78例重症脑损伤的亚低温治疗并发症分析
作者：杨绮帆 钱锁开 黄连泉 李铁林 段传志 苏正
单位：解放军第94医院神经外科 南昌330002
关键词：脑损伤；亚低温治疗；并发症
中国综合临床001220 【摘要】 目的 探讨重症脑损伤亚低温治疗并发症产生原因及防制措施。方法 重症损伤78例，发病后24小时内行亚低温治疗，于发病后1～3个月按GOS评定预后。结果 亚低温组病死率较常规治疗组明显降低，亚低温期除血小板数降低外，对机体循环，呼吸功能及电解质影响不大。结论 严密监测，细致护理和缓慢复温将有效防制并发症产生。
1995年3月～2000年3月，我们共对78例重症脑损伤(GCS≤8分)患者实施亚低温治疗，总体效果良好，但其应用中仍出现不少并发症.现结合文献报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 研究对象为发病后24小时内接受治疗的全GCS≤8分患者，总共162例.随机分为亚低温组78例，其中男49例，女29例；年龄13～71岁，平均42.6岁。常规治疗组84例，男56例，女28例；年龄14～69岁，平均40.8岁。两组的伤情伤型基本相似，具有可比性。
1.2 亚低温治疗的方法 重症脑损伤患者入院后，根据其病情及影象资料分别进行相应的急救处理，随即行常规及亚低温治疗。开始降温时间为发病后2～20小时，平均11.5小时。降温前半小时先予冬眠Ⅰ号半量，稀释后静脉注射，以后每天6～8小时予冬眠Ⅰ号1/4～1/3量维持。设定治疗温度为肛温33～35℃，降温时间为1～12天，平均4.7天。全部患者保留自主呼吸，依据病情及意识状态决定是否行气管切开。可通过调整毯面的水温或于腋窝、腹股沟区加用冰袋的方法，使肛温在4～8天内降至33～35℃。室温恒定于24℃。停止亚低温治疗后采取自然复温法，并在停机后24小时内逐步停用冬眠药物，继续常规治疗及监护。
, 百拇医药
1.3 亚低温期的监护 全部患者均在治疗前、中、后行头颅CT检查比较，并在治疗过程中持续生命体征、氧饱和度、血气和生化值监测及连续硬膜外法颅内压监护。此外，常规组有28例，亚低温组有24例患者进行了治疗前、后的凝血功能监测。以上项目均采用t检验进行比较分析，结果差异显著(P<0.05)。
2 结果
2.1 疗效 全组患者在发病后1～3月按Jennett的GOS标准评定效果。结果为亚低温组中，死亡18例，重残5例，，中残6例，良好49例。常规治疗组中，死亡35例，重残7例，中残10例，良好32例。两组病死率差异显著(P<0.05)。
2.2 并发症 亚低温组78例在治疗过程中有5例出现窦性心动过缓，其中1例每分钟心率<40次：休克3例，其中2例出现于复温期；呼吸抑制4例；上消化道出血11例，其中3例为顽固、难治性，最长1例持续时间达3周；呼吸道感染14例；反跳性高热4例；下肢深静脉血栓形成2例；电解质紊乱12例；血小板计数降低14例；褥疮4例。常规治疗组84例中，出现窦性心动过缓7例，呼吸抑制3例，上消化道出血14例，呼吸道感染18例，电解质紊乱9例，血小板计数降低2例，褥疮7例。两组血小板计数降低差异显著(P<0.05)外，其它并发症两组无差异(P>0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
近10年来，大量的实验研究和临床应用均证实，33～35℃低温对脑外伤和脑出血具有肯定的治疗效果，且由于亚低温疗法克服了传统深低温治疗的缺陷，一般不会导致严重的心血管功能紊乱和凝血功能障碍[1，2]。但由于患者的原发脑损伤，机体生理状态以及亚低温具体实施过程均不同，治疗中仍可见一些并发症，常见的有心律不齐、电解质紊乱、血小板减少以及复温时反跳性高热、休克等。本组结果基本支持这点。但是在这些并发症出现后，经及时对症处理和复温可逐渐消失，一般不会对机体产生严重影响[3]。就本组来看，除血小板减少与常温对照组差异显著外(P<0.05)，其他并发症两组无差异(P>0.05)，说明本组的大多数并发症并非亚低温所致，而更多的是与原发脑损伤程度有关。但亦有因复温过快，引致复温时休克，颅内压急剧增高而死亡的报道。本组亦出现过因冬眠药物注射过快而引起血压下降、呼吸抑制以及降温过低致心律不齐和难以纠正的消化道出血现象。因此。为减少重型脑损伤亚低温治疗中的并发症，我们的经验是应做好以下几点：①、严格控制亚低温的适应症和合理选择降温时限：尽管有研究证实亚低温对重型颅脑伤(GCS≤8分)患者均有效果，但新近研究证明亚低温对GCS 3～4分，颅内压(ICP)持续高于40 mm Hg者效果并 不理想[4]，因为在治疗过程中发现，该类患者中枢性体温调节功能已完全丧失且呼吸、循环极不稳定，多在24小时内死于中枢性呼吸、循环衰竭。同时目前对于亚低温治疗的最佳时限尚未最后确定，一般以1～7天为度，时间过短脑内急性期病理仍处于发展阶段，时间过长机体的免疫及凝血功能则可能受影响[5]。但对于某些如原发性脑干、下丘脑损伤患者则可适当延长降温时间，不过亦不可超过2周。②重视低温期的监测和护理：全面的监测和良好的护理对于成功实施亚低温治疗至关重要。实施亚低温时，为防止患者体温下降过程中出现寒颤反应，需定期予以冬眠药物。注射过快可出现血压下降，呼吸抑制，尤其对于老年人，因此用药过程中在遵循一般原则情况下应特别重视个体化。且由于冬眠药物同时可抑制咳嗽反射，故应保持呼吸道通畅和湿润，但不可过分刺激气管，防止迷走神经兴奋发生支气管痉挛。同时应严密监测体温和电解质变化，防止降温不够或过低或电解质紊乱。再者，低温治疗时皮肤和肌肉血管呈收缩状态，抗压力减低，因此要定期翻身和活动肢体，防止褥疮和深静脉血栓发生。③加强变温期的管理：在脑低温疗法中，最为困难的往往是复温性休克，反跳性高热而导致治疗失败。同时由于低温时钾离子向细胞内转移，血小板向肝脏聚集，复温后则迅速回迁，易出现电解质和凝血功能紊乱[6]。总之，亚低温治疗对于重型脑损伤是一种行之有效的方法，切实做好严密监测，细致护理和缓慢复温将使之更加安全、可靠。
, 百拇医药
参考文献
1，江基尧.亚低温脑保护基础与临床.上海：第二军医大学出版社，1998.1-23
2，刘敬业，张 赛，只达石，等.亚低温治疗急性重症脑损伤的临床研究.中华创伤杂志，1999，15(1)：35-37
3，Ginsberg MD,Busto R.Combatig hyperthermia in acute stroke:a significiant clinical concern.Stroke,1998,29(2):529-534
4，Shiozaki T,Suginoto H.Selection of severel head injured
patients for mild hypothermia therapy.J Neurosury,1998,89(2):206-211
5，Metz C,Holzschuh M,Bein T,et al .Moderate hypothermia in paients with severe head injury:cerebral and extracerebral effects.J Neurosury,1996,85(4):533-538
6，杨绮帆，黄连泉，钱锁开，等.亚低温治疗重症脑损伤的临床报告.中华创伤杂志，1997，13(1)：14-15
[收稿：2000-06-11 修回：2000-09-18], 百拇医药
单位：解放军第94医院神经外科 南昌330002
关键词：脑损伤；亚低温治疗；并发症
中国综合临床001220 【摘要】 目的 探讨重症脑损伤亚低温治疗并发症产生原因及防制措施。方法 重症损伤78例，发病后24小时内行亚低温治疗，于发病后1～3个月按GOS评定预后。结果 亚低温组病死率较常规治疗组明显降低，亚低温期除血小板数降低外，对机体循环，呼吸功能及电解质影响不大。结论 严密监测，细致护理和缓慢复温将有效防制并发症产生。
1995年3月～2000年3月，我们共对78例重症脑损伤(GCS≤8分)患者实施亚低温治疗，总体效果良好，但其应用中仍出现不少并发症.现结合文献报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 研究对象为发病后24小时内接受治疗的全GCS≤8分患者，总共162例.随机分为亚低温组78例，其中男49例，女29例；年龄13～71岁，平均42.6岁。常规治疗组84例，男56例，女28例；年龄14～69岁，平均40.8岁。两组的伤情伤型基本相似，具有可比性。
1.2 亚低温治疗的方法 重症脑损伤患者入院后，根据其病情及影象资料分别进行相应的急救处理，随即行常规及亚低温治疗。开始降温时间为发病后2～20小时，平均11.5小时。降温前半小时先予冬眠Ⅰ号半量，稀释后静脉注射，以后每天6～8小时予冬眠Ⅰ号1/4～1/3量维持。设定治疗温度为肛温33～35℃，降温时间为1～12天，平均4.7天。全部患者保留自主呼吸，依据病情及意识状态决定是否行气管切开。可通过调整毯面的水温或于腋窝、腹股沟区加用冰袋的方法，使肛温在4～8天内降至33～35℃。室温恒定于24℃。停止亚低温治疗后采取自然复温法，并在停机后24小时内逐步停用冬眠药物，继续常规治疗及监护。
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1.3 亚低温期的监护 全部患者均在治疗前、中、后行头颅CT检查比较，并在治疗过程中持续生命体征、氧饱和度、血气和生化值监测及连续硬膜外法颅内压监护。此外，常规组有28例，亚低温组有24例患者进行了治疗前、后的凝血功能监测。以上项目均采用t检验进行比较分析，结果差异显著(P<0.05)。
2 结果
2.1 疗效 全组患者在发病后1～3月按Jennett的GOS标准评定效果。结果为亚低温组中，死亡18例，重残5例，，中残6例，良好49例。常规治疗组中，死亡35例，重残7例，中残10例，良好32例。两组病死率差异显著(P<0.05)。
2.2 并发症 亚低温组78例在治疗过程中有5例出现窦性心动过缓，其中1例每分钟心率<40次：休克3例，其中2例出现于复温期；呼吸抑制4例；上消化道出血11例，其中3例为顽固、难治性，最长1例持续时间达3周；呼吸道感染14例；反跳性高热4例；下肢深静脉血栓形成2例；电解质紊乱12例；血小板计数降低14例；褥疮4例。常规治疗组84例中，出现窦性心动过缓7例，呼吸抑制3例，上消化道出血14例，呼吸道感染18例，电解质紊乱9例，血小板计数降低2例，褥疮7例。两组血小板计数降低差异显著(P<0.05)外，其它并发症两组无差异(P>0.05)。
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3 讨论
近10年来，大量的实验研究和临床应用均证实，33～35℃低温对脑外伤和脑出血具有肯定的治疗效果，且由于亚低温疗法克服了传统深低温治疗的缺陷，一般不会导致严重的心血管功能紊乱和凝血功能障碍[1，2]。但由于患者的原发脑损伤，机体生理状态以及亚低温具体实施过程均不同，治疗中仍可见一些并发症，常见的有心律不齐、电解质紊乱、血小板减少以及复温时反跳性高热、休克等。本组结果基本支持这点。但是在这些并发症出现后，经及时对症处理和复温可逐渐消失，一般不会对机体产生严重影响[3]。就本组来看，除血小板减少与常温对照组差异显著外(P<0.05)，其他并发症两组无差异(P>0.05)，说明本组的大多数并发症并非亚低温所致，而更多的是与原发脑损伤程度有关。但亦有因复温过快，引致复温时休克，颅内压急剧增高而死亡的报道。本组亦出现过因冬眠药物注射过快而引起血压下降、呼吸抑制以及降温过低致心律不齐和难以纠正的消化道出血现象。因此。为减少重型脑损伤亚低温治疗中的并发症，我们的经验是应做好以下几点：①、严格控制亚低温的适应症和合理选择降温时限：尽管有研究证实亚低温对重型颅脑伤(GCS≤8分)患者均有效果，但新近研究证明亚低温对GCS 3～4分，颅内压(ICP)持续高于40 mm Hg者效果并 不理想[4]，因为在治疗过程中发现，该类患者中枢性体温调节功能已完全丧失且呼吸、循环极不稳定，多在24小时内死于中枢性呼吸、循环衰竭。同时目前对于亚低温治疗的最佳时限尚未最后确定，一般以1～7天为度，时间过短脑内急性期病理仍处于发展阶段，时间过长机体的免疫及凝血功能则可能受影响[5]。但对于某些如原发性脑干、下丘脑损伤患者则可适当延长降温时间，不过亦不可超过2周。②重视低温期的监测和护理：全面的监测和良好的护理对于成功实施亚低温治疗至关重要。实施亚低温时，为防止患者体温下降过程中出现寒颤反应，需定期予以冬眠药物。注射过快可出现血压下降，呼吸抑制，尤其对于老年人，因此用药过程中在遵循一般原则情况下应特别重视个体化。且由于冬眠药物同时可抑制咳嗽反射，故应保持呼吸道通畅和湿润，但不可过分刺激气管，防止迷走神经兴奋发生支气管痉挛。同时应严密监测体温和电解质变化，防止降温不够或过低或电解质紊乱。再者，低温治疗时皮肤和肌肉血管呈收缩状态，抗压力减低，因此要定期翻身和活动肢体，防止褥疮和深静脉血栓发生。③加强变温期的管理：在脑低温疗法中，最为困难的往往是复温性休克，反跳性高热而导致治疗失败。同时由于低温时钾离子向细胞内转移，血小板向肝脏聚集，复温后则迅速回迁，易出现电解质和凝血功能紊乱[6]。总之，亚低温治疗对于重型脑损伤是一种行之有效的方法，切实做好严密监测，细致护理和缓慢复温将使之更加安全、可靠。
, 百拇医药
参考文献
1，江基尧.亚低温脑保护基础与临床.上海：第二军医大学出版社，1998.1-23
2，刘敬业，张 赛，只达石，等.亚低温治疗急性重症脑损伤的临床研究.中华创伤杂志，1999，15(1)：35-37
3，Ginsberg MD,Busto R.Combatig hyperthermia in acute stroke:a significiant clinical concern.Stroke,1998,29(2):529-534
4，Shiozaki T,Suginoto H.Selection of severel head injured
patients for mild hypothermia therapy.J Neurosury,1998,89(2):206-211
5，Metz C,Holzschuh M,Bein T,et al .Moderate hypothermia in paients with severe head injury:cerebral and extracerebral effects.J Neurosury,1996,85(4):533-538
6，杨绮帆，黄连泉，钱锁开，等.亚低温治疗重症脑损伤的临床报告.中华创伤杂志，1997，13(1)：14-15
[收稿：2000-06-11 修回：2000-09-18], 百拇医药