胆囊硬化性差分化腺癌误诊为肉芽肿型胆囊炎1例
作者：李德本 李玺
单位：李德本(解放军第九七医院 病理科)；李玺(普外科，徐州 221004)
关键词：胆囊肿瘤；误诊；胆囊炎
临床与实验病理学杂志000340 中图分类号 R735.8 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(2000)03-0263-01
患者男，68岁。无诱因出现上腹隐痛，全身皮肤黄染1个月，大便呈陶土色。B超示胆囊结石，胆囊底部实质性占位。手术所见：胆囊部分与大网膜粘连，底部触及硬块，累及胆囊管及肝门部胆管。手术切除胆囊，行胆管空肠吻合。临床诊断：胆囊结石、慢性胆囊炎，术后病理报告：肉芽肿型胆囊炎伴胆囊结石。
病理检查 破裂的胆囊标本1件，大小4.5 cm×2.5 cm×1.5 cm，囊内见较多炭末样结石。胆囊粘膜糜烂，大部缺失。囊壁不规则增厚、僵硬，底部最明显，最厚处约1.2 cm，切面灰白色，质韧。镜检：囊壁纤维组织显著增生、排列紊乱并粘液变性，其间见少数胞浆丰实、核大深染、核仁不清的“大细胞”(图1)。进一步取材示局部残留粘膜层内见少数慢性炎细胞及较多散在的、大小显著不等的核深染之细胞(图2)。免疫组化检查(大细胞)：EMA阳性(图3)、CEA阳性、CD68阴性、vimentin阴性。AZAN染色示胶原纤维显著增生。更正病理报告：胆囊硬化性差分化腺癌。
, http://www.100md.com
图1 胆囊壁纤维组织增生伴粘液变性，其间见少数散在“大细胞”。HE×200
图2 残存粘膜层内见散在的,大小显著不等的肿瘤细胞.HE×200
图3 瘤细胞EMA阳性.×200
讨论 胆囊癌及胆管癌均以硬化性腺癌多见，绝大多数情况下，均可在硬化的纤维间质内见到不同分化的癌腺体。本例囊壁纤维组织高度增生、肿瘤成分少、分化差、不见癌腺体，仅见少数散在的“大细胞”。粘膜层坏死脱失严重，取材不充分极易遗漏。若仅以囊壁病变，其“大细胞”易误认为组织细胞，而诊断为肉芽肿型胆囊炎甚或原发性硬化性胆管炎。但后者是否确实存在仍属疑问，因为随访证明均为胆管癌〔1〕，因此不宜作此诊断。粘膜层细胞较多，且具有一定异型性，不能用肉芽肿型胆囊炎解释。免疫组化显示上皮标记阳性，故更正诊断为硬化性差分化腺癌，若间叶标记同时阳性，则宜诊断为肉瘤样癌。此例还需与恶性纤维组织细胞瘤相鉴别，后者组织学上更具多形性，并伴有不同形态的组织细胞，EMA、α1-AT、vimentin等标记可资鉴别。
, 百拇医药
少数分化差的胆囊癌形态较特殊，如文献报道的以梭形细胞或以巨细胞为主的分化不良癌，以及本例以散在大细胞为特征的硬化性癌，诊断困难，在日常工作、特别是冷冻切片检查时易误诊，需多切片多取材，必要时应作免疫组化检查。向理科等〔2〕研究报道，在肝外胆管癌，癌组织分化越差，EMA、CEA阳性表达越强，醛品红阿辛蓝(AB/AF)粘液染色癌时硫酸粘蛋白显著增加(正常胆道上皮为唾液酸蛋白)，此两点对差分化胆囊癌具有重要诊断价值。
(本例经解放军总医院病理科李维华教授会诊，特此致谢)
参考文献
1，刘复生，刘彤华主编.肿瘤病理学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997：936
2，向理科，米 粲，李圆圆.肝外胆管癌组化和免疫组化研究.诊断病理学杂志，1998；5(1)：28～29
收稿日期：1999-12-03, 百拇医药
单位：李德本(解放军第九七医院 病理科)；李玺(普外科，徐州 221004)
关键词：胆囊肿瘤；误诊；胆囊炎
临床与实验病理学杂志000340 中图分类号 R735.8 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(2000)03-0263-01
患者男，68岁。无诱因出现上腹隐痛，全身皮肤黄染1个月，大便呈陶土色。B超示胆囊结石，胆囊底部实质性占位。手术所见：胆囊部分与大网膜粘连，底部触及硬块，累及胆囊管及肝门部胆管。手术切除胆囊，行胆管空肠吻合。临床诊断：胆囊结石、慢性胆囊炎，术后病理报告：肉芽肿型胆囊炎伴胆囊结石。
病理检查 破裂的胆囊标本1件，大小4.5 cm×2.5 cm×1.5 cm，囊内见较多炭末样结石。胆囊粘膜糜烂，大部缺失。囊壁不规则增厚、僵硬，底部最明显，最厚处约1.2 cm，切面灰白色，质韧。镜检：囊壁纤维组织显著增生、排列紊乱并粘液变性，其间见少数胞浆丰实、核大深染、核仁不清的“大细胞”(图1)。进一步取材示局部残留粘膜层内见少数慢性炎细胞及较多散在的、大小显著不等的核深染之细胞(图2)。免疫组化检查(大细胞)：EMA阳性(图3)、CEA阳性、CD68阴性、vimentin阴性。AZAN染色示胶原纤维显著增生。更正病理报告：胆囊硬化性差分化腺癌。
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图1 胆囊壁纤维组织增生伴粘液变性，其间见少数散在“大细胞”。HE×200
图2 残存粘膜层内见散在的,大小显著不等的肿瘤细胞.HE×200
图3 瘤细胞EMA阳性.×200
讨论 胆囊癌及胆管癌均以硬化性腺癌多见，绝大多数情况下，均可在硬化的纤维间质内见到不同分化的癌腺体。本例囊壁纤维组织高度增生、肿瘤成分少、分化差、不见癌腺体，仅见少数散在的“大细胞”。粘膜层坏死脱失严重，取材不充分极易遗漏。若仅以囊壁病变，其“大细胞”易误认为组织细胞，而诊断为肉芽肿型胆囊炎甚或原发性硬化性胆管炎。但后者是否确实存在仍属疑问，因为随访证明均为胆管癌〔1〕，因此不宜作此诊断。粘膜层细胞较多，且具有一定异型性，不能用肉芽肿型胆囊炎解释。免疫组化显示上皮标记阳性，故更正诊断为硬化性差分化腺癌，若间叶标记同时阳性，则宜诊断为肉瘤样癌。此例还需与恶性纤维组织细胞瘤相鉴别，后者组织学上更具多形性，并伴有不同形态的组织细胞，EMA、α1-AT、vimentin等标记可资鉴别。
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少数分化差的胆囊癌形态较特殊，如文献报道的以梭形细胞或以巨细胞为主的分化不良癌，以及本例以散在大细胞为特征的硬化性癌，诊断困难，在日常工作、特别是冷冻切片检查时易误诊，需多切片多取材，必要时应作免疫组化检查。向理科等〔2〕研究报道，在肝外胆管癌，癌组织分化越差，EMA、CEA阳性表达越强，醛品红阿辛蓝(AB/AF)粘液染色癌时硫酸粘蛋白显著增加(正常胆道上皮为唾液酸蛋白)，此两点对差分化胆囊癌具有重要诊断价值。
(本例经解放军总医院病理科李维华教授会诊，特此致谢)
参考文献
1，刘复生，刘彤华主编.肿瘤病理学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997：936
2，向理科，米 粲，李圆圆.肝外胆管癌组化和免疫组化研究.诊断病理学杂志，1998；5(1)：28～29
收稿日期：1999-12-03, 百拇医药