当前位置: 首页 > 期刊 > 《创伤外科杂志》 > 2000年第1期
编号:10272856
交通事故致重型颅脑伤伴脑疝形成伤员的救治
http://www.100md.com 《创伤外科杂志》 2000年第1期
     作者:雷鹏 张玉 荔志云 王钰 武弋 周杰

    单位:730050 兰州,兰州 军区总医院神经外科

    关键词:交通事故;颅脑伤;脑疝;手术;并发症

    创伤外科杂志000103 〔摘要〕 目的 探讨交通事故所致重型颅脑损伤伴脑疝形成伤 员的死亡原因和救治措施。方法 对68例GCS 3~6分的患者进行回顾性研 究,行急诊手术清除颅内血肿和/或颅内外减压63例(92.65%),术后给予相关治疗。 结果 存活41例,死亡27例(39.71%)。结论 加强院前救治,及 时开颅手术清除血肿及减压,有效防治脑继发性病理损害和并发症能在一定程度上降低死亡 率。

    Treatment of the Severe Head Injury Associated with Cerebral Her nia Caused by Traffic Accident
, 百拇医药
    Lei Peng,Zhang Yu,Li Zhiyun,et al.

    (Department of Neurosurgery,Lanzhou General Hospital,Lanzhou 730050)

    〔Abstract〕 Objective To analyze the death causes and s tudy the treatment of severe head injury associated with cerebral hernia caused by traffic accidents. Methods Sixty-eight patients were involved in the study.And 3 ~6 of Glosgow Coma Scale (GCS) was calculated in this series.Emergency operativ e evacuation of intracranial hematomas and/or surgical decompression were done i n 63 cases (92.65%).Other therapies were given postoperatively. Results Forty-one patients survived and 27 patients died (3 9.7%). Conclusion It is important for reducing the mortality to str en gthen the pre-hospital emergency treatment,evacuate the intracranial hematomas and perform surgical deco mpression in time as well as prevent and treat the secondary brain damage and ex tra-cranial complications.
, 百拇医药
    〔Key words〕 Traffic accidents Head injury Brain herni a Surgery Complications

    交通事故所致的颅脑损伤致伤机理复杂、伤情严重〔1〕, 特别是伤员发生脑疝危象时,如诊治中略有延误即可造成死亡。因此,该类颅脑损伤是交通 事故伤救治中的难点之一。本文分析我科1996年~1999年8月收治该种伤情患者68例,研究 探讨死亡原因和救治措施。

    临床资料

    1 一般资料

    男性48例,女性20例;年龄18~63岁,平均33.6岁。伤后入院时间为1~18小时,平均3.3 小时。汽车交通事故伤66例,摩托车伤2例。

    2 主要临床征象
, 百拇医药
    全组病人均昏迷,一侧瞳孔散大46例,双侧瞳孔散大22例,其中12例在送院途中出现由一 侧瞳孔散大演变成双侧瞳孔散大。23例有去脑强直,18例生理反射消失,格拉斯哥昏迷度(G CS)3~6分。合并休克,四肢、脊柱、胸腹或骨盆损伤32例,伴有明显生命体征紊乱者54例( 79.41%)。

    3 颅脑伤情

    经CT扫描或手术显示颅脑伤情主要为:急性硬膜外血肿19例(27.94%),多发性颅内血肿16 例(23.53%),硬膜下血肿和脑内血肿22例(32.35%),伴广泛严重脑挫裂伤46例(67.65%) ;有轴索损伤16例(23.53%),严重颅骨骨折35例,颅底骨折26例,颅内积气7例,头皮裂伤3 2例。

    4 治疗方法

    行急诊手术63例(92.65%),主要是清除颅内血肿及挫灭失活脑组织,并根据伤情切除额极 或颞极,行内减压或去骨瓣减压。5例患者发生迟发性颅内血肿,再次手术清除血肿。行气 管 切开36例。对其它损伤给予相应处理。术后按照重型颅脑损伤救治原则给予处理,包括密切 观察病情、积极脱水、足量激素、亚低温及防治并发症等治疗。5例患者处于濒死状态不宜 手术,亦给予有关抢救治疗。
, 百拇医药
    5 结果

    存活41例(60.29%),死亡27例(39.71%)。对存活患者进行1年以上随访,35例(85.37%)恢 复工作或一定生活能力。按GOS评估,20例为5,15例为4,6例为3。

    讨论

    颅脑损伤后发生脑疝,说明颅腔生理代偿容积已经殆尽,是临床上一种非常危急的征象。 在交通事故所致颅脑损伤的病例中以小脑幕切迹疝(海马勾回疝)为多。针对此种情况,如能 争分夺秒解除脑疝危象,积极防治继发性病理损害,可使一定数量伤员的生命得以挽救。

    1 死亡原因分析

    1.1 伤情过重或延误抢救时机而死亡10例(37.04%)。这类伤员由于伤势非常严重, 常常有广泛脑挫裂伤,或颅内血肿快速形成,导致严重持续高颅压,引起脑灌注压不断降低 ,继而造成脑干缺血,使心跳、呼吸中枢衰竭而死亡。院前救治措施不力也是造成伤员死亡 的原因,其死亡时间常在伤后数小时~24小时。
, http://www.100md.com
    1.2 继发性病理损害造成死亡11例(40.74%)。这些伤员虽经积极手术及采取各种抢救措 施,但由于脑继发性病理损害的连锁反应造成血脑屏障破坏而发生严重脑水肿,使脑疝难以 复位而死亡。死亡时间多在24~72小时。通过伤后动态CT扫描,研究发现虽然颅内血肿已经 消失,但脑水肿更加严重,造成脑室受压、缩小或变形,以及环池消失。这些影像学特点充 分说明脑的继发性病理损害不断发展,最终使脑的血液灌注锐减,形成不可逆的全脑损害。

    1.3 颅外并发症造成死亡6例(22.22%),依次为肺部感染、上消化道出血及肾功能衰竭。 这些伤员死亡时间一般都超过伤后3天,多在7天左右,特别是肺部严重感染造成呼吸衰竭是 死亡的首要原因。分析本组病例,约80%的患者伤后发生呕吐,加之患者意识障碍,极易误 吸胃液及胃内容物,这是造成肺部感染的主要致病因素。另外,患者误吸口鼻腔血性液体, 免疫功能低下、排痰不畅也是造成肺部感染的原因。在此需要指出,重型颅脑损伤颅外并 发症可涉及多个器官,造成多器官功能不全或衰竭,给救治工作带来困难。在本组有23.5% 的伤员发生多器官功能不全。
, http://www.100md.com
    2 救治对策

    交通事故所致颅脑损伤有其特殊性〔1-3〕,因此必须从院前 抢救、专科处理、并发症防治多个环节入手,才能提高救治率。

    2.1 加强院前救治〔2〕。交通事故造成颅脑损伤时,常常伤情严重、并发伤多、 病情演变快〔1,2〕,因此现场救治非常重要,包括清理呼吸道分泌物、纠正休克、 对脑疝前期伤员实行降颅压处理、科学稳妥的转送等。所以普及院前救治知识,缩短应答时 间,使伤员及时得到专科有效科学的救治非常重要。

    2.2 采取适宜措施降低颅压,迅速开颅手术清除血肿及减压。该类伤员发生脑疝多为颅 内血肿所致,本组颅内血肿发生率为83.82%,因此要尽快确定颅内血肿。为了赢得抢救时间 ,可先行静脉快速滴注甘露醇降低颅压,根据情况决定处理措施。如情况危急,可在急诊科 行锥颅,放出部分颅内积血,再行开颅手术。在实施开颅手术时,主要目的是彻底清除颅内 血肿,充分内外减压〔1,4,5〕。减压手术包括清除严重挫灭失活脑组织,切除颞 极或额极以及敞开硬膜、去掉颅骨骨片。根据我科2 000多例重型颅脑创伤救治经验,在手 术中需注意以下事项:(1) 多发性颅内血肿的清除。对于多发性颅内血肿,要科学 设计手术入路〔4〕,特别对于2个脑半球均有血肿者,要掌握优先清除血肿量大、占 位效应明显的血肿,这样易于较早解除脑受压。如行骨瓣减压,应在脑挫伤严重、血肿量大 的一侧实施。(2) 内外减压的适度。特别是切除额极或颞极时,一般应以一侧为宜;如同时 切除双侧额极或颞极,术后易发生情感障碍,需要给予处理。因此,比较完全地切除一侧额 极或颞极,再辅以去骨瓣减压,一般能够达到手术减压的目的。去骨瓣的大小一般直径 10cm即可〔4-6〕。在手术中要注意保护功能动脉和静脉,特别是脑皮层引流静脉不 可牺牲过多,以保证大脑血液回流通畅。(3) 术中急性脑膨出的处理。严重脑挫裂伤伴发脑 内或硬膜下血肿时,在手术中常出现急性脑膨出,使手术难以进行。遇到此种情况采 用以下措施可收到一定效果:立即过度换气,强力脱水,静脉推注地塞米松40~60mg,静脉 推注胞二磷胆碱0.5g,适当控制血压,迅速清除可见血肿,用棉片保护脑皮层,用手轻轻压 迫脑组织,迅速扩大骨窗,将硬膜彻底敞开。如以上措施仍不奏效,可考虑切除脑叶〔 7〕。(4) 积极有效地防治脑继发性病理损害和颅外并发症。颅脑损伤伴发脑疝时,除单 纯硬膜外血肿得到及时治疗,术后继发病理损害反应较轻外,在伴有脑挫裂伤者,大多数伤 员伤后常有以脑水肿肿胀、脑血管功能调节障碍、脑能量代谢紊乱等继发病理损害〔1 ,4-6〕。针对这些情况,主要采用早期及时脱水,大剂量激素,亚低温,抑制内源性脑 损伤因子,如脑递质受体、自由基等,以及应用内源性脑保护因子,如神经生长因子制剂、 镁制剂和神经节苷脂等〔1,4-6,8〕。上述治疗为综合性措施,可在继发病理损害 的不同环节发挥作用,应避免应用单一措施而忽略其他治疗的作法。此外,防治以肺部感染 、应激性上消化道出血和急性肾功能衰竭为主的颅外并发症也是非常重要的〔4,5〕 ,主要是防止发生多器官功能不全或衰竭。其主要原则是预防和治疗相结合,如及时行气管 切开,保持呼吸道通畅及脑的血氧供给;纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及负氮平衡;抑制胃 酸、保护胃肠粘膜等,这些治疗同样是降低该类伤员死亡的重要措施。
, 百拇医药
    参 考 文 献

    1.雷鹏,暴连喜,孙文海.交通事故所致特重型和重型颅脑创伤的特点与救 治.中华创伤杂志,1993,9(2):91

    2.王正国.交通医学.天津:天津科学技术出版社,1999.388~444

    3.程晓斌,简华刚,付祥林,等.432例颅脑交通伤临床分析.中华创伤杂志 ,1999,15(2):110

    4.雷鹏,孙文海,张玉,等.重型颅脑损伤伴发急性多发性颅内血肿的救治. 西北国防医学杂志,1999,20(2):95

    5.雷鹏,张玉,荔志云,等.特重型颅脑创伤救治中有关原则和措施的再探讨.创 伤外科杂志,1999,1(3):132

    6.Guerra WF,Gaad MR,Dietz H,et al.Surgical decompression for traumatic brain swelling:indication and results.J Neurosurg,1999,90:187

    7.Gade GH,Becker DP,Miller JD.Acute brain swelling during operation.In :Youmans JR ed.Neurological Surgery.Philadephia:Saunders,1990.2087~2090

    8.朱诚,江基尧,于明琨.我国颅脑创伤研究现状与展望.中华神经外科杂志 ,1999,15(1):1

    (收稿:1999-12-14), http://www.100md.com