不同水平呼气末正压通气对急性呼吸窘迫综合征患者氧合功能和血流动力学的影响
作者：文亮 刘明华
单位：文亮(第三军医大学西南医院ICU，重庆 400038)；刘明华(第三军医大学西南医院ICU，重庆 400038)
关键词：
中国危重病急救医学000118 分类号：R563.8 文献标识码：B
文章编号：1003-0603(2000)01-0054-02▲
观察不同水平呼气末正压(PEEP)对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者氧合功能和血流动力学的影响。
1 病例与方法
1.1 病例：8例ARDS患者中男4例，女4例；年龄24～41岁；无慢性心、肺、肝、肾疾病史。ARDS诊断参照文献[1]标准。病因：创伤低血容量性休克4例，感染性休克2例，重症胰腺炎2例。临床表现为呼吸急促(35～45次/min)，两肺可闻及湿口 罗音，X线胸片示两肺斑片状阴影，动脉血氧分压与吸入氧浓度比(PaO2/FiO2)<26.6 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)。
, 百拇医药
1.2 方 法：
1.2.1 PEEP设置：所有患者均用气管插管机械通气支持治疗，呼吸模式为容量控制通气，潮气量10 ml/kg，呼吸频率15次/min，FiO2 0.40。静注潘侃朗宁和γ羟基丁酸钠维持患者镇静和肌松状态。肛温控制在37.2～37.8℃。PEEP值设定为0、0.98、1.47和1.96 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)，各PEEP水平分别维持60分钟后测下述各参数值。
1.2.2 血流动力学和氧合功能测定：在发病后72小时，所有患者由右侧颈内静脉置入7F SwanGanz导管接换能器，与Hewlett Packard Model 66S监护仪相连，持续监测中心静脉压(CVP)、肺动脉平均压(MPAP)和肺毛细血管嵌压(PCWP)；用热稀释法测定心排血量(CO)；右侧桡动脉置管持续测定平均动脉压(MAP)；心电图持续监测心率(HR)。同时取桡动脉血和肺动脉血行血气分析和测定血红蛋白含量。计算氧输送指数(
O2I)、氧耗指数(
O2I)、肺泡动脉血氧分压差(AaDO2)、肺内分流率(
s/t)、氧摄取率(O2extr)、心脏指数(CI)、肺血管阻力指数(PVRI)和外周血管阻力指数(SVRI)。
, 百拇医药
1.3 统计学方法：所有资料用均数±标准差(
±s)表示，用方差分析进行统计学处理，P<0.05为差异有显著性。
2 结 果
与PEEP 0相比，PEEP 0.98，1.47和1.96 kPa均可显著提高PaO2(P<0.05)，但PEEP 3个水平间升高PaO2的程度无显著差异(P>0.05)。PEEP 0.98 kPa对血流动力学和氧合功能无明显影响。PEEP 1.47 kPa可显著升高CVP、PCWP，显著降低CI(P均<0.05)，PEEP 1.96 kPa可使CVP、PCWP、MPAP和PVRI升高非常显著(P<0.01或P<0.05)，O2I、MAP、CI降低非常显著(P均<0.01)，见表1。
, 百拇医药
表1 不同水平PEEP对ARDS患者氧合及血流动力学的影响(±s) 指标
PEEP水平(kPa)
0
0.98
1.47
1.96
PaO2(kPa)
8.10±1.02
9.50±0.64*
9.70±0.42*
, 百拇医药
9.70±0.35*
PaCO2(kPa)
4.70±0.39
4.80±0.44
4.80±0.42
4.80±0.39O2I(ml.min-1.m-2)
414±44
411±37
, http://www.100md.com
374±45
317±29**O2I(ml.min-1.m-2)
145±29
138±20
124±13*
110±13**
AaDO2(kPa)
24.20±1.04
, http://www.100md.com
23.50±1.01
23.20±0.52
23.40±0.44s/t(%)
13.9±2.2
14.2±2.2
14.2±2.2
15.0±3.1
O2extr(%)
0.35±0.06
, 百拇医药
0.34±0.06
0.33±0.66
0.35±0.04
MAP(kPa)
10.20±1.28
9.60±0.66
9.30±0.76
8.40±0.71**
HR(次/min)
97±9
95±9
102±9
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105±10
CVP(kPa)
1.39±0.28
1.66±0.16
1.86±0.08*
2.02±0.09**
PCWP(kPa)
1.13±0.28
1.36±0.22
1.54±0.18*
1.70±0.15**
, 百拇医药
MPAP(kPa)
3.23±0.35
3.29±0.31
3.40±0.29
3.56±0.29*
PVRI(kPa.s.L-1.m-2)
48.2±11.5
45.1±11.0
48.7±14.3
, http://www.100md.com
56.4±10.7**
SVRI(kPa.s.L-1.m-2)
207.8±46.9
194.2±28.6
194.6±27.9
195.9±32.4
CI(L.min-1.m-2)
, http://www.100md.com
2.59±0.28
2.56±0.23
2.37±0.28*
1.99±0.17**
注：与PEEP=0比较，*P<0.05，**P<0.01
3 讨 论
PEEP已广泛用于治疗肺水肿或急性肺损伤所致低氧血症，其作用在于呼气末使小气道开放，使肺泡处于一定程度的扩张状态，增加功能残气量，增加气体交换面积，改善氧合功能和利于二氧化碳排出，同时可降低吸入气的氧浓度，减轻高浓度氧所致肺损伤。PEEP水平过高，可使肺内压升高，压迫心脏血管和肺泡间隔，通过机械压迫和神经体液反射作用致血流动力学和氧合功能障碍，甚至引起气压伤和恶性心律失常[1]。
, 百拇医药
合适的或理想的PEEP水平临床上较难确定，目前认为最佳PEEP水平应提高PaO2和不影响血流动力学。合适的PEEP水平对通气机引起的肺损伤具有保护作用。0.98 kPa的PEEP可防止通气机引起的肺顺应性降低，阻止肺水肿的形成，明显减轻肺毛细血管的通透性和血管外肺水的增加[2]。PEEP>1.96 kPa对心血管系统、脑循环有较明显的影响，可致肺静脉阻力增加，心排血量减少和颅内压增高等[3]。
本研究表明，ARDS患者用0.98、1.47和1.96 kPa的PEEP治疗可明显提高PaO2，但3种水平的PEEP提高PaO2的程度无显著差异。0.98 kPa的PEEP对血流动力学和氧合功能无明显影响，因此0.98 kPa的PEEP是治疗ARDS患者低氧血症的较理想的选择，它既不影响血流动力学，又可改善氧合功能。
作者简介：文亮(1963-)，男(汉族)，重庆市人，副教授，副主任医师。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Dirusso S M,Nelson L D,Miller R S,et al.Survival in patients with severe adult respiratory distress syndrome treated with high-level positive end-expiratory pressure.Crit Care Med,1995,23:1485-1496.
[2]Koganov Y,Weiss Y G,Oppenheim A,et al.Positive end-expiratory pressure increases pulmonary venous vascular resistance in patients after coronary artery surgery.Crit Care Med,1997,25:767-772.
[3]McGuire G,Crossley D,Richards J,et al.Effects of varying levels of positive end-expiratory pressure and cerebral perfusion pressure.Crit Care Med,1997,25:1059-1062.
收稿日期：1998-08-31, 百拇医药
单位：文亮(第三军医大学西南医院ICU，重庆 400038)；刘明华(第三军医大学西南医院ICU，重庆 400038)
关键词：
中国危重病急救医学000118 分类号：R563.8 文献标识码：B
文章编号：1003-0603(2000)01-0054-02▲
观察不同水平呼气末正压(PEEP)对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者氧合功能和血流动力学的影响。
1 病例与方法
1.1 病例：8例ARDS患者中男4例，女4例；年龄24～41岁；无慢性心、肺、肝、肾疾病史。ARDS诊断参照文献[1]标准。病因：创伤低血容量性休克4例，感染性休克2例，重症胰腺炎2例。临床表现为呼吸急促(35～45次/min)，两肺可闻及湿口 罗音，X线胸片示两肺斑片状阴影，动脉血氧分压与吸入氧浓度比(PaO2/FiO2)<26.6 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)。
, 百拇医药
1.2 方 法：
1.2.1 PEEP设置：所有患者均用气管插管机械通气支持治疗，呼吸模式为容量控制通气，潮气量10 ml/kg，呼吸频率15次/min，FiO2 0.40。静注潘侃朗宁和γ羟基丁酸钠维持患者镇静和肌松状态。肛温控制在37.2～37.8℃。PEEP值设定为0、0.98、1.47和1.96 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)，各PEEP水平分别维持60分钟后测下述各参数值。
1.2.2 血流动力学和氧合功能测定：在发病后72小时，所有患者由右侧颈内静脉置入7F SwanGanz导管接换能器，与Hewlett Packard Model 66S监护仪相连，持续监测中心静脉压(CVP)、肺动脉平均压(MPAP)和肺毛细血管嵌压(PCWP)；用热稀释法测定心排血量(CO)；右侧桡动脉置管持续测定平均动脉压(MAP)；心电图持续监测心率(HR)。同时取桡动脉血和肺动脉血行血气分析和测定血红蛋白含量。计算氧输送指数(
O2I)、氧耗指数(O2I)、肺泡动脉血氧分压差(AaDO2)、肺内分流率(s/t)、氧摄取率(O2extr)、心脏指数(CI)、肺血管阻力指数(PVRI)和外周血管阻力指数(SVRI)。, 百拇医药
1.3 统计学方法：所有资料用均数±标准差(
±s)表示，用方差分析进行统计学处理，P<0.05为差异有显著性。2 结 果
与PEEP 0相比，PEEP 0.98，1.47和1.96 kPa均可显著提高PaO2(P<0.05)，但PEEP 3个水平间升高PaO2的程度无显著差异(P>0.05)。PEEP 0.98 kPa对血流动力学和氧合功能无明显影响。PEEP 1.47 kPa可显著升高CVP、PCWP，显著降低CI(P均<0.05)，PEEP 1.96 kPa可使CVP、PCWP、MPAP和PVRI升高非常显著(P<0.01或P<0.05)，
O2I、MAP、CI降低非常显著(P均<0.01)，见表1。, 百拇医药
表1 不同水平PEEP对ARDS患者氧合及血流动力学的影响(
±s) 指标PEEP水平(kPa)
0
0.98
1.47
1.96
PaO2(kPa)
8.10±1.02
9.50±0.64*
9.70±0.42*
, 百拇医药
9.70±0.35*
PaCO2(kPa)
4.70±0.39
4.80±0.44
4.80±0.42
4.80±0.39
O2I(ml.min-1.m-2)414±44
411±37
, http://www.100md.com
374±45
317±29**
O2I(ml.min-1.m-2)145±29
138±20
124±13*
110±13**
AaDO2(kPa)
24.20±1.04
, http://www.100md.com
23.50±1.01
23.20±0.52
23.40±0.44
s/t(%)13.9±2.2
14.2±2.2
14.2±2.2
15.0±3.1
O2extr(%)
0.35±0.06
, 百拇医药
0.34±0.06
0.33±0.66
0.35±0.04
MAP(kPa)
10.20±1.28
9.60±0.66
9.30±0.76
8.40±0.71**
HR(次/min)
97±9
95±9
102±9
, http://www.100md.com
105±10
CVP(kPa)
1.39±0.28
1.66±0.16
1.86±0.08*
2.02±0.09**
PCWP(kPa)
1.13±0.28
1.36±0.22
1.54±0.18*
1.70±0.15**
, 百拇医药
MPAP(kPa)
3.23±0.35
3.29±0.31
3.40±0.29
3.56±0.29*
PVRI(kPa.s.L-1.m-2)
48.2±11.5
45.1±11.0
48.7±14.3
, http://www.100md.com
56.4±10.7**
SVRI(kPa.s.L-1.m-2)
207.8±46.9
194.2±28.6
194.6±27.9
195.9±32.4
CI(L.min-1.m-2)
, http://www.100md.com
2.59±0.28
2.56±0.23
2.37±0.28*
1.99±0.17**
注：与PEEP=0比较，*P<0.05，**P<0.01
3 讨 论
PEEP已广泛用于治疗肺水肿或急性肺损伤所致低氧血症，其作用在于呼气末使小气道开放，使肺泡处于一定程度的扩张状态，增加功能残气量，增加气体交换面积，改善氧合功能和利于二氧化碳排出，同时可降低吸入气的氧浓度，减轻高浓度氧所致肺损伤。PEEP水平过高，可使肺内压升高，压迫心脏血管和肺泡间隔，通过机械压迫和神经体液反射作用致血流动力学和氧合功能障碍，甚至引起气压伤和恶性心律失常[1]。
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合适的或理想的PEEP水平临床上较难确定，目前认为最佳PEEP水平应提高PaO2和不影响血流动力学。合适的PEEP水平对通气机引起的肺损伤具有保护作用。0.98 kPa的PEEP可防止通气机引起的肺顺应性降低，阻止肺水肿的形成，明显减轻肺毛细血管的通透性和血管外肺水的增加[2]。PEEP>1.96 kPa对心血管系统、脑循环有较明显的影响，可致肺静脉阻力增加，心排血量减少和颅内压增高等[3]。
本研究表明，ARDS患者用0.98、1.47和1.96 kPa的PEEP治疗可明显提高PaO2，但3种水平的PEEP提高PaO2的程度无显著差异。0.98 kPa的PEEP对血流动力学和氧合功能无明显影响，因此0.98 kPa的PEEP是治疗ARDS患者低氧血症的较理想的选择，它既不影响血流动力学，又可改善氧合功能。
作者简介：文亮(1963-)，男(汉族)，重庆市人，副教授，副主任医师。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Dirusso S M,Nelson L D,Miller R S,et al.Survival in patients with severe adult respiratory distress syndrome treated with high-level positive end-expiratory pressure.Crit Care Med,1995,23:1485-1496.
[2]Koganov Y,Weiss Y G,Oppenheim A,et al.Positive end-expiratory pressure increases pulmonary venous vascular resistance in patients after coronary artery surgery.Crit Care Med,1997,25:767-772.
[3]McGuire G,Crossley D,Richards J,et al.Effects of varying levels of positive end-expiratory pressure and cerebral perfusion pressure.Crit Care Med,1997,25:1059-1062.
收稿日期：1998-08-31, 百拇医药