病理性骨折的治疗
作者：姚长海
单位：解放军第三○四医院全军骨科中心，北京 100037
关键词：病理性骨折； 骨肿瘤
临床骨科杂志990345 【中图分类号】 R738.1; R687.3
Treatment of pathological fracture
Yao Changhai
【Key words】 pathological fractures; bone neoplasms
病理性骨折的治疗与一般骨折的治疗不同，在治疗骨折的基础上更着重于原发病的治疗。由于病理性骨折的原发病绝大多数为骨肿瘤，因此，病理性骨折的治疗主要以骨肿瘤的治疗为主。
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1 四肢良性肿瘤及病损合并病理骨折的治疗1.1 非手术疗法 肱骨近端孤立性骨囊肿合并病理骨折比较常见，如果直接刮除植骨内固定可能损伤骨骺，这时可先用石膏固定，让其自行愈合。如果愈合后残瘤病灶很大可行刮除植骨，这时手术就比合并病理骨折时简单得多，同时也避免了一些并发症，见图1。当然，绝大部分四肢病理性骨折还是以手术为主。
图1 右肱骨骨囊肿病理骨折X线所见 A.骨折时 B.骨折愈合 C.术后1年
1.2 手术疗法 其目的是刮除病灶、填充骨缺损、恢复骨折连续性和稳定性。在刮除病灶时一定要彻底，不留死角。对于凹凸不平的囊腔，最好用球磨钻磨平。根据情况分别采用氯化锌烧灼、液氮冰冻或者用石炭酸、碘酒、酒精灭活，然后用70℃生理盐水冲洗病灶〔1〕。对于骨缺损的修复，可根据不同情况分别采用自体骨、异体骨或人造骨以及吻合血管的自体骨移植等。由于患者年龄小自体骨不充分，我们习惯用异体松质骨或大块异体骨移植，通过几百例的观察，未发生明显的排异反应，见图2。骨折固定方法可根据情况分别采用张力带钢丝、钢板螺钉或外固定架等。
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图2 左股骨非骨化性纤维瘤合并病理骨折瘤段切除、异体股骨干移植 A.术前 B.术后2周 C.术后1年
2 四肢恶性肿瘤合并病理骨折的治疗 四肢恶性骨肿瘤合并病理骨折的治疗并不是单纯恢复骨的连续性和稳定性，其关键是肿瘤本身的治疗。一般来说要注意以下4点：
2.1 充分而系统的术前综合化疗是
提高5年生存率的基础 70年代初发展起来的大剂量综合化疗使骨肉瘤5年生存率由原来15%上升到80%左右，这是一项重大突破〔2〕。术前化疗目的是杀灭既存的微小转移灶、预防局部复发、为术后选择有效化疗药提供依据以及使肿瘤缩小有利于保肢手术。目前国际上常用的化学疗法有美国Rosen的T12方案和意大利Bacci等的方案。国内有推荐方案1和推荐方案2。以上化疗方案均经临床证实行之有效〔3〕。
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2.2 严格执行外科分期系统是提高5年生存率的关键 目前国际上多采用Enneking分类。根据切除缘和肿瘤反应层距离分成根治切除、扩大切除、边缘切除和肿瘤内切除。对于筋膜和软骨可按组织厚度的2～3 cm换算，对于较厚的软骨屏障按3 cm换算，对于关节软骨按5 cm换算。
2.3 在延长生命基础上尽最大可能保存肢体 保肢手术要符合Enneking外科分期Ⅱa或Ⅱb、神经血管与瘤体隔绝、切除肿瘤后能保留足够的软组织、通过化疗使原发灶得以控制、理想年龄为骨骺生长线闭合以后等5个条件。我们1981～1996年开展保肢手术80例，在人工膝关节置换、放射灭活、酒精灭活、开创放疗以及异体半关节移植等方面做了些工作〔4〕。对不接受假体置换和异体半关节移植的16例骨肉瘤进行了开创放疗。随访5～10年，5年生存率41%。我们认为开创放疗不仅可以作为人工关节置换和异体关节移植等保肢手术术前辅助疗法，也可以在特殊条件下作为不进行2次保肢手术的一种新的保肢方法〔4〕。
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2.4 改变传统观念，开展肺转移瘤切除 早在1927年Divis就报道第1例肺转移瘤切除的临床分析，并确立了肺转移瘤外科治疗的原则。我们开展骨肉瘤肺转移瘤切除4例，均于术后生存半年以上。其中1例术后做过2次肺转移瘤切除，至今已生存8年，尚无复发和肺转移。我们体会骨肉瘤肺转移切除的最佳适应证为原发灶已切除、肺转移灶只限一侧、从初次治疗到肺转移的时间超过半年、肺转移灶<4～5个以及肺转移灶大小一致等。
3 脊椎病理性骨折的治疗
一般来说，临床中除了骨质疏松症引起椎体压缩性骨折以外，脊椎病理性骨折绝大部分由脊椎肿瘤所致。而脊椎肿瘤又分原发和继发，其治疗原则和手术方法也有所区别。
3.1 原发性脊椎良性肿瘤的手术疗法 一般来说，由脊椎良性肿瘤所引起的各种疼痛、神经症状以及脊柱不稳定等均为手术适应证。手术入路分前方入路、后方入路以及前后联合入路。肿瘤切除后的骨缺损可以采有自体骨移植或人工椎体置换，为了保持脊柱稳定可采用脊柱内固定术。常用的内固定方法有Kaneda、Amstrong、颈椎带锁钢板、Dick系统、RF系统、Luqul、Harringon、STRS以及中华长城等。见图3。
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图3 A. L5椎体巨细胞瘤X线所见 B. L5前后入路肿瘤切除，Dick钉内固定
3.2 原发性脊椎恶性肿瘤的手术疗法 由于脊椎管内有脊髓走行，这就给脊椎外科分期带来了特殊性和复杂性。如何在不牺牲脊髓的前提下比较彻底地切除脊椎肿瘤也是目前脊椎恶性肿瘤手术中的焦点。要想达到此目的，首先要明确脊椎肿瘤间室的概念，按脊椎肿瘤所处的部位、肿瘤发育方式、肿瘤恶性程度等3方面情况确定脊椎肿瘤外科分期(SSVT)。再根据不同外科分期选择不同的术式。脊椎肿瘤“根治性”切除的概念与四肢肿瘤不一样，为了不损伤脊髓，不得不只切除两侧椎弓根，这是手术不彻底性而又不可避免的缺点。脊椎恶性肿瘤姑息性手术目的是解除疼痛，暂时改善脊髓受压，恢复脊柱稳定性，从而提高ADL(日常生活动作)质量。
3.3 脊椎转移瘤的治疗 目前认为恶性肿瘤出现脊椎转移、截瘫以及难以忍受的疼痛，应通过脊椎内固定术减轻患者疼痛，使截瘫停止进展，甚至不用持续导尿，这给患者及护理人员都会带来很多方便〔6〕。近年来对于前方还是后方入路的看法不一致，多数学者认为胸椎以下的脊椎转移瘤采用后路减压、哈氏棒或鲁氏棒内固定术较为简单易行，见图4。
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图4 L2椎体转移瘤，后路减压、鲁氏棒内固定
总之，脊椎转移瘤的手术治疗是其他治疗的辅助手段。其目的是缓解患者疼痛、预防和治疗截瘫以及解决脊椎稳定性问题。由于内固定技术的进步，为前路或后路手术开辟了良好的途径。但脊椎转移瘤毕竟意味着全身扩散，其生存时间取决于原发肿瘤的性质，因此选择好手术适应证是非常重要的〔7〕。
作者简介：姚长海，男，52岁，副主任医师，科副主任。研究方向：骨肿瘤，脊柱外科，骨病
参考文献
1 杉浦英志，森敏浩，滨名俊彰，ほか.良性骨.软部肿疡手术におけゐ温水处理.整.灾外，1998；41(6)：787～793
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2 马忠泰. 创造条件，推进骨肉瘤大剂量综合化疗的规范化. 中华骨科杂志，1999；19(1)：5～6
3 胡永成，《中华骨科杂志》编辑部. 全国骨肉瘤化疗座谈会纪要. 中华骨科杂志，1999；19(1)：7～10
4 姚长海，侯树勋，刘汝落，等. 骨肉瘤患者延长生命保存肢体的临床研究. 中国矫形外科杂志，1997；3(3)：161～165
5 姚长海，周天健，赵海龙，等. 肢体骨肉瘤开创放疗的的远期疗效. 中国矫形外科杂志，1996；3(3)：161～165
6 片桐浩久，高桥 满，稻桓治郎，ほか. 转移性脊椎肿疡に对すろ非手术的集学的治疗の成绩の手术适应にっにて. 整形外科，1995；44(6)：738～744
7 姚长海. 脊柱转移瘤手术治疗进展. 中国脊柱脊髓杂志，1993；3(1)：45～47
1998-11-16收稿，1999-04-20修回, 百拇医药
单位：解放军第三○四医院全军骨科中心，北京 100037
关键词：病理性骨折； 骨肿瘤
临床骨科杂志990345 【中图分类号】 R738.1; R687.3
Treatment of pathological fracture
Yao Changhai
【Key words】 pathological fractures; bone neoplasms
病理性骨折的治疗与一般骨折的治疗不同，在治疗骨折的基础上更着重于原发病的治疗。由于病理性骨折的原发病绝大多数为骨肿瘤，因此，病理性骨折的治疗主要以骨肿瘤的治疗为主。
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1 四肢良性肿瘤及病损合并病理骨折的治疗1.1 非手术疗法 肱骨近端孤立性骨囊肿合并病理骨折比较常见，如果直接刮除植骨内固定可能损伤骨骺，这时可先用石膏固定，让其自行愈合。如果愈合后残瘤病灶很大可行刮除植骨，这时手术就比合并病理骨折时简单得多，同时也避免了一些并发症，见图1。当然，绝大部分四肢病理性骨折还是以手术为主。
图1 右肱骨骨囊肿病理骨折X线所见 A.骨折时 B.骨折愈合 C.术后1年
1.2 手术疗法 其目的是刮除病灶、填充骨缺损、恢复骨折连续性和稳定性。在刮除病灶时一定要彻底，不留死角。对于凹凸不平的囊腔，最好用球磨钻磨平。根据情况分别采用氯化锌烧灼、液氮冰冻或者用石炭酸、碘酒、酒精灭活，然后用70℃生理盐水冲洗病灶〔1〕。对于骨缺损的修复，可根据不同情况分别采用自体骨、异体骨或人造骨以及吻合血管的自体骨移植等。由于患者年龄小自体骨不充分，我们习惯用异体松质骨或大块异体骨移植，通过几百例的观察，未发生明显的排异反应，见图2。骨折固定方法可根据情况分别采用张力带钢丝、钢板螺钉或外固定架等。
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图2 左股骨非骨化性纤维瘤合并病理骨折瘤段切除、异体股骨干移植 A.术前 B.术后2周 C.术后1年
2 四肢恶性肿瘤合并病理骨折的治疗 四肢恶性骨肿瘤合并病理骨折的治疗并不是单纯恢复骨的连续性和稳定性，其关键是肿瘤本身的治疗。一般来说要注意以下4点：
2.1 充分而系统的术前综合化疗是
提高5年生存率的基础 70年代初发展起来的大剂量综合化疗使骨肉瘤5年生存率由原来15%上升到80%左右，这是一项重大突破〔2〕。术前化疗目的是杀灭既存的微小转移灶、预防局部复发、为术后选择有效化疗药提供依据以及使肿瘤缩小有利于保肢手术。目前国际上常用的化学疗法有美国Rosen的T12方案和意大利Bacci等的方案。国内有推荐方案1和推荐方案2。以上化疗方案均经临床证实行之有效〔3〕。
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2.2 严格执行外科分期系统是提高5年生存率的关键 目前国际上多采用Enneking分类。根据切除缘和肿瘤反应层距离分成根治切除、扩大切除、边缘切除和肿瘤内切除。对于筋膜和软骨可按组织厚度的2～3 cm换算，对于较厚的软骨屏障按3 cm换算，对于关节软骨按5 cm换算。
2.3 在延长生命基础上尽最大可能保存肢体 保肢手术要符合Enneking外科分期Ⅱa或Ⅱb、神经血管与瘤体隔绝、切除肿瘤后能保留足够的软组织、通过化疗使原发灶得以控制、理想年龄为骨骺生长线闭合以后等5个条件。我们1981～1996年开展保肢手术80例，在人工膝关节置换、放射灭活、酒精灭活、开创放疗以及异体半关节移植等方面做了些工作〔4〕。对不接受假体置换和异体半关节移植的16例骨肉瘤进行了开创放疗。随访5～10年，5年生存率41%。我们认为开创放疗不仅可以作为人工关节置换和异体关节移植等保肢手术术前辅助疗法，也可以在特殊条件下作为不进行2次保肢手术的一种新的保肢方法〔4〕。
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2.4 改变传统观念，开展肺转移瘤切除 早在1927年Divis就报道第1例肺转移瘤切除的临床分析，并确立了肺转移瘤外科治疗的原则。我们开展骨肉瘤肺转移瘤切除4例，均于术后生存半年以上。其中1例术后做过2次肺转移瘤切除，至今已生存8年，尚无复发和肺转移。我们体会骨肉瘤肺转移切除的最佳适应证为原发灶已切除、肺转移灶只限一侧、从初次治疗到肺转移的时间超过半年、肺转移灶<4～5个以及肺转移灶大小一致等。
3 脊椎病理性骨折的治疗
一般来说，临床中除了骨质疏松症引起椎体压缩性骨折以外，脊椎病理性骨折绝大部分由脊椎肿瘤所致。而脊椎肿瘤又分原发和继发，其治疗原则和手术方法也有所区别。
3.1 原发性脊椎良性肿瘤的手术疗法 一般来说，由脊椎良性肿瘤所引起的各种疼痛、神经症状以及脊柱不稳定等均为手术适应证。手术入路分前方入路、后方入路以及前后联合入路。肿瘤切除后的骨缺损可以采有自体骨移植或人工椎体置换，为了保持脊柱稳定可采用脊柱内固定术。常用的内固定方法有Kaneda、Amstrong、颈椎带锁钢板、Dick系统、RF系统、Luqul、Harringon、STRS以及中华长城等。见图3。
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图3 A. L5椎体巨细胞瘤X线所见 B. L5前后入路肿瘤切除，Dick钉内固定
3.2 原发性脊椎恶性肿瘤的手术疗法 由于脊椎管内有脊髓走行，这就给脊椎外科分期带来了特殊性和复杂性。如何在不牺牲脊髓的前提下比较彻底地切除脊椎肿瘤也是目前脊椎恶性肿瘤手术中的焦点。要想达到此目的，首先要明确脊椎肿瘤间室的概念，按脊椎肿瘤所处的部位、肿瘤发育方式、肿瘤恶性程度等3方面情况确定脊椎肿瘤外科分期(SSVT)。再根据不同外科分期选择不同的术式。脊椎肿瘤“根治性”切除的概念与四肢肿瘤不一样，为了不损伤脊髓，不得不只切除两侧椎弓根，这是手术不彻底性而又不可避免的缺点。脊椎恶性肿瘤姑息性手术目的是解除疼痛，暂时改善脊髓受压，恢复脊柱稳定性，从而提高ADL(日常生活动作)质量。
3.3 脊椎转移瘤的治疗 目前认为恶性肿瘤出现脊椎转移、截瘫以及难以忍受的疼痛，应通过脊椎内固定术减轻患者疼痛，使截瘫停止进展，甚至不用持续导尿，这给患者及护理人员都会带来很多方便〔6〕。近年来对于前方还是后方入路的看法不一致，多数学者认为胸椎以下的脊椎转移瘤采用后路减压、哈氏棒或鲁氏棒内固定术较为简单易行，见图4。
, http://www.100md.com
图4 L2椎体转移瘤，后路减压、鲁氏棒内固定
总之，脊椎转移瘤的手术治疗是其他治疗的辅助手段。其目的是缓解患者疼痛、预防和治疗截瘫以及解决脊椎稳定性问题。由于内固定技术的进步，为前路或后路手术开辟了良好的途径。但脊椎转移瘤毕竟意味着全身扩散，其生存时间取决于原发肿瘤的性质，因此选择好手术适应证是非常重要的〔7〕。
作者简介：姚长海，男，52岁，副主任医师，科副主任。研究方向：骨肿瘤，脊柱外科，骨病
参考文献
1 杉浦英志，森敏浩，滨名俊彰，ほか.良性骨.软部肿疡手术におけゐ温水处理.整.灾外，1998；41(6)：787～793
, http://www.100md.com
2 马忠泰. 创造条件，推进骨肉瘤大剂量综合化疗的规范化. 中华骨科杂志，1999；19(1)：5～6
3 胡永成，《中华骨科杂志》编辑部. 全国骨肉瘤化疗座谈会纪要. 中华骨科杂志，1999；19(1)：7～10
4 姚长海，侯树勋，刘汝落，等. 骨肉瘤患者延长生命保存肢体的临床研究. 中国矫形外科杂志，1997；3(3)：161～165
5 姚长海，周天健，赵海龙，等. 肢体骨肉瘤开创放疗的的远期疗效. 中国矫形外科杂志，1996；3(3)：161～165
6 片桐浩久，高桥 满，稻桓治郎，ほか. 转移性脊椎肿疡に对すろ非手术的集学的治疗の成绩の手术适应にっにて. 整形外科，1995；44(6)：738～744
7 姚长海. 脊柱转移瘤手术治疗进展. 中国脊柱脊髓杂志，1993；3(1)：45～47
1998-11-16收稿，1999-04-20修回, 百拇医药