肝脏病变的细针穿剌细胞学检查
作者：纪小龙
单位：解放军总医院病理科 北京市 100853
关键词：肝疾病/诊断；肝肿瘤/诊断；活组织检查，针吸
中国图书馆分类号 R575中国图书馆分类号 R575
Subject headings liver diseases/diagnosis; liver neoplasms/diagnosis; biopsy, needle
近20a以来，虽然B超，CT和磁共振广泛地应用于肝脏疾病的诊断，但肝占位性病变仅依靠影象学检查仍无法作出定性的诊断. 国外自20世纪70年代起，B超和细针穿剌结合起来诊治肝脏疾病，国内80年代开始B超引导下细针穿剌诊断肝脏占位性病变. 良恶性鉴别诊断准确率可达88.8%，以后国内各大医院相继开展此项技术应用于诊断肝脏占位性病变. Dr Edoute et al将他们1976/1988间无B超引导的细针穿剌诊断279例肝脏占位性病变的经验予以总结，对于目前已经普遍采用的B超引导下细针穿剌诊断肝脏占位性病变来说，更具有指导意义.
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1 细针穿剌肝细胞学的优缺点
细针细胞学穿剌的优点是组织损伤小，并发症少. 在Dr. Edoute et al 279例中，仅一例出现气胸. 根据我们的体会，一个病灶可穿剌3～5次.
细针细胞学穿剌缺点是涂片细胞学检查，只能确定有无恶性细胞，而不能组织分类. 如为了明确肿瘤的分类，如为鉴别原发性肝癌的亚型时，应进行粗针活检，但其并发症明显高于细针. 另外，细针组织学活检，吸取了粗针和细针两者的优点，减少了穿剌的危险性. 其缺点是所取到的组织材料芯相对较小，有时难以满足多种组织学切片检查.
2 细针穿剌肝细胞学的适应征和禁忌征
目前，细针穿剌肝细胞学主要应用在B超或CT检查发现有肝占位性病变，而临床上难以定性时，则进行细针肝活检. 现在通常的选择是，粗针肝活检主要应用于肝弥漫性病变，而细针肝活检主要应用于肝局灶性病变.
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2.1 细针穿剌肝细胞学的适应征 ①原发性肝癌；②继发性肝癌；③肝血管瘤(深部)；④肝脓疡；⑤局限性脂肪肝；⑥肝囊腺瘤或癌.
2.2 细针穿剌肝细胞学的禁忌征 ①有出血倾向者，如凝血酶原时间明显延长者；②疑有肝外阻塞性黄疸者；③疑有肝包囊虫病；④肝表面血管瘤；⑤不能合作的患者.
3 术前准备、操作程序及术后处理
3.1 术前准备 ①术前查凝血酶原时间和出凝血时间；②穿剌前，操作医生应用B超检查肝占位性病变的位置，确定进针部位和深度.
3.2 穿剌针 细针外径不超过1mm，如超过1mm则为粗针. 1931年柏林Charife医院先用1mm细针进行针吸细胞学检查获得成功. 本世纪50年代以后瑞典的医生积极开展了此项技术，定名为细针吸取活检术(Fine Needle Aspiration Biopsy). ①细针 国内主要用PTC针进行穿剌. 由针鞘和针芯两部分组成，针尖的斜面呈30。～45。角，尖端锋利，针体长15cm～20cm，外径0.6mm～0.8mm(相当于国内的6～8号针).
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细针穿剌对组织损伤极小，除能满足细胞学检查取材外，也可用于各种囊肿和含液性病变的诊断性穿剌. ②粗针 经皮穿剌粗针的外径一般大于1mm，其外形、结构和长度同经皮穿剌细针，以外径1.2mm最常用. ③组织学检查细针 组织切割缘针(Sute-Cut针)，常用型号为21～23号，外径与细针一致，主要用于肝肿瘤的组织学活检. 此类针目前均系进口.
穿剌针进入光靶后，术者一边进针，一边提拉针柄中的活塞，使针芯上移(活塞提拉的长度是固定的)，因而在针鞘内留出空间嵌入组织条块，此时针鞘内保持负压，吸引切下的组织块芯使之保持在针鞘内，可吸出0.4mm直径，3mm长的组织进行检查. ④穿剌引导针 细针的外径0.7mm，较柔软，穿剌经过皮肤时易弯曲，导致穿剌失败，加用穿剌引导针后可克服此缺点. 穿剌引导针的外径为1.6mm，长5cm. 在细针穿剌前，先将引导针穿入皮下，再用细针穿剌，可避免细针弯曲.
4 B超引导下细针穿剌肝细胞学的操作程序
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4.1 术前测血压、脉搏、并记录，作为术后对照用.
4.2 B超检查肝占位性病变的位置，一般肝左叶病变的患者取平卧位，右叶病变取左侧卧位. 常规消毒后铺开刀中，用穿剌探头定位，局麻直达肝包膜，皮下穿入引导针. B超仪的荧光屏上显示穿剌线，在引导针孔内插入细针，令患者屏气，细针进入肝脏后即可显示，直至进入预定的穿剌目标内. 穿剌针进入病灶后有组织坚实的手感. 然后嘱患者恢复平静呼吸，拔出针芯，接上10mL 注射器，使形成负压，针尖在病灶内小幅度的上下提插3～4次，去除负压，迅速拔针.
4.3 将针道内的吸出物推于玻璃片上，用另一块的玻璃片角，涂成1.0cm～2.5cm大小的圆形涂片. 观察涂片内有无淡黄色的小颗粒. 如有，证实已穿剌到肝组织. 待涂片干燥后，放入95%酒精内固定10min后取出染色进行细胞学检查. 第二针的吸出物，推于1cm大小的滤纸上，连同纸片放入10%福尔马林液内固定行组织学检查. 第三针吸出物推于滤纸上，放入3%戊二醛内固定行电镜检查.
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4.4 穿剌后处理 穿剌后患者静卧4h～6h. 穿剌后初2h，每30min测血压、脉搏1次，并记录，如无变化改为每小时测量1次，共4次.
5 细针肝穿的并发症和死亡率
细针肝穿剌，由于针细对肝脏损伤极微，故安全性高.
1983年Livraghi et al[1]报告，11700例腹部细针活检的并发症为0.05%. 1985年Smith et al[2]报告63108例腹部细针活检的并发症，有明显出血(需输血)27例，胆汁漏51例，一般感染16例，死亡4例，总的并发症为0.16%，死亡率为0.006%，国内陈敏华et al[3]报告160例肝占位性病变，在B超引导下行细针穿剌，其中出血2例，肝癌1例，海绵状血管瘤1例.
, 百拇医药 关于肿瘤种植的问题，从理论上讲，细针进入肿瘤后再拔出，可能会使细针表面污染少量恶性细胞，导致针道种植. 但Tao et al[4]报告2500例经皮穿剌中无1例沿针道种植. Livraghi et al[1]报告11700例中有2例针道种植(0.016%). 根据我国各地区数万例细针穿剌，尚未见有针道种植的报道.
6 发展的方向
对于肝脏占位性病变，由于影象学检查的普及，发现病变已无困难，但要准确作出定性诊断仍困难不少. 在B超引导下细针穿剌诊断肝脏占位性病变上，应多种方法结合起来，以进一步提高诊断准确率.
6.1 B超引导下细针吸取细胞学检查(FNAC) 诊断肝实质性恶性占位性病变的阳性率77%～90%左右，沈国钧et al[14]报告102例肝癌，针吸癌细胞阳性为86.27%(88/102). 对临床怀疑肝癌患者可迅速作出诊断，避免了部分不必要的剖腹探查手术，亦为肝动脉插管化疗提供了细胞学的诊断依据.
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但是，FNAC对肿瘤的分类、不典型增生的肝细胞、高分化肝细胞性肝癌的鉴别诊断存在一定的困难. 因为FNAC有10%～23%的假阴性，故不能对恶性肿瘤作为排除性的诊断方法.
6.2 B超引导下细针吸取组织学(histology)检查(FNAH) FNAC不能进行组织分类，我们将细针吸出物推注于小滤纸片上，连同滤纸放入10%福尔马林内固定送组织检查. 有4例肝癌，2例细胞学诊断为间变细胞，另2例诊断为肝硬变肝细胞，而FNAH全诊断为高分化肝细胞癌；继发性肝癌8例，细胞学均诊断为癌细胞阳性. FNAH诊断为平滑肌肉瘤1例，鳞状上皮癌2例，腺癌5例.
6.3 B超引导下细针吸取超微结构(ultrastructure)检查(FNAU) FNAH取到的组织块较小，部分病例不能进行组织学分类. Ghadially报道大约有1%～8%的肿瘤仅靠组织学(光镜)无法作出诊断. 我们尝试进行了电镜检查，收到了良好的效果. 电镜不仅能进一步证实组织学诊断，还可提示肿瘤的组织发生，尤其对于肝脏的转移癌则有助于识别肿瘤的来源，用FNAC及FNAU结合起来可进一步提高诊断阳性率. 但是，目前在标本处理、组织定位等方面还存在一些困难，因此，FNAU的应用还有一定的局限性.
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6.4 B超引导下细针吸取免疫组化(immunohistochemistry)检查 细针吸取的细胞，仅靠常规染色诊断有困难时，可采用免疫组化进行细胞不同抗原的标记，以鉴别细胞的不同抗原类型. 如神经内分泌标记可以帮助类癌的诊断(常为转移性)，AFP标记阳性可支持肝细胞癌的诊断等. 目前的趋势是进一步制备更多的有特异性的抗体，使鉴别诊断更为准确、方便.
6.5 B超引导下细针吸取分子生物学(molecular biology)检查 由于分子生物学技术的广泛应用，使核酸水平的检测成为可能，如各种癌基因的检测. 细针吸取的组织或细胞由于标本有限，许多检查不能进行，而基因检测正好可以不受标本量多少的限制，因为几个细胞就可以从基因水平予以诊断，所以细针吸取细胞学开展分子生物学检查是今后努力的方向. 如原位杂交、原位PCR等.
通讯作者 纪小龙
7 参考文献
, 百拇医药
1 Livraghi T, Damascelli B, Lombardi C, Spagnoli I. Risk in fine-needle abdominal biopsy. J Clinical Ultrasound, 1983;11:77-81
2 Smith EH. Fine-needle aspiration biopsy: are there any risks. In Holm HH: Interventional Ultrasound. Copenhagan, Munksgaard, 1985;1-10
3 陈敏华，董宝玮，李建国，王彬，袁珍；薛丹. 肝脏占位性病变的超声引导针吸细胞学检查. 中华物理医学杂志，1985；7：85-88
4 Tao LC，Pearson FG, Delarue NC, Langer B. Sanders DE. Percutaneous fine-needle aspiration biopsy. Cancer, 1980；45：1480-1485
收稿日期 1999-03-30 修回日期 1999-04-30, http://www.100md.com
单位：解放军总医院病理科 北京市 100853
关键词：肝疾病/诊断；肝肿瘤/诊断；活组织检查，针吸
中国图书馆分类号 R575中国图书馆分类号 R575
Subject headings liver diseases/diagnosis; liver neoplasms/diagnosis; biopsy, needle
近20a以来，虽然B超，CT和磁共振广泛地应用于肝脏疾病的诊断，但肝占位性病变仅依靠影象学检查仍无法作出定性的诊断. 国外自20世纪70年代起，B超和细针穿剌结合起来诊治肝脏疾病，国内80年代开始B超引导下细针穿剌诊断肝脏占位性病变. 良恶性鉴别诊断准确率可达88.8%，以后国内各大医院相继开展此项技术应用于诊断肝脏占位性病变. Dr Edoute et al将他们1976/1988间无B超引导的细针穿剌诊断279例肝脏占位性病变的经验予以总结，对于目前已经普遍采用的B超引导下细针穿剌诊断肝脏占位性病变来说，更具有指导意义.
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1 细针穿剌肝细胞学的优缺点
细针细胞学穿剌的优点是组织损伤小，并发症少. 在Dr. Edoute et al 279例中，仅一例出现气胸. 根据我们的体会，一个病灶可穿剌3～5次.
细针细胞学穿剌缺点是涂片细胞学检查，只能确定有无恶性细胞，而不能组织分类. 如为了明确肿瘤的分类，如为鉴别原发性肝癌的亚型时，应进行粗针活检，但其并发症明显高于细针. 另外，细针组织学活检，吸取了粗针和细针两者的优点，减少了穿剌的危险性. 其缺点是所取到的组织材料芯相对较小，有时难以满足多种组织学切片检查.
2 细针穿剌肝细胞学的适应征和禁忌征
目前，细针穿剌肝细胞学主要应用在B超或CT检查发现有肝占位性病变，而临床上难以定性时，则进行细针肝活检. 现在通常的选择是，粗针肝活检主要应用于肝弥漫性病变，而细针肝活检主要应用于肝局灶性病变.
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2.1 细针穿剌肝细胞学的适应征 ①原发性肝癌；②继发性肝癌；③肝血管瘤(深部)；④肝脓疡；⑤局限性脂肪肝；⑥肝囊腺瘤或癌.
2.2 细针穿剌肝细胞学的禁忌征 ①有出血倾向者，如凝血酶原时间明显延长者；②疑有肝外阻塞性黄疸者；③疑有肝包囊虫病；④肝表面血管瘤；⑤不能合作的患者.
3 术前准备、操作程序及术后处理
3.1 术前准备 ①术前查凝血酶原时间和出凝血时间；②穿剌前，操作医生应用B超检查肝占位性病变的位置，确定进针部位和深度.
3.2 穿剌针 细针外径不超过1mm，如超过1mm则为粗针. 1931年柏林Charife医院先用1mm细针进行针吸细胞学检查获得成功. 本世纪50年代以后瑞典的医生积极开展了此项技术，定名为细针吸取活检术(Fine Needle Aspiration Biopsy). ①细针 国内主要用PTC针进行穿剌. 由针鞘和针芯两部分组成，针尖的斜面呈30。～45。角，尖端锋利，针体长15cm～20cm，外径0.6mm～0.8mm(相当于国内的6～8号针).
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细针穿剌对组织损伤极小，除能满足细胞学检查取材外，也可用于各种囊肿和含液性病变的诊断性穿剌. ②粗针 经皮穿剌粗针的外径一般大于1mm，其外形、结构和长度同经皮穿剌细针，以外径1.2mm最常用. ③组织学检查细针 组织切割缘针(Sute-Cut针)，常用型号为21～23号，外径与细针一致，主要用于肝肿瘤的组织学活检. 此类针目前均系进口.
穿剌针进入光靶后，术者一边进针，一边提拉针柄中的活塞，使针芯上移(活塞提拉的长度是固定的)，因而在针鞘内留出空间嵌入组织条块，此时针鞘内保持负压，吸引切下的组织块芯使之保持在针鞘内，可吸出0.4mm直径，3mm长的组织进行检查. ④穿剌引导针 细针的外径0.7mm，较柔软，穿剌经过皮肤时易弯曲，导致穿剌失败，加用穿剌引导针后可克服此缺点. 穿剌引导针的外径为1.6mm，长5cm. 在细针穿剌前，先将引导针穿入皮下，再用细针穿剌，可避免细针弯曲.
4 B超引导下细针穿剌肝细胞学的操作程序
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4.1 术前测血压、脉搏、并记录，作为术后对照用.
4.2 B超检查肝占位性病变的位置，一般肝左叶病变的患者取平卧位，右叶病变取左侧卧位. 常规消毒后铺开刀中，用穿剌探头定位，局麻直达肝包膜，皮下穿入引导针. B超仪的荧光屏上显示穿剌线，在引导针孔内插入细针，令患者屏气，细针进入肝脏后即可显示，直至进入预定的穿剌目标内. 穿剌针进入病灶后有组织坚实的手感. 然后嘱患者恢复平静呼吸，拔出针芯，接上10mL 注射器，使形成负压，针尖在病灶内小幅度的上下提插3～4次，去除负压，迅速拔针.
4.3 将针道内的吸出物推于玻璃片上，用另一块的玻璃片角，涂成1.0cm～2.5cm大小的圆形涂片. 观察涂片内有无淡黄色的小颗粒. 如有，证实已穿剌到肝组织. 待涂片干燥后，放入95%酒精内固定10min后取出染色进行细胞学检查. 第二针的吸出物，推于1cm大小的滤纸上，连同纸片放入10%福尔马林液内固定行组织学检查. 第三针吸出物推于滤纸上，放入3%戊二醛内固定行电镜检查.
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4.4 穿剌后处理 穿剌后患者静卧4h～6h. 穿剌后初2h，每30min测血压、脉搏1次，并记录，如无变化改为每小时测量1次，共4次.
5 细针肝穿的并发症和死亡率
细针肝穿剌，由于针细对肝脏损伤极微，故安全性高.
1983年Livraghi et al[1]报告，11700例腹部细针活检的并发症为0.05%. 1985年Smith et al[2]报告63108例腹部细针活检的并发症，有明显出血(需输血)27例，胆汁漏51例，一般感染16例，死亡4例，总的并发症为0.16%，死亡率为0.006%，国内陈敏华et al[3]报告160例肝占位性病变，在B超引导下行细针穿剌，其中出血2例，肝癌1例，海绵状血管瘤1例.
, 百拇医药 关于肿瘤种植的问题，从理论上讲，细针进入肿瘤后再拔出，可能会使细针表面污染少量恶性细胞，导致针道种植. 但Tao et al[4]报告2500例经皮穿剌中无1例沿针道种植. Livraghi et al[1]报告11700例中有2例针道种植(0.016%). 根据我国各地区数万例细针穿剌，尚未见有针道种植的报道.
6 发展的方向
对于肝脏占位性病变，由于影象学检查的普及，发现病变已无困难，但要准确作出定性诊断仍困难不少. 在B超引导下细针穿剌诊断肝脏占位性病变上，应多种方法结合起来，以进一步提高诊断准确率.
6.1 B超引导下细针吸取细胞学检查(FNAC) 诊断肝实质性恶性占位性病变的阳性率77%～90%左右，沈国钧et al[14]报告102例肝癌，针吸癌细胞阳性为86.27%(88/102). 对临床怀疑肝癌患者可迅速作出诊断，避免了部分不必要的剖腹探查手术，亦为肝动脉插管化疗提供了细胞学的诊断依据.
, http://www.100md.com
但是，FNAC对肿瘤的分类、不典型增生的肝细胞、高分化肝细胞性肝癌的鉴别诊断存在一定的困难. 因为FNAC有10%～23%的假阴性，故不能对恶性肿瘤作为排除性的诊断方法.
6.2 B超引导下细针吸取组织学(histology)检查(FNAH) FNAC不能进行组织分类，我们将细针吸出物推注于小滤纸片上，连同滤纸放入10%福尔马林内固定送组织检查. 有4例肝癌，2例细胞学诊断为间变细胞，另2例诊断为肝硬变肝细胞，而FNAH全诊断为高分化肝细胞癌；继发性肝癌8例，细胞学均诊断为癌细胞阳性. FNAH诊断为平滑肌肉瘤1例，鳞状上皮癌2例，腺癌5例.
6.3 B超引导下细针吸取超微结构(ultrastructure)检查(FNAU) FNAH取到的组织块较小，部分病例不能进行组织学分类. Ghadially报道大约有1%～8%的肿瘤仅靠组织学(光镜)无法作出诊断. 我们尝试进行了电镜检查，收到了良好的效果. 电镜不仅能进一步证实组织学诊断，还可提示肿瘤的组织发生，尤其对于肝脏的转移癌则有助于识别肿瘤的来源，用FNAC及FNAU结合起来可进一步提高诊断阳性率. 但是，目前在标本处理、组织定位等方面还存在一些困难，因此，FNAU的应用还有一定的局限性.
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6.4 B超引导下细针吸取免疫组化(immunohistochemistry)检查 细针吸取的细胞，仅靠常规染色诊断有困难时，可采用免疫组化进行细胞不同抗原的标记，以鉴别细胞的不同抗原类型. 如神经内分泌标记可以帮助类癌的诊断(常为转移性)，AFP标记阳性可支持肝细胞癌的诊断等. 目前的趋势是进一步制备更多的有特异性的抗体，使鉴别诊断更为准确、方便.
6.5 B超引导下细针吸取分子生物学(molecular biology)检查 由于分子生物学技术的广泛应用，使核酸水平的检测成为可能，如各种癌基因的检测. 细针吸取的组织或细胞由于标本有限，许多检查不能进行，而基因检测正好可以不受标本量多少的限制，因为几个细胞就可以从基因水平予以诊断，所以细针吸取细胞学开展分子生物学检查是今后努力的方向. 如原位杂交、原位PCR等.
通讯作者 纪小龙
7 参考文献
, 百拇医药
1 Livraghi T, Damascelli B, Lombardi C, Spagnoli I. Risk in fine-needle abdominal biopsy. J Clinical Ultrasound, 1983;11:77-81
2 Smith EH. Fine-needle aspiration biopsy: are there any risks. In Holm HH: Interventional Ultrasound. Copenhagan, Munksgaard, 1985;1-10
3 陈敏华，董宝玮，李建国，王彬，袁珍；薛丹. 肝脏占位性病变的超声引导针吸细胞学检查. 中华物理医学杂志，1985；7：85-88
4 Tao LC，Pearson FG, Delarue NC, Langer B. Sanders DE. Percutaneous fine-needle aspiration biopsy. Cancer, 1980；45：1480-1485
收稿日期 1999-03-30 修回日期 1999-04-30, http://www.100md.com