机械通气在颅脑损伤亚低温治疗中的应用
作者：袁月华 刘 容 熊 艳
单位：310016 杭州 浙江医科大学附属邵逸夫医院呼吸科
关键词：
中西医结合实用临床急救990222 机械通气是临床上亚低温治疗重症颅脑损伤的辅助手段之一。机械通气不仅能保证亚低温期间患者的通气、换气，同时正确合理应用机械通气有助于降低颅内压，改善脑部血供和氧供，对降低重症颅脑损伤的病死率有重要意义。1996年12月以来，我们对22例重症颅脑损伤患者在亚低温治疗期间行机械通气治疗，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：重症颅脑损伤患者22例，男20例，女2例；年龄18～61岁，平均37.8岁。损伤类型：硬脑膜下血肿12例，颅内血肿5例，脑挫裂伤5例。格拉斯哥昏迷评分(GCS)：3～5分11例，6～7分11例。入院后手术治疗20例，非手术治疗2例。
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1.2 方法：
1.2.1 机械通气治疗：全部患者均采用美国产PB 7200 ae呼吸机。亚低温期间使用持续指令通气(CMV)模式通气，呼吸频率10～16次/min，潮气量8～12 ml/kg，吸∶呼为1∶1.5～2.5，温控气体湿化，维持二氧化碳分压(PaCO2)4 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)左右，吸气波型选方波，保持吸气峰压<2.5 kPa，吸入气氧浓度0.30～0.40，维持脉搏血氧饱和度(SpO2)>0.95，必要时加用低值呼气末正压通气(PEEP)。复温过程中有自主呼吸后，改用同步间歇指令通气(SIMV)模式加压力支持通气(PSV)，而后改持续气道正压通气(CPAP)模式加PSV至撤机。机械通气期间24小时连续监测血压、心率、潮气量、每分钟通气量、呼吸频率、平均气道压、吸气峰压、吸入气氧浓度、吸入气温度和血氧饱和度。每1～2小时记录1次，观察其动态变化。同时密切注意胸廓起伏、对称性，皮肤色泽，肺部听诊。机械通气15～30分钟后测动脉血气，以后每日1次。根据动脉血气调整呼吸机参数。每隔1～2日进行床边胸部X线片检查。伤后24小时内尽早开始降温，维持患者肛温33～35 ℃。达到治疗温度后维持24～48小时，病情需要时可适当延长时间。复温以自然复温为主，同时逐渐提高吸入气的温度至34 ℃左右。
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1.2.2 肌松治疗：为避免低温时出现寒颤，采用万可松(0.1 mg.kg1-.h-1)加吗啡(0.03～0.30 mg.kg-1.h-1)或咪唑安定(0.02～0.20 mg.kg-1.h-1)，静脉微量输液泵持续静滴，必要时肌注氯丙嗪25 mg或安定10 mg。以给予刺激无反应、无自主呼吸的最小剂量维持。复温开始即停用肌松剂和镇静剂。
2 结果
22例患者中，1例死于脑疝，其余21例均撤机成功。其中2例肺部感染较重，予适当延长机械通气时间；19例撤机与复温同步。机械通气时间2.5～6.0日。无肺不张和气胸等并发症。
3 讨论
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3.1 保证供氧：呼吸功能不全是重型颅脑损伤的常见并发症。据报道，颅脑外伤后低氧血症发生率48%～72%，并常伴有肺泡动脉血氧分压差异常增加，以及各型酸碱平衡紊乱〔1〕。另外，颅脑外伤致死的患者中，低氧血症程度最重，且一直持续〔2〕。故早期控制和预防低氧血症，改善脑缺血，促进脑组织氧代谢，有助于减轻脑水肿和颅内高压，对疾病预后有重要意义。重型颅脑损伤对呼吸系统的影响是多方面的，各级神经中枢受损可直接抑制呼吸，此外伤后儿茶酚胺的释放，肺泡表面活性物质减少，肺泡塌陷导致的肺通气灌注比例失调等亦是重要的原因〔1〕。建立人工气道，给予机械通气，能保证患者充足的通气和供氧，从而使各种原因所致低氧血症得以纠正。在呼吸机参数的设置和调整中须考虑到颅脑损伤患者的特点，并配合亚低温治疗的步骤。在施行机械通气的早期可给予高浓度氧气吸入，吸入纯氧时间不超过12小时以免发生氧中毒。根据动脉血气分析结果及氧饱和度监测结果，调节至维持氧分压(PaO2)>13.3 kPa的最低吸入气氧浓度(通常为0.30～0.40)。本组有1例颅脑损伤合并胸部挤压伤患者，在吸入气氧浓度为1.00时PaO2只有10.0 kPa，SpO2 0.85。后给予胸部局部处理，加用低值PEEP(0.5 kPa)，低氧血症得以改善，而后逐渐降低吸入气氧浓度至0.30维持至患者复温撤机。
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3.2 过度通气：适当的过度通气能通过降低PaCO2来减少脑血流，从而快速降低颅内压〔3〕。在实施亚低温治疗时，由于使用了肌松剂，过度通气不难实现。值得注意的是由于体温的降低以及肌松剂的使用，机体代谢率明显降低，CO2产生相应减少〔4〕。常规数值设置容易造成PaCO2过低，致脑血管极度痉挛，脑灌注量不足而导致缺氧性损害。传统增加PaCO2的方法是降低潮气量和呼吸频率，但这样会使肺不张等并发症发生的可能性增大。若加用叹息功能则会增加胸腔内压而间接影响颅内压。我们采用适当增加机械死腔来控制PaCO2，用增加50～100 ml机械死腔来达到预设的PaCO2水平。据Persing〔5〕报道，每增加100 ml机械通气死腔可增加PaCO2 0.66 kPa。本组有4例在潮气量为8 ml/kg、呼吸频率为10次/min情况下，PaCO2仍低于2.9 kPa。通过增加机械死腔而使PaCO2维持4 kPa左右，效果肯定。尚需指出的是这种方法只能用于CMV模式，而不可用于SIMV模式。因为后者通气时，当患者自主呼吸潮气量过低时，可引起PaCO2急剧升高而使脑血管扩张，导致不良后果的产生〔3〕。此外，机械通气过度通气的患者要恢复正常PaCO2时，应小幅度调整呼吸机参数，使PaCO2在24～48小时内缓慢上升至正常范围〔3〕。
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3.3 温度调节：吸入气温度高低直接影响机体温度。故应通过适时调整呼吸机吸入气温度，保持与降温复温过程同步。吸入低温气体时要注意观察患者反应，因为吸入气温度过低，不仅影响气道湿化，还有可能刺激呼吸道引起一定程度的气道痉挛。必要时采用呼吸机雾化以保证气道湿化。如有气道痉挛发生，雾化剂中可加支气管扩张剂解痉。
3.4 撤除机械通气：随肌松剂、镇静剂的撤除，患者自主呼吸逐渐恢复，此时即可进入撤机阶段。机械通气模式改为SIMV模式加PSV，随后改为CPAP模式加PSV，维持1～2小时左右，且SpO2稳定于>0.95，血气分析结果在正常范围，肺部听诊无异常情况，即可撤除机械通气。整个过程历时8～12小时。由于亚低温治疗需长时间持续使用肌松剂和镇静剂，可发生药物蓄积而使肌松和呼吸抑制作用延长〔4〕。故停药后，拔除气管插管不宜过早，可先用T形管吸氧过渡。本组有1例在停用肌松剂和镇静剂6小时后撤机，立即拔除气管插管，5分钟后出现呼吸骤停，立即重新插管，机械通气12小时后，撤机拔管成功。
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本文曾在1998年浙江省呼吸年会上交流
作者简介：袁月华，女，39岁，主管技师。从事呼吸系疾病临床工作5年，曾在美国罗马琳达大学医疗中心进修半年，已发表论文2篇。
4 参考文献
1 林江凯.颅内压增高与呼吸功能不全.国外医学神经病学神经外科学分册，1995；6(22)：286288
2 郭京，赵雅度.重型颅脑损伤临床治疗的若干问题.中华神经外科杂志，1998；(1)：6164
3 Craig L,Scanlan,Charles S.et al.EGAN′S fundmentals of respiratory care.6th ed.MosbyTear Book.Inc.Missouri of USA,1995:905908
4 任少华.肌肉松弛剂在危重病的临床应用进展.中国危重病急救医学，1998；10(2)：124125
5 Persing G.Respiratory care review.2nd edi.USA:W.B.Saunders Company,1996:109110
(收稿：19980628 修回：19990115), http://www.100md.com
单位：310016 杭州 浙江医科大学附属邵逸夫医院呼吸科
关键词：
中西医结合实用临床急救990222 机械通气是临床上亚低温治疗重症颅脑损伤的辅助手段之一。机械通气不仅能保证亚低温期间患者的通气、换气，同时正确合理应用机械通气有助于降低颅内压，改善脑部血供和氧供，对降低重症颅脑损伤的病死率有重要意义。1996年12月以来，我们对22例重症颅脑损伤患者在亚低温治疗期间行机械通气治疗，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：重症颅脑损伤患者22例，男20例，女2例；年龄18～61岁，平均37.8岁。损伤类型：硬脑膜下血肿12例，颅内血肿5例，脑挫裂伤5例。格拉斯哥昏迷评分(GCS)：3～5分11例，6～7分11例。入院后手术治疗20例，非手术治疗2例。
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1.2 方法：
1.2.1 机械通气治疗：全部患者均采用美国产PB 7200 ae呼吸机。亚低温期间使用持续指令通气(CMV)模式通气，呼吸频率10～16次/min，潮气量8～12 ml/kg，吸∶呼为1∶1.5～2.5，温控气体湿化，维持二氧化碳分压(PaCO2)4 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)左右，吸气波型选方波，保持吸气峰压<2.5 kPa，吸入气氧浓度0.30～0.40，维持脉搏血氧饱和度(SpO2)>0.95，必要时加用低值呼气末正压通气(PEEP)。复温过程中有自主呼吸后，改用同步间歇指令通气(SIMV)模式加压力支持通气(PSV)，而后改持续气道正压通气(CPAP)模式加PSV至撤机。机械通气期间24小时连续监测血压、心率、潮气量、每分钟通气量、呼吸频率、平均气道压、吸气峰压、吸入气氧浓度、吸入气温度和血氧饱和度。每1～2小时记录1次，观察其动态变化。同时密切注意胸廓起伏、对称性，皮肤色泽，肺部听诊。机械通气15～30分钟后测动脉血气，以后每日1次。根据动脉血气调整呼吸机参数。每隔1～2日进行床边胸部X线片检查。伤后24小时内尽早开始降温，维持患者肛温33～35 ℃。达到治疗温度后维持24～48小时，病情需要时可适当延长时间。复温以自然复温为主，同时逐渐提高吸入气的温度至34 ℃左右。
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1.2.2 肌松治疗：为避免低温时出现寒颤，采用万可松(0.1 mg.kg1-.h-1)加吗啡(0.03～0.30 mg.kg-1.h-1)或咪唑安定(0.02～0.20 mg.kg-1.h-1)，静脉微量输液泵持续静滴，必要时肌注氯丙嗪25 mg或安定10 mg。以给予刺激无反应、无自主呼吸的最小剂量维持。复温开始即停用肌松剂和镇静剂。
2 结果
22例患者中，1例死于脑疝，其余21例均撤机成功。其中2例肺部感染较重，予适当延长机械通气时间；19例撤机与复温同步。机械通气时间2.5～6.0日。无肺不张和气胸等并发症。
3 讨论
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3.1 保证供氧：呼吸功能不全是重型颅脑损伤的常见并发症。据报道，颅脑外伤后低氧血症发生率48%～72%，并常伴有肺泡动脉血氧分压差异常增加，以及各型酸碱平衡紊乱〔1〕。另外，颅脑外伤致死的患者中，低氧血症程度最重，且一直持续〔2〕。故早期控制和预防低氧血症，改善脑缺血，促进脑组织氧代谢，有助于减轻脑水肿和颅内高压，对疾病预后有重要意义。重型颅脑损伤对呼吸系统的影响是多方面的，各级神经中枢受损可直接抑制呼吸，此外伤后儿茶酚胺的释放，肺泡表面活性物质减少，肺泡塌陷导致的肺通气灌注比例失调等亦是重要的原因〔1〕。建立人工气道，给予机械通气，能保证患者充足的通气和供氧，从而使各种原因所致低氧血症得以纠正。在呼吸机参数的设置和调整中须考虑到颅脑损伤患者的特点，并配合亚低温治疗的步骤。在施行机械通气的早期可给予高浓度氧气吸入，吸入纯氧时间不超过12小时以免发生氧中毒。根据动脉血气分析结果及氧饱和度监测结果，调节至维持氧分压(PaO2)>13.3 kPa的最低吸入气氧浓度(通常为0.30～0.40)。本组有1例颅脑损伤合并胸部挤压伤患者，在吸入气氧浓度为1.00时PaO2只有10.0 kPa，SpO2 0.85。后给予胸部局部处理，加用低值PEEP(0.5 kPa)，低氧血症得以改善，而后逐渐降低吸入气氧浓度至0.30维持至患者复温撤机。
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3.2 过度通气：适当的过度通气能通过降低PaCO2来减少脑血流，从而快速降低颅内压〔3〕。在实施亚低温治疗时，由于使用了肌松剂，过度通气不难实现。值得注意的是由于体温的降低以及肌松剂的使用，机体代谢率明显降低，CO2产生相应减少〔4〕。常规数值设置容易造成PaCO2过低，致脑血管极度痉挛，脑灌注量不足而导致缺氧性损害。传统增加PaCO2的方法是降低潮气量和呼吸频率，但这样会使肺不张等并发症发生的可能性增大。若加用叹息功能则会增加胸腔内压而间接影响颅内压。我们采用适当增加机械死腔来控制PaCO2，用增加50～100 ml机械死腔来达到预设的PaCO2水平。据Persing〔5〕报道，每增加100 ml机械通气死腔可增加PaCO2 0.66 kPa。本组有4例在潮气量为8 ml/kg、呼吸频率为10次/min情况下，PaCO2仍低于2.9 kPa。通过增加机械死腔而使PaCO2维持4 kPa左右，效果肯定。尚需指出的是这种方法只能用于CMV模式，而不可用于SIMV模式。因为后者通气时，当患者自主呼吸潮气量过低时，可引起PaCO2急剧升高而使脑血管扩张，导致不良后果的产生〔3〕。此外，机械通气过度通气的患者要恢复正常PaCO2时，应小幅度调整呼吸机参数，使PaCO2在24～48小时内缓慢上升至正常范围〔3〕。
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3.3 温度调节：吸入气温度高低直接影响机体温度。故应通过适时调整呼吸机吸入气温度，保持与降温复温过程同步。吸入低温气体时要注意观察患者反应，因为吸入气温度过低，不仅影响气道湿化，还有可能刺激呼吸道引起一定程度的气道痉挛。必要时采用呼吸机雾化以保证气道湿化。如有气道痉挛发生，雾化剂中可加支气管扩张剂解痉。
3.4 撤除机械通气：随肌松剂、镇静剂的撤除，患者自主呼吸逐渐恢复，此时即可进入撤机阶段。机械通气模式改为SIMV模式加PSV，随后改为CPAP模式加PSV，维持1～2小时左右，且SpO2稳定于>0.95，血气分析结果在正常范围，肺部听诊无异常情况，即可撤除机械通气。整个过程历时8～12小时。由于亚低温治疗需长时间持续使用肌松剂和镇静剂，可发生药物蓄积而使肌松和呼吸抑制作用延长〔4〕。故停药后，拔除气管插管不宜过早，可先用T形管吸氧过渡。本组有1例在停用肌松剂和镇静剂6小时后撤机，立即拔除气管插管，5分钟后出现呼吸骤停，立即重新插管，机械通气12小时后，撤机拔管成功。
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本文曾在1998年浙江省呼吸年会上交流
作者简介：袁月华，女，39岁，主管技师。从事呼吸系疾病临床工作5年，曾在美国罗马琳达大学医疗中心进修半年，已发表论文2篇。
4 参考文献
1 林江凯.颅内压增高与呼吸功能不全.国外医学神经病学神经外科学分册，1995；6(22)：286288
2 郭京，赵雅度.重型颅脑损伤临床治疗的若干问题.中华神经外科杂志，1998；(1)：6164
3 Craig L,Scanlan,Charles S.et al.EGAN′S fundmentals of respiratory care.6th ed.MosbyTear Book.Inc.Missouri of USA,1995:905908
4 任少华.肌肉松弛剂在危重病的临床应用进展.中国危重病急救医学，1998；10(2)：124125
5 Persing G.Respiratory care review.2nd edi.USA:W.B.Saunders Company,1996:109110
(收稿：19980628 修回：19990115), http://www.100md.com