体外循环鱼精蛋白过敏诊治体会
作者：马群 刘勇 刘长建 王一镗 徐建勋
单位：马群(南京大学医学院附属南京鼓楼医院 210008)； 刘勇(南京大学医学院附属南京鼓楼医院 210008)； 刘长建(南京大学医学院附属南京鼓楼医院 210008)； 王一镗(南京医科大学)； 徐建勋(上海市徐汇区人民医院)
关键词：
江苏医药000323 我们在体外循环下行二尖瓣置换及升主动脉置换，撤除体外循环插管鱼精蛋白中和肝素时，出现心脏骤停2例，现报告如下。
例1，男性，39岁。以风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并关闭不全收住入院。1987年2月全身麻醉，体外循环下行人工机械二尖瓣置换术，术后心脏电击复跳，生命指征正常，撤除心脏插管。快速鱼精蛋白中和，立即出现低血压、室颤，给予升压药及正性肌力药物并电击除颤，但心脏不能复跳。立即重新插管建立体外循环，同时用抗组胺药、糖皮质激素和异丙嗪及莨菪碱，并用血管扩张药硝普钠预防肺小动脉痉挛。30分钟后心跳正常，生命指征正常，逐渐脱离机器。
, 百拇医药
例2，女性，52岁。有高血压、胸骨后疼痛病史。诊断为升主动脉瘤，HBsAg阳性，青霉素皮试阳性。1999年3月全身麻醉，肝素化后右股动脉插管，建立体外循环。中低温，心脏停跳后行升主动脉置换。升温后开放升主动脉，心脏自动复跳。平行循环约30分钟后，拔出插管，拔除右股动脉插管前(鱼精蛋白和肝素以1.1∶1)1/3鱼精蛋白逆行泵入动脉。其余2/3鱼精蛋白从静脉滴入。此时心脏骤停，血压下降为零，立即用手挤压心脏，并用肾上腺素、多巴胺、阿拉明升压，20分钟后心脏颤动、电击后复跳，维持血压带呼吸机转入ICU，术后8小时进入多尿期，维持水电解质酸碱平衡，知觉维持氧饱和度氧分压。术后24小时病人恢复知觉，生命指征正常。但术后44小时转为无尿，血钾上升为6.2mmol/L，腹腔透析无效，准备血液透析。但病人血压下降，反复心律紊乱，室颤，电击、按压抢救无效，术后48小时死于肾功能衰竭，心力衰竭。
讨论
肝素带强负电荷，通过血浆中的抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)来抑制凝血过程。鱼精蛋白呈强碱性，其作用与肝素相反，阻止AT-Ⅲ的活性抑制肝素的抗凝作用。
, 百拇医药
鱼精蛋白作为异种蛋白，对某些病人会产生过敏反应。Charles[1]认为鱼精蛋白的毒性反应分为三类：Ⅰ型快速给药反应型。常因静脉注射鱼精蛋白的速度过快(<3分)出现即时性外周血管阻力下降血压下降，属临床最常见的类型。Ⅱ型抗原抗体过敏反应型(三种亚型)：A过敏毒素性反应；B即刻性过敏反应；C迟发过敏反应，临床表现多为皮肤粘膜及内脏水肿、气管痉挛，外周血管阻力下降血压下降。Ⅲ型严重肺血管收缩型。临床可出现右心扩张、肺动脉高压及血压下降。
鱼精蛋白的毒性反应与患者的个人体质(过敏体质、鱼类食物过敏史、既往鱼精蛋白应用史)和药物的注射途径、速度有关。有人认为肺脏是导致鱼精蛋白急性严重反应的根源。因为经动脉顺行灌注的鱼精蛋白进入肺与冠状循环前与血液均匀混合，与肝素充分中和，从而避免高浓度鱼精蛋白直接到达肺组织和冠状血管，减轻其引起的血流动力学不良反应。也有人认为鱼精蛋白直接注入冠状动脉可引起冠状动脉痉挛，从而造成心脏停跳，全身低血压。
, http://www.100md.com Shapira等[2]认为心肌收缩力减弱系鱼精蛋白直接作用的结果，而Oe等则认为肝素-鱼精蛋白复合物造成全身的低血压反应，心肌收缩能力减弱系低血压末期冠状动脉供血不足所致。
本文例1表现即为即刻性过敏反应。例2对青霉素过敏，可能为过敏体质。大量的肝素-鱼精蛋白复合物激活补体C2a、C5a后产生过敏毒素样反应，造成休克，加重肾脏的缺血，这可能是造成患者肾功能衰竭的直接原因。鱼精蛋白快速逆行泵入，直接进入冠状动脉，能引起冠状动脉痉挛，即而心肌缺血缺氧，收缩力减弱，血压降低可能与之有关。
鱼精蛋白的应用需谨慎，患者如具有过敏体质或有对鱼类食物的过敏史，需要小心应用。一旦出现休克或心脏骤停立即采用药物治疗或心脏挤压，维持重要脏器血供，防止多器官功能衰竭。如药物控制不佳，可再次应用体外循环。同时应注意给药途径及速度，切不可逆行动脉灌注，引起冠状动脉痉挛，同时给药速度需慢，可分次给入。例2肾功能衰竭未能早期预防及治疗。若在多尿期即行血液透析，可能对患者的抢救有利。国外还有学者[3]发现应用磷酸二酯酶抑制剂，维持cAMP于较高水平可减少鱼精蛋白所致的毒性介质释放，保护机体功能。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]Harrow JC.Protamine：A review of its toxicity.Anesthesia and Analgesia，1985，64：348.
[2]Shapira N，Shaff HN，Piehler JM，et al.Cardiovascular effects protamine sulfate in man.J Thorac Cardiovasc Surg，1982，84：505.
[3]Katircioglu.Relation of cyclic guanosine monophosphate and cyclic adenosine monophosphate in reducing the toxic effects of protamine adminisration.J Thorac Cardiovasc Surg，1997，113：617.
收稿日期：1999-09-27
修稿日期：1999-12-13, 百拇医药
单位：马群(南京大学医学院附属南京鼓楼医院 210008)； 刘勇(南京大学医学院附属南京鼓楼医院 210008)； 刘长建(南京大学医学院附属南京鼓楼医院 210008)； 王一镗(南京医科大学)； 徐建勋(上海市徐汇区人民医院)
关键词：
江苏医药000323 我们在体外循环下行二尖瓣置换及升主动脉置换，撤除体外循环插管鱼精蛋白中和肝素时，出现心脏骤停2例，现报告如下。
例1，男性，39岁。以风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并关闭不全收住入院。1987年2月全身麻醉，体外循环下行人工机械二尖瓣置换术，术后心脏电击复跳，生命指征正常，撤除心脏插管。快速鱼精蛋白中和，立即出现低血压、室颤，给予升压药及正性肌力药物并电击除颤，但心脏不能复跳。立即重新插管建立体外循环，同时用抗组胺药、糖皮质激素和异丙嗪及莨菪碱，并用血管扩张药硝普钠预防肺小动脉痉挛。30分钟后心跳正常，生命指征正常，逐渐脱离机器。
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例2，女性，52岁。有高血压、胸骨后疼痛病史。诊断为升主动脉瘤，HBsAg阳性，青霉素皮试阳性。1999年3月全身麻醉，肝素化后右股动脉插管，建立体外循环。中低温，心脏停跳后行升主动脉置换。升温后开放升主动脉，心脏自动复跳。平行循环约30分钟后，拔出插管，拔除右股动脉插管前(鱼精蛋白和肝素以1.1∶1)1/3鱼精蛋白逆行泵入动脉。其余2/3鱼精蛋白从静脉滴入。此时心脏骤停，血压下降为零，立即用手挤压心脏，并用肾上腺素、多巴胺、阿拉明升压，20分钟后心脏颤动、电击后复跳，维持血压带呼吸机转入ICU，术后8小时进入多尿期，维持水电解质酸碱平衡，知觉维持氧饱和度氧分压。术后24小时病人恢复知觉，生命指征正常。但术后44小时转为无尿，血钾上升为6.2mmol/L，腹腔透析无效，准备血液透析。但病人血压下降，反复心律紊乱，室颤，电击、按压抢救无效，术后48小时死于肾功能衰竭，心力衰竭。
讨论
肝素带强负电荷，通过血浆中的抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)来抑制凝血过程。鱼精蛋白呈强碱性，其作用与肝素相反，阻止AT-Ⅲ的活性抑制肝素的抗凝作用。
, 百拇医药
鱼精蛋白作为异种蛋白，对某些病人会产生过敏反应。Charles[1]认为鱼精蛋白的毒性反应分为三类：Ⅰ型快速给药反应型。常因静脉注射鱼精蛋白的速度过快(<3分)出现即时性外周血管阻力下降血压下降，属临床最常见的类型。Ⅱ型抗原抗体过敏反应型(三种亚型)：A过敏毒素性反应；B即刻性过敏反应；C迟发过敏反应，临床表现多为皮肤粘膜及内脏水肿、气管痉挛，外周血管阻力下降血压下降。Ⅲ型严重肺血管收缩型。临床可出现右心扩张、肺动脉高压及血压下降。
鱼精蛋白的毒性反应与患者的个人体质(过敏体质、鱼类食物过敏史、既往鱼精蛋白应用史)和药物的注射途径、速度有关。有人认为肺脏是导致鱼精蛋白急性严重反应的根源。因为经动脉顺行灌注的鱼精蛋白进入肺与冠状循环前与血液均匀混合，与肝素充分中和，从而避免高浓度鱼精蛋白直接到达肺组织和冠状血管，减轻其引起的血流动力学不良反应。也有人认为鱼精蛋白直接注入冠状动脉可引起冠状动脉痉挛，从而造成心脏停跳，全身低血压。
, http://www.100md.com Shapira等[2]认为心肌收缩力减弱系鱼精蛋白直接作用的结果，而Oe等则认为肝素-鱼精蛋白复合物造成全身的低血压反应，心肌收缩能力减弱系低血压末期冠状动脉供血不足所致。
本文例1表现即为即刻性过敏反应。例2对青霉素过敏，可能为过敏体质。大量的肝素-鱼精蛋白复合物激活补体C2a、C5a后产生过敏毒素样反应，造成休克，加重肾脏的缺血，这可能是造成患者肾功能衰竭的直接原因。鱼精蛋白快速逆行泵入，直接进入冠状动脉，能引起冠状动脉痉挛，即而心肌缺血缺氧，收缩力减弱，血压降低可能与之有关。
鱼精蛋白的应用需谨慎，患者如具有过敏体质或有对鱼类食物的过敏史，需要小心应用。一旦出现休克或心脏骤停立即采用药物治疗或心脏挤压，维持重要脏器血供，防止多器官功能衰竭。如药物控制不佳，可再次应用体外循环。同时应注意给药途径及速度，切不可逆行动脉灌注，引起冠状动脉痉挛，同时给药速度需慢，可分次给入。例2肾功能衰竭未能早期预防及治疗。若在多尿期即行血液透析，可能对患者的抢救有利。国外还有学者[3]发现应用磷酸二酯酶抑制剂，维持cAMP于较高水平可减少鱼精蛋白所致的毒性介质释放，保护机体功能。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]Harrow JC.Protamine：A review of its toxicity.Anesthesia and Analgesia，1985，64：348.
[2]Shapira N，Shaff HN，Piehler JM，et al.Cardiovascular effects protamine sulfate in man.J Thorac Cardiovasc Surg，1982，84：505.
[3]Katircioglu.Relation of cyclic guanosine monophosphate and cyclic adenosine monophosphate in reducing the toxic effects of protamine adminisration.J Thorac Cardiovasc Surg，1997，113：617.
收稿日期：1999-09-27
修稿日期：1999-12-13, 百拇医药