限性的玻璃体内小血流，推测可能来自于邻近的视网膜静脉。使用不同的激光参数与波长,包括绿氩光、蓝绿氩光和黄色染料激光，在一些病例中使用3.0W功率。在所有的病例中，光斑大小为50μm，持续时间为0.1s。在一些治疗点上，单独使用功率设定约为4mJ的Nd∶YAG激光。
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对30只眼(24只CVO与6只BVO)，完成了57个疗程，平均每例患者1.9个疗程(范围为1～4个疗程)。激光光凝术治疗参数不同，因为一种参数组合与其他相比未曾被证明更有优势。特定地讲，3.0W功率、50μm光斑及持续时间为0.1s的蓝绿色氩激光用于57个疗程中的25个(44%)；700～800mW功率，50μm光斑和持续时间为0.1s的黄染光用于57个疗程中的13个(23%)；0.8～1.5W，50μm，持续时间为0.1s的绿氩激光或蓝绿氩激光用于57个疗程中的11个(19%)，Nd∶YAG激光用于余下的8个疗程(14%)。每一种激光，包括Nd∶YAG激光，都单独使用而不伴用其他激光。
治疗后每个月1次随访患者，以检验吻合的形成，用来在随访中测定脉络膜视网膜吻合是否形成的基本准则是在治疗后视网膜静脉的中央和(或)周围段在治疗点沉入脉络膜的检眼镜表现。
如在至少3个月的随访后首次疗程建立脉络膜视网膜静脉吻合失败，那么在先前未行治疗处使用同样技术进行第二个疗程。取得治疗前和治疗后的眼底照片及荧光血管造影资料。在随访中，荧光血管造影中发现超过10个视盘范围的毛细血管非灌注区可以定义为从非缺血性静脉阻塞发展为缺血状态。
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结 果
视网膜中央静脉阻塞
24例非缺血性CVO患者的24只眼治疗前的特征于表1中列出，并对建立吻合术及未建立吻合术的患眼进行分型分析。
表1 非缺血性CVO眼的治疗前特征*
特征
全部眼数
(n=24)
无吻合
(n=15)
吻合
(n=9)
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平均年龄(岁)
白种人
男性
灌注性CME
VA≤20/100
在诊断时
治疗时
治疗前视力≤20/100的
平均持续时间(月)
从诊断到治疗的时间(月)
平均
中位数
, 百拇医药
格子状激光治疗
治疗前≥4个月
治疗同时
治疗时视盘侧支循环
72
22(92)
13(54)
24(100)
18(75)
24(100)
10
12
12
, 百拇医药
2(8)
2(8)
12(50)
75
13(87)
7(46)
15(100)
12(80)
15(100)
10
12
12
1(7)
, 百拇医药
1(7)
6(40)
68
9(100)
6(67)
9(100)
6(67)
9(100)
9
11
10
1(11)
1(11)
, 百拇医药
6(67)
*CVO表示视网膜中央静脉阻塞；CME，黄斑囊样水肿；
VA，视力，除非特别说明，数据均以数字(百分数)表示
24只经治疗眼中有9只眼(38%)在治疗后8周内建立起脉络膜视网膜吻合。在这9只眼中，首疗前因为灌注性黄斑水肿而引起的视力正在或持续下降达20/100或更差的平均持续时间为9个月。1只眼(11%)于首次吻合尝试前至少4个月因黄斑囊样水肿而接受了格子状激光光凝术，而另1只眼(11%)则在首次吻合尝试的同时接受了格子状治疗，格子状治疗未能使这2只眼的视力提高。在首次疗程后11个月的平均随访中，9只眼没有1只眼发展到缺血状态。经首次疗程后平均14个月的随访，未建立吻合的15只眼中(62%)，有3只眼(20%)发展为缺血状态。
在尝试建立脉络膜视网膜吻合中，建立起吻合的9例患者共完成了18个疗程，平均每例患者接受2个疗程(范围，1～4个疗程)(表2)。在18个疗程中，9只眼中每只眼(9个疗程)仅在最后1个疗程后建立了成功的吻合。对仅需要1个疗程就建立吻合的3只眼中，平均随访为9个月。对需要2个疗程建立吻合的4只眼而言，第二个疗程后平均随访为3个月。对需要在第三个疗程建立起吻合的1只眼，第三个疗程后随访为4个月。对需要在第四个疗程建立起吻合的1只眼，第四个疗程后随访为4个月。
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表2 非缺血性CVO眼治疗时及治疗后的特征*
特征
全部眼数
(n=24)
无吻合
(n=15)
吻合
(n=9)
疗程平均数
平均随访(月)
首次治疗后
末次治疗后
, 百拇医药
30W蓝绿激光
所有疗程的比率
末次治疗
吻合形成
视力改善≥6行
发展到非灌注状态
2
13
7
23/48(48)
17(71)
9(38)
2(8)
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3(12)
2
14
8
11/30(37)
9(60)
0(0)
0(0)
3(20)
2
11
5
12/18(67)
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8(89)
9(100)
2(22)
0(0)
*CVO表示视网膜中央静脉阻塞；除非特别表明，数据均以数字给出(百分数)
在建立起吻合的9只眼的9个疗程中，激光光凝术治疗参数不等。在9个疗程中，3.0W氩蓝—绿激光(使用50μm斑点直径和持续时间为0.1s)使得这些疗程中的8只眼(89%)建立起吻合。余下的眼1个疗程中700mW染料黄色激光用50μm光斑，持续时间为0.1s建立起了脉络膜视网膜吻合。
在吻合形成的疗程后8周内建立吻合的9只眼中(图1)，2只眼有6行或更多的明显而迅速的视力提高[24只眼中2只眼，(8%)]，5只眼有1～3行的部分视力提高[24只眼中5只眼，(21%)]，2只眼没有视力提高[24只眼中2只眼，(8%)]，这可能是由于在治疗前由慢性黄斑囊样水肿造成的视网膜色素上皮色素增多而造成。
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图1 非缺血性视网膜中央静脉阻塞眼的第一次试行形成吻合治疗的视力(VA)与最终视力的关系。线上方的点代表视力衰减，线下方的点代表视力改善，线上点代表无变化。HM为手动，CF为数指
仅为了便于描述，根据从吻合点向中央和向周边部行进的静脉段直径，将脉络膜视网膜吻合分为3类。第一类(图2)为中央静脉节段管径比周边静脉节段相对较大。建立起吻合的9只眼中有5只眼属于这种形态。另一组中的吻合，其中央静脉节段的管径相对小于周边静脉节段；在1只眼内(图3)眼底镜下其中央节段显著变窄甚至事实上已不存在。9只眼中有4只眼的吻合属于这种类型。在1只眼中形成2处脉络膜视网膜吻合(下述例1)，其中1处吻合可分在第三组内，其中央节段与周边节段的管径相同。
图2 9只非缺血性视网膜中央静脉阻塞眼中，5只眼建立了吻合，该处的中央静脉段在导向吻合处有较周围静脉段(弯箭头)更大的管径(箭头)。两段静脉都向下沉入脉络膜
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经首次疗程后平均随访13个月或最近疗程后7个月的24只眼中未遇到永久性的使视力受限的并发症(表3)。8只眼(33%)未发生任何并发症。16只眼中(67%)发生1种或几种治疗并发症，其严重度各不相同。16只眼中有2只眼发生了不止1种并发症。治疗中有10只眼[24只眼中10眼(42%)]发生一过性玻璃体出血，其中有9只眼在1个或多个治疗位点处仅接受了Nd∶YAG激光光凝术。治疗后即刻在10只眼中发生的出血是轻度的，并在2个月的随访观察中所有出血均消失；在2个月的随访观察前这些眼未作任何检查。5只眼中[24只眼中5只眼(21%)]发生局限性脉络膜新生血管，但并不影响视力或在最近的随访中有任何病例需要治疗。3只眼[24只眼中3只眼(12%)]发生视网膜前纤维化，这3只眼中有1只眼进行了玻璃体切除术以松解继发性的、小的、暂时性的牵引性视网膜脱离。在这一组中没有发生节段性视网膜缺血或脉络膜玻璃体新生血管。
表3 在随访中非缺血性CVO眼的并发症*
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并发症
全部眼数
(n=24)
无吻合
(n=15)
吻合
(n=9)
无并发症
治疗时一过性VH
局限且稳定的CNV
轻度的视网膜前纤维化
视网膜前纤维化及TRD
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节段性视网膜缺血
脉络膜玻璃体新生血管
8(33)
10(42)
5(21)
2(8)
1(4)
0(0)
0(0)
6(40)
, 百拇医药
8(53)
1(7)
1(7)
0(0)
0(0)
0(0)
2(22)
2(22)
4(44)
1(11)
1(11)
0(0)
0(0)
, 百拇医药
*CVO，视网膜中央静脉阻塞；VH，玻璃体出血；CNV，脉络膜新生血管；TRD，牵引性视网膜脱离；数据以数字表示(百分数)
患者有源于视网膜前纤维化的局限性牵引性视网膜脱离，该处施行了玻璃体切除术继发于治疗本身视网膜分支静脉阻塞
6例非缺血性BVO患者中6只眼的治疗前特征于表4列出，并对已建立吻合及未建立吻合的患眼进行按型分析。
接受治疗的6只眼中有3只眼(50%)于治疗后8周内建立了脉络膜视网膜吻合。在有吻合的3只眼中，首疗前由于灌注性黄斑水肿引起的视力正下降或持久性下降达20/100或更低的平均持续时间为13个月。其中有2只眼(67%)于首次吻合术尝试前因黄斑囊样水肿已接受了格子状激光光凝治疗，格子状治疗并未使这2只眼的视力得到改善。在末次疗程后13个月的平均随访中，6只眼中没有1只眼表现出缺血状态有进展。
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图3 9只非缺血性视网膜中央静脉阻塞眼中，4只眼建立了吻合，该处从吻合处导出的周围静脉段具有较显著变窄，较几乎已退化的中央段(弯箭头)有更大的管径(箭头)。周围段向下沉入脉络膜，沉入脉络膜的中央段由于几乎已退行，难于观察到
表4 非缺血性BVO眼的治疗前特征*
特征
全部患者
(n=6)
无吻合
(n=3)
吻合
(n=3)
平均年龄(岁)
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白种人
男性
灌注性CME
VA≤20/100
诊断时
治疗时
治疗前VA≤20/100的平均
持续时间(月)
从诊断到治疗的时间(月)
平均
中位数
格子状激光治疗
, 百拇医药 治疗前≥4个月
与治疗同时
治疗时视盘侧支循环
77
5(83)
2(33)
6(100)
4(67)
6(100)
14
16
18
4(67)
, 百拇医药
0(0)
2(33)
81
3(100)
1(33)
3(100)
2(67)
3(100)
15
15
16
2(67)
0(0)
, 百拇医药
2(67)
72
2(67)
1(33)
3(100)
2(67)
3(100)
13
16
20
2(67)
0(0)
0(0)
, 百拇医药
*BVO，视网膜分支静脉阻塞；CME，黄斑囊样水肿；
VA，视力；除非特别表明，数据均以数字(百分数)表示
建立吻合的3只眼中，都只接受了1个疗程治疗(表5)，在第一个也是仅有的1个疗程后，3只眼的随访为11个月(范围，4～16个月)。激光光凝治疗参数不同，3个疗程中的2个(67%)使用了能量为3.0W，光斑为50μm，持续时间为0.1S的蓝-绿氩激光，其中的1只眼(33%)在余下的1个疗程中，使用了1.0W，50μm，持续时间为0.1S的绿氩激光。
表5 非缺血性BVO眼治疗时及治疗后的特征*
特征
全部患者
(n=6)
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无吻合
(n=3)
吻合
(n=3)
疗程平均数
平均随访(月)
首次治疗后
末次治疗后
3W蓝绿激光
所有疗程的比率
末次治疗
吻合形成
视力改善≥6行
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发展到无灌注状态
1.5
15
13
2/9(23)
2(33)
3(50)
0(0)
0(0)
2
19
15
0/6(0)
, 百拇医药
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
1
11
11
2/3(67)
2(67)
3(100)
0(0)
0(0)
*BVO，视网膜分支静脉阻塞；VA，视力，除非特别表明，数据均以数字(百分数)表示
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建立吻合的3只眼中(50%)，2只眼有1～3行的视力改善[6只眼中2只眼，(33%)]，1只眼无视力改善(图4)，在某种程度上它是由伴有慢性黄斑囊样水肿的色素增生造成。总之，中央及周围静脉节段看来都已向下进入脉络膜，在所有的3例中，中央静脉段相对地要比周围段管径为细。
在首次疗程后15个月或在最近疗程后13个月的平均随访中，6只经治疗眼无持久的限制视力的并发症(表6)，3只眼(50%)未发生任何并发症。在发生治疗并发症的3只眼中(50%)，1个或多个治疗点仅接受Nd∶YAG激光光凝术的1只眼[6只眼中的1只眼，(17%)]发生一过性玻璃体出血。治疗时这种出血是轻度的且在2个月随访观察时已消退；在2个月随访观察前患者未行检查。在另2只眼中[6只眼中的2只眼，(33%)]，治疗处发生轻度的暂时性的视网膜前纤维化。患有BVO的经治疗眼未发生脉络膜新生血管，节段性视网膜缺血或脉络膜玻璃体新生血管。
病 例 报 告
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例 1
1例右眼患有非缺血性CVO病史12个月的53岁健康白种人，于1995年3月就诊入Wilmer视网膜血管中心。矫正视力为右眼20/100，左眼20/20，瞳孔、眼内压及裂隙灯检查均正常。无虹膜或房角新生血管，右眼检眼镜检查发现视盘水肿、黄斑囊样水肿、轻度静脉纡曲及浅层视网膜内出血(图5，A)，荧光血管造影证实为非缺血性CVO(图5，B)在晚期照片中有囊性的旁中心凹荧光素渗漏(图5，C)。左眼检眼镜检查正常。
3.0W，50μm斑点，0.1s的蓝-绿氩激光光凝术对视神经鼻上方与鼻下方约2个视盘直径处进行激光光凝。1个点定位在视网膜静脉上方以穿刺视网膜静脉，并希望用这一点达到下邻的Bruch膜(图5，D与E)。在鼻下方，对视网膜静脉治疗，在该处可见到一下方的脉络膜血管(图5，A与E)。未遇到出血。
7周后，右眼主观上视觉有好转，视力提高到20/30。检眼镜发现伴随黄斑水肿与静脉纡曲减轻、视盘水肿消退(图5，F)。在2处治疗位置上检眼镜下均可注意到脉络膜视网膜有吻合，在治疗过的视网膜静脉中央和周边节段向下进入脉络膜。在鼻上方，中央静脉段与同一静脉的中央段与周围段管经接近相等(图5，F)。荧光血管造影发现在2处治疗位置中央静脉段较周围静脉段静脉充盈得更早(图5，G)。未观察到静脉有3层层流5。
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治疗后7个月，右眼视力为20/25，黄斑囊样水肿与静脉纡曲进一步消退(图5，H)，鼻下方吻合处的形态学结构已经改变(图5，H与I)。荧光血管造影术表明中央段与周围段静脉都汇入一共同的静脉干，该静脉干穿过一个静脉血管襻进入脉络膜(图5，I)。虽然在造影晚期照片中旁中心凹仍有荧光素渗漏，但黄斑 囊样变减少并增厚(图5，J)。未发生并发症。
图4 非缺血性视网膜分支静脉阻塞眼最终视力与首次建立吻合疗程时视力相比。线上方的点代表视力减退；线下方的点为进步；线上的点，无改变。HM，手动；CF，数指
表6 在随访中非缺血性BVO眼的并发症*
并发症
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全部患者
(n=6)
无吻合
(n=3)
吻合
(n=3)
无并发症
3(50)
2(67)
1(33)
治疗时一过性VH
1(17)
1(33)
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0(0)
局限且稳定的CNV
0(0)
0(0)
0(0)
轻度视网膜前纤维化
2(33)
0(0)
2(67)
视网膜前纤维化及TRD
0(0)
0(0)
0(0)
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节段性视网膜缺血
0(0)
0(0)
0(0)
脉络膜玻璃体NV
0(0)
0(0)
0(0)
*BVO，视网膜分支静脉阻塞；VH，玻璃体出血；CNV，脉络膜新生血管；TRD，牵引性视网膜脱离；NV，新生血管化，数据以数字(百分数)表示
继发于治疗本身, http://www.100md.com
图5 A.在初诊检查中，检眼镜检查证实了有12个月病史的非缺血性视网膜中央静脉眼具有视盘水肿,部分囊内出血的黄斑囊样水肿,轻度静脉纡曲及偶见的视网膜内出血。注意脉络膜血管(箭头)(与E相对照)。B.荧光素血管造影术证实了阻塞的非缺血状态。注意视神经盘鼻下方的斑块状脉络膜充盈(与I相比较)。C.在晚期照片上出现囊性旁中心凹荧光素渗漏(箭头)。视盘的荧光素渗漏同时存在。D与E.激光光凝术施加于视网膜静脉上,试图用1次点射在每一治疗部位刺穿Bruch膜与视网膜静脉。E.在鼻下方,治疗沿着在下方可见到脉络膜血管的视网膜静脉施行(与A相比较)。F.治疗后7周,视盘水肿与黄斑水肿有改善(与A比较)，在部分区域中静脉纡曲也改善。检眼镜检查在2处治疗点均可注意到1个脉络膜视网膜吻合(箭头)。在鼻上方，中央静脉段比周围静脉段有较大的管径；两者都向脉络膜沉入。在治疗处有很轻的纤维化。鼻下方，中央静脉段与周围段管径相等；两者均朝向脉络膜沉入。G.荧光血管造影术发现中央静脉段(直箭头)内有早期的静脉灌注与2个治疗点内周围静脉段(弯箭头)相比。H.治疗后7个月，静脉纡曲、视盘充血进一步消退(与A相比较)。在随访中，鼻下方吻合的形态学结构改变(大箭头)(与F相比较)。在治疗前注意到的邻近脉络膜血管(图A)有扩大的管径，提示其中血流增加。I.鼻下方吻合的荧光素血管造影术证明中央与周围(直箭头)静脉段都汇入1个穿过1个静脉袢(弯箭头)朝向脉络膜沉入1支静脉主干。与个别静脉干相比，静脉绊有更显著的灌注，这可能归因于由2支静脉干提供的静脉袢灌注着更大容积的血，治疗前即在这个区域存在(与B相比较)的斑块状脉络膜灌注可再次被看到。J.虽然在晚期照片中旁中心凹荧光素渗漏仍存在(箭头)，但黄斑囊样化及增厚有减轻
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例 2
1例患有右眼非缺血性CVO11个月病史及全身高血压的56岁白人男子于1994年11月来到Wilmor视网膜血管中心。矫正视力为右眼20/60和左眼20/20，瞳孔、眼内压和裂隙灯检查结果均正常。无虹膜或房角新生血管出现。右眼检眼镜检查发现视盘充血，明显的中心囊形成的黄斑水肿，轻度的静脉纡曲和扩张，以及少量视网膜内出血。荧光血管造影证实了CVO非局部缺血的性质以及晚期照片中旁中心凹染料渗漏。左眼检眼镜检查正常。格子状激光光凝术施用于右眼黄斑囊样水肿的上方，应用绿氩激光，50μm，持续时间为0.1s，功率100mW，无并发症。
4个月后，右眼视力下降到20/100。检眼镜检查发现基本无改变(图6，A)。荧光素血管造影发现一处非缺血性CVO，该CVO在晚期照片的囊性改变中具有明显的染料渗漏并于旁中心凹处蓄积(图6，B)。在建立脉络膜视网膜吻合的尝试中，使用50μm光斑，持续时间为0.1s、700mW的黄色染料激光首先激穿Bruch膜，然后对邻近的视网膜静脉、在8个位置总共激发16个点，每个治疗位置上2个点。这些选择的治疗位置之一是鼻上方静脉开始穿入视网膜感觉神经层处(图6，A)。
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治疗后2个月，右眼视力提高到20/50并有显著的自觉症状改善。视盘充血、静脉纡曲及黄斑囊样水肿均有改善。脉络膜视网膜吻合位于鼻上方(图6，C)并由向下汇入脉络膜的经治疗的视网膜静脉中央段及周围段的检眼镜检查表现所提示。中央段比周围段有较粗的直径。其余7个治疗位置均未建立血管吻合。荧光素血管造影表明在周围部分较细的静脉中，静脉层流较中央部分较粗的静脉中为少(图6，D)。未观察到静脉3层流5。虽然血管造影照片的晚期出现旁中心凹的荧光蓄积，但黄斑囊样化及增厚减轻(图6，E)。靛氰绿血管造影术(图6，F)提示染料从吻合处引流入脉络膜血管，可能为一脉络膜静脉，但邻近还有其他显著的脉络膜血管，这一发现仅仅是提示性的。
图6 A.初诊检查后4个月，检眼镜检查表明视盘充血及轻度静脉纡曲无改变。尽管上方的接受格状治疗，但黄斑囊样水肿仍保持大的中央性囊(大箭头)。注意显示出融入视网膜后又立即重新出现的鼻上方视网膜静脉的短段(小箭头)(与C相比较)。B.荧光素血管造影术表明在晚期照片中囊样旁中心凹的荧光素蓄积。C.治疗后2个月，鼻上方脉络膜视网膜吻合形成(箭头)(与A相比较)，视盘充血及黄斑囊样水肿改善(与A相比较)。D.荧光素血管造影术表明在这张造影照片中，较大管径的中央静脉有静脉层流(直箭头)，而比较狭窄的周围静脉中层流较少(弯箭头)。E.治疗后2个月，仍有旁中心凹荧光素染料渗漏，但囊性化及增厚减轻。虽然视盘仍保持高荧光，但与之相关染料渗漏减少。F.吲哚氰绿造影术提示从吻合处引流至脉络膜血管(箭头)，可能成为一脉络膜静脉
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治疗后19个月，右眼视力为20/25，鼻上方吻合在检眼镜检查及血管造影检查中无改变。无并发症出现。
评 论
与使用格子样或散射型光凝术处理静脉阻塞所造成的后果如黄斑水肿、新生血管等不同1～4，现代的治疗方式已把目标放在通过分流阻塞部位从而完全恢复静脉血流。大约在50年前，Verhoeff8最早提出了在视网膜静脉与脉络膜之间建立脉络膜视网膜吻合的概念，当时他描述了一种使用透热法建立起吻合的方法。在这之后的40年里，这种想法在文献中多次被提到9～12，而且作为一种对非缺血性CVO患眼通过分流阻塞静脉从而缓解阻塞的可能治疗方式最近非常普及5，13～15。通过与黄斑水肿减轻有关的视力提高以及通过减少由静脉阻塞向缺血状态的转化率尝试在形成脉络膜视网膜吻合后重新建立静脉回流的理论基础已用来改变自然病程6，7。
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对缺血性静脉阻塞的患眼还未广泛地尝试施行视网膜静脉分流。因为在这些患眼中重新建立静脉回流既不可能对视网膜毛细血管消退区进行重新灌注，又不可能提高视力。但是，如果在某一其他区域有较大范围缺血的CVO患眼中，其旁中心凹及中心凹周围区域保持非缺血状态，那么通过改善静脉血流及减轻黄斑水肿可能会对视力有些益处。保持视网膜毛细血管的再灌注也可能减少发生虹膜红变症的危险。由于缺血性眼非常容易因尝试建立激光诱发的脉络膜视网膜吻合而发生血管纤维化的并发症(I.L.McAllister,FRACO，口头交流，1997)，比如脉络膜玻璃体新生血管化，因此，在将这种治疗方法推荐给缺血性患眼前需要进一步的研究。
重建非缺血性静脉阻塞患眼吻合结构的激光参数与治疗技术还未得到确定。在我们的研究中还不清楚为什么在CVO的24只眼中只有9只(38%)建立吻合术，而在BVO的6只眼中只有3只(50%)。用检眼镜检查以确定视网膜血管或Bruch膜是否肯定被激光刺穿大概是不可能的。也许一种波长,如蓝绿氩激光、绿氩激光、黄染料激光或Nd∶YAG优于其他一种，或许使用一种与其他一种相联合可被证明为更可取。
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成功形成吻合术的必需功率也不清楚。在已建立吻合的12只眼中，有10只眼(83%)在形成吻合结构期间给予相对较高的3.0W功率的蓝绿波长氩激光治疗。在余下的2只眼中，1只给予700mW黄染料激光治疗，另1只给予1.0W绿氩激光治疗。
除了功率及波长之外的因素或许能决定吻合术是否能形成，比如在治疗区域附近的下方(图5，A与E)是否有一支潜在的脉络膜静脉，或在治疗前视网膜静脉段是否穿入治疗处的视网膜感觉神经层(图6，A与C)，患者的年龄，视神经头伴行血管的存在，有利于治疗的屈光介质清晰度，阻塞静脉血压的升高程度等。但是，如果建立吻合术的尝试早于阻塞过程的阶段，也许当血管内压升至最高时，其自然病程就会使结果模糊不清6，7；一个对照的人群也是必需的。
可能有些眼对建立吻合结构的激光光凝术的损伤有反应，而另一些却受到累及小得多的血管纤维化反应的影响16，17。也还未确定对于吻合形成是否视网膜静脉与Bruch膜同时穿透是必要的；也许在这些结构中只要有1处穿透，如Bruch膜，便已足够。但是，首先穿透Bruch膜，接着立即穿透相邻血管，或许将视网膜静脉与下邻的Bruch膜用同一点穿透是更可取的。要回答以上问题，还需要进一步研究。
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确定脉络膜视网膜吻合存在的必要的检眼镜和血管造影术标准还未被很好地描述。3层静脉血流5是吻合已形成的提示；但在我们的患者中并未观察到这一点。遗憾的是，我们通过对30例患者的荧光血管造影分析并不能帮助我们确定血流是否优先流入吻合处。就我们的研究，用来在随访中确定脉络膜视网膜吻合是否形成的基本标准是在治疗处视网膜静脉中央段和(或)周围段下沉入脉络膜的检眼镜表现。
在我们所研究的30只眼中，有12只眼形成吻合(40%)；其中非缺血性CVO的24只眼中有9只眼(38%)，非缺血性BVO的6只眼中有3只眼(50%)。即使在激光作用下建立了吻合，也仅使2只(8%)非缺血性CVO眼的视力得到提高(≥6行)。在这2只眼中，以视力提高来反映CVO的自然病程是不可能的6，7，因为在这2例中，视力减退已存在了大约1年，在激光形成吻合后有快速(在8周内)而明显的视力受益，以及显著的静脉减压。仅有2只形成吻合的患眼有明显视力改善及10只形成吻合的眼没有明显视力改善的事实，这可能是由许多多变因素所造成，这些因素包括治疗前视力、治疗前中心凹有色素或变性，先前是否接受过广泛的格状激光光凝术、形成脉络膜视网膜吻合的检眼镜下类型(请见“结果”栏；图2、3和5，F)，以及其他已存在但尚未被认识的因素。
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在建立起吻合的12只眼中可观察到在吻合处中央及周围静脉段之间静脉管径的相对不同。这种观察是否与静脉段内血流流量并随之而与吻合术的有效性有关尚不清楚。不过，我们依据从吻合处发散的中央及周围静脉段的直径将脉络膜视网膜吻合的检眼镜表现分为3组，在吻合的静脉管径与恢复功能之间可能没有一致的联系。这些观察的含义需要进一步研究。
虽然在我们研究的30只眼的组中没有永久性的使视力受限的并发症，但我们一直关心这一操作后这些并发症的发生，因此我们目前仅愿意治疗那些视力为20/100或更差的患眼及那些视力已下降或正在下降并已接受至少4个月随访的病人。潜在的治疗并发症包括长时间的、视力受限的出血18，伴有或不伴有牵引和(或)孔源性视网膜脱离的视网膜前纤维化19，脉络膜新生血管化16，节段性视网膜缺血症和脉络膜玻璃体新生血管化17。
视网膜静脉与其下或邻近的Bruch膜的激光穿孔术能够成功地在某些眼中建立脉络膜视网膜吻合术，也能使视力改善，还可能使非缺血性CVO或BVO发展到缺血状态的风险降低。在将潜在的并发症减少到最少的前题下，人们将继续研究为了建立可靠的吻合所需要的精确的治疗变化及技术。
Arch Ophthalmol 1998;116∶43-52
李子良 校
From The Wilmer Ophthalmologic Institute, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore,Md.
参考文献略, 百拇医药