经蝶入路的显微解剖和解剖变异及其临床意义(二)海绵窦、海绵间窦、蝶鞍和鞍隔
作者：邬祖良
单位：南京军区南京总医院神经外科，南京 210002
关键词：显微手术；解剖变异；海绵窦；海绵间窦；蝶鞍；鞍隔
医学研究生学报000123分类号：R322.3 文献标识码：E
文章编号：1008-8199(2000)01-0065-03▲
3 海绵窦和海绵间窦
3.1 海绵窦 位于蝶窦、蝶鞍、垂体的两旁，由眶上裂延及颞骨岩部尖端前方，长约2 cm，宽约1 cm的前、后狭长的不规则的六面体(上壁、外侧壁、内侧壁、后壁、下壁、前壁)此即海绵窦[27]。Harris[29]用显微解剖技术研究后发现，动眼神经、滑车神经、三叉神经眼支和上颌支被包埋在海绵窦外侧壁内行走，而颈内动脉和展神经在海绵窦腔内行走。二者与外侧壁之间存在着一个狭窄的间隙。但Belford认为，颈内动脉(ICA)和展神经都在外侧壁上走行，且成为外侧壁的一部分。Umeansky[30]叙述海绵窦中存在一个隔，将其分为两个腔，浅而窄者称表腔，深而宽广者称主腔，动眼神经、滑车神经和三叉神经眼支、上颌支在隔中行走。同时认为海绵窦外侧壁由两层组织构成，即硬膜表层和由上述4根神经鞘膜及鞘膜间的网状纤维组成的深层。切开表层后比较容易与深层分离。两层之间有表腔，有大脑中静脉(CMSY)注入，进行海绵窦手术可能首先遇到表腔出血，然而并未真正进入海绵窦。
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大脑、小脑、脑干、眼、面、眶、鼻、咽、乳突、中耳等与海绵窦均有密切联系，主要是静脉引流。海绵窦并非是一个静脉丛，而大部分是一个不间断的有支架的静脉性管道结构[24]。
3.1.1 窦内索带 左右海绵窦的内侧壁构成了垂体硬膜囊的两个外侧壁，标本中可见到由ICA连至垂体硬膜囊的索带。此带多为4条，分别在左前、左后、右前、右后四个方向固定垂体硬膜囊。索带形态不一，宽窄不等，长短不齐。其长短视ICA与垂体硬膜囊间的距离而变化。马大程[20]报道4条索带者占45%，3条者占20%,2条者占15%，超过4条者占20%。由于索带和鞍隔的存在，所以在切除垂体瘤后，垂体囊并不塌陷，而形成一个空腔。必须用肌肉或脂肪填塞，以免导致视神经疝入，引起术后视力减退。
3.1.2 海绵窦的间隙 海绵窦内有三个与ICA有关系的主要三角：
Parkinson三角 是存在于海绵窦外侧壁上一个主要三角，经此三角入路不易损伤脑神经和ICA。此三角的界限为：上界为动眼神经和滑车神经，直接在滑车神经下缘，平均长度为13(8～20)mm;下界为展神经和三叉神经眼支，直接在三叉神经眼支的上缘，平均长14(5～24)mm;后界为鞍背斜坡线，平均长6(3～14)mm[29]。Parkinson三角在暴露海绵窦后部、ICA水平段后1/2和后曲，以及脑膜垂体干和海绵窦下动脉等分支十分满意。60～70年代，Parkinson报道了开颅切开海绵窦外侧壁的Parkinson三角，在低温和循环暂时阻断的情况下治疗海绵窦动-静脉瘘，夹闭海绵窦内动脉瘤，并保留颈内动脉原有功能。但此入路在三角的外侧壁首先遇到表腔内的大脑中浅静脉出血，往往被误认为海绵窦打开的出血。经Parkinson三角入路的另一个不足之处是太狭小，仅13 mm×14 mm×16 mm。许在华等测得此三角三边平均长度为9.8 mm×10 mm×4 mm。术中硬膜切口向前延伸，容易伤及脑神经[27]。近年来，Loyo首先报道不开颅，在蝶窦外侧壁ICA形成的隆凸处，骨质菲薄，容易切除，再切开硬膜稍分离即可到达ICA，在治疗海绵窦内ICA动脉瘤和海绵窦动-静脉瘘时，比经Parkinson三角更近、更直接，暴露更广，同时避开了脑神经的阻挡。
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Mullau三角 在海绵窦外侧壁前下方，上界为三叉神经眼支下缘，下界为上颌支的上缘，前界为圆孔与三叉神经眼支入眶上裂处连线。此三角的上、下、前三边的平均长度为11 mm×9 mm×6 mm。在Mullau三角内和在Parkinson三角内一样，有三个显著的特征：①有大脑中浅静脉注入；②表面硬膜颜色较暗；③表面常有粗大的纤维覆盖，可作为术中识别的标志。
内侧三角 后床突前外侧缘、动眼神经前缘、前床突后内侧ICA虹吸段C2起始部的外侧缘三点之间围成的三角。三边平均长度为11 mm×8 mm×4 mm。
3.2 海绵间窦 左右海绵窦间联系主要依靠各海绵间窦(前、后、下间窦、基底窦、鞍背窦等)相沟通，并连成围绕垂体周围的环状窦。因此，这些窦直接影响着垂体手术的难度。
3.2.1 前间窦 位于垂体前方、鞍隔的前缘中，断面呈三角形。此窦较大，可覆盖整个蝶鞍前壁，且其中有10%可延伸到垂体前方。约有40%的前间窦>4 mm,称巨大前间窦，给经额、经蝶手术带来困难。前间窦的存在率70%～100%，在唐开升组[1]为100%，Renn组为76%，Bergland组为85%。
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3.2.2 后间窦 位于垂体的后方、鞍隔的后缘中，见于标本的32%[23]～60%[1]。
3.2.3 下间窦 存在于垂体硬膜囊下壁，在两层硬膜之间，断面呈前后长的卵圆形，发现此窦多位于前叶和后叶交界处之前。作者遇2例下间窦不仅宽、而且深，其中1例切开窦外层，用捻细的海绵条逐渐塞入，堵塞窦腔，而后从中间切开硬膜内层，摘除肿瘤；另1例鞍底如静脉湖，手术无法继续进行，所以过大的下间窦是不利于经蝶垂体手术的。
3.2.4 基底窦 是最大、最恒定的窦间联系，位于斜坡后方，鞍背硬膜内。此窦是一个有许多小房的腔，接受上下岩窦的静脉血[24]。Renn[23]最先报道此窦，在他的标本中，基底窦的存在率为82%，万丽明组为94%，周敬德组为100%。展神经常通过此窦进入海绵窦的外侧缘。
3.2.5 鞍背窦 最近，Schnitzlein报道了位于鞍背骨质内的静脉窦，也连两侧海绵窦及岩上、下窦，但它不同于硬膜静脉窦。对37例尸头经尸检及静脉造影证实，鞍背窦的出现率为76%[17]。当蝶窦过度气化，发展到鞍背、枕骨者(鞍枕型蝶窦)，此窦消失。
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3.2.6 环窦 Kaplan等认为海绵窦间联系大部沿鞍底及垂体窝壁形成网状，其中1/3此网的静脉管道较大，成为垂体窝底海绵窦间联系(Winslow下环窦)。Kaplan等还认为完整的环窦在每一例中均能见到，且相当粗大，位于鞍结节硬膜内，不扩及前床突处硬膜。每个标本各海绵间窦的出现率不尽相同，可同时都具有者，亦可只具有其中三、二、一个者。统计了各海绵间窦的出现率，基底窦最高，前间窦次之，再次为下间窦(12%)、后间窦(10%)。
3.3 临床意义 ①Loyo提出的经鼻蝶入路、经蝶窦外侧壁入海绵窦，借助内窥镜，较经海绵窦外侧Parkinson三角入路更为优越：无需开颅，无脑神经阻挡，切开海绵窦内侧壁很容易接近ICA，暴露范围大，可充分显露ICA前虹吸部。②一般海绵窦的损伤出血、止血比较容易。Loyo认为用明胶海绵堵塞即可。Bachtelder报道，他在切除鞍旁长入海绵窦内的垂体瘤时，手术范围已入海绵窦内，未遇到过严重出血。一旦损伤海绵窦内ICA，可导致大出血，甚至引起外伤性海绵窦动-静脉瘘。若损伤海绵窦外侧壁的脑神经，可产生周围性瘫痪。③巨大前间窦、发育宽大的下间窦，可能给手术操作造成困难，甚至无法切开鞍底硬膜继续鞍内手术。如果终止手术，止血并不难。如遇较大的窦被切开，用海绵条堵塞，压迫片刻即可止血；如果术者熟知海绵窦及海绵间窦的解剖和变异，可提高手术的安全性和成功率。
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4 蝶鞍
蝶鞍位于蝶骨体上和颅中窝正中的马鞍形凹，即为骨性垂体凹，前方有鞍结节，鞍结节两侧有向后上突起的前床突，而在它前方两侧的视神经管口之间为交叉前沟。后方是骨板样的鞍背，鞍背高度左(9±1.3)mm，右(9.5±1.5)mm，鞍背宽度(18.9±2.4)mm。鞍背两侧上角呈圆球形的后床突。垂体窝两侧邻接海绵窦，隔海绵窦间隙为颈内动脉沟，沟后端外侧为蝶骨小舌。蝶鞍的两侧与上方无骨质保护。颅底硬膜结构的延续及其纤维结缔组织覆盖窝底，并在垂体四周皱起，形成“筑墙”及鞍隔，从而增加了垂体窝的深度。窝内藏有垂体。
4.1 骨质的厚度 蝶鞍骨质的厚度完全依赖于蝶窦的发育程度以及鞍内压增高的程度和时间。鞍底骨厚薄不均，前下壁较薄，一般厚度(72%～82%)<1 mm。其中40%<0.5 mm，18%>1 mm，最厚者达4 mm。鞍内容积平均1 056～1 094 mm3[1，4，9，20，21]。
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4.2 蝶鞍大小 鞍结节至鞍背间距即为蝶鞍的前后径，平均12.8(7.8～17) mm。经蝶鞍的最低点作垂直于前、后径的直线，交点与最低点距离为其深径，平均9.5(7～14) mm。蝶鞍的X线测量值：前后径为11.7(7～16)mm；深径9.5(7～14)mm。蝶鞍面积为92.61(56～140)mm2。在16岁以下者，同龄、不同性别相关不大。左右宽径为13.76(10～19)mm。蝶鞍体积为594(294～1 092)mm3。鞍颅指数：蝶鞍前后径/头颅最大前后径×100%，正常平均6.18(3.3～8.1)。
4.3 临床意义 ①手术时，对鞍底位置的判断正确与否，是手术成败的关键。全鞍型者鞍底呈半球状隆起突向窦腔，容易识别，但有部分蝶窦后壁平直，尤其鞍前型者不易识别，盲目凿开，易误损鞍结节或斜坡。在无C形臂监护的条件下或无把握时，打开蝶窦前在大约是鞍底处放置金属标记物摄头颅侧位片定位。②部分病例鞍前壁骨质肥厚，尤其甲介型或部分鞍前型蝶窦，凿开困难，若用微型钻，安全而省劲。③鞍底开窗时，不宜向前上过多地扩充，因为筛窦的后小房往往向后伸展至蝶窦的前上方，与蝶窦前壁的上1/3或上2/3相邻，过多地破坏前壁易深入筛窦，甚至损伤上外侧的视神经以及前海绵间窦。
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5 鞍隔与鞍隔孔
5.1 鞍隔 鞍隔视为垂体硬膜囊的上壁，形成了蝶鞍的顶盖，在经蝶入路手术中起一屏障作用。Rhoton等报道，鞍隔多系长方形而非圆形，多凹或凸而非水平位，而且开口较大。鞍隔平均宽11(6～15)mm,长8(5～13)mm。凹陷者54%，凸隆者4%，水平位者42%。周敬德[17]解剖发现鞍隔略呈横四边形，周边及中央厚薄一致者37/40，3例中央部疏松。一般在鞍隔周围较厚，中央部位尤其漏斗柄穿过处较薄。Renn发现38%的鞍隔像一层硬膜，在经蝶鞍垂体瘤切除中提供足够的屏障作用。但是，标本的62%垂体上面的鞍隔极薄。Bergland等报道10%的人鞍隔太薄，经蝶手术时易于穿透。但都未公布薄鞍隔的观察标准。国内马大程[20]解剖20例测量鞍隔厚度平均为0.2 mm(<0.1～0.3 mm)，其中1/3正常人鞍隔≤0.1 mm，对这一显微解剖变异应引起重视。该作者建议≤0.1 mm者视为薄鞍隔。菲薄如纸，术中容易因牵拉产生CSF漏。刘冠豪[26]将鞍隔的坚厚程度分为厚、中、薄三等：凡鞍隔的坚厚程度大于其自身的硬脑膜为厚；相近者为中；薄者为薄。他观察的47例中厚1例(2.1%)；中30例(63.8%)；薄15例(31.8%)；有1例鞍隔完全缺如(2.1%)，此例在鞍隔部位仅为一层薄而透明的蛛网膜覆盖。
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5.2 鞍隔孔 鞍隔中间有一开口，为垂体柄所通过，称为鞍隔孔。周敬德等[17]发现在视交叉下方，可见鞍隔与覆于其上的蛛网膜，形成褶襞，由漏斗孔伸延至鞍隔下方，覆盖除漏斗孔处以外的垂体部分。
鞍隔孔的孔径及形状 鞍隔孔位于鞍隔中心，多数呈圆形，少数为横椭圆形。孔的直径(或长径)>5 mm者占75%，Renn组占56%，Bergland组占3%。刘冠豪[26]解剖45例，将鞍隔孔分为闭锁型和开放型两种。闭锁型孔径很小，被通过的垂体柄所堵塞，窝中的脑垂体全被鞍隔遮盖；敞开型的鞍隔孔大，孔内除垂体柄通过外，尚有部分垂体裸露于孔中。45例中闭锁型占8例(17.8%)，敞开型占37例(82.2%)。敞开型的鞍隔孔有圆形和椭圆形的两种，以圆形居多，占75.6%。其孔径个体差异很大，最小者仅3.4 mm,大者达13.9 mm,平均为(6.20±0.47)mm。国人的资料中，鞍隔孔普遍大于国外者，马大程[20]组20例中19例超过5 mm，周敬德等[17]40例中大于5 mm者30例(75%)，万丽明[28]报道大小达6 mm者占58%，其中1例孔径达12.8 mm。
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5.3 临床意义 ①部分患者覆于鞍隔上的蛛网膜形成皱襞，经漏斗柄周围延伸到鞍隔下方，覆盖垂体，经蝶手术易因撕破网膜而引起CSF漏。②一般认为鞍隔厚度≤0.1 mm,视为薄鞍隔，鞍隔孔>5 mm者示为异常扩大，而鞍隔的坚厚程度，鞍隔孔的类型和大小与肿瘤的扩展有密切关系。如果鞍隔坚厚，鞍隔孔小，肿瘤向鞍上扩展受限，容易向蝶窦、向侧方海绵窦扩展；反之，易向颅内伸展。此外，具有上两种解剖原因，尤其鞍隔中央部疏松者，在经蝶手术中常不能使鞍隔起屏障作用。但在国人中，多数解剖报道鞍隔孔>5 mm，尚未见由此而引起经蝶入路并发症增加的报道。
待续■
作者简介：邬祖良(1938-),男,江苏江阴人,教授,主任医师,医学本科,从事神经外科专业
收稿日期：1999-04-29, http://www.100md.com
单位：南京军区南京总医院神经外科，南京 210002
关键词：显微手术；解剖变异；海绵窦；海绵间窦；蝶鞍；鞍隔
医学研究生学报000123分类号：R322.3 文献标识码：E
文章编号：1008-8199(2000)01-0065-03▲
3 海绵窦和海绵间窦
3.1 海绵窦 位于蝶窦、蝶鞍、垂体的两旁，由眶上裂延及颞骨岩部尖端前方，长约2 cm，宽约1 cm的前、后狭长的不规则的六面体(上壁、外侧壁、内侧壁、后壁、下壁、前壁)此即海绵窦[27]。Harris[29]用显微解剖技术研究后发现，动眼神经、滑车神经、三叉神经眼支和上颌支被包埋在海绵窦外侧壁内行走，而颈内动脉和展神经在海绵窦腔内行走。二者与外侧壁之间存在着一个狭窄的间隙。但Belford认为，颈内动脉(ICA)和展神经都在外侧壁上走行，且成为外侧壁的一部分。Umeansky[30]叙述海绵窦中存在一个隔，将其分为两个腔，浅而窄者称表腔，深而宽广者称主腔，动眼神经、滑车神经和三叉神经眼支、上颌支在隔中行走。同时认为海绵窦外侧壁由两层组织构成，即硬膜表层和由上述4根神经鞘膜及鞘膜间的网状纤维组成的深层。切开表层后比较容易与深层分离。两层之间有表腔，有大脑中静脉(CMSY)注入，进行海绵窦手术可能首先遇到表腔出血，然而并未真正进入海绵窦。
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大脑、小脑、脑干、眼、面、眶、鼻、咽、乳突、中耳等与海绵窦均有密切联系，主要是静脉引流。海绵窦并非是一个静脉丛，而大部分是一个不间断的有支架的静脉性管道结构[24]。
3.1.1 窦内索带 左右海绵窦的内侧壁构成了垂体硬膜囊的两个外侧壁，标本中可见到由ICA连至垂体硬膜囊的索带。此带多为4条，分别在左前、左后、右前、右后四个方向固定垂体硬膜囊。索带形态不一，宽窄不等，长短不齐。其长短视ICA与垂体硬膜囊间的距离而变化。马大程[20]报道4条索带者占45%，3条者占20%,2条者占15%，超过4条者占20%。由于索带和鞍隔的存在，所以在切除垂体瘤后，垂体囊并不塌陷，而形成一个空腔。必须用肌肉或脂肪填塞，以免导致视神经疝入，引起术后视力减退。
3.1.2 海绵窦的间隙 海绵窦内有三个与ICA有关系的主要三角：
Parkinson三角 是存在于海绵窦外侧壁上一个主要三角，经此三角入路不易损伤脑神经和ICA。此三角的界限为：上界为动眼神经和滑车神经，直接在滑车神经下缘，平均长度为13(8～20)mm;下界为展神经和三叉神经眼支，直接在三叉神经眼支的上缘，平均长14(5～24)mm;后界为鞍背斜坡线，平均长6(3～14)mm[29]。Parkinson三角在暴露海绵窦后部、ICA水平段后1/2和后曲，以及脑膜垂体干和海绵窦下动脉等分支十分满意。60～70年代，Parkinson报道了开颅切开海绵窦外侧壁的Parkinson三角，在低温和循环暂时阻断的情况下治疗海绵窦动-静脉瘘，夹闭海绵窦内动脉瘤，并保留颈内动脉原有功能。但此入路在三角的外侧壁首先遇到表腔内的大脑中浅静脉出血，往往被误认为海绵窦打开的出血。经Parkinson三角入路的另一个不足之处是太狭小，仅13 mm×14 mm×16 mm。许在华等测得此三角三边平均长度为9.8 mm×10 mm×4 mm。术中硬膜切口向前延伸，容易伤及脑神经[27]。近年来，Loyo首先报道不开颅，在蝶窦外侧壁ICA形成的隆凸处，骨质菲薄，容易切除，再切开硬膜稍分离即可到达ICA，在治疗海绵窦内ICA动脉瘤和海绵窦动-静脉瘘时，比经Parkinson三角更近、更直接，暴露更广，同时避开了脑神经的阻挡。
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Mullau三角 在海绵窦外侧壁前下方，上界为三叉神经眼支下缘，下界为上颌支的上缘，前界为圆孔与三叉神经眼支入眶上裂处连线。此三角的上、下、前三边的平均长度为11 mm×9 mm×6 mm。在Mullau三角内和在Parkinson三角内一样，有三个显著的特征：①有大脑中浅静脉注入；②表面硬膜颜色较暗；③表面常有粗大的纤维覆盖，可作为术中识别的标志。
内侧三角 后床突前外侧缘、动眼神经前缘、前床突后内侧ICA虹吸段C2起始部的外侧缘三点之间围成的三角。三边平均长度为11 mm×8 mm×4 mm。
3.2 海绵间窦 左右海绵窦间联系主要依靠各海绵间窦(前、后、下间窦、基底窦、鞍背窦等)相沟通，并连成围绕垂体周围的环状窦。因此，这些窦直接影响着垂体手术的难度。
3.2.1 前间窦 位于垂体前方、鞍隔的前缘中，断面呈三角形。此窦较大，可覆盖整个蝶鞍前壁，且其中有10%可延伸到垂体前方。约有40%的前间窦>4 mm,称巨大前间窦，给经额、经蝶手术带来困难。前间窦的存在率70%～100%，在唐开升组[1]为100%，Renn组为76%，Bergland组为85%。
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3.2.2 后间窦 位于垂体的后方、鞍隔的后缘中，见于标本的32%[23]～60%[1]。
3.2.3 下间窦 存在于垂体硬膜囊下壁，在两层硬膜之间，断面呈前后长的卵圆形，发现此窦多位于前叶和后叶交界处之前。作者遇2例下间窦不仅宽、而且深，其中1例切开窦外层，用捻细的海绵条逐渐塞入，堵塞窦腔，而后从中间切开硬膜内层，摘除肿瘤；另1例鞍底如静脉湖，手术无法继续进行，所以过大的下间窦是不利于经蝶垂体手术的。
3.2.4 基底窦 是最大、最恒定的窦间联系，位于斜坡后方，鞍背硬膜内。此窦是一个有许多小房的腔，接受上下岩窦的静脉血[24]。Renn[23]最先报道此窦，在他的标本中，基底窦的存在率为82%，万丽明组为94%，周敬德组为100%。展神经常通过此窦进入海绵窦的外侧缘。
3.2.5 鞍背窦 最近，Schnitzlein报道了位于鞍背骨质内的静脉窦，也连两侧海绵窦及岩上、下窦，但它不同于硬膜静脉窦。对37例尸头经尸检及静脉造影证实，鞍背窦的出现率为76%[17]。当蝶窦过度气化，发展到鞍背、枕骨者(鞍枕型蝶窦)，此窦消失。
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3.2.6 环窦 Kaplan等认为海绵窦间联系大部沿鞍底及垂体窝壁形成网状，其中1/3此网的静脉管道较大，成为垂体窝底海绵窦间联系(Winslow下环窦)。Kaplan等还认为完整的环窦在每一例中均能见到，且相当粗大，位于鞍结节硬膜内，不扩及前床突处硬膜。每个标本各海绵间窦的出现率不尽相同，可同时都具有者，亦可只具有其中三、二、一个者。统计了各海绵间窦的出现率，基底窦最高，前间窦次之，再次为下间窦(12%)、后间窦(10%)。
3.3 临床意义 ①Loyo提出的经鼻蝶入路、经蝶窦外侧壁入海绵窦，借助内窥镜，较经海绵窦外侧Parkinson三角入路更为优越：无需开颅，无脑神经阻挡，切开海绵窦内侧壁很容易接近ICA，暴露范围大，可充分显露ICA前虹吸部。②一般海绵窦的损伤出血、止血比较容易。Loyo认为用明胶海绵堵塞即可。Bachtelder报道，他在切除鞍旁长入海绵窦内的垂体瘤时，手术范围已入海绵窦内，未遇到过严重出血。一旦损伤海绵窦内ICA，可导致大出血，甚至引起外伤性海绵窦动-静脉瘘。若损伤海绵窦外侧壁的脑神经，可产生周围性瘫痪。③巨大前间窦、发育宽大的下间窦，可能给手术操作造成困难，甚至无法切开鞍底硬膜继续鞍内手术。如果终止手术，止血并不难。如遇较大的窦被切开，用海绵条堵塞，压迫片刻即可止血；如果术者熟知海绵窦及海绵间窦的解剖和变异，可提高手术的安全性和成功率。
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4 蝶鞍
蝶鞍位于蝶骨体上和颅中窝正中的马鞍形凹，即为骨性垂体凹，前方有鞍结节，鞍结节两侧有向后上突起的前床突，而在它前方两侧的视神经管口之间为交叉前沟。后方是骨板样的鞍背，鞍背高度左(9±1.3)mm，右(9.5±1.5)mm，鞍背宽度(18.9±2.4)mm。鞍背两侧上角呈圆球形的后床突。垂体窝两侧邻接海绵窦，隔海绵窦间隙为颈内动脉沟，沟后端外侧为蝶骨小舌。蝶鞍的两侧与上方无骨质保护。颅底硬膜结构的延续及其纤维结缔组织覆盖窝底，并在垂体四周皱起，形成“筑墙”及鞍隔，从而增加了垂体窝的深度。窝内藏有垂体。
4.1 骨质的厚度 蝶鞍骨质的厚度完全依赖于蝶窦的发育程度以及鞍内压增高的程度和时间。鞍底骨厚薄不均，前下壁较薄，一般厚度(72%～82%)<1 mm。其中40%<0.5 mm，18%>1 mm，最厚者达4 mm。鞍内容积平均1 056～1 094 mm3[1，4，9，20，21]。
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4.2 蝶鞍大小 鞍结节至鞍背间距即为蝶鞍的前后径，平均12.8(7.8～17) mm。经蝶鞍的最低点作垂直于前、后径的直线，交点与最低点距离为其深径，平均9.5(7～14) mm。蝶鞍的X线测量值：前后径为11.7(7～16)mm；深径9.5(7～14)mm。蝶鞍面积为92.61(56～140)mm2。在16岁以下者，同龄、不同性别相关不大。左右宽径为13.76(10～19)mm。蝶鞍体积为594(294～1 092)mm3。鞍颅指数：蝶鞍前后径/头颅最大前后径×100%，正常平均6.18(3.3～8.1)。
4.3 临床意义 ①手术时，对鞍底位置的判断正确与否，是手术成败的关键。全鞍型者鞍底呈半球状隆起突向窦腔，容易识别，但有部分蝶窦后壁平直，尤其鞍前型者不易识别，盲目凿开，易误损鞍结节或斜坡。在无C形臂监护的条件下或无把握时，打开蝶窦前在大约是鞍底处放置金属标记物摄头颅侧位片定位。②部分病例鞍前壁骨质肥厚，尤其甲介型或部分鞍前型蝶窦，凿开困难，若用微型钻，安全而省劲。③鞍底开窗时，不宜向前上过多地扩充，因为筛窦的后小房往往向后伸展至蝶窦的前上方，与蝶窦前壁的上1/3或上2/3相邻，过多地破坏前壁易深入筛窦，甚至损伤上外侧的视神经以及前海绵间窦。
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5 鞍隔与鞍隔孔
5.1 鞍隔 鞍隔视为垂体硬膜囊的上壁，形成了蝶鞍的顶盖，在经蝶入路手术中起一屏障作用。Rhoton等报道，鞍隔多系长方形而非圆形，多凹或凸而非水平位，而且开口较大。鞍隔平均宽11(6～15)mm,长8(5～13)mm。凹陷者54%，凸隆者4%，水平位者42%。周敬德[17]解剖发现鞍隔略呈横四边形，周边及中央厚薄一致者37/40，3例中央部疏松。一般在鞍隔周围较厚，中央部位尤其漏斗柄穿过处较薄。Renn发现38%的鞍隔像一层硬膜，在经蝶鞍垂体瘤切除中提供足够的屏障作用。但是，标本的62%垂体上面的鞍隔极薄。Bergland等报道10%的人鞍隔太薄，经蝶手术时易于穿透。但都未公布薄鞍隔的观察标准。国内马大程[20]解剖20例测量鞍隔厚度平均为0.2 mm(<0.1～0.3 mm)，其中1/3正常人鞍隔≤0.1 mm，对这一显微解剖变异应引起重视。该作者建议≤0.1 mm者视为薄鞍隔。菲薄如纸，术中容易因牵拉产生CSF漏。刘冠豪[26]将鞍隔的坚厚程度分为厚、中、薄三等：凡鞍隔的坚厚程度大于其自身的硬脑膜为厚；相近者为中；薄者为薄。他观察的47例中厚1例(2.1%)；中30例(63.8%)；薄15例(31.8%)；有1例鞍隔完全缺如(2.1%)，此例在鞍隔部位仅为一层薄而透明的蛛网膜覆盖。
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5.2 鞍隔孔 鞍隔中间有一开口，为垂体柄所通过，称为鞍隔孔。周敬德等[17]发现在视交叉下方，可见鞍隔与覆于其上的蛛网膜，形成褶襞，由漏斗孔伸延至鞍隔下方，覆盖除漏斗孔处以外的垂体部分。
鞍隔孔的孔径及形状 鞍隔孔位于鞍隔中心，多数呈圆形，少数为横椭圆形。孔的直径(或长径)>5 mm者占75%，Renn组占56%，Bergland组占3%。刘冠豪[26]解剖45例，将鞍隔孔分为闭锁型和开放型两种。闭锁型孔径很小，被通过的垂体柄所堵塞，窝中的脑垂体全被鞍隔遮盖；敞开型的鞍隔孔大，孔内除垂体柄通过外，尚有部分垂体裸露于孔中。45例中闭锁型占8例(17.8%)，敞开型占37例(82.2%)。敞开型的鞍隔孔有圆形和椭圆形的两种，以圆形居多，占75.6%。其孔径个体差异很大，最小者仅3.4 mm,大者达13.9 mm,平均为(6.20±0.47)mm。国人的资料中，鞍隔孔普遍大于国外者，马大程[20]组20例中19例超过5 mm，周敬德等[17]40例中大于5 mm者30例(75%)，万丽明[28]报道大小达6 mm者占58%，其中1例孔径达12.8 mm。
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5.3 临床意义 ①部分患者覆于鞍隔上的蛛网膜形成皱襞，经漏斗柄周围延伸到鞍隔下方，覆盖垂体，经蝶手术易因撕破网膜而引起CSF漏。②一般认为鞍隔厚度≤0.1 mm,视为薄鞍隔，鞍隔孔>5 mm者示为异常扩大，而鞍隔的坚厚程度，鞍隔孔的类型和大小与肿瘤的扩展有密切关系。如果鞍隔坚厚，鞍隔孔小，肿瘤向鞍上扩展受限，容易向蝶窦、向侧方海绵窦扩展；反之，易向颅内伸展。此外，具有上两种解剖原因，尤其鞍隔中央部疏松者，在经蝶手术中常不能使鞍隔起屏障作用。但在国人中，多数解剖报道鞍隔孔>5 mm，尚未见由此而引起经蝶入路并发症增加的报道。
待续■
作者简介：邬祖良(1938-),男,江苏江阴人,教授,主任医师,医学本科,从事神经外科专业
收稿日期：1999-04-29, http://www.100md.com