为消灭脊髓灰质炎提高急性弛缓性麻痹病例的监测质量
作者：吴沪生
单位：100045 首都医科大学附属北京儿童医院
关键词：
中华儿科杂志/980801 脊髓灰质炎(简称脊灰)是严重危害儿童健康的急性传染病，是致残的主要疾病之一。本病无特效治疗方法，但可以应用脊灰疫苗有效地预防。我国政府积极响应第41届(1988年)世界卫生大会通过的决议，承诺在2000年消灭脊灰。消灭脊灰就是将脊灰野病毒(是指环境中传播的脊灰病毒)作为“物种”在地球上彻底消失。这是人类同疾病斗争的又一壮举。为了实现这一目标，采取的主要策略是：进一步提高常规免疫接种率，保证接种质量，消灭免疫空白，减少脱漏率：在常规免疫的基础上，开展不同形式和不同规模的强化免疫活动；开展和加强急性弛缓性麻痹(acute flaccid paralysis, AFP)病例监测。我国自1994年10月以来没有发现本土脊灰野病毒引起的病例，由此说明我国已有3年无本土脊灰野病毒传播的证据，根据全球消灭脊灰证实委员会的建议，目前我国已进入消灭脊灰证实工作的准备阶段。如何维持已经取得的成绩，进一步提高AFP流行病学与病毒学监测质量，完成消灭脊灰的证实工作，是1996～2000年消灭脊灰工作的重点。值得强调的是：继1995年云南省发现首例缅甸输入的脊灰野病毒病例后，1996年2～4月份云南省又发现了3例输入性野病毒病例。这些脊灰病例均是在入境求医的缅甸籍儿童中发现的。说明在我国的边境地区具有输入脊灰野病毒的危险性，必须给予高度重视并进一步做好监测工作。
, 百拇医药
提高AFP病例监测质量是我国当前消灭脊灰的重点工作之一，其目的是发现脊灰病例和脊灰野病毒循环，对非脊灰AFP患儿尽早明确病因，并为证实消灭脊灰提供依据。提高AFP监测工作质量最重要的工作之一是AFP病例报告，这是AFP病例监测的基础，临床医生处在监测工作的前沿，要了解AFP病例报告的有关知识和要求，特别是要明确消灭脊灰为什么要开展AFP病例监测活动。
1.AFP定义：是指临床表现为急性起病，以肢体运动障碍为主并伴有肌肉弛缓性麻痹(软瘫)的一组疾病。
2.AFP病例(监测系统使用的定义)：任何15岁以下的出现急性软瘫的儿童。为便于AFP病例快速报告，卫生部于1994年专门下发文件，规定了14种属AFP病例的病种，即：(1)脊灰；(2)格林-巴利综合征；(3)横贯性脊髓炎(脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎)；(4)多神经病(药物性多神经病、有毒物质引起多神经病、原因不明多神经病)；(5)神经根炎；(6)外伤性神经炎(包括臀肌药物注射后引发的神经炎)；(7)单神经炎；(8)神经丛炎；(9)周期性麻痹(低钾性、高钾性及正常钾性)；(10)肌病(全身型重症肌无力、病毒性或原因不明性肌病；(11)急性多发性肌炎；(12)肉毒中毒；(13)四肢瘫、截瘫或单瘫(原因不明)；(14)短暂性肢体麻痹。
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3.消灭脊灰为什么要开展AFP病例监测：由于15岁以下儿童是脊灰发病的高危人群，因此，把15岁以下儿童的AFP病例作为“疑似脊灰”病例进行监测报告，其目的是通过对高危人群的监测活动，最大限度地发现真正由脊灰野病毒引起的病例，这是AFP监测系统的一项技术要求，即要在所有15岁儿童AFP病例中搜索脊灰野病毒。全球消灭脊灰的监测活动都要做好这项工作。
4.质量控制指标：根据世界卫生组织消灭脊灰的技术要求和我国的实际情况，制定了AFP监测工作质量控制指标体系：(1)各地区每年15岁以下儿童非脊灰AFP病例报告发病率不低于1/10万；(2)80%病例必须在接到报告后的48小时之内进行病例调查；(3)80%AFP病例必须在出现麻痹后14天内，间隔24小时采集双份合格粪便标本；(4)粪便标本要在7天内送到省级脊灰实验室；(5)病例随访表要在75天内送达省级卫生防疫站等。
5.AFP病例报告与漏报：卫生部要求所有发现AFP病例的临床医生和卫生工作者都要立即向当地县级卫生防疫站进行报告，这是发现病例最重要的工作。由于AFP病例作为“疑似脊灰”病例报告，也受到传染病管理法的约束。但是由于种种原因，有下列情况，AFP病例可能漏报：(1)患儿曾就诊，但医生没有发现是AFP病例，无记录也未报告；(2)医生诊断是AFP病例，但无记录也未报告；(3)诊断是AFP病例，有记录，但未意识到或不知道需要报告。漏报的主要原因是医生不知道如何报告或报告意识淡漠。
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6.主动监测和零病例报告：卫生防疫站负责AFP病例监测的工作人员，每10天到辖区内的监测医院了解AFP病例报告情况，及时发现漏报病例。在开展主动监测工作后，若没有发现漏报的AFP病例才能作出零病例报告。医院一定要协助卫生防疫站做好这项工作，防止漏报。
7.AFP病例诊断要点：AFP可见于多种疾病，临床医师面对每一例AFP患者，除了要获得详尽可靠病史，首先要认真排除假性麻痹(由骨关节疾病所致的运动障碍)，然后才能确定为真性麻痹。根据神经定位不同，应进一步区别上运动神经元麻痹(痉挛性麻痹)，还是下运动神经元麻痹(弛缓性麻痹)。值得注意的是急性与严重的上运动神经元麻痹可有一休克期(因其临床表现与下运动神经元麻痹很相似，故这类疾病应作AFP病例报告)，如脊髓受累，称脊髓休克期。病变虽累及上运动神经元，但表现肌张力低，腱反射消失，无病理反射。一般经数小时至几周，休克期解除，逐渐出现肌张力高，腱反射亢进，病理反射阳性。此外，脊髓病变患儿可有尿潴留，可检查学龄儿异常感觉平面，以助定位诊断。根据每例AFP的临床特征，及时进行必要的实验检查，对AFP病因诊断可提供重要依据。首先强调的是粪便标本的脊灰病毒分离，这是一种特异性强，敏感性高的检验方法。首先要对发病两周以内未再服疫苗的AFP患者，间隔24至48小时，收集两份足量粪便(每份应在8克左右)标本，冷冻或冷藏条件下(2～8℃)保存，并在冷藏条件下运送至合格实验室尽快分离病毒(包括脊灰病毒及非脊灰肠道病毒)。此外，实验室检查包括：脑脊液(常规及生化)，血清酶(AST、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶)，血清学检查：脑脊液和(或)血中脊灰的特异性IgM抗体(明确近期无服疫苗史)。肌电图，肌肉活组织检查及脊髓磁共振成像(MRI)等。我们曾对80例AFP进行病因分析，研究结果提示，需与脊灰鉴别的疾病主要是格林-巴利综合征，其次是急性脊髓病变，此外尚有一些少见疾病。总之，AFP病例的快速报告，是病例调查、标本采集、病情控制以及病例最终诊断的先决条件，直接影响AFP病例监测质量。
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8.AFP病例分类标准：当前我国进入消灭脊灰最后阶段，必须把特异性诊断放在首要位置，实行以病毒学为基础的病例分类方法实属必要，即分离到脊灰野病毒的AFP病例才是确诊的“脊灰病例”，以提高病例诊断的特异性，减少假阳性。如果不采用这种分类方法将无法证实消灭脊灰的目标是否达到。而以前使用的分类方法对于脊灰病例的定义为：AFP病例有如下任何一种情况，即诊断为脊灰病例：(1)从粪便标本中分离到脊髓灰质炎野病毒；(2)与脊灰确诊病例有流行病学联系；(3)发病60天后仍残留麻痹；(4)死亡病例；(5)失访病例。在使用新的分类方法对无粪便标本，而又有残留麻痹，死亡或失访的AFP病例即不能归入确诊病例，也不能排除，因此称之为脊灰临床符合病例。如果太多的AFP病例最后被分类为临床符合病例则意味着监测工作的失败。总之，新的病例分类标准对确诊的脊灰病例定义为由脊灰野病毒引起的病例，并将AFP病例分为确诊、排除和临床符合病例三类，排除病例中包括疫苗相关病例。
由于口服脊灰减毒活疫苗(oral polio vaccine, OPV)的广泛应用，因服疫苗引起的疫苗相关麻痹型脊灰(vaccine associated paralytic poliomyelitis, VAPP，简称脊灰疫苗相关病例)也开始出现，并得到广泛关注。美国监测资料表明，首次服疫苗者VAPP发生率是再次服疫苗者的29倍，平均每年发生率0.34/100万，说明其发生率极低。经验表明，VAPP往往见于免疫功能低下儿童，在诊断时一定要慎重，任何医生在没有经过省级AFP病例专家诊断小组同意不要对VAPP作出诊断。
我国证实消灭脊灰工作任务十分繁重，监测系统要保持其应有的敏感性和特异性，才能全面提高AFP监测质量。因此，处在AFP监测工作前哨的广大医务工作者一定要理解监测工作的重要性，做好病例报告、协助卫生防疫站进行病例调查、采集粪便标本、主动监测和病例随访工作。消灭脊灰是历史赋予的光荣使命，我们要为实现这一目标做出贡献。, http://www.100md.com
单位：100045 首都医科大学附属北京儿童医院
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中华儿科杂志/980801 脊髓灰质炎(简称脊灰)是严重危害儿童健康的急性传染病，是致残的主要疾病之一。本病无特效治疗方法，但可以应用脊灰疫苗有效地预防。我国政府积极响应第41届(1988年)世界卫生大会通过的决议，承诺在2000年消灭脊灰。消灭脊灰就是将脊灰野病毒(是指环境中传播的脊灰病毒)作为“物种”在地球上彻底消失。这是人类同疾病斗争的又一壮举。为了实现这一目标，采取的主要策略是：进一步提高常规免疫接种率，保证接种质量，消灭免疫空白，减少脱漏率：在常规免疫的基础上，开展不同形式和不同规模的强化免疫活动；开展和加强急性弛缓性麻痹(acute flaccid paralysis, AFP)病例监测。我国自1994年10月以来没有发现本土脊灰野病毒引起的病例，由此说明我国已有3年无本土脊灰野病毒传播的证据，根据全球消灭脊灰证实委员会的建议，目前我国已进入消灭脊灰证实工作的准备阶段。如何维持已经取得的成绩，进一步提高AFP流行病学与病毒学监测质量，完成消灭脊灰的证实工作，是1996～2000年消灭脊灰工作的重点。值得强调的是：继1995年云南省发现首例缅甸输入的脊灰野病毒病例后，1996年2～4月份云南省又发现了3例输入性野病毒病例。这些脊灰病例均是在入境求医的缅甸籍儿童中发现的。说明在我国的边境地区具有输入脊灰野病毒的危险性，必须给予高度重视并进一步做好监测工作。
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提高AFP病例监测质量是我国当前消灭脊灰的重点工作之一，其目的是发现脊灰病例和脊灰野病毒循环，对非脊灰AFP患儿尽早明确病因，并为证实消灭脊灰提供依据。提高AFP监测工作质量最重要的工作之一是AFP病例报告，这是AFP病例监测的基础，临床医生处在监测工作的前沿，要了解AFP病例报告的有关知识和要求，特别是要明确消灭脊灰为什么要开展AFP病例监测活动。
1.AFP定义：是指临床表现为急性起病，以肢体运动障碍为主并伴有肌肉弛缓性麻痹(软瘫)的一组疾病。
2.AFP病例(监测系统使用的定义)：任何15岁以下的出现急性软瘫的儿童。为便于AFP病例快速报告，卫生部于1994年专门下发文件，规定了14种属AFP病例的病种，即：(1)脊灰；(2)格林-巴利综合征；(3)横贯性脊髓炎(脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎)；(4)多神经病(药物性多神经病、有毒物质引起多神经病、原因不明多神经病)；(5)神经根炎；(6)外伤性神经炎(包括臀肌药物注射后引发的神经炎)；(7)单神经炎；(8)神经丛炎；(9)周期性麻痹(低钾性、高钾性及正常钾性)；(10)肌病(全身型重症肌无力、病毒性或原因不明性肌病；(11)急性多发性肌炎；(12)肉毒中毒；(13)四肢瘫、截瘫或单瘫(原因不明)；(14)短暂性肢体麻痹。
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3.消灭脊灰为什么要开展AFP病例监测：由于15岁以下儿童是脊灰发病的高危人群，因此，把15岁以下儿童的AFP病例作为“疑似脊灰”病例进行监测报告，其目的是通过对高危人群的监测活动，最大限度地发现真正由脊灰野病毒引起的病例，这是AFP监测系统的一项技术要求，即要在所有15岁儿童AFP病例中搜索脊灰野病毒。全球消灭脊灰的监测活动都要做好这项工作。
4.质量控制指标：根据世界卫生组织消灭脊灰的技术要求和我国的实际情况，制定了AFP监测工作质量控制指标体系：(1)各地区每年15岁以下儿童非脊灰AFP病例报告发病率不低于1/10万；(2)80%病例必须在接到报告后的48小时之内进行病例调查；(3)80%AFP病例必须在出现麻痹后14天内，间隔24小时采集双份合格粪便标本；(4)粪便标本要在7天内送到省级脊灰实验室；(5)病例随访表要在75天内送达省级卫生防疫站等。
5.AFP病例报告与漏报：卫生部要求所有发现AFP病例的临床医生和卫生工作者都要立即向当地县级卫生防疫站进行报告，这是发现病例最重要的工作。由于AFP病例作为“疑似脊灰”病例报告，也受到传染病管理法的约束。但是由于种种原因，有下列情况，AFP病例可能漏报：(1)患儿曾就诊，但医生没有发现是AFP病例，无记录也未报告；(2)医生诊断是AFP病例，但无记录也未报告；(3)诊断是AFP病例，有记录，但未意识到或不知道需要报告。漏报的主要原因是医生不知道如何报告或报告意识淡漠。
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6.主动监测和零病例报告：卫生防疫站负责AFP病例监测的工作人员，每10天到辖区内的监测医院了解AFP病例报告情况，及时发现漏报病例。在开展主动监测工作后，若没有发现漏报的AFP病例才能作出零病例报告。医院一定要协助卫生防疫站做好这项工作，防止漏报。
7.AFP病例诊断要点：AFP可见于多种疾病，临床医师面对每一例AFP患者，除了要获得详尽可靠病史，首先要认真排除假性麻痹(由骨关节疾病所致的运动障碍)，然后才能确定为真性麻痹。根据神经定位不同，应进一步区别上运动神经元麻痹(痉挛性麻痹)，还是下运动神经元麻痹(弛缓性麻痹)。值得注意的是急性与严重的上运动神经元麻痹可有一休克期(因其临床表现与下运动神经元麻痹很相似，故这类疾病应作AFP病例报告)，如脊髓受累，称脊髓休克期。病变虽累及上运动神经元，但表现肌张力低，腱反射消失，无病理反射。一般经数小时至几周，休克期解除，逐渐出现肌张力高，腱反射亢进，病理反射阳性。此外，脊髓病变患儿可有尿潴留，可检查学龄儿异常感觉平面，以助定位诊断。根据每例AFP的临床特征，及时进行必要的实验检查，对AFP病因诊断可提供重要依据。首先强调的是粪便标本的脊灰病毒分离，这是一种特异性强，敏感性高的检验方法。首先要对发病两周以内未再服疫苗的AFP患者，间隔24至48小时，收集两份足量粪便(每份应在8克左右)标本，冷冻或冷藏条件下(2～8℃)保存，并在冷藏条件下运送至合格实验室尽快分离病毒(包括脊灰病毒及非脊灰肠道病毒)。此外，实验室检查包括：脑脊液(常规及生化)，血清酶(AST、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶)，血清学检查：脑脊液和(或)血中脊灰的特异性IgM抗体(明确近期无服疫苗史)。肌电图，肌肉活组织检查及脊髓磁共振成像(MRI)等。我们曾对80例AFP进行病因分析，研究结果提示，需与脊灰鉴别的疾病主要是格林-巴利综合征，其次是急性脊髓病变，此外尚有一些少见疾病。总之，AFP病例的快速报告，是病例调查、标本采集、病情控制以及病例最终诊断的先决条件，直接影响AFP病例监测质量。
, 百拇医药
8.AFP病例分类标准：当前我国进入消灭脊灰最后阶段，必须把特异性诊断放在首要位置，实行以病毒学为基础的病例分类方法实属必要，即分离到脊灰野病毒的AFP病例才是确诊的“脊灰病例”，以提高病例诊断的特异性，减少假阳性。如果不采用这种分类方法将无法证实消灭脊灰的目标是否达到。而以前使用的分类方法对于脊灰病例的定义为：AFP病例有如下任何一种情况，即诊断为脊灰病例：(1)从粪便标本中分离到脊髓灰质炎野病毒；(2)与脊灰确诊病例有流行病学联系；(3)发病60天后仍残留麻痹；(4)死亡病例；(5)失访病例。在使用新的分类方法对无粪便标本，而又有残留麻痹，死亡或失访的AFP病例即不能归入确诊病例，也不能排除，因此称之为脊灰临床符合病例。如果太多的AFP病例最后被分类为临床符合病例则意味着监测工作的失败。总之，新的病例分类标准对确诊的脊灰病例定义为由脊灰野病毒引起的病例，并将AFP病例分为确诊、排除和临床符合病例三类，排除病例中包括疫苗相关病例。
由于口服脊灰减毒活疫苗(oral polio vaccine, OPV)的广泛应用，因服疫苗引起的疫苗相关麻痹型脊灰(vaccine associated paralytic poliomyelitis, VAPP，简称脊灰疫苗相关病例)也开始出现，并得到广泛关注。美国监测资料表明，首次服疫苗者VAPP发生率是再次服疫苗者的29倍，平均每年发生率0.34/100万，说明其发生率极低。经验表明，VAPP往往见于免疫功能低下儿童，在诊断时一定要慎重，任何医生在没有经过省级AFP病例专家诊断小组同意不要对VAPP作出诊断。
我国证实消灭脊灰工作任务十分繁重，监测系统要保持其应有的敏感性和特异性，才能全面提高AFP监测质量。因此，处在AFP监测工作前哨的广大医务工作者一定要理解监测工作的重要性，做好病例报告、协助卫生防疫站进行病例调查、采集粪便标本、主动监测和病例随访工作。消灭脊灰是历史赋予的光荣使命，我们要为实现这一目标做出贡献。, http://www.100md.com